Manajemen Nyeri

1. Kata PengantarPedoman manajemen nyeri secara sistematis mengembangkan rekomendasi yang membantu praktisi kesehatan dan pasien dalam membuat keputusan tentang perawatan kesehatan.

Tujuan dari pedoman ini adalah:- Untuk mengoptimalkan kontrol nyeri- Meningkatkan kemampuan fungsional, fisik dan psikilogis- Untuk meningkatkan kualitas hidup pasien- Meminimalkan hasil yang merugikan

Pedoman ini akan fokus pada dasar pengetahuan, ketrampilan, dan berbagai intervensi yang merupakan elemen penting dari manajemen efektif dari akut, kronis, dan masalah nyeri terkait.

DefinisiNyeri : pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan terkait dengan kerusakan potensial jaringan atau digambarkan dalam hal kerusakan tersebut.

Nyeri adalah pengalaman subyektif individu dan dipengaruhi oleh faktor fisiologis, psikologis dan lingkungan, seperti peristiwa sebelumnya, budaya, prognosis, strategi mengatasi, ketakutan dan kecemasan.

- Nyeri Nociceptive : Nociception adalah aktifitas di jalur nyeri perifer yang mentransmisikan atau memproses informasi tentang kejadian berbahaya terkait dengan kerusakan jaringan.

Nyeri Nociceptive dapat menjadi: Nyeri Somatic : Nyeri yang berasal dari tulang, otot, jaringan ikat dll. Jenis

rasa sakit ini dapat digambarkan seperti melengkung, tajam, menusuk, berdenyut, dan sangat lokal.

Nyeri Visceral : Nyeri yang berasal dari organ-organ seperti pankreas, hati, saluran pencernaan dll. Jenis rasa sakit ini digambarkan seperti kram, kusam, kolik, meremas, sering kali buruk di lokal, dan mungkin ke area lainnya.

- Nyeri Neuropathic : Disebabkan oleh cidera atau disfungsi dari sistem saraf perifer atau sentral.Hal ini sering digambarkan seperti: terbakar, tertembak, tertusuk, mati rasa atau kesemutan. Ini memiliki tipe berikut :

Nyeri neuropathic sentral : Contoh : Paska stroke, cidera tulang belakang, multiple sclerosis dan syringomyelia.

1

Peripheral Focal : Contoh : Trigeminal neuralgia, Carpal tunnel syndrome,

sindrom gagal operasi dengan akar saraf fibrosis, pasca – herpetic neuralgia.

Multifocal : Contoh : Vasculitis, diabetes mellitus dan brachial atau lumbar plexus.

Symmetrical : Contoh : Diabetes Mellitus, penyalahgunaan ethanol, racun (vincristine) dan amyloidosis.

Sensasi lain dari nyeri neuropathic Dysesthesia (mengenai kulit, pin dan jarum) Allodynia (rasa sakit ke stimulus yang tidak menyakitkan) Hyperalgesia (meningkat sensasi rasa sakit ke stimulus yang biasanya

menyakitkan)

- Campuran : Ini melibatkan kedua jenis nyeri Nociceptive dan Neuropathic.

2. Penilaian dan Pengukuran NyeriPenilaian Nyeri adalah penting untuk intervensi manajemen nyeri yang optimal. Sementara rasa sakit adalah pengalaman yang sangat subyektif , manajemen memerlukan standar tujuan perawatan.

2.1 Tujuan dari penilaian nyeri- Untuk menangkap pengalaman nyeri individu dengan cara standar.- Untuk membantu menentukan jenis rasa sakit dan kemungkinan etiology.- Untuk mngetahui pengaruh dan dampak pengalaman nyeri pada individu dan kemampuannya untuk berfungsi.- Dasar untuk mengembangkan rencana perawatan untuk mengatasi rasa sakit.- Untuk membantu komunikasi antara anggota tim perawatan interdisipliner.

Catatan : Penilaian nyeri harus didokumentasikan sehingga semua anggota tim perawatan akan memiliki pemahaman yang jelas dari rasa sakit.

Penilaian komprehensif yang berkelanjutan adalah dasar dari manajemen yang efektif, termasuk wawancara, penilaian fisik, tinjauan obat-obatan, tinjauan medis dan bedah, tinjauan psikososial, lingkungan fisik dan diagnostik yang tepat. Penilaian harus menentukan penyebab, efektifitas pengobatan dan dampak pada kualitas hidup pasien dan keluarga mereka.

2.2 Penilaian dengan Daftar PQRSTDaftar penilaian ini dapat digunakan untuk penilaian umum atau khusus untuk nyeri:- P = Provokasi dan Paliatif

2

Apa penyebabnya? Apa yang membuat lebih baik? Apa yang membuat lebih buruk?

- Q = Kualitas dan Kuantitas Bagaimana rasanya, terlihat atau terdengar? Ada berapa banyak?

- R = Wilayah dan Radiasi Dimana itu? Apakah itu menyebar?

-S = Keparahan dan Skala Apakah itu menganggu aktifitas? Bagaimana cara menilai pada skala keparahan 1-10?

- T = Waktu dan Jenis Kapan dimulai? Seberapa sering hal itu terjadi? Apakah itu tiba-tiba atau bertahap?

2.3 PengukuranKebanyakan tindakan nyeri didasarkan pada laporan diri. Langkah-langkah ini menyebabkan hasil yang sensitif dan konsisten jika dilakukan dengan benar. Tindakan laporan diri dapat dipengaruhi oleh suasana hati, gangguan tidur dan obat-obatan.

Dalam beberapa kasus bisa tidak mungkin untuk mendapatkan laporan diri nyeri yang terpercaya (misalnya, pasien dengan gangguan kesadaran atau kerusakan kognitif, anak-anak, pasien usia lanjut, atau dimana ada kegagalan komunikasi karena kesulitan bahasa, ketidakmampuan untuk memahami langkah-langkah, keengganan untuk bekerjasama atau kecemasan yang parah). Dalam keadaan ini metode lain dari penilaian nyeri akan dibutuhkan.

Tidak ada ukuran nyeri objektif tetapi faktor yang terkait seperti hyperalgesia (misalnya ambang batas penarikan mekanik), respon stres (misalnya konsentrasi cortisol plasma), respon prilaku (misalnya ekspresi wajah), gangguan fungsional (misalnya batuk, ambulansi) atau responfisiologis (misalnya perubahan denyut jantung) dapat memberikan informasi tambahan. Persyaratan Analgesik (misalnya pasien dikendalikan penyampaian dosis opioid) yang biasanya digunakan sebagai pengukur dari rasa sakit yang dialami.

Merekam intensitas nyeri sebagai ‘tanda vital kelima’ bertujuan untuk meningkatkan kesadaran dan pemanfaatan penilaian nyeri dan dapat menyebabkan peningkatan

3

manajemen nyeri akut. Pengukuran nyeri yang rutin dan berulang harus dilakukan untuk menilai kecukupan berkelanjutan terapi analgesik. Frekuensi yang tepat dari penilaian akan ditentukan oleh durasi dan tingkat keparahan rasa sakit, kebutuhan dan respon pasien, dan jenis obat atau intervensi.

Langkah-langkah NyeriLangkah-langkah dimensi nyeri

Skala penilaian numerik Skala penilaian numerik (NRS) ada dua bentuk tertulis dan verbal

Tingkat Skala Numerik Verbal (VNRS)o Pasien menilai intensitas nyeri mereka pada skala

0 sampai 10 (merujuk gambar: 1 dibawah) dimana 0 mewakili “tidak ada nyeri” dan 10 mewakili “terburuk”. Adalah penting bahwa skala konsisten dan dianjurkan bahwa titik “tidak ada nyeri” direpresentasikan 0 daripada 1.

Tingkat Skala Verbal menggunakan ungkapan seperti “seperti apa nyeri anda?” “ringan, sedang, atau berat?”

