ome case

BAB 3LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIENNama: Ny. AUmur: 46 tahunJenis Kelamin: PerempuanPekerjaan : Ibu Rumah TanggaSuku bangsa: Minangkabau

ANAMNESISSeorang pasien perempuan berumur 46 tahun dirawat di rumah sakit RSUP Dr M Djamil Padang pada tanggal 19 Mei 2015 dengan

Keluhan Utama : Pendengaran pada telinga kanan berkurang sejak 1 bulan yang lalu.

Riwayat penyakit sekarang : Pendengaran pada telinga kanan berkurang sejak 2 bulan yang lalu, semakin lama semakin berkurang. Telinga kanan berdenging sejak 2 bulan yang lalu, hilang timbul. Riwayat pilek ada dalam 3 bulan terakhir ada, pasien mengkonsumsi obat yang dibeli sendiri, keluhan hilang timbul, kadang disertai batuk. Rasa penuh di telinga kanan sejak 2 bulan yang lalu, semakin lama semakin bertambah. Nyeri pada telinga tidak ada. Keluar cairan dari telinga tidak ada. Rasa pusing berputar tidak ada. Riwayat trauma mengenai telinga tidak ada Riwayat Demam tidak ada. Riwayat penggunaan obat-obatan dalam jangka waktu lama sebelumnya tidak ada . Rasa tersumbat pada hidung tidak ada. Keluar cairan dari hidung tidak ada. Bersin-bersin lebih dari lima kali tidak ada. Rasa nyeri daerah muka dan kepala tidak ada. Gangguan penciuman tidak ada. Nyeri menelan tidak ada. Pasien sebelumnya sudah berobat ke dokter spesialis THT mendapatkan pengobatan dan dianjurkan untuk operasi.

Riwayat penyakit dahulu : Riwayat hipertensi tidak ada Riwayat Diabetes Melitus tidak ada.

Riwayat penyakit keluarga :Tidak ada anggota keluarga pasien mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi dan kebiasaan : Pasien seorang ibu rumah tangga Tidak merokok Tidak menkonsumsi alkohol tidak ada.

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan Umum: Tampak sakit sedang Kesadaran : Composmentis cooperativeTekanan darah : 120/80 mmHgFrekuensi nadi : 84x/menitFrekuensi nafas: 20 x/menitSuhu : 37 0CPemeriksaan SistemikKepala: tidak ada kelainan Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterikLeher: tidak ditemukan pembesaran KGBParuInspeksi: simetris kiri, kanan statis dan dinamisPalpasi: fremitus kiri = kananPerkusi : sonor kiri = kananAuskultasi: suara nafas vesikuler normal, rhonki -/-, wheezing -/-JantungInspeksi: ictus tidak terlihat Palpasi: ictus terba 2 jari medial LMCS RIC V, tidak kuat angkatPerkusi: batas jantung normalAuskultasi: bunyi jantung murni, irama teratur, bising ()AbdomenInspeksi: tak tampak membuncitPalpasi : hepar dan lien tidak terabaPerkusi: tympaniAuskultasi : bising usus + normal Extremitas: edem -/-

Status Lokalis THTTelingaPemeriksaanKelainanDekstraSinistra

Daun telingaKel kongenitalTidak adaTidak ada

TraumaTidak adaTidak ada

RadangTidak adaTidak ada

Kel. MetabolikTidak adaTidak ada

Nyeri tarikTidak adaTidak ada

Nyeri tekan tragusTidak adaTidak ada

Diding liang telingaCukup lapang (N)Cukup lapang (N)Cukup lapang(N)

Sempit

HiperemiTidak adaTidak ada

EdemaTidak adaTidak ada

MassaTidak adaTidak ada

Sekret/serumenAda / TidakAda Ada

BauTidak adaTidak ada

WarnaKekuninganKekunigan

JumlahSedikitSedikit

JenisKeringKering

Membran timpani

UtuhWarnaKeruhKeruh

Reflek cahayaTidak adaTidak ada

BulgingTidak adaTidak ada

RetraksiTidak adaTidak ada

AtrofiTidak adaTidak ada

PerforasiJumlah perforasiTidak adaTidak ada

Jenis--

Kwadran--

Pinggir--

Gambar

MastoidTanda radangTidak adaTidak ada

FistelTidak adaTidak ada

SikatrikTidak adaTidak ada

Nyeri tekan Tidak adaTidak ada

Nyeri ketokTidak adaTidak ada

Tes garpu talaRinne( -)( + )

SchwabachMemanjangSama dengan pemeriksa

WeberLateralisasike kanan

KesimpulanTuli konduktif telinga kanan

Audiometri dan timpanometri

Hidung PemeriksaanKelainanDektraSinistra

Hidung luarDeformitasTidak adaTidak ada

Kelainan kongenitalTidak adaTidak ada

TraumaTidak adaTidak ada

RadangTidak adaTidak ada


Sinus paranasalPemeriksaanDekstraSinistra

Nyeri tekanTidak adaAda (sinus maksila)

