Observasi dan pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum : gelisah

2. TTV : Suhu 37,5 C, nadi 120x / menit, tensi 140 / 80 mmhg, RR 30x/mnt, GCS: 4/5/3

3. Body of system

a. Pernafasan ( B1 : Breathing )

Hidung : bersih

Inspeksi : Inspirasi dan ekspirasi pernafasan asimetris, frekuensi 30x/mnt, irama irreguler, gerakan cuping hidung (+), terdengar ronchi, bentuk dada simetris, batuk (+)

Palpasi : Pergerakan asimetris kanan dan kiri, taktil fremitus raba sama antara kanan dan kiri dinding dada

Perkusi : Adanya suara-suara sonor pada kedua paru, suara redup pada batas paru dan hepar.

Auskultasi : Terdengar adanya suara vesikuler di kedua lapisan paru, suara ronchi dan weezing.

b. Kardiovaskuler ( B2 : Bleeding )

Inspeksi : Bentuk dada simetris kanan kiri, denyut jantung pada ictus cordis 1 cm lateral medial Pulsasi jantung tampak..

Palpasi : Frekuensi nadi/HR 120x/mnt, tekanan darah 140/80 mmHg, suhu 37,5C, perfusi dingin, berkeringat, CRT 3 detik.

Perkusi : Suara pekak

Auskultasi : Irama reguler, sistole/murmur, bendungan vena jugularis, oedema

c. Persyarafan ( B3 : Brain ) Kesadaran, GCS 4/5/3

Kepala : Bentuk ovale, wajah tampak miring ke sisi kanan

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak icteric, pupil isokor, gerakan bola mata mampu mengikuti perintah.

Mulut : Kesulitan menelan, kebersihan penumpukan ludah dan lendir, bibir tampak kering, terdapat afasia.

Leher : Tampak pada daerah leher tidak terdapat pembesaran pada leher, tidak tampak perbesaran vena jugularis, tidak terdapat kaku kuduk.

d. Perkemihan-eliminasi urine ( B4 : Bledder )

Inspeksi : Jumlah urine 1500 cc/ hari, warna urine kuning pekat, gangguan perkemihan tidak ada, pemeriksaan genitalia eksternal, jamur, ulkus, lesi dan keganasan tidak ada.

Palpasi : Pembesaran kelenjar inguinalis dan nyeri tekan tidak ada

Perkusi : Nyeri pada perkusi pada daerah ginjal.

e. Pencernaan-eliminasi alvi ( B5 : Bowel )

Inspeksi : Mulut dan tenggorokan tampak kering, abdomen normal tidak ada kelainan, keluhan nyeri, gangguan pencernaan ada, kembung kadang-kadang,hari ini belum buang air besar.

Palpasi : Hepar tidak teraba, ginjal tidak teraba, anoreksia, tidak ada nyeri tekan.

Perkusi : Suara timpani pada abdomen, kembung ada suara pekak pada daerah hepar.

Auskultasi : Peristaltik 20x/menit.

Abdomen : Tidak terdapat asites, turgor menurun, peristaltik usus normal.

Rektum : tidak ada kelainan

f. Tulang-otot-integumen ( B6 : Bone )

Kemapuan pergerakan sendi : Kesakitan pada kaki saat gerak pasif, droop foot, kelemahan otot pada ekstrimitas atas dan bawah.

Kulit : Warna kulit kuning kecoklatan, tidak terdapat luka dekubitus, turgor turun, akral dingin.

Pola aktivitas sehari-hari

Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat: kebiasaan merokok(+), riwayat peminum alcohol (+), tidak terbiasa olah raga.

Pola nutrisi dan metabolisme

makan teratur 3x sehari, minum1000cc perhari, kesulitan menelan (+), diet khusus sonde 1000cc perhari, BB = 42kg, postur tubuh kurus, tinggi badan tidak terkaji.

Pola eliminasi

Hari ini belum BAB sejak MRS, BAK dengan jumlah urine 1500cc/hari, warna urine kuning pekat.

Pola tidur dan istirahat;

kebiasaan sehari-hari tidur dengan suasana tenang

Pola aktivitas dan latihan : tidak terkaji.

Pola hubungan dan peran; hubungan dengan orang lain dan keluarga tidak baik, tidak kooperatif saat di kaji.