Skala analog visual (VAS) VAS (merujuk gambar: 1 dibawah) VAS adalah skala paling umum yang digunakan untuk tingkat

intensitas nyeri, dengan kata-kata ‘tidak ada rasa nyeri’ di ujung kiri dan ‘nyeri terburuk’ disebelah kanan. Peringkat VAS lebih besar dari 70 mm adalah indikasi ‘nyeri parah’ dan 0-5 mm ‘tidak ada nyeri’ 5-44 mm ‘nyeri ringan’ dan 45-74 ‘nyeri sedang’

Catatan : Skala ini tidak cocok untuk anak dibawah 5 tahun dan juga tidak cocok hingga 26% dari pasien dewasa

Gambaran : Peralatan yang Biasanya Digunakan untuk Tngkat Nyeri

Skala Visual Analog

4

Pilih Angka dari 0 sampai 10 yang Terbaik Menjelaskan Nyeri

Tidak Nyeri Nyeri Nyeri Mengganggu Tak tertahankan 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

MENANYAKAN PASIEN TENTANG RASA NYERI MEREKAINTENSITAS – LOKASI – PERMULAAN – DURASI – VARIASI - KUALITAS

“Wajah” Tingkat Skala Nyeri

0 1 2 3 4 5TIDAK TERLUKA SAKIT SEDIKIT SAKIT LEBIH DARI SEDIKIT SAKIT SAKIT SEKALI SAKIT TERBURUK BAHKAN LEBIH

Tingkat Skala Pengamatan Prilaku Nyeri

Kategori Skor0 1 2

Wajah Tidak ada ekspresi atau senyum; tidak tertarik

Meringis sesekali atau cemberut, ditarik

Sering kerutan rahang konstan terkatup, dagu bergetar

Kaki Tidak ada posisi atau santai

Gelisah, resah, tegang

Menendang, atau kaki naik ke atas

Aktifitas Berbaring posisi normal, bergerak secara mudah

Menggeliat, bolak-balik, tegang

Melengkung, kaku, atau menyentak

Menangis Tidak menangis (terjaga atau tertidur)

Erangan atau merintih, sesekali keluhan

Menangis terus, jeritan atau isak tangis, serimg keluhan

Penghiburan Puas, santai Diyakinkan sesekali dengan menyentuh, memeluk atau berbicara untuk mengalihkan perhatian

Sult untuk terhibur atau nyaman

Masing-masing dari lima kategori Wajah; Kaki; Aktivitas; Penghiburanadalah skor dari 0-2, yang menghasilkan total skor antara 0-10

Gambar 1 : Peringkat Skala

Ukuran multidimesi Nyeri

5

Daripada menilai intensitas nyeri saja, alat multidimensi memberikan informasi lebih lanjut tentang karakteristik rasa sakit dan dampaknya pada individu. Termasuk contohnya

Inventarisasi Ringkas Nyeri, yang menilai intensitas nyeri dan cacat terkait Kuesioner Nyeri McGill (Merujuk gambar 2 dibawah), yang menilai sensorik,

dimensi afektif dan evaluatif nyeri

PERANGKAT NYERI DEWASA

KUESIONER NYERI MCGILL SEBERAPA KUAT RASA NYERI ANDA?

Bagian 1: Menandai area pada gambar-gambar untuk Bagian 2: Mempresentasikan Intensitas nyeri (PPI) :menunjukkan dimana rasa nyeri. Tanda dapat besar Tandai “X” pada garis bawah untukatau kecil seperti rasa sakit terasa. memperlihatkan seberapa buruk nyeri anda sekarang.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak Sedikit Nyeri Sangat Nyeri nyeri nyeri menengah nyeri terburuk

Bagian 3: Secara keseluruhan pengalaman nyeri: Tolong lingkari salah satu deskripsi dibawah ini yang paling menggambarkan rasa sakit anda sekarang.

0 1 2 Tidak nyeri Ringan Tidak nyaman

6

3 4 5 Mengganggu Mengerikan Excruclating

Bagaimana nyeri anda berubah dengan waktu?

Bagian 5: Kata yang mana yang anda gunakan untuk menggambarkan rasa nyeri anda?1= Berkelanjutan2= Berselang3= Ringkas

NilaiBagian 1 Garis tubuh (#tanda yang dibuat)Bagian 2 Intensitas nyeri saat ini (PPI)Bagian 3 Deskripsi evaluatif nyeri saat iniBagian 4a Sensorik-PRI (JUMLAH 1-11; skor tinggi=33)Bagian 4b Afektif-PRI (JUMLAH 12-15; skor tinggi=12)Bagian 4a+b Total PRIBagian 5 Pola nyeri

SEPERTI APA RASA NYERI ANDA?Bagian 4: Setiap kata-kata disebelah kiri menggambarkankualitas atau karakteristik nyeri yang dimiliki. Untuk setiapkualitas nyeri dikolom kiri, menempatkan tanda (V) dalamkolom yang memberitahu berapa banyak kualitas tertentunyeri yang dimiliki. Tingkat kualitas setiap nyeri.

Kualitas nyeri Tidak ada Ringan Sedang Parah

1. Berdenyut (0)_____ (1)____ (2)____ (3)____ 2. Membidik (0)_____ (1)____ (2)____ (3) ____ 3. Menusuk (0)_____ (1)____ (2)____ (3)_____ 4. Tajam (0)_____ (1)____ (2)____ (3)_____ A 5. Kram (0)_____ (1)____ (2)____ (3)_____ A 6. Berkembang (0)_____ (1)____ (2)____ (3)_____ 7. Terbakar (0)_____ (1)____ (2)____ (3)_____ 8. Melengkung (0)_____ (1)____ (2)____ (3)_____ 9. Berat (0)_____ (1)____ (2)____ (3)_____ 10. Lembut (0)_____ (1)_____ (2)____ (3)_____

11. Pemisahan (0)_____ (1)_____ (2)_____ (3)_____ 12. Melelahkan (0)_____ (1)_____ (2)_____ (3)_____ B13. Memuakkan (0)_____ (1)_____ (2)_____ (3)_____ 14. Takut (0)_____ (1)_____ (2)_____ (3)_____ 15. Hukuman (0)_____ (1)_____ (2)_____ (3)_____ kejam

7

Kuesoner nyeri McGill digunakan untuk menentukan subyektik pengalaman nyeri menggunakan sensorik, afektif, dan deskriptor evaluatif kata. Ada lima langkah utama :garis tubuh, intensitas nteri saat ini (PPI), evaluasi keseluruhan pengalaman nyeri, Indeks peringkat nyeri (PRI sensorik dan afektif); dan pola atau nyeri dari waktu ke waktu.

NILAI KUESIONER NYERI McGILL (MPQ)1. Garis tubuhMenggunakan model, perhatikan jumlah area tubuh mana yang ditandai nyeri dan catat angkanya. Sebuah area dianggap ditandai jika 25% atau lebih dari tanda di area tersebut.2.Intensitas Nyeri Saat iniDigunakan untuk memperoleh skor numerik intensitas nyeri dari 0-10.3.Intensitas EvaluatifPengalaman nyeri keseluruhan diukur menggunakan skala 0-5. Angka digunakan untuk menggambarkan evaluasi keseluruhan nyeri seseorang saat ini. Tingkat evaluasi dari 4 atau 5 menunjukkan kebutuhan untuk meningkatkan secara keseluruhan.4. Indeks Tingkat NyeriUntuk setiap kualitas nyeri yang diberikan bahwa tingkat intensitas dari kualitas tertentu. Kualitas nyeri dikategorikan dalam dua indeks:a. Kata sensorik (S) ditemukan dalam item 1-11b. Kata Afektif (A) ditemukan dalam item 12-15Nilai indeks tingkat sensorik nyeri diperoleh dengan menambahkab item 1-11 dengan skor tertinggi mungkin menjadi 33.Anka indeks tingkat afektif nyeri diperoleh dengan menambahkan item 12-15, dengan skor tertinggi mungkin menjadi 12.Setiap tingkat afektif atau evaluatif menyarankan mengatasi kebutuhan untuk penilaian lebih lanjut dengan pekerja sosial atau psikolog. Total nilai dicatat dengan menambahkannilai sensorik dan afektif.5. Pola NyeriNilai numerik ditugaskan untuk kata yang menggambarkan pola atau nyeri.

Gambar 2 : Kuesinoner Nyeri McGill

- Pasien dengan kebutuhan khusus Skala bantuan komunikasi dan prilaku seperti modifikasi Wajah, Kaki,

Aktifitas, Menangis, Penghiburan (FLACC) (Merujuk pada gambar:1) skala Pada neonatus, bayi dan anak-anak, harus sesuai umur dan tahap

perkembangannya. Ini termasuk penilaian prilaku, skala piktoral (misalnya wajah merujuk gambar:1)

Pada pasien dewasa yang memilliki kesulitan komunikasi nyeri mereka, (misalnya pasien dengan gangguan kognitif atau yang kritis di departemen darurat atau perawatan intensif) memerlukan perhatian khusus seperti halnya pasien, yang latar belakang bahasa atau budaya berbeda secara signifikan dari tim perawatan kesehatan mereka.