Nyeri ketokTidak Ada Ada (sinus maksila)

Rinoskopi AnteriorPemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

VestibulumVibriseAda Ada

RadangTidak ada Tidak ada

Cavum nasiCukup lapang (N)Cukup lapang Cukup Lapang

Sempit Tidak adaAda

LapangTidak adaTidak ada

SekretLokasiTidak adaTidak Ada

Jenis- -

Jumlah--

Bau--

Konka inferiorUkuranEutrofiEutrofi

WarnaMerah mudaMerah muda

PermukaanLicin Licin


Konka mediaUkuranEutrofiEutrofi


PermukaanLicinLicin

EdemaSukar dinilaiSukar dinilai

SeptumCukup lurus/deviasiCukup Lurus

PermukaanLicin Licin


SpinaTidak adaTidak ada

KristaTidak adaTidak ada

AbsesTidak adaTidak ada

PerforasiTidak adaTidak ada

MassaLokasiTidak adaTidak ada

BentukTidak adaTidak ada

UkuranTidak adaTidak ada

PermukaanTidak adaTidak ada

WarnaTidak adaTidak ada

KonsistensiTidak adaTidak ada

Mudah digoyangTidak adaTidak ada

Pengaruh vasokonstriktorTidak adaTidak ada

Gambar

Rinoskopi PosteriorPemeriksaanKelainanDekstraSinistra

KoanaCukup lapang (N)SempitLapang LapangLapang

MukosaWarnaMerah mudaMerah muda

EdemTidak adaTidak ada

Jaringan granulasiTidak adaTidak ada

Konka inferiorUkuraneutrofieutrofi


PermukaanMerah mudaMerah muda


AdenoidAda/tidakTidak adaTidak ada

Muara tuba eustachiusTertutup sekretTidak adaTidak ada

Edem mukosaTidak adaTidak ada

MassaLokasiTidak adaTidak ada

Ukuran--

Bentuk--

Permukaan--

Post Nasal DripAda/tidakTidak adaTidak ada

Jenis--

Gambar

Orofaring dan mulutPemeriksaanKelainanDekstraSinistra

Palatum mole + Arkus FaringSimetris/tidakSimetrisSimetris



Bercak/eksudatTidak adaTidak ada

Dinding faringWarnaKemerahanMerah muda

PermukaanLicinLicin

TonsilUkuranT1T1


PermukaanRataRata

Muara kriptiTidak MelebarTidak Melebar

DetritusTidak adaTidak ada

EksudatTidak adaTidak ada

Perlengketan dengan pilarTidak adaTidak ada

PeritonsilWarnaMerah mudaMerah muda


AbsesTidak adaTidak ada

TumorLokasiTidak adaTidak ada

BentukTidak adaTidak ada

UkuranTidak adaTidak ada

PermukaanTidak adaTidak ada

KonsistensiTidak adaTidak ada

GigiKaries/RadiksAdaAda

KesanOral Higiene kurang

LidahWarnaMerah mudaMerah muda

BentukNormal Normal

DeviasiTidak adaTidak ada

Massa Tidak adaTidak ada

Gambar

Laringiskopi Indirek PemeriksaanKelainanDekstraSinistra

EpiglotisBentukNormalNormal



Pinggir rata/tidakRataRata


AriteniodWarnaSukar dinilaiSukar dinilai


MassaSukar dinilaiSukar dinilai

GerakanSukar dinilaiSukar dinilai

Ventrikular bandWarnaSukar dinilaiSukar dinilai



Plica vokalisWarnaSukar dinilaiSukar dinilai

GerakanSukar dinilaiSukar dinilai

Pingir medialSukar dinilaiSukar dinilai


Subglotis/trakeaMassaSukar dinilaiSukar dinilai

SekretSukar dinilaiSukar dinilai

Sinus piriformisMassaSukar dinilaiSukar dinilai

SekretSukar dinilaiSukar dinilai

ValekulaMassaSukar dinilaiSukar dinilai

Sekret ( jenisnya )Sukar dinilaiSukar dinilai

Gambar

Pemeriksaan Kelenjar getah bening leher : tidak ada pembesaran KGBInspeksi: tidak terlihat pembesaran kelenjar getah bening di leherPalpasi : tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening di leher

RESUME1. Anamnesis Pendengaran pada telinga kanan berkurang sejak 2 bulan yang lalu, semakin lama semakin berkurang. Telinga kanan berdenging sejak 2 bulan yang lalu, hilang timbul. Riwayat pilek ada dalam 3 bulan terakhir ada, pasien mengkonsumsi obat yang dibeli sendiri, keluhan hilang timbul, kadang disertai batuk. Rasa penuh di telinga kanan sejak 2 bulan yang lalu, semakin lama semakin bertambah.