Pola sensori dan kognitif;

mampu melihat dan mendengar serta meraba, disorientasi, reflek.

Pola persepsi dan konsep diri;

senang ngobrol dan berkumpul.

Pola seksual dan reproduksi: -

Pola mekanisme/pola penanggulangan stres dan koping; -

Pola tata nilai dan kepercayaan; -

Personal higiene; kebiasaan mandi 2x/hari, gosok gigi 2x/hari, dan cuci rambut2x/minggu. Pasien tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri.

Aspek psikologis; cemas akan penyakit, merasa terasing,dan sedikit stres.Aspek sosial/interaksi; hubungan antar keluarga, teman kerja, maupun masyarakat disekitar tempat tinggal.Aspek spiritual; agama Islam, menurut keluarga tidak pernah dijalankan.

Pemeriksaan Diagnostik:

CT Scan, Angiografi serebral, X-Ray, Analisa Gas Darah, Elektrolit

Prioritas perawatan:

1. Memaksimalkan perfusi/fungsi otak

2. Mencegah komplikasi

3. Pengaturan fungsi secara optimal/mengembalikan ke fungsi normal.

4. Mendukung proses pemulihan koping klien/keluarga

5. Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, rencana pengobatan, dan rehabilitasi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN:

1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah (hemoragi, hematoma

2. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan transmisi dan/atau integrasi (trauma atau defisit neurologis).

3. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis; konflik psikologis.

4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif. Penurunan kekuatan/tahanan. Terapi pembatasan /kewaspadaan keamanan, misal: tirah baring, imobilisasi.

5. Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). Kerusakan persepsi atau kognitif. Obstruksi trakeobronkhial.

6. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit rusak, prosedur invasif. Penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh. Kekurangan nutrisi. Respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid). Perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS)

7. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunan tingkat kesadaran). Kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah, menelan. Status hipermetabolik.

8. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi dan krisis situasional. Ketidak pastian tentang hasil/harapan.

9. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan, tidak mengenal informasi. Kurang mengingat/keterbatasan kognitif.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

1) Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah (hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan TD sistemik/hipoksia (hipovolemia, disritmia jantung)

Tujuan:

Mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan, kognisi, dan fungsi motorik/sensorik.Kriteria hasil:

Tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIKRencana Tindakan :

1. Tentukan faktor-faktor yg menyebabkan koma/penurunan perfusi jaringan otak dan potensial peningkatan TIK.

2. Pantau /catat status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai standar GCS.

3. Evaluasi keadaan pupil, ukuran, kesamaan antara kiri dan kanan, reaksi terhadap cahaya.

4. Pantau tanda-tanda vital: TD, nadi, frekuensi nafas, suhu.

5. Pantau intake dan out put, turgor kulit dan membran mukosa.

6. Turunkan stimulasi eksternal dan berikan kenyamanan, seperti lingkungan yang tenang.

7. Bantu pasien untuk menghindari /membatasi batuk, muntah, mengejan.

8. Tinggikan kepala pasien 15-45 derajad sesuai indikasi/yang dapat ditoleransi.

9. Batasi pemberian cairan sesuai indikasi.

10. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.

11. Berikan obat sesuai indikasi, misal: diuretik, steroid, antikonvulsan, analgetik, sedatif, antipiretik.

2) Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). Kerusakan persepsi atau kognitif. Obstruksi trakeobronkhial.

Tujuan:

· mempertahankan pola pernapasan efektif.

Kriteria evaluasi:

· bebas sianosis, GDA dalam batas normal

Rencana tindakan :

1. Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernapasan. Catat ketidakteraturan pernapasan.

2. Pantau dan catat kompetensi reflek gag/menelan dan kemampuan pasien untuk melindungi jalan napas sendiri. Pasang jalan napas sesuai indikasi.

3. Angkat kepala tempat tidur sesuai aturannya, posisi miirng sesuai indikasi.

4. Anjurkan pasien untuk melakukan napas dalam yang efektif bila pasien sadar.

5. Lakukan penghisapan dengan ekstra hati-hati, jangan lebih dari 10-15 detik. Catat karakter, warna dan kekeruhan dari sekret.

6. Auskultasi suara napas, perhatikan daerah hipoventilasi dan adanya suara tambahan yang tidak normal misal: ronkhi, wheezing, krekel.