3. Pendekatan Pengobatan NyeriDalam masalah nyeri akut, tujuannya adalah terutama nyeri. Dalam masalah nyeri kronis, mencapai hasil yang terbaik bagi pasien sering melibatkan campuran variabel pendekatan dari farmakologis dan non farmakologis yang membahas multidimensi komponen nyeri dan penderitaannya.

8

Nonopioidanalgesics

NSAIDS

Pendekatan Kontinum PerawatanDalam rangka untuk membuat sangat efisien penggunaan sumber daya medis yang tersedia secara lokal dan tidak mengekspos pasien untuk resiko yang tidak perlu, masuk akal untuk mendekati manajemen nyeri menggunakan perawatan sepanjang kontinum. Dimulai dengan modalitas yang lebih mudah tersedia, lebih murah, lebih banyak berdasarkan bukti, kurang invasif, dan dengan sedikit sisi potensial yang mempengaruhi. Jika modalitas ini gagal, maka salah satu dapat berkembang menjadi pengobatan yang lebih khusus, lebih mahal dan lebih invasif.

Gambar 3: Adaptasi baru dari tangga analgesik

Langkah 4

Nyeri akut Nyeri kronis tanpa kontrol Langkah 3 Krisis akut nyeri kronis Langkah 3

Langkah 2 Langkah 1

NSAID-nonsteroidal anti inflammatory drug, PCA-patient-controlled analgesia

3.1. Pendekatan farmakologi Tangga analgesic WHO- Langkah 1

Non opioid + adjuvant : ASA, Paracetamol, NSAIDs/COX- 2s+adjuvant- Langkah 2

Opioid untuk nyeri ringan sampai sedang + nonpioid + adjuvant: Codeine, Tramadol, oxycodone, + NSAIDs/COX – 2s, + adjuvants

- Langkah 3 Opioid untuk nyeri sedang sampai berat, + non opioid, + Adjuvant:

Oxycodone, Morphine, Hydromorphine, Fentanyl, methadone, + NSAIDs/COX – 2s, + adjuvants

- Langkah 4 Blok saraf, epidural, pompa PCA, blok saraf neurolytic

Catatan : Dengan beberapa pengecualian, sebagian besar obat yang digunakan dalam pengobatan nyeri bekerja baik ketika ditritasi dosis untuk efek. Ini berarti mulai dari dosis rendah dan meningkatkan dosis yang pada interval dijadwalkan sampai ada manfaat analgesic atau pasien mengalami efek samping yang tidak dapat diterima dan efek samping tidak membaik dengan waktu.

9

Nonopioid Analgenisc

NSAIDS

OpioidsLemah

Opioids kuatMethadone

Oral administration Transdermal patch

NSAIDs(dengan atau tanpa

adjuvants pada setiap langkah)

Nerve blockEpidurals

PCA pumpNeurolytic block theraphy

Stimulator tulang belakang

Nyeri kronisNyeri non ganas

Nyeri kanker

Prosedur Neorosurgica

l

Pengecualian untuk prinsip ini adalah obat non streoid anti inflamasi (NSAIDs) dan paracetamol, keduanya menyarankan dosis tinggi dan antidepressant dan anticonvulsants yang memiliki tingkat serum terapi terukur.

3.2.Pilihan Pengobatan Fisik Pendekatan Non farmakologi - Latihan

Peregangan/rentang gerak/fleksibilitas Penguatan Pengkondisian aerobik umum Reaktivasi berdasarkan quota Keseimbangan koordinasi/pelatihan proprioseptif Relaksasi Stabilitasi postural Yoga

- Modalitas fisik pasif Terapi dingin

Kemasan dingin Pijat es Perendaman air dingin

Terapi panas Kemasan panas/bantal pemanas

- Teknik terapi okupasi Penilaian ergonomi/adaptasi Aktivitas hidup/modifikasi pekerjaan Strategi langkah Mekanika tubuh dan sikap dinamis

- Terapi manual Mobilisasi dengan peregangan Manipulasi (pengobatan chiropractic) Pijat

- Daya tarik

Pendekatan PsikologiSakit kronis dan keterbatasan fisik dapat memiliki efek psikologis dan emosional yang besar pada orang yang masalah nyeri terkait. Hidup dengan rasa sakit dapat menyebabkan masalah seperti depresi, kecemasan, dan ketidakberdayaan, yang semuanya dapat memperburuk rasa sakit dan cacat.- Intervensi Psikologi

10

Terapi prilaku kognitif (CBT): terdiri dari 3 fase yaitu Pendidikan tentang model biopsikososial sakit Pelatihan ketrampilan: teknik relaksasi, aktivitas melangkah,

penjadwalan kegiatan menyenangkan, teknik pencitraan, strategi gangguan, restrukturisasi kognitif (perubahan pola pikir negatif), memecahkan masalah dan penetapan tujuan

Fase aplikasi: praktek dan penerapan ketrampilan dalam situasi kehidupan nyata

Kegiatan aktif ditandai dengan Memecahkan masalah Mencari informasi Mencari dukungan sosial Mencari bantuan profesional Perubahan lingkungan Merencanakan kegiatan dalam menanggapi beberapa stres, fisik, atau

emosional. Hal ini untuk menghindari strategi, yang membawa orang-orang kedalam kegiatan (seperti penggunaan alkohol) atau keadaan mental (seperti penarikan diri) yang menjaga mereka dari menangani langsung peristiwa yang dihadapi.

4. Klasifikasi dan Manajemen Nyeri4.1. Nyeri AkutDefinisi: Nyeri terbaru yang biasanya hanya sementara berlangsung secara alami sampai beberapa hari. Biasanya disebabkan oleh kerusakan jaringan dan sering dikaitkan dengan beberapa tingkat peradangan. Pendekatan umum untuk pengobatan nyeri akut meliputi tujuan pengobatan, strategi terapi, dan unsur-unsur manajemen nyeri.

Jenis Umum dari Nyeri AkutJenis atau sumber Definisi Sumber atau contohPenyakit akut Rasa sakit yang terkait dengan

penyakit akut Usus buntu, kolik ginjal,

myocardial infarction

Perioperative (termasuk postperative)

Nyeri pada pasien bedah karena sudah ada penyakit sebelumnya, prosedur bedah (misalnya terkait saluran air, tabung nasogastrict, komplikasi) atau keduanya

Operasi kepala dan leher

Dada dan operasi dinding dada

Operasi perut Ortopedi dan operasi

vaskular (kembali dan ekstremitas)

Traumatis (trauma berat) Tremasuk nyeri umum atau regional karena cidera akut

Kecelakaan kendaraan bermotor

11

utamaLuka bakar Nyeri akibat luka bakar atau

kimia Api, bahan kimia

Prosedural Rasa nyeri yang terkait dengan prosedur medis diagnostik atau terapeutik

Biopsi sumsum tulang,endoskopi, pemasangan kateter, sunat, penempatan tabung dada, penjahitan

Kebidanan Nyeri berhubungan dengan persalinan

Persalinan normal atau cesar

ManajemenTujuan Manajemen

Intervensi dini, dengan penyesuaian cepat dalam rejimen untuk nyeri yang tidak cukup dikendalikan

Pengurangan rasa sakit untuk tingkat yang dapat diterima Fasilitas pemulihan dari penyakit yang mendasari atau cidera

Strategi Manajemen Analgesia multimodal

Menggunakan lebih dari satu metode atau modalitas mengontrol rasa nyeri

Obat dari dua kelas atau lebih Obat ditambah pada terapi obat untuk mendapatkan efek

menguntungkan, mengurangi efek samping, atau keduanya. Modalitas ini dapat beroperasi melalui mekanisme yang berbeda atau di lokasi yang berbeda (peripheral dibandingkan tindakan pusat).

Contoh analgesia multimodal adalah penggunaan berbagai kombinasi opioids dan anastesi lokal untuk mengelola rasa nyeri pasca operasi.

Analgesia preemptive Administrasi dari satu atau lebih analgesic sebelum beracun (misalnya

operasi) dalam upaya mencegah peripheral dan sensitisasi sentral, meminimalkan rasa sakit paska cidera.

