NYERI

DEFINISI NYERIInternational Association for Study of Pain

(IASP)

Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan, baik aktual maupun potensial, atau yang digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut

Klasifikasi nyeri• Berdasarkan etiologi / mekanisme

- nyeri fisiologik- nyeri patologik : * nyeri inflamasi / nosiseptif

* nyeri neuropatik * nyeri psikogenik / idiopatik

• Berdasarkan waktu :- nyeri akut- nyeri kronik (> 3-6 bulan)

• Berdasarkan intensitas (VAS)ringan (0-3), sedang (4-6), berat (7-10)

Klasifikasi nyeri (klinis)

NYERI KLINIS

N.NOSISEPTIF N.PSIKOGENIK

N.NEUROPATIKN.SomatikN.Viseral

Reffered pain PeriferSentral

NYERI FISIOLOGIK Nyeri timbul oleh berbagai stimuli yg

tidak menimbulkan kerusakan jaringanNYERI NOSISEPTIF:

Nyeri yang timbul bila reseptor nyeri (nosiseptor) teraktivasi oleh rangsang mekanikal, termal, atau kemikal.

NYERI NEUROPATIK: Nyeri yang timbul akibat lesi atau disfungsi primer pada susunan saraf tepi atau susunan saraf pusat

NYERI PSIKOGENIK: Nyeri dengan faktor psikogen yang menonjol tanpa sebab organik.

DEFINISI

Nyeri Nosiseptif

Nyeri neuropatik

Penyebab Stimuli saraf nosiseptik

Disfungsi sistim saraf

Ciri Sakit ringan sampai berat

Hiperpatia, allodinia, disestesia

Terapi Analgetik / NSAID

AntikonvulsanAntidepresan

Jika ada gangguan keseimbangan1. Stimulasi neurotransmiter - eksitatorik glutamat, CCK, substansia P meningkat - inhibitorik GABA glisin, DA, 5-HT, noradrenalin menurun2. Jumlah dan sensitivitas reseptor opioid menurun

Eksitatorik Inhibitorik

Fenomena nyeri muncul ...

FENOMENA NYERI

Glutamat, CCK, Subs.P

GABA, DA, 5-HTOpioid receptor

ANATOMI NYERI

• Sistem saraf tepi• Kornu Dorsalis MS• Otak

EaSiEaSi--NePNeP PERBANDINGAN DIAMETER SERABUT SARAF SENSORIKPERBANDINGAN DIAMETER SERABUT SARAF SENSORIK

TIGA JENIS SERABUT SARAF AFEREN PRIMER

KORNU DORSALIS

PERJALANAN NYERI• TRANSDUKSI

Pengubahan berbagai stimuli oleh reseptor menjadi impuls listrik yang mampu timbulkan pot.aksi

• MODULASIPengaturan impuls nyeri : normal, ditekan, difasilitasi

• TRANSMISIPenghantaran impuls nyeri

• PERSEPSIKesadaran akan adanya nyeri

Ascending Pain Pathway (Purves, 2001).

• The ascending neural pain pathway is only a 3 neuron relay

• The major convergence point is the ventral posterior lateral nucleus of the thalamus

Pain PerceptionPain Perception

INHIBITION OFASCENDING PAIN

PATHWAY(Descending

modulation)

PEMBAGIAN NYERIBERDASAR ANATOMI ORGAN

• NYERI NEUROMUSKULOSKELETAL• NYERI VASKULER• NYERI RUJUKAN

NYERI NEUROMUSKULOSKELETAL

• Komponen Keras :- tulang dan kartilago hyalin

• Komponen Lunak :- otot, tendon, sarung tendon,fasia, insersio- kapsul sendi, ligamen, bursa, meniskus- pemblh darah- saraf tepi

Neurologi :• Nyeri Tengkuk :

- spasme otot cervikal kronik- spondilosis cervikalis

• Nyeri bahu-lengan : - Frozen shoulder, neuritis jebakan (CTS), tenosinovitis, epikondilitis, jari macet, neurtis brakhialis

• Nyeri pinggang :- HNP, stenosis spinalis lumbalis, NP myofasial

NYERI TENGKUK

SPONDILOSIS SERVIKALIS• Kausa paling banyak• Laki-laki >>Klinis :• Sifat nyeri : dull aching pain, unilateral / bilateral

intermiten / konstan, diprovokasi dengan rotasi leher• Muskulatur servikalis posterior : kaku, spasme dan

tenderness• Nyeri kepala bangun tidur ~ TTH• Tanda dan gejala radikuler : unilateral / bilateral,

single / multi radikulopati• Tanda dan gejala MS (mielopati) simetri / asimetri

Penunjang : (bila ada defisit neurologik)• X foto polos vertebra servical• MRI• EMG