7. Pantau analisa gas darah, tekanan oksimetri

8. Lakukan rontgen thoraks ulang.

9. Berikan oksigenasi.

10. Lakukan fisioterapi dada jika ada indikasi.

3) Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit rusak, prosedur invasif. Penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh. Kekurangan nutrisi. Respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid). Perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS)

Tujuan:

Mempertahankan normotermia, bebas tanda-tanda infeksi.

Kriteria evaluasi:

Mencapai penyembuhan luka tepat waktu.

Rencana tindakan :

1. Berikan perawatan aseptik dan antiseptik, pertahankan tehnik cuci tangan yang baik.

2. Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan, daerah yang terpasang alat invasi, catat karakteristik dari drainase dan adanya inflamasi.

3. Pantau suhu tubuh secara teratur, catat adanya demam, menggigil, diaforesis dan perubahan fungsi mental (penurunan kesadaran).

4. Anjurkan untuk melakukan napas dalam, latihan pengeluaran sekret paru secara terus menerus. Observasi karakteristik sputum.

5. Berikan antibiotik sesuai indikasi

4) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif. Penurunan kekuatan/tahanan. Terapi pembatasan /kewaspadaan keamanan, misal: tirah baring, imobilisasi.

Tujuan :Klien merasa nyaman.

Kriteria hasil :

Klien akan melaporkan peningkatan kekuatan/ tahanan dan menyebutkan makanan yang harus dihindari.

Rencana tindakan :

1. Dorong klien untuk berbaring dalam posisi terlentang dengan bantalan penghangat diatas abdomen.

R/ tindakan ini meningkatkan relaksasi otot GI dan mengurangi tenaga selama perawatan dan saat klien lemah.

2. Singkirkan pemandangan yang tidak menyenagkan dan bau yang tidak sedap dari lingkungan klien.

R/ pemandangan yang tidak menyenagkan atau bau yang tidak sedap merangsang pusat muntah.

3. Dorong masukan jumlah kecil dan sering dari cairan jernih (misal :teh encer, air jahe, agar-agar, air) 30-60 ml tiap ½ -2 jam.

R/ cairan dalam jumlah yang kecil cairan tidak akan terdesak area gastrik dan dengan demikian tidak memperberat gejala.

4. Instruksikan klien untuk menghindari hal ini :

Cairan yang panas dan dingin

Makanan yang mengandung serat dan lemak (misal; susu, buah)

Kafein

R/ Cairan yang dingin merangsang kram abdomen; cairan panas merangsang peristaltik; lemak juga merangsang peristaltik dan kafein merangsang motilitas usus.

5. Lindungi area perianal dari iritasi

R/ sering BAB dengan penigkatan keasaman dapat mengiritasi kulit perianal.

5) Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunan tingkat kesadaran). Kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah, menelan. Status hipermetabolik.

Tujuan :

· Intake nutrisi meningkat.

· Keseimbangan cairan dan elektrolit.

· Berat badan stabil.

· Torgor kulit dan membran mukosa membaik.

· Membantu keluarga dalam memenuhi kebutuhan nutrisi diberikan per oral.

· Keluarga mampu menyebutkan pantangan yang tidak boleh dimakan, yaitu makan rendah garam dan rendah lemak.

Kriteria hasil :

Klien dapat mengatakan kondisinya sudah mulai membaik dan tidak lemas lagi. Klien diberikan rentang skala (1-10).

1. Mengkaji keadaan nutrisi untuk mengetahui intake nutrisi klien.

2. Kaji faktor penyebab perubahan nutrisi (klien tidak nafsu makan, klien kurang makan makanan yang bergizi, keadaan klien lemah dan banyak mengeluarkan keringat).

3. Kolaborasi dengan tim gizi tentang pemberian mekanan yang sesuai dengan program diet (rendah garam dan rendah lemak).

4. Membantu keluarga dalam memberikan asupan makanan peroral dan menyarankan klien untuk menghindari makanan yang berpantangan dengan penyakitnya.

5. Membantu memberikan vitamin dan mineral sesuai program.

6. Kolaborasi dengan Tim dokter dalam pemberian Transfusi Infus RD 5% 1500 cc/24 jam dan NaCl.