Non farmakologiIntervensi non farmakoligi untuk nyeri akutTipe nyeri atau sumber

Metode fisik Metode psikologis Lainnya

Nyeri akut Imobilisasi getaran atau dingin

Edukasi pasien, relaksasi, pencitraan, gangguan

Nyeri perioperative Latihan atau imobilisasi

Edukasi pasien, relaksasi,

Akupuntur

12

Pijat Aplikasi panas atau

dingin Analgesia elektro

gangguan, akupuntur, pencitraan, respon bio, hipnosis

Trauma Istirahat, kompres es, elevasi

Terapi fisik ( peregangan, penguatan, terapi thermal, TENS, getaran)

Relaksasi, hipnosis, gangguan, dukungan psykoterapi, pelatihan ketrampilan

Luka bakar Ektremitas ketinggian

Minimalkan pergantian pakaian

Edukasi pasien, relaksasi mendalam, gangguan, pencitraan, relaksasi musik

Prosedural Aplikasi dingin (sebelum dan sesudah prosedur)

Iritasi konter (pijat sederhana, menggaruk, tekanan)

Istirahat atau imobilisasi (setelah prosedur)

Kebidanan Edukasi pasien, relaksasi pernafasan, gangguan

Farmakologi Nyeri akut

Kebanyakan nyeri akut nociceptive dan merespon pada Nonopioids dan opioids Analgesic adjuvant (misal anastesi lokal)

Nyeri somatic ringan merespon pada Oral non opioids

Parasetamol Anti Nonsteroidal - obat inflamasi (NSAIDs)

Topical agents (misal anastesi lokal) Perawatan fisik (misal istirahat, kompres es, pengangkatan)

Nyeri akut sedang mungkin lebih parah untuk merespon pada Opioids

Non opioids sering dikombinasikan dengan opioids untuk .menghilangkan rasa sakit dan mengurangi resiko efek samping.

Pengobatan sistemik untuk manajemen nyeri akut.

13

Tipe nyeri atau sumber

Non opioid Opioids Adjuvant analgesik

Komentar

Penyakit akut Parasetamol, NSAIDs

Opioids sistemik, termasuk PCA

Perioperatif (termasuk pasaca operasi)

Parasetamol, NSAIDs

Anastesi lokal (Lidocaine bupivacaine)

Gunakan multimodal bila memungkinkan mengenali kebutuhan untuk polulasi khusus, dijadwalkan dosis ATC biasanya lebih disukai PRN

Trauma berat (nyeri umum)

Parasetamol, NSAIDs, selama paska trauma fase penyembuhan)

Bolus atau kontinyu opioids IV selama fase darurat; IV atau PO opioids selama fase penyembuhan

Ketamine IV (sangat jarang)

Gunakan ketamin dibatasi untuk menahan sakit, untuk perawatan lain karena efek samping yang parah CNS

Trauma berat (nyeri regional)

NSAIDS (parental, oral selama paska trauma fase penyembuhan)

Bolus atau opioids IV selama fase darurat ditambah anastesi regional

Ketamine IV (sangat jarang)

Gunakan ketamin dibatasi untuk menahan sakit, untuk perawatan lain karena efek samping yang

14

parah CNSLuka bakar Parasetamol,

NSAIDs selama fase rehabilitasi

Dosis tinggi opioids IV (misal morpin, Fentanyl+ PCA untuk pasien NPO: opioids oral (misal morpin, Hydromorphone) saat mengambil PO

Parental ketamineSangat jarangLidocaine IVSangat jarang

Gunakan ketamin dibatasi untuk menahan sakit, untuk perawatan lain karena efek samping yang parah CNS, Infus lidocaine dosis rendah dibatasi untuk nyeri bakar yang tahan opioids

Trauma minor Parasetamol, NSAIDS

Opioids untuk nyeri ringan ke sedang

Nyeri prosedural NSAIDS untuk preemptive analgesia dan nyeri paska prosedural

Opioids IV (morfin, hydromorphone dan fentanyl)

Nastesi lokal (lidocaine, Bupivacaine, ketamine IV)

Lokal anastesi dapat diterapkan topikal atau disuntikkan kedalam jaringan atau digunakan untuk blok saraf. Penggunaan ketamine dibatasi oleh efek samping CNS

Nyeri kebidanan Bolus IV opioids (morfin, fentanyl dan hydromorphone)

Anastesi regional untuk Manajemen Nyeri Akut

Nyeri perioparative Anastesi epidural dengan opioids atau oioids ditambah campuran anastesi lokal disuntikkan intermittenly atau diinfus terus

Intrathecal opioids atau opioids ditambah anastesi lokal

Blokade saraf lokal Teknik anastesi regional lainnya

Trauma Batasi untuk blokade saraf lokal selama fase darurat

Juga termasuk analgesia epidural dengan opioids dan/atau anastesi lokal selama fase penyembuhan paska trauma, terutama untuk nyeri regional

Luka bakar Analgesia pidural dengan opioids dan/atau anastesi lokal (hanya setelah penutupan luka bakar)

Prosedural Termasuk inflitrasi lokal dengan anastesi lokal

Kebidanan Analgesia epidural atau analgesia spinal dengan anastesi lokal (misal

15

bupivacaine, ropicaine dan/atau opioid

Kombinasi teknik spinal-epidural dengan opioids

Analgesia epidural, spinal, atau kombinasi teknik spinal-epidural untuk cesar

Infiltrasi jaringan dengan anastesi lokal

Rekomendasi- Analgesic, terutama opioids harus ditentukan dibawah dan tertutup untuk kedua nyeri akut dan kronis- Nyeri sedang sampai akut harus ditangani dengan cukup opioids untuk meringan- kan rasa sakit- Jika efek samping obat menghalangi pencapaian nyeri yang memadai, efek samping harus diberlakukan dan/atau mencoba opioid lain- Penggunaan bersamaan analgesic lainnya (non opioids, anastesi lokal) dan metode non farmakologi (misal diterapkan panas atau dingin, electroanalgesia, relaksasi) memaksimalkan nyeri dan meminimalkan resiko pengobatan membatasi efek samping

4.2. Nyeri Kronis Non KankerPendekatan umum untuk pengobatan nyeri kanker non kronis (CNCP) meliputi tujuan pengobatan, pendekatan terapi, dan unsur-unsur pengobatan. Hal ini juga memberikan informasi umum tentang pengobatan beberapa jenis umum dari CNCP (tabel ringkasan) dan mengidentifikasikan pedoman praktek klinis yang relevan (CPGs).

ManajemenTujuan manajemen umum

Mengurangi penderitaan, termasuk rasa nyeri dan tekanan emosional terkait Peningkatan/mengembalikan fungsi fisik, sosial, kejuruan, dan fungsi rekreasi Optimalkan kesehatan, termasuk kesejahteraan psikologis Meningkatkan kemampuan mengatasi (misalnya mengembangkan strategi

swadaya, mengurangi ketergantungan pada sistim perawatan kesehatan) dan hubungan dengan orang lain (misalnya keluarga, teman, perawatan kesehatan profesional

Strategi Manajemen Terapi multimodal

Obat dari kelas yang berbeda (yaitu terapi obat kombinasi)

16

Terapi rehabilitatif (misalnya terapi fisik, terapi okupasi) dan obat-obatan

Anastesi regional (misalnya blokade saraf) dan obat-obatan Manajemen Interdisipliner CNCP: Sebuah contoh intervensi dibawah

Edukasi pasien: Konseling tentang rasa sakit, faktor menjengkelkan dan mengurangi, strategi manajemen, faktor gaya hidup yang dapat mempengaruhi nyeri (misalnya penggunaan nikotin, alkohol).