Terapi :• Cervical collar• Injeksi steroid pada sendi faset• Manipulasi spinal servikal• Neurolisis n. oksipitalis mayor

SPASME OTOT SERVIKAL KRONIK

• Sering dijumpai• Berhubungan dg pekerjaan : mengetik, menggambar,

sekretaris• Faktor stress dan ketegangan mentalKlinis :• Nyeri kencang di servikal posterior, oksipital,

suboksipital, trapezius dan otot bahu lainnya• Mobilitas leher : terbatas• Palpasi : tenderness difus / terbatas ~ trigger spotTerapi :• Muscle relaxant, edukasi, analgetik

FROZEN SHOULDER (Nyeri bahu)

• ETIOLOGI :Beraneka ragam, sering akibat fraktur lengan atau bahu.Sering dihubungkan dengan DM,Stroke,Infark miokard

Penyakit tiroid, TBC paruDapat juga bersamaan dengan osteoporosis

• GEJALA :* Nyeri pada sendi bahu* Gerakan sendi bahu terbatas terutama gerak abduksi

elevasi

• PEMERIKSAAN :* Gerakan sendi bahu terbatas* Nyeri terasa pada gerakan ke segala arah, gerakan aktif

maupun pasif• DIAGNOSIS

* Gejala klinis* Tes rotasi positif* Radiologis : untuk singkirkan fraktur, luksasi, keganasan* Artrografi (jarang): tentukan robekan “rotator cuff”

• TERAPI :* Anti inflamasi non steroid* Suntikan lokal intra artikuler (kortikosteroid +lidokain)* Fisioterapi

• PROGNOSIS :Jarang terjadi penyembuhan spontanKeluhan nyeri dapat membaikgangguan gerakan masih berlangsung lama

NEURITIS JEBAKAN

• Terjadi akibat gesekan jaringan lunak yang berdekatan dengan tendo yag membentuk terowongan

• Menimbulkan rasa nyeri, baal dan kesemutan• Rasa nyeri terutama waktu istirahat, dapat menghebat pada

malam hari• Di dalam klinik yang sering dijumpai :

* Neuritis ulnaris akibat jebakan di siku (sindroma kubital) atau di pergelangan tangan (sindroma guyon)* Neuritis medianus akibat jebakan di lipatan siku (sindroma

pronator teres) dan pergelangan tangan (sindroma karpal)

•SINDROMA TEROWONGAN KARPAL (CTS)

Akibat penekanan n. medianus di dalam terowongan karpalDibentuk oleh lapisan fibrosa yang melapisi tulang-tulangkarpal dan lig. Interoseus (sebagai dasarnya) serta ligamtmKarpiventrum sebagai atapnyaKlinis : - nyeri dan kesemuten pergelangan tangan

telapak tangan dan jari I.,II dan III - nyeri lebih banyak malam hari sering mengkibas kibas tangannya - berat : nyeri menjalar menjalar ke lengan atas atrofi otot tenar

• PEMERIKSAAN Tes Tinnel (+)Tes Phalen (+)

• TERAPI- obat NSAID- Injeksi lokal kortikosteroid- fisioterapi- operatif

NEURITIS BRAKHIALIS

• Nyeri hebat pada bahu dan lengan yang progresif menjadi lemah dan atrofii, kadang disertai parestesia

• Sering dihubungkan dengan infeksi virus (citomegalo), vaksinasi, latihan keras atau penyalahgunaan obat suntikan kronis

• GAMBARAN KLINIS:- awitan akut : bahu lengan- kelemahan otot bagian proksimal- unilateral, kadang bilateral, gejala sensoris minimal- atrofi terlihat 3 – 4 minggu kemudian

• PEMERIKSAAN- Titer virus mungkin (+)- LCS : sel dan protein sedikit meningkat- EMG : KHST melambat

• TERAPI- kortikosteroid- analgetik narkotik (bila nyeri hebat)

TENOSINOVITIS De Quervain

Etiologi : - aktifitas pergelangan tangan berulang- Trauma di prosesus stiloideus radiiTenosinovitis m.abduktor polisis longus / ekstensor polisis

brevisKlinis : - nyeri pergelangan tangan bila menggunakan ibu jari untuk

menekan sesuatu- Nyeri gerak pergelangan tanganPemeriksaan :- tes Finkelstein (+)Terapi :NSAID, Injeksi lokal steroid, pembidaian,operasi.

