PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN ( PBL )

KEPANITERAAN KLINIK MADYA ( KKM )

BAG/SMF ILMU PENYAKIT THT-KLFK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama: Kadek BudianiTTL: Karangasem, 19 Februari 2006Umur: 9 tahunJenis Kelamin : PerempuanPekerjaan: PelajarSuku Bangsa: Bali ( Indonesia )

Agama: Hindu

Status Perkawinan: Belum menikahAlamat: Banjar Dinas Bhuana Giri, Bebandem, KarangasemDiagnosis: Otitis Media Supuratif Kronis Benign Fase Aktif Dextra

Tanggal Ke Poliklinik: Selasa, 21 April 2015Tanggal Kunjungan: Kamis, 23 April 2015II. ANAMNESISKeluhan Utama: Keluar cairan pada telinga kanan.Perjalanan Penyakit :

Pasien mengeluh keluar cairan dari telinga kanan yang terjadi hilang timbul sejak 3 bulan yang lalu dan memberat sejak 1 minggu yang lalu. Cairan yang keluar berwarna kuning, tidak terlalu kental, tetapi tidak berbau busuk dengan jumlah yang sedikit. Awalnya 3 bulan yang lalu pasien dikatakan mengalami pilek dan nyeri pada telinga kanannya kemudian telinga kanannya mengeluarkan cairan, keluhan tersebut awalnya dibiarkan saja oleh pasien namun sejak 1 minggu ini cairan yang keluar dikatakan terus menerus setiap hari dan pasien merasakan telinganya terasa penuh dan pasien kesulitan untuk mendengar suara dengan volume rendah. Pasien menyangkal riwayat trauma pada telinga tetapi pasien sering memakai cotton bud. Nyeri pada telinga, pilek, batuk dan demam pada saat pemeriksaan di poliklinik dan pada saat kunjungan disangkal oleh pasien.

Riwayat Pengobatan:Sebelum ke Rumah Sakit Umum Daerah Karangasem, pasien sempat diajak berobat oleh orangtuanya ke puskesmas 1 minggu sebelum ke poliklinik THT RSUD Karangasem karena keluhan yang sama dan pilek. Pada saat itu pasien diberikan obat antibiotik, namun pasien mengatakan tidak teratur minum obat yang diberikan. Riwayat Penyakit Terdahulu :

Pasien belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Pasien dikatakan sering mengalami batuk dan pilek.Riwayat Alergi :

Penderita menyangkal adanya riwayat asma, Riwayat alergi terhadap makanan tertentu, maupun terhadap obat-obatan tertentu disangkal.Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama.

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien adalah seorang pelajar dan masih tinggal bersama dengan orangtuanya. Ayah pasien merupakan seorang petani dan ibu pasien berjualan di pasar.III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-tanda Vital

Keadaan umum: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan darah: 110/80 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Respirasi

: 18 x/menit

Temperatur: 36,4 C

Berat badan: 28 kg

Status General :

Kepala

: Normocephali

Muka

: Simetris, parese nervus fasialis (-/)

Mata

: Anemis (-/-), ikterus (-/-), reflek pupil (+/+) isokor

THT

: Sesuai status lokalis

Leher

: Kaku kuduk (-)

Pembesaran kelenjar limfe (-/-)

Pembesaran kelenjar parotis (-/-)

Kelenjar tiroid (-)

Thorak: Cor: S1S2 tunggal, reguler, murmur ()

Po: Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)

Abdomen

: Distensi (-), BU (+) N, hepar/lien tidak teraba

Ekstremitas: dalam batas normal

Status lokalis THT :

Telinga

StatusKananKiriStatusKeterangan

Daun TelingaNormalNormalTes Pendengaran

Liang TelingaLapangLapangBerbisikTdk dievaluasi

DischargeSeromucous-WeberLateralisasi ke kanan

Membran TimpaniPerforasi

sentral IntakRinne-/+

Tumor--SchwabachMemanjang

MastoidNormalNormalTes Alat KeseimbanganTdk dievaluasi

Hidung

StatusKananKiri

Hidung LuarNormalNormal

Kavum NasiLapangLapang

SeptumDeviasi (-)Deviasi (-)

Discharge--

MukosaMerah mudaMerah muda

Tumor--

KonkaDekongestiDekongesti

SinusNyeri Tekan (-)Nyeri Tekan (-)

KoanaNormalNormal

Tenggorok

StatusKeteranganStatusKeterangan

Dispneu-Stridor-

Sianosis-SuaraNormal

MukosaMerah MudaTonsilKananKiri

Dinding

BelakangPost Nasal Drip (-) T1, TenangT1, Tenang

Laring

StatusKeteranganStatusKeterangan

EpiglotisTdk dievaluasiPlika VokalisTdk dievaluasi

AritenoidTdk dievaluasiRimaglotisTdk dievaluasi

Plika VentrikularisTdk dievaluasiKelenjar Limpe LeherPK (-)

IV. DIAGNOSIS

Otitis Media Supuratif Kronis Benign Fase Aktif DextraV. DATA KELUARGA

Data keluarga penderita tercantum pada tabel di bawah ini:

No.NamaJenis KelaminUmurHubungan KeluargaPekerjaan

1.Ketut BaikL48 thSuamiPetani

2.Putu SuariP46 thIbuPedagang

3.Putu Pertama YasaL14 thKakakPelajar

VI. STATUS SOSIAL EKONOMI

Penderita masih tinggal satu pekarangan dengan anggota keluarga yang lainnya. Penghasilan orang tua penderita bergantung dari pekerjaan ibu yang berdagang di pasar, karena penghasilan yang di dapatkan oleh ayah pasien tidak menentu. Rata-rata penghasilan orang tua penderita perbulannya adalah Rp.1.000.000,00 Rp. 1.500.000, 00. Nominal penghasilan tersebut dikatakan hanya cukup untuk membiayai kebutuhan keluarga sehari-hari dan biaya sekolah anak. Pasien masih duduk di bangku Sekolah Dasar dan tiap harinya pergi ke sekolah dengan berjalan kaki. VII. LINGKUNGAN FISIK

Rumah pasien merupakan bangunan permanen yang berdiri di atas tanah seluas kurang lebih 3 are. Bangunan rumah beratapkan genteng, tembok bata yang sudah diplester dan dicat dengan cat berwarna putih, plafon terbuat dari bedeg dan lantai terbuat dari semen. Bangunan rumah terdiri dari teras depan, 3 kamar tidur, 1 ruang keluarga, 1 dapur, 1 gudang untuk menyimpan hasil panen dan makanan ternak dan 1 kamar mandi yang terpisah dari rumah. Keadaan kamar mandi terkesan cukup bersih. Kasur terbuat dari kapuk dengan sprei kain yang diganti setiap 2 minggu sekali. Perabot di dalam kamar sedikit berdebu, berupa meja belajar, rak-rak, lemari pakaian dan barang elektronik. Untuk penerangan rumah, keluarga penderita telah menggunakan listrik dengan berlangganan pada PLN. Penerangan di dalam kamar kurang baik karena hanya diterangi oleh lampu 5 watt, ventilasi udara kurang memadai. Sumber air bersih didapatkan dari sumur yang terletak di halaman rumah yang diperoleh dengan menggunakan pompa.Pada sebelah timur rumah pasien terdapat kandang babi dimana ada 3 ekor babi yang sehari-harinya diurus oleh ayah pasien. Selain babi keluarga pasien juga memelihara beberapa ekor ayam yang bebas berkeliaran. Halaman masih berupa tanah yang sering becek apabila turun hujan. Namun hal ini dicoba untuk diantisipasi dengan dimanfaatkannya pekarangan rumah sebagai kebun sayur-sayuran. Baik pekarangan rumah dan kamar terlihat bersih karena selalu dibersihkan secara rutin dimana pasien menyapunya setiap pagi dan sore hari. Sampah yang ada dikumpulkan dan dibakar di belakang rumah karena tidak ada petugas sampah yang mengambil sampah. Di rumah penderita juga telah tersedia saluran air limbah sehingga tidak terdapat genangan air limbah di pekarangan rumah. Saluran pembuangan pun sudah permanen.Lingkungan disekitar rumah penderita tidak terlalu padat. Jalan di depan rumah cukup untuk dilalui sepeda motor saja. Di seberang jalan depan rumah pasien terdapat pekarangan kosong. VIII.DENAH RUMAH

IX. RESUME

Pasien Perempuan, 9 tahun, Hindu, Bali, mengeluh keluar cairan dari telinga kanan yang terjadi hilang timbul sejak 3 bulan yang lalu dan memberat sejak 1 minggu yang lalu. Cairan yang keluar berwarna kuning, sedikit kental tetapi tidak berbau busuk dengan jumlah yang sedikit. Riwayat penyakit yang sama sebelumnya tidak pernah. Sebelumnya pasien sempat berobat ke puskesmas dan diberikan antibiotika namun penderita tidak minum obat tersebut secara teratur. Pasien dikatakan sering mengalami batuk dan pilek. Diagnosis saat penderita berkunjung ke poliklinik THT Otitis Media Supuratif Kronis Benign Fase Aktif Dextra. Saat kunjungan didapatkan bahwa secara umum kesadaran keluarga pasien tentang kebersihan lingkungan sudah cukup baik, hanya saja di kamar tidur tidak terdapat cukup ventilasi dan penerangan sehingga terasa pengap.X. SARAN

1. Menjaga kebersihan diri dan menjaga kondisi tubuh agar tetap bugar dengan rajin berolahraga, makan makanan yang bergizi dan beristirahat cukup.

2. Keringkan telinga tiap kali selesai mandi atau keramas, usahakan metutupkan telinga dengan kapas waktu mandi untuk mencegah masuknya air ke dalam telinga. Pastikan telinga selalu dalam kondisi yang kering.

3. Hindari berenang dan pergi ke tempat tinggi selama pengobatan berlangsung.4. Tidak menggunakan cotton bud untuk membersihkan telinga bagian dalam. Hanya digunakan untuk membersihkan telinga bagian luar saja.5. Segera ke dokter apabila batuk atau pilek agar mendapat penanganan segera.6. Apabila berobat ke dokter dan memperoleh obat, minumlah sesuai dengan dosis yang dianjurkan dan teratur.7. Kontrol secara rutin ke poliklinik THT. 8. Kebersihan lingkungan rumah penderita perlu ditingkatkan lagi dengan bantuan dari seluruh anggota keluarga, dan tidak hanya mengandalkan anggota keluarga yang wanita saja.U

1

2

2

2

3

4

5

6

7

8

Keterangan:

1. Teras

2. Kamar tidur

3. Ruang Keluarga

4. Dapur

5. Gudang

6. WC

7. Padmasana

8. Kandang babi

8