Pendekatan rehabilitatif fisik: Modalitas terapi fisik untuk rekondisi, (misalnya berjalan, peregangan, latihan untuk meningkatkan kekuatan dan daya tahan, gerakan oscillatory

Pendekatan fisik lainnya: Aplikasi panas atau dingin, TENS, pijat, akupuntur Terapi kerja: Perhatian terhadap mekanika tubuh yang tepat, kembalinya

tingkat normal aktivitas sehari-hari Farmasi: Nonopioids, opioids, anti depresi, obat antipilepsi, stimulans,

antihistamines Anastesia regional: blok saraf (diagnostic, somatic, simpatik, visceral, titik

pemicu) dan/atau analgesia intraspinal (opioids, clonidine, baclofen, anastesi lokal)

Pendekatan psikologis: pelatihan relaksasi, hipnosis, biofeedback, ketrampilan, modifikasi prilaku, psikoterapi

Operasi: Noeuroablation, neurolysis, microvascular decompression

Intervensi non farmakologi untuk kanker non kronis

Tipe nyeri Bedah Metode fisik lainnya

Metode psikologis

Lainnya

Nyeri radang sendi

Termasuk arthroscopy, synovectomy, osteotomy, dan fusi tulang belakang

TENS, aplikasi panas atau dingin, low impact aerobic, dan latihan ROM, perlindungan bersama (penjepit splintor, pijat)

PE, (istirahat, olahraga, nutrisi), dan dukungan sosial

Akupuntur suplemen gizi

Nyeri pinggang Laminectomy, diskectomy, lumber fusion, lumber stabilisation

SCS, cryoanalgesia, frekuensi radio, pembekuan, latihan, PT, OT, TENS, penjepit, getaran

PE ‘sekolah kembali’Biofeedback, psikoterapi

Terapi manipulasi akupuntur

Fibromyalgia Terapan pijat panas, aerobik ringan, aerobik ringan dan peregangan, memperhatikan postur tubuh yang tepat, PT, TENS, getaran

PE, psikoterapi, relaksasi, hipnosis

Akupuntur

17

Penyakit sel sabit Hati-hati hidrasi, diterapkan panas, pijat, ultra sound, PT, TENS, kemungkinan SCS, terapan panas atau dingin, pijat

PE, psikoterapi, pernafasan dalam dan teknik relaksasi, gangguan, pencitraan, meditasi, biofeedback

Akupuntur

Peripheral neuropathy

Operasi decompresif untuk jeratan saraf, bedah vaskular untuk insufisiensi vaskular

Perawatan kulit dan kaki yang baik, PT, TENS

PE, psikoterapi, relaksasi, biofeedback

Migrain dan jenis sakit kepala

Terapan panas atau dingin, latihan (prophylaxis), getaran

PE, relaksasi, biofeedback

Manajemen farmakologis untuk nyeri kronis non kanker: (contoh yang dipilih)

Tipe nyeri Non opioids Opioids Adjuvant Analgesik dan obat penyakit tertentu

Komentar

Nyeri radang sendi

Parasetamol NSAIDs Selektif COX-2

inhibitors

Opioid jangka pendek untuk menaikkan

Corticosteroids Pilih NSAIDS berdasarkan dosis, efisiensi, toleransi, biaya dan keinginan pasienMemonitor efek samping NSAIDsOpioids sesuai untuk pengobatan jangka panjang pada pasien tertentu

Nyeri pinggang Parasetamol NSAIDs Selektif COX-2

inhibitors

Opioid jangka pendek untuk menaikkan ringan sampai sedang

TCA misalnya AmitriptylineAEDs misalnya gabapentine, carbamazapineRelaksan otot pendek misalnya cyclobenzaprine

Opioids sesuai untuk pengobatan jangka panjang pada pasien tertentu

18

Fibromyalgia Parasetamol NSAIDs Selektif COX-2

inhibitors

Opioida (penggunaan sesekali untuk ‘menaikkan’) Tramadol

TCA misalnya Amitriptyline, Relaksan otot pendek misalnya cyclobenzaprine

Tramadol mungkin memiliki kurang potensi untuk penyalahgunaan

Penyakit sel sabit

Parasetamol NSAIDs

Opioids jangka pendek dan panjang

Obat penenang Anxiolytics

Gunakan opioids untuk pengobatan jangka pendek dan jangka panjang

Peripheral neuropathy

Parasetamol NSAIDs

Opioids jangka pendek saja

TCA misalnya AmitriptylineAEDs misalnya gabatine, carbamazapineRelaksan otot pendek misalnya cyclobenzaprine

AEDs, TCAs dan anastesi lokal adalah pengobatan lini pertama NSAIDs benar-benar efektif sebagi pilihan terakhir

Manajemen Farmakologis dari Migrain dan jenis sakit kepala lainnya

Tipe sakit kepala

Prophylaxis Arbotive Komentar

Migrain AEDs misalnya Gabapentine

BBs misalnya propranolol

CCBs misalnya verapamil, nifedipine

TCAa NSAIDs

NSAIDs Pengobatan

kombinasi Opioid misalnya Parasetamol ditambah codeine

DehydroegotamineRizapritan

Naratriptan

Parasetamol ditambah ASA ditambah codein dianggap pengobatan lini pertama.Pilihan pertama NSAIDs adalah ASA, ibuprofene dan naproxen, lainnya yang efektif juga Triptans efektif dan pilihan awal untuk pasien dengan tingkat ringan sampai parah HA dan tidak ada kontra indikasi

Ketegangan TCAs Parasetamol NSAIDs

19

Kelompok CCBs Corticosteroids AEDs

Ergotamine Dihydroergotamine Menghirup oksigen

Anastesi Regional untuk Nyeri Kronis Nonkanker

Tipe nyeri MetodeNyeri radang sendi Injeksi intra artikular corticosteroids

(misalnya methyl prednisolone Injeksi intra artikular sodium hyaluronate

Nyeri pinggang Segi injeksibersama dengan anastesi lokal

Blok saraf sciatic dengan anastesi lokal karena linu panggul

Injeksi steroid epidural (misalnya methylprednisolone) sering dengan anastesi lokal (misalnya lidocaine)

Sakit kepala dan migrain Blok saraf occipital dengan anastesi lokal untuk sakit kepala occipital

5. Manajemen Nyeri KankerPengantarNyeri kanker jalur yang sama fisiologis neuro patho sebagai nyeri non kanker. Ini adalah mekanisme kombinasi nyeri yang dapat hadir sebagai neurophatic murni, visceral atau sindrom nyeri somatic (namun hal ini jarang terjadi). Tetapi itu mungkin melibatkan inflamasi, neuropathic, ischaemic dan mekanisme tekanan pada di beberapa area. Pengembangan dari waktu ke waktu adalah kompleks dan bervariasi, tergantung pada jenis kanker, pengobatan dan yang mendasari morbidities bersamaan. Opioids adalah pengobatan andalan dan berkaitan dengan toleransi.

Penyebab keparahan- Invasi tumor langsung jaringan lokal- Nyeri tulang metastatik- Osteoporosis tulang dan nyeri sendi degeneratif pada orang tua- Obstruksi visceral - Kompresi saraf dan invasi plexus- Ischaemia- Peradangan

20

Prinsip-prinsip umum Berkomitmen untuk menghilangkan penderitaan dan promosi penyembuhan Melakukan evaluasi menyeluruh terhadap rasa nyeri dan pasien Gunakan pendekatan langkah-langkah pengobatan (tangga WHO) adalah

yang terbaik Bekerja sebagai sebuah tim untuk mengelola nyeri kanker, menggunakan

beberapa profesi dan terapi Mengobati nyeri sedang sampai berat sambil menunggu hasil investigasi Nyeri konstan atau sering memerlukan obat-obatan biasa Dosis terobosan analgesic (10% dari total harian dosis opioid) harus tersedia

sesuai kebutuhan Mengobati efek samping opioid dari awal Jalur oral lebih baik Pertimbangkan terapi adjuvant untuk nyeri kanker Titrate opioids untuk mencapai analgesia terbaik dengan sedikit efek samping Terbuka untuk terapi non farmakologia dan memiliki kredibilitas yang saling

melengkapi dan terapi alternatif yang membantu pasien Evaluasi ulang adalah kunci untuk hasil yang lebih baik Mendidik pasien dan pengasuh mereka dengan cara menggabungkan

mereka kedalam tim dan menumbuhkan rasa kepercayaan dan keyakinan Belajar dari pasien dan menjadikan diri reflektif

Penilaian Elemen inti dari penilaian awal termasuk

Sejarah rinci untuk menentukan adanya nyeri terus menerus, nyeri terobosan dan efek mereka pada fungsi

Definisi: Nyeri terobosan didefinisikan sebagai peningkatan sementara rasa nyeri yang terjadi pada latarbelakang nyeri terus menerus sebaliknya dikendalikan

Penilaian: Adanya nyeri terobosan, frekuensi, dan jumlah episode per hari, durasi dengan waktu dalam menit, intensitas dan waktu untuk puncak keparahan, deskripsi nyeri terobosan, dan sejarah analgesic sebelumnya dan faktor-faktor pencetus

o Gunakan inventarisasi penjelasan rasa nyeri untuk menilai lokasi nyeri, karakteristik/deskripsi nyeri. Keparahan/intensitas nyeri, durasi nyeri, Faktor-faktor yang memberatkan dan faktor menghilangkan apapun. Efek nyeri pada fungsi dan aktivitas hidup sehari-hari, dampak pada kualitas hidup dan dampak pada psikologis kesejahteraan. Dampak sosial, spiritual, harapan

21

nyeri, obat-obatan (saat ini dan analgesik sebelumnya), Opioid toxicity dan intervensi pelengkap.