JARI / IBU JARI MACET (Trigger Finger/Thumb)

Pembengkakan fusisorm dan terbentuknya nodulus pada tendo otot fleksor jari di daerah metakarpofalangealKlinis :- Nyeri sendi interfalangeal proksimal pagi hari- jari / ibu jari setelah difleksikan tdk dapat diluruskan kembali- bila diluruskan secara pasif : nyeri dan suara “klek”Etiologi :Tendovaginitis pada RA, OA, dislokasi kapsul sendi e.c trauma, industrial injuriesTerapi :- hindari penekanan pada jari / ibu jari pada saat bekerja- injeksi lokal steroid- operasi

NYERI PUNGGUNG BAWAH(NPB/LBP)

EPIDEMIOLOGI• Hampir 80% penduduk di negara industri pernah

mengalami NPB• Di AS prevalensi 1 tahun : 15%-20%• Data di Indonesia ? : 40% pddk Jateng > 65 th pernah

mengalami NBP, laki-laki 18,2%, wanita 13,6%.• Meningkat sesuai dengan usia• Sering pada decade 3 dan awal decade 4.• 90% sembuh spontan 2-6 minggu cenderung berulang • 8% sembuh 6-12 minggu• 1-2% perlu evaluasi untuk tindakan bedah.

DEFINISI

NPB adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah, dapat nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya.Lokasi nyeri : daerah lumbal atau lumbosakral, sering dijalarkan ke tungkai dan kaki.Tingginya insiden daerah lumbal o.k. :-Daerah lumbal (L5-S1) menyangga BB 57%-Mobilitas tinggi : gerak fleksi-ekstensi

FAKTOR RISIKO

Usia, kondisi kesehatan jelek, masalah psikologis dan psikososial, merokok, kecanduan obat, scoliosis mayor (kurva > 80%), faktor fisik yang berhubungan dengan pekerjaan.

PATOFISIOLOGIBerhubungan erat dengan anatomi dan fisiologi daerah punggung :- Vertebra lumbal, dengan sendi antar vertebra- Diskus intervertebralis- Ligamentum-ligamentum- Jaringan peka nyeri daerah lumbal

JENIS NPB1. Nyeri lokal : akibat proses patologik iritasi ujung-

ujung saraf nyeri pada jaringan peka nyeri.2. Nyeri rujukan : berasal dari proses patologik

jaringan peka nyeri di daerah abdomen, pelvis atau tulang belakang sendiri

3. Nyeri radikuler : karena perangsangan terhadap radiks berupa penekanan, peregangan, tarikan atau jepitan

4. Nyeri akibat spasme otot : akibat ketegangan otot terus-menerus.

PENYEBAB NPB : Machab mengklasifikasikan 5 kelompok :

1. NPB Spondilogenik : gangguan di vertebra dan jaringan sekitarnya :- radang : spondilitis- trauma : fraktur, herniasi, diskus

intervertebralis, train/sprain miofasial

- tumor : osteoma, metastasis- metabolic : osteoporosis

PENYEBAB NPB :

2. NPB Viserogenik- kelainan ginjal, ginekologik

3. NPB Vaskulogenik- aneurisma- gangguan pembuluh darah perifer

4. NPB Neurogenik- neurofibroma, neurolimoma, ependimoma, kista mengenai radiks spinalis

5. NPB Psikogenik- neurosis, depresi, ansietas

NPB yang bukan benigna (red flag) disebabkan :•Fraktur kompresi•Spondilolistesis•Keganasan•Spondilitis ankilopoitika•Osteomielitis vertebra

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS(HNP)

HNP adalah keadaan dimana annulus fibrosus bersama nucleus pulposusnya menonjo ke dalam kanalis spinalis.