2. Pemeriksaan fisik TelingaAD : Membran timpani utuh, warna keruh, refleks cahaya (-), Tes garpu Tala : Tuli konduktif AD.

3. Pemeriksaan anjuran : Audiometri Nada Murni

4. Diagnosis Kerja : Otitis Media Efusi Auris Dekstra

5. Terapi : Ceftazidin 2x1 gram (iv)

6. Anjuran Terapi : Operasi pemasangan grommet auris dekstra

7. Prognosis : Quo ad vitam : bonam Quo ad sanam : bonam Quo ad funtionam : bonam

DISKUSI

Telah dilaporkan seorang pasien perempuan berusia 46 tahun dengan diagnosa kerja otitis media efusi auris dekstra. Diagnosa Pada pasien ini ditegakkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik. Berkurang pendengaran pada telinga kanan sejak 2 bulan yang lalu, semakin lama semakin berkurang. Rasa penuh di telinga kanan sejak 2 bulan yang lalu semakin lama semakin bertambah. Riwayat pilek sejak 3 bulan yang lalu, pasien membeli obat sendiri, pilek hilang timbul kadang disertai batuk. Dari literatur secara umum penyebab otitis media efusi salah satunya adalah infeksi saluran napas atas (common cold). Pasien sebelumnya sudah berobat ke dokter spesialis THT mendapatkan pengobatan dan dianjurkan untuk operasi. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan pada otoskopi telinga kanan membran timpani utuh, warna keruh, refleks cahaya negatif. Pemeriksaan dengan garpu tala didapatkan hasil tuli konduktif pada telinga kanan. Berbagai penyakit dapat menyebabkan ketulian atau gangguan pendengaran. Tuli konduktif disebabkan oleh kelainan yang di telinga luar atau telinga tengah. Kelainan telinga luar yang menyebabkan tuli konduktif antara lain kelainan kongenital atresia liang, sumbatan oleh serumen, otitis eksterna sirkumkripta, osteoma liang telinga. Kelainan telinga tengah yang menyebabkan tuli konduktif antara lain sumbatan tuba eustachius, otitis media, osteosklerosis, timpanosklerosis, hemotimpanum, dan dislokasi tulang pendengaran. Sedangkan tuli sensorineural dapat terjadi karena adanya ganggaun pada koklea atau retrokoklea. Masing-masing gangguan tersebut memiliki tanda dan gejala yang dapat dibedakan satu dengan lainnya dari pemeriksaan anamnesis dan pemeriksaan fisik.1Pada pasien gejala berkurang pendengaran, rasa penuh pada telinga, terjadi secara bertahap dan tidak terdapat tanda peradangan akut telinga pada pasien. Terdapat riwayat pilek yang berulang pada pasien. Pada pemeriksaan fisik ditemukan membran timpani pasien utuh, terdapat retraksi, berwarna suram. Pada pemeriksaan garpu tala didapatkan kesan tuli konduktif telinga kanan. Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien tersebut ditegakkanlah diagnosa kerja pada pasien adalah otitis media efusi auris dekstra. Pada otitis media efusi adanya cairan pada telinga tengah tanpa kerusakan membran timpani dan tanpa tanda-tanda infeksi. Faktor yang berperan utama dalam terjadinya otitis media efusi adalah gangguan pada tuba eustachius. Faktor lain yang dapat berperan yakni adenoid hipertropi, adenoitis, sumbing palatum, tumor di nasofaring, barotrauma, rinosinusitis, rinitis, defisiensi imunologik atau metabolik. Otitis media efusi unilateral pada orang tanpa penyebab yang jelas harus selalu dipikirkan adanya kemungkinan tumor di nasofaring. Pada pasien ini pada pemeriksaan fisik rinoskopi posterior tidak ditemukan adanya masa di daerah nasofaring.1Sehingga kemungkinan etiologi pada pasien ini adalah adanya inveksi virus berulang yang kemudian menyebabkan gangguan tuba. Pada pasien ini dianjurkan untuk pemeriksaan audiometri nada murni. pasien dengan otitis media efusi biasanya memiliki tuli konduktif yang moderate. Audiometri menyediakan pemeriksaan keparahan kehilangan pendengaran dan meskipun begitu sangat penting pada monitoring progress dari kondisinya dan menyediakan informasi yang berguna pada pengambilan keputusan untuk manajemen terapi.

Pada pasien dilakukan pemasangan pipa ventilasi (grommet). Grommet atau ventilation tube merupakan tube kecil yang terbuat dari plastik yang diinsersikan melalui sebuah lubang kecil pada membran timpani. Grommet akan membantu drainase cairan yang terkumpul pada telinga tengah dan ventilasi pada telinga tengah. Pemberian antibiotik pada pasien berupa ceftazidin bertujuan sebagai antibiotik profilaks sebelum dilakukan operasi pemasangan grommet.

ome case

Documents

Transcript of ome case