Penilaian psikososial Pasien mengerti kondisi mereka Apa artinya nyeri untuk individu dan keluarga mereka Bagaimana nyeri dapat berdampak pada hubungan dalam keluarga

pasien Apakah nyeri mempengaruhi suasana hati pasien Perubahan suasana hati Strategi mengatasi yang diadopsi oleh pasien Pola tidur pasien Dampak ekonomi

Pemeriksaan fisik Evaluasi diagnostik untuk tanda-tanda dan gejala yang berhubungan dengan

sindrom nyeri kanker umum

Kelompok resiko tinggi khusus Orang-orang tua Gangguan kognitif Orang dengan hambatan bahasa Penyalahgunaan zat yang diketahui atau dicurigai Pasien di akhir hidup mereka

Catatan: Praktisi harus menggunakan strategi yang tepat untuk mengidentifikasi pasien yang mungkin berada pada resiko yang lebih tinggi dibawah pengobatan untuk nyeri kanker. Alat penilaian nyeri untuk menilai nyeri kanker pada kelompok khusus harus tersedia.

ManajemenFarmakologi

Opioids (dukungan utama manajemen nyeri kanker) Dosis tinggi jika digunakan sebagai satu-satunya analgesik

Efek samping: Pemberian obat penenang, sembelit, pernapasan, depresi, gangguan kognitif, toleransi, dan opioid diinduksi hyperalgesia

Untuk mengelola efek samping gunakan anti emetic dan Laxative

22

o Efek samping dari anti emetic: Toleransi, Ketergantungan, Hyperalgesia, sembelit dan penekanan hypothalamic/pitutary axis

Rute administrasi Transdermal

o Transdermal membawa keuntungan dalam hal peningkatan ketersediaan bio, efek samping berkurang dan/atau kemudahan bagi banyak pasien

Epidural dan Intrathecalo Rute epidural dan Intrathecal untuk admisnistrasi

opioids (morfine, hydromorphone dan fentanyl) dengan atau tanpa anastesi lokal meningkatkan efektifitas, sekaligus mengurangi efek samping, terutama mengantuk dan sembelit, dan harus dipertimbangkan ketika nyeri tidak bisa dikontrol dengan cara sederhana

Adjuvant analgesik Perbaikan Lignocaine Anti depresi Tricylic Tramadol Tempatkan reseptor synaptic NMDA seperti ketamin dan dextro

isomers dari banyak opioids, terutama methadone NSAIDs dan inhibitor COX Obat anti epilepsi Blok saluran sodium

Pendekatan psikologis Mengatasi pelatihan ketrampilan

Perhatian – strategi pengalihan Pelatihan relaksasi Pernafasan diagframa Panduan pencitraan Terlibat dalam kegiatan yang berarti dan merangsang

Kognitif Terapi kognitif (restrukturisasi kognitif)

Terapi Fisik

23

Fisioterapi Pekerjaan yang berhubungan dengan terapi

Prosedur invasif Coeliac plexus block Pemberian obat intrathecal

Pemilihan untuk prosedur intervensi membutuhkan pengetahuan tentang proses penyakit, prognosis, harapan pasien dan keluarga, penilaian yang hati-hati dan diskusi dengan doter yang dirujuk. Ada bukti yang baik untuk efektifitas coeliac plexus block dan pengiriman obat intra thecal. Keselamatan, rehabilitasi dan kemungkinan komplikasi harus dipertimbangkan dalam proses pengambilan keputusan. Dimana diterapkan dengan tepat dan hati-hati pada saat yang tepat, prosedur ini dapat memberikan kontribusi meningkatnya rasa sakit, pengurangan penggunaan obat dan meningkatkan kualitas hidup.

6. Pengobatan yang berkaitan dengan nyeri kankerPengantar- Kemoterapi, operasi, dan radioterapi adalah pengobatan kanker yang dapat menyebabkan nyeri terus menerus pada pasien penderita kanker dan mempengaruhi kualitas hidup dan fungsi- 50% dari penderita kanker dapat mengalami nyeri kronis sekunder pada pengobatan, ini diakui dan dilaporkan (Burton, 2007). Nyeri pada penderita kanker memiliki beban tambahan dalam hal itu sering dianggap diindikasikan dari perulangan penyakit.- Kemoterapi yang menyakitkan – diinduksi peripheral neuropathy (CIPN)

Neurotoxicity adalah dosis yang membatasi efek samping dari kemoterapi dan terapi biologis (juga dikenal sebagai pengubah respon biologis, yang memodulasi respon alami untuk sel-sel tumor) yang digunakan dalam pengobatan kanker. Peripheral neuropathy adalahbentuk paling umum dari neurotoxicity.

- Nyeri paska bedah kanker Sindrom nyeri setelah operasi kanker telah ditemukan sebagai berikut

payudara, dada, operasi kepala dan leher.- Radiasi – yang disebabkan brachial plexus neuropathy (BPN)

BPN biasanya terjadi setidaknya 6 bulan setelah terapi, meskipun dosis yang lebih tinggi mungkin latency dikurangi. Diferensial utama diagnosis adalah

24

tumor yang terkait plexopathy. Selain faktor klinik, MRI dapat membantu diagnosis.

Manajemen efek samping Opoids Pendekatan umum untuk mengobati efek samping Opioid

Bedakan efek samping Opioid dari kondisi co-morbid atau obat lain yang bersamaan.

Mengurangi dosis opioid jika nyeri dikendalikan dengan baik. Jika nyeri tidak terkontrol:

Menambahkan non opioid co-analgesic (misalnya NSAIDs) Menambahkan obat nyeri tertentu (misalnya gabapentin untuk post

Herpetic Neuralgia) Menargetkan sumber nyeri (misalnya penggantian pinggul untuk

osteoarthritis yang parah) Anastesi regional atau teknik bedah ablative (misalnya radio facet

neurotomy) Beralih opioid untuk melihat apakah opioid lain memiliki keseimbangan

yang lebih baik dari analgesia vs. efek samping. Pengobatansymptomatic dari efek samping.

Sembelit Tambahkan serat untuk makanan pasien Olahraga Minum setidaknya 4-6 gelas per hari Ketika mulai terapi opioid lebihbaik menjaga perut “longgar”

Tambahkan simultan pencahar misalnya Bisacodyl mulai dari satu tablet dua kali per hari dan meningkatkan menjadi maksimal 8 tablet per hari

Lactulose/sorbital/polyethylen glycol Surfactant misalnya Docusate

Mual dan muntah Antimetics secara rutin ketika memulai opioids Coba terlentang jika mual berselang Coba Dimenhydramine 25-50mg PO atau 50mg-100mg per rectal(PR)

q4-6hr PRN Berikutnya coba Haloperidol 0.5-5mg setiap hari untuk BID (dosis

biasanya kurang dari 2mg/hari) Berikutnya coba Prochlorperazine 5-10mg atau PR q4-6hrs PR Berikutnya coba atau tambahkan Metoclopramide atau Domperidone

10-40mg PO (terutama jika motilitas lambung menurun) Coba transdermal Scoplomine patch, satu diterapkan setiap 2-3 hari Dosis kecil oral Cannabinoids (Dronabinol atau Nabilone) 5-10mg/kg

25

Jika mual tidak tertahankan, cobalah beralih ke opioid lain Obat penenang

Obat penenang ringan biasanya terjadi ketika pertama kali memulai opioids atau dengan dosis titration

Biasanya berkurang dengan dosis stabildalam 7-14 hari jika dosisnya benar

Methadone – diinduksi obat penenang mungkin memakan waktu lebih lama untuk mereda

