1IDENTITAS PRIBADI

Nama

:Ny. RJenis Kelamin

:PerempuanUsia

:44 Tahun

Suku Bangsa

:Jawa / Indonesia

Agama

:Islam

Alamat:Demak KotaStatus

:Menikah

Pekerjaan

:GuruTanggal Periksa:7.03.2014Daftar Masalah

noMasalah aktifTanggalNo Masalah pasifTanggal

1OA genu duplex07/3/2014

2. ANAMNESIS (alloanamnesis)Keluhan Utama: nyeri lututRPS

Lokasi

: lutut sebelah kanan dan kiri (lebih berat pada sebelah kiri) Onset

: Keluhan muncul sejak 1 bulan SMRS Kualitas: lutut sebelah kiri nyeri sejak 1 bulan yang lalu, makin lama makin berat, nyeri terutama saat sore hari menjelang malam dan saat bangun tidur, lutut juga terasa kaku, terutama setelah duduk lama, atau setelah bangun tidur, lutut sulit untuk menekuk terutama saat akan duduk dan shalat Kuantitas: rasa nyeri membuat pasien terganggu dalam melakukan aktivitasnya sebagai guru, dan kegiatan harian lainnya Kronologis: 1 bulan SMRS, pasien mulai merasakan nyeri pada lututnya, yang dirasakan makin hari makin berat terutama saat sore hari menjelang malam dan saat bangun tidur, kemudian pasien periksa ke dokter keluarga, pasien sempat membaik, namun kemudian keluhan berangsur-angsur muncul kembali, akhirnya psien berobat ke poli saraf RSUD Demak Faktor modifikasi : saat lutut ditekuk terasa kaku dan semakin nyeri, berkurang setelah meminum obat Keluhan penyerta : kaku pada lutut terutama sebelah kiriRPD: Pasien sebelumnya belum pernah sakit seperti ini, dan sampai. Riwayat trauma pada bagian lutut disangkal, riwayat hipertensi disangkal, riwayat penyakit jantung disangkal, riwayat diabetes mellitus disangkal, riwayat kejang disangkal, riwayat maag disangkal, riwayat alergi obat disangkal, riwayat merokok disangkal, riwayat konsumsi alcohol disangkal, riwayat asam urat dan kolesterol diakuiRPK: Riwayat keluarga yang mempunyai sakit dengan keluhan yang sama seperti pasien disangkal, riwayat hipertensi disangkal, riwayat penyakit jantung disangkal, riwayat diabetes meliitus disangkal.R. Sosek : Pasien bekerja sebagai guru, biaya pengobatan ditanggung oleh askes. Kesan ekonomi cukup3.PEMERIKSAAN FISIK3.1PEMERIKSAAN UMUM

Tekanan darah

: 150/90Nadi

: 74xFrekuensi nafas

: 18xTemperatur

: 36,8Keadaan umum

: baikKesadaran

: sadar penuh3.2KEPALA & LEHER

Bentuk & posisi

:MesocephalConjungtiva anemis

:-/-Sclera ikterik

:-/-Rongga mulut & gigi

:dbn

Kelenjar getah bening

:dbn

4.PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

4.1SENSORIUM

:GCS E4 V5 M6 = 15 (kompos mentis)4.2SISTEM MOTORIK

Trofi

:Eutrofi

Tonus otot

:NormotonusKekuatan otot

:5 / 5

5 / 5Gerakan

:B / B

B / B4.3REFLEKS

4.3.1REFLEKS FISIOLOGIS

Kanan

Kiri

Biceps

:(+)

(+)

Triceps

:(+)

(+)

Patella

:(+)

(+) Akhiles

:(+)

(+)4.3.2REFLEKS PATOLOGIS

Babinski

:(-)

(-)

Chaddock

:(-)

(-)Krepitasi

+

+

Pembengkakan sendi

-

+5.RESUME PEMERIKSAAN

Telah diperiksa pasien Perempuan 44 tahun dengan keluhan nyeri lutut sebelah kiri, lutut terasa kaku, dari pemeriksaan ditemukan gejala OA genuSTATUS PRESENS

SensoriumSadar penuh

Tekanan Darah150/90 mmHg

Heart Rate74 x/menit

Respiratory Rate18 x/menit

Temperatur36,8

STATUS NEUROLOGIS

SensoriumGCS E4 V5 M6 = 15 (kompos mentis)

REFLEKS FISIOLOGIS

Biceps / TricepsKananKiri

+/++/+

Patella/Achilles+/++/+

REFLEKS PATOLOGIS

Babinsky/ChadockKananKiri

-/--/-

KEKUATAN MOTORIK

5 5

55

6.DIAGNOSISA. Diagnosa Klinis:OA genu duplex

Diagnosa Topis:os. genu dextra et sinistraDiagnosa Etiologi:idiopatik (berkaitan dengan faktor usia)7.PENATALAKSANAANa. Cervikal syndromei. IPDx X-foto genu posisi AP, lateral Lab darah rutin Kolesterol, asam uratii. IPTx Meloxicam 15 mg 1 x 1 B1 100 mg B6 200 mg B12 250 mcg 3 x 1 Diazepam 2 mg 2 x 1Fisioterapi Program latihan untuk memperbaiki gerak sendi Pemanasaniii. IPMx Monitoring gerakan Monitoring kekuatan Monitoring reflek fisiologis dan patologisEdukasi

- penurunan berat badan

- dukungan psikososial8.PROGNOSIS

Qua ad Vitam

: dubia ad bonamQua ad Sanam

: dubia ad bonamQua ad Fungsionam

: dubia ad bonam1