HNP dapat terjadi di semua segmen kolumna vertebralis :

- Servikal : 10%- Torakal : 5%- Lumbal : 85 % (90% L4-L5, 10% L3-L4)

HNP dapat terjadi ke segala arah, tetapi hanya 2 arah yang memberikan manifestasi klinik :1.Postero-lateral :

Nyeri pinggang dan tanda sesuai radiks saraf yang terkena2.Postero-sentral :

Nyeri pinggang, o.k. menekan lig. LongitudinaleMengenai kauda ekuina : nyeri pinggang, perineum, tungkai sampai kaki

Karena adanya penonjolan annulus ke kanalis spinalis kenaikan intra tekal atau intra diskal menambah nyeri :- batuk, bersin, mengejan, membungkuk, angkat beban

DIAGNOSIS1. Anamnesis2. Pemeriksaan klinis :

- adanya skoliosis fungsional- tes peregangan saraf iskhiadikus :a. Tes Laseque (Straight leg raising/SLR)b. Tes Laseque menyilang- tes menaikkan tekanan intrakranial :a. Tes Naffzigerb. Tes Valsava

DIAGNOSIS3. Pemeriksaan Neurologik :

- pemeriksaan motorik- pemeriksaan sensorik- pemeriksaan refleks

4. Pemeriksaan penunjang :- EMG ; didapatkan gambaran abnormal

(iritasi atau kompresi) pada 90% kasus setelah 1-2 minggu- Mielografi- CT Scan- MRI

TERAPIPrinsip terapi : 2 tahap1.Terapi Konservatif

a. Medikamentosa : simtomatis Analgetik, relaksan otot, neurotropik, tranquilizere minor (bila perlu), injeksi kortikosteroid lokalb. Rehabilitasi- tirah baring : dengan alas keras, posisi semi fowler, 2-3 minggu- latihan : cegah kontraktur dan perbaikan vaskularisasi- terapi fisik : pemanasan- traksi lumbal : relaksasi otot dan perbaiki lordosis lumbal- mobilisasi : dengan korset

TERAPI

2.Terapi OperatifIndikasi :a. Bila pengobatan konservatif gagalb. Bila selalu terjadi kekambuhanc. Bila ada defisit neurologik terutama gangguan miksi dan defekasi.

STENOSIS SPINALIS LUMBALISDEFINISIStenosis spinalis adalah keadaan di mana terdapat penyempitan dari kanalis spinalis, akibat proses degenerasi sekitar diskus dan sensi faset selain perkapuran dan penebalan ligamentum flavu.

Banyak dijumpai pada orang tua (> 60 tahun)Lesi : L4-L5 dan L3-L4.Bila timbul di bawah usia 60 tahun perlu dipikirkan kelainan lain : DM atau kelainan metabolik lain atau stenosis kongenital (biasanya gejala muncul usia 35-40 tahun.

GEJALA KLINIK

• Klaudikasio neurogenik :yaitu rasa panas di bokong dan kedua tungkai bila berjalan atau berdiri tegak, berkurang bila berjalan dengan membungkuk, duduk, atau jongkok.

• Bila diteruskan berjalan akan terasa kelemahan tungkai dan gangguan sensibilitas

• Tes laseque tidak terbatas• Dapat dijumpai paresis, atrofi dan gangguan raflek

bilateral.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Foto polos lumbal• Mielografi• CT Scan

TERAPI

1. Konservatif2. Farmakologik ; NSAID, kortikosteroid3. Terapi fisik : pemakaian korset4. Operatif

PROGNOSIS

Sering terjadi kekambuhan tetapi pada umumnya tidak perlu tindakan pembedahan.

NPB MIOFASIAL

Akibat trauma pada otot, fasia atau ligamentum.Nyeri timbul mendadak waktu penderita melakukan gerakan yang melampaui batas kemampuan ototnya atau melakukan posisi/sikap dalam jangka waktu yang lama.

GEJALA KLINIK• Terasa pegal difus yang bertambah dengan

aktifitas dan berkurang atau menetap dengan berbaring

• Lordosis lumbal mungkin bertambah• Gerakan hiperekstensi dan hiperfleksi akan

menimbulkan nyeri• Spasme ringan dan nyeri tekan otot

paraspinal• Pemeriksaan neurologik (motorik, sensorik,

dan otonom) tak ada kelainan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Foto polos lumbal dalam batas normal

TERAPI

• Tirah baring : kurang lebih 2 hari• Pengaturan sikap tubuh dalam aktifitas

harian• Latihan penguatan otot batang tubuh• Medikamentosa : analgetik, NSAID,

relaksan otot, injeksi lokal• Terapi fisik : kompres dingin atau panas

PROGNOSIS

Perbaikan fase akut akan terjadi dalam 2 minggu. 90% akan sembuh dalam 2 bulan, 10% menjadi kronik dan mungkin perlu dukungan psikiatrik