Tidak menyetir sementara dosis titrating Hentikan semua obat penenang lainnya jikalau kasus mengantuk

berkepanjangan Menurunkan dosis opioid atau beralih opioids jika kantuk masih

bertahan

Kebingungan/Efek Pyschotomimetic Dysphoria, halusinasi, mimpi buruk di sebagian kecil pasien Dapat terjadi di beberapa hari pertama terutama pada pasien lanjut

usia atau mereka yang titrasi dosis yang cepat Mencari dan memperbaiki faktor-faktor lain yang mungkin (terutama

obat anti-cholinergic) Mungkin perlu dosis kecil haloperidol Jika bertahan, kurangi opioid, mulai lagi dosis rendah dan titrasi lebih

lambat atau beralih opioids Depresi pernapasan

Sangat jarang dengan dosis oral ditritasi (nyeri adalah “musuh” depresi pernapasan

Hanya masalah jika terlalu tinggi dosis awal, titrasi terlalu cepat atau terlalu cepat kenaikkannya pada pasien dengan penyakit Penyakit Paru Obstruktif Kronis (COPD), apnea tidur yang parah, gagal ginjal, gastroparesis

Jika akut, gunakan Naloxone tetapi sangat sedikit secara bertahap 0.1mg IV q10-15 min

Retensi urin Langka kecuali pada laki-laki tua, terutama jika juga sembelit dan/atau

dengan efek samping anticholinergic (misalnya TCAs) anti depresi Trcyclic

Coba oral Pilocarpine 5mg TID

26

Mulut kering Umum dengan potensi opioids, tricyclics, anticonvulsant, clonidine Masalah gigi dilaporkan dalam beberapa pasien pada pengobatan

jangka panjang opioid Teliti kebersihan mulut diperlukan + cairan mulut+/- permen karet atau

permen tanpa gula Teteskan Pilocarpine 4% secara oral atau Pyridostigmine

Meningkatnya keringat Sangat umum (dan terus menerus) dengan dosis tinggi opioids,

terutama dengan tenaga Coba Clonidine 0.1mg BID dan bekerja sampai 0.2mg TID jika

ditoleransi Oral Glycorpyrrolate Transdermal Scopolamine patches Dosis rendah Phenothiazine

Depresi Opioids lebih umum memiliki eforia daripada efek tekanan Menghentikan opioid untuk melihat apakah suasana hati membaik dan

kembali memulai opioid untuk melihat apakah depresi terjadi, jika demikian beralih ke opioid lainnya

Jika gejala depresi bertahan tapi nyeri hilang, coba tambahkan TCA, (Tricyclic anti depersi)

Bupropion atau obat anti epilepsi Pruritus

Kulit gatal pada beberapa pasien Coba untuk yang lama (Diphenhydramine) atau yang baru (Cetrizine

dan Loratadine) antishimine Cimetidine atau Paroxetine atau oral stereoid

27

7. Lampiran7.1. Istilah DefinisiISTILAH DEFINISIBreakthrough pain (BTP) Peningkatan sementara nyeri yang trejadi pada

latarbelakang nyeri yang dikendalikan nyeri terus menerus

Titration Penyesuaian dosis sampai obat telah mencapai efek yang diinginkan

Breakthrough doses (BTD) Dosis yang dibutuhkan obat untuk sporadis memburuknya nyeri, diberikan untuk meringankannyeri

Antagonist Obat yang bersaing dengan agonist untuk penerima opioid, untuk mengikat; dapat menggantikan agonist, sehingga menghambat aksi mereka. Contonya termasuk naloxone, naltrexone

Analgesia Tidak adanya rasa nyeri dalam menanggapi stimulus yang menyakitkan

Allodynia Nyeri akibat stimulus yang biasanya tidak memprovokasi nyeri seperti sentuhan.Biasanya dialami di kulit sekitar daerah yang terkena cidera saraf, sering terlihat banyak sindrom nyeri neuropathic

Dysethesia Dysethesia adalah sensai abnormal yang berasal dari kerusakan saraf

Hyperalgesia Peningkatan sensitivitas terhadap rangsangan, termasuk indera khusus

Nociceptor Adalah penerima sensorik yang merespon rangsangan yang berpotensi merusak dengan mengirimkan sinyal saraf ke sumsum tulang belakang dan otak

28

Neuralgia Nyeri pada distribusi saraf (misalnya sciatica, trigeminal neuralgia) sering merasa sebagi kejutan listri seperti nyeri

Paresthesia Sensai abnormal, apakah spontan atau ditimbulkan, sensai mati rasa, menusuk-nusuk, kesemutan, dan sensitivitas yang biasanya tidak menyenangkan

Adjuvant analgesia Obat yang memilki indikasi utama selain nyeri (misalnya anticonvulsant, antidepressant, sodium channel blocker, and muscle relaxant)

Metabolite Produk dari reaksi biokimia selama metabolisme obat

Neuropathic Pain Sakit yang diderita oleh cidera atau disfungsi dari sistem peripheral atau pusat saraf

ISTILAH DEFINISINociceptive pain Nyeri yang ditopang oleh aktivasi berkelanjutan

dari sistem sensorik yang membantu persepsi rangsangan berbahaya; menyiratkan adanya kerusakan jaringan somatik atau visceral untuk mengaktifkan sistem nociceptive

Nonopioid Istilah yang digunakan non narkotika mengacu pada paracetamol dan obat nonsteroidal anti inflammatory (NSAIDs)

Opioids Istilah ini lebih disukai untuk narkotika. Opioids mengacu codein, morphine, dan obat-obatan alami lainnya, semisynthetic, dan obat synthetic yang mengurangi nyeri dengan cara mengikat beberapa jenis penerima opioid

Opioid naive Opioid – orang naif tidak baru-baru ini mengambil cukup opioid secara teratur untuk menjadi toleran terhadap efek opioid

Preemptive analgesia Perawatan nyeri pra cidera (misalnya pra operasi epidural analgesia dan pra sayatan infiltrasi anestesi lokal) untuk mencegah pembentukan peripheral dan pusat sensitisasi nyeri

Self report Kemampuan individu memberikan laporan, dalam kasus nyeri, terutama intensitas. Hal ini dianggap sebagai “Standar Emas” penilaian

Psychotomimetic Ditandai dengan atau menghasilkan gejala mirip dengan psychosis

Craving Keinginan yang kuat untuk obatCentral neuropathic pain Nyeri yang disebabkan oleh luka atau penyakit

dari sistem pusat saraf somatosensoryPeripheral neuropathic pain Nyeri yang disebabkan oleh luka atau penyakit

dari sistem pusat saraf peripheral somatosensory

29

Addiction Kecanduan adalah primer, kronis, penyakit neurobiological, dengan faktor genetik, psikologis,dan faktor lingkungan mempengaruhi perkembangan dan manifestasi. Ditandai dengan prilaku yang mencakup satu atau lebih hal berikut: gangguan kontrol atas pengguna narkoba, penggunaan compulsive, terus digunakan meskipun membahayakan

Physical Dependence Ketergantungan fisik adalah keadaan adaptasi yang dimanifestasikan oleh sindrom penarikan kelas obat tertentu yang dapat diproduksi oleh penghentian mendadak, pengurangan dosis yang cepat, mengurangi tingkat darah dari obat, dan/atau adminitrasi antagonis

Tolerance Toleransi adalah keadaan adaptasi dimana paparan obat menginduksi perubahan yang mengakibatkan berkurangnya satu atau lebih dari efek obat dari waktu ke waktu

7.2. Dosis Analgesic Non Opioid

Obat Berbagi dosis/mg

Max/hari/mg Durasi Pertimbangan

Paracetamol/Tylenol 500-1000 4000 4-6 jam Sakit kepala ringan, pusing, dapat menyebabkan toxicity hati yang parah

Aspirin 325-1000 6000 4-6 jam - jangan digunakan pada anak kyrang dari 12 tahun- tinnitus- gangguan gastro- reaksi alergi- Rhinitis, asma, nasal polyps

Ibuprofen 200-800 3200 4-6 jamNaproxen 250-500 1500 6-8 jamIndomethacin 25 200 8-12 jam Insiden yang lebih

tinggi dari efek samping GI & CNS

Diclofenac 50 150 8 jamNabumetone 500-750 2000 8-12 jamKetorolac 30-60 IM

30 IV120mg Ketorolac 30mg

IV = 4mg IV

30

morphineCelecoxib(Celebrex)

100-200 400 12 jam 400mg per hari untuk kram menstruasi

7.3. Tabel Perbandingan OpioidsPeringatan: Dosis Equianalgesic adalah perkiraan dan sebagian besar didasarkan pada studi dosis tunggal. Ketika beralih opioids, mulai dengan 50% sampai75% dari dosis equianalgesic diusulkan dari opioid baru untuk mengimbangi kelengkapan lintas toleransi dan variasi individu, terutama jika pasien telah dikontrol nyeri.

Obat Dosis Equianalgesic

Tindakan Awal

Puncak Tindakan

Durasi Tindakan

Memulai dosis – opioid awam*Pasien dengan resiko (dewasa)

Memulai dosis – opioid awam*Pasien tanpa resiko (dewasa

PO IV/SC SC/IV(PO) SC/IV(PO) SC/IV(PO)

Morfin 10mg 5mg 2.5 menit(15menit)

IV 15 menitSC 30menitPO 30-60 menit

4 jam(4-6 jam)

2.5mg SC/IV(5mg PO)

5mg SC/IV(10mg PO)

Hydromorphone 2mg 1mg 6 menit(15 menit)

IV 15 menitSC 15 menitPO 30-60 menit

4 jam(4-6 jam)

0.5mg SC/IV(1mg PO)

1mg SC/IV(2mg PO)

Fentanyl N/A 50mcg 30-60 menit IV 5-15 menitSC 15 menitPO 30-60 menit

30-60 menit

N/A

25mcg SC/IV

50mcg SC/IV

Codein(IM/IV tidak direkomendasikan)

100mg N/A 30-60 menit PO 2-4 jam 4-6 jam 30mg PO 60mg PO

Oxycodone 7.5mg N/A IV/SC:N/APO 30-60

IV/SC: N/APO 30-60

N/A3-6 jam

5mg PO 7.5mg PO

31

menit menitTramedol 50mg/

hari50-150mg dibagi 4 dosis per hari

7.4. Tips Konversi Opioida) Menghitung dosis penyelamatan/dosis terobosan

- Mengitung 10% dari total yang disediakan dosis harian sebagai formulasi segera dibebaskan.b) Penyesuaian opioid

- Menghitung total oral opioid yang diambil dalam 24 jam dengan menambah- kan jumlah pelepasan berkelanjutan dan dosis rilis penyelamatan segera

- Membagi dosis harian total dalam dosis berselang yang tepat berdasarkan Interval dosis opioid ditemukan di “dosis dan tabel konversi untuk opioid analgesic” diatas

c) Mengubah ke oral opioid lainnya- Menghitung total dosis harian opioid saat ini, (tambahkan dosis tindakan panjang dan penyelamatan)- Gunakan “dosis dan tabel konversi untuk analgesic opioid” di atas untuk menghitung total dosis oral harian setara dengan opioid alternatif.

- Membagi dosis harian total opioid alternatif dalam dosis berselang yang tepat berdasarkan interval dosis opioid ditemukan di “penutupan tabel konversi untuk analgesic opioid”- Memodifikasi dengan mengurangi dosis dengan 25-50% untuk melengkapi lintas toleransi

d) Mengubah opioid oral ke rute IV/SQ- Menghitung total jumlah oral opioid yang diambil dalam 24 jam ( tambahkan dosis tindakan panjang dan penyelamatan)- Gunakan “dosis dan tabel konversi untuk analgesic opioid” untuk menghitung total dosis setara parenteral harian

e) Mengubah opioid oral atau IV ke transdermal fentanyl- Menghitung total dosis opioid- Gunakan “ dosis dan table konversi untuk analgesik opioid”: untuk menghitung total setara harian dosis morfin- Gunakan “morfin untuk tabel setara fentanyl” untuk menentukan dosis equianalgesic transdermal fentanyl

32

f) Mengubah agen opioid dan rute (Oral ke IV)- Menghitung total dosis harian dari opioid asli (tambahkan tindakan panjang dan dosis penyelamatan)- Gunakan “dosis dan tabel konversi yang diberikan diatas untuk analgesic opioid” untuk mengkonversi dari oral ke dosis IV- Gunakan “dosis dan tabel konversi analgesic opioid” untuk konversi opioid asli ke alternatif, ke dosis setara IV- Menyesuaikan dosis untuk melengkapi lintas toleransi dengan mengurangi dosis 25-50%- Membagi penyesuaian dosis dengan 24 untuk mendapatkan tingkat infus opioid perjam nya

7.5. Awal Dosis Oral Opioid Berdasarkan Keparahan Nyeri

Opioid Keparahan Nyeri Dosis FrekuensiCodeine Ringan sampai sedang 30-60mg Setiap 4 jamCR Codeine (misalnya codeine contin)

Ringan sampai sedang 50-100mg Setiap 12 jam

Oxycodone Sedang sampai parah 5-10mg Setiap 6 jamCR Oxycodone (misalnya oxyContin)

Sedang sampai parah 10-20mg Setiap 12 jam

Morfin Parah 10mg Setiap 4 jamSR Morfin (misalnya MS contin)

Parah 15-30mg Setiap 12 jam

Hydromorphone Parah 2mg Setiap 4 jamCR Hydromorphone (misalnya hydromorph Contin)

Parah 3mg Setiap 12 jam

Catatan: Dalam dosis awal lansia harus 25-50% dari yang tercantumCatatan: Dikontrol dan berkelanjutan pelepasan tablet (dan kapsul) tidak boleh dikunyah atau dihancurkan karena hal ini dapat menyebabkan pelepasan dan penyerapan cepat obat opioid, meningkatkan resiko over dosis

Catatan untuk opioid:Opioid naïve : Pasien sebelumnya tidak pada opioid atau yang telah menerima opioid kurang dari 7 hari

Gagal ginjal : Semua opioid diatas kecuali fentanyl menghasilkan metabolit, yang

33

dapat menumpuk. Jeda dosis harus meningkat sekitar 50%.

Gagal Hati : Kebanyakan opioid mungkin telah menurun pembersihannya, namun tidak ada penyesuaian dosis tertentu yang dapat direkomendasikan.

7.6. Titrating OpioidsPada pasien dengan nyeri yang tidak terkontrol yang telah di opioid IR, kontrol rasa nyeri dan jumlah obat yang digunakan perlu ditinjau setiap hari. Menambah dosis opioid terobosan digunakan selama 24 jam sebelumnya dan menggabungkan dosis dengan dosis harian dari opioid administrasi biasa untuk memberikan dosis total opioid digunakan 24 jam sebelumnya. Dosis yang dibagi menjadi jumlah interval, akan menjadi dosis biasa yang baru.

Sebagai contoh jika morfin digunakan rutin 50mg setiap 4 jam (300mg/per hari) dosis terobosan akan menjadi 30mg IR Morfin p.r.n (dihitung 300g dibagi 10). Jika nyeri dari 24 jam sebelumnya mencatat bahwa 5 dosis terobosan diambil

5x30mg = 150mg obat terobosan+ 300mg/hari terjadwal opioid biasa450mg digunakan selama 24 jam terakhir

Dibagi menjadi 6 dosis, opioid biasa yang baru 75mg setiap 4 jam (450 dibagi6). Dosis terobosan yang baru akan menjadi 45mg p.r.n. (450 dibagi 10). Metode ini memungkinkan kemajuan sistimatik dosis sampai pasien dilaporan nyaman tanpa efek samping yang mengganggu.

Metode yang sama digunakan ketika titrating pengendalian titrating-pelepasan obat-obatan.

7.7. Pengobatan Adjuvant dengan Aktivitas Analgesic

Anti deprersi Dosis awal

Titration Dosis maks/hari

Pertimbangan

Amitriptyline 10mg Hs Meningkat 10mg setiap 3-7 hari sesuai toleransi hingga 30mg HS perubahan ke 25,50 atau 75mg hingga 150mg/hari

150mg, tapi untuk nortriptyline dan despiramine diberikan dalam dosis terbagi 3 (Tid) untuk menghindari insomnia

Efek samping: mulut kering, retensi urin, constipation, sedation, orthostatic hypotension

Nortriptyline

Desipramine orthostatic hypotension

ClomipramineImipramineMaprolitineDuloxetine 30mg bid Meningkat 60mg setiap hari,

dari 1- 2 minggu120mg

Venlafaxine 37.5 mg 75mg setiap 1-4 minggu 225mg

34

Paroxetine 10mg, 10mg setaip 1-4 minggu 50mgCitalopram 10mg, dosis

tunggal10mg setiap 1-4 minggu 60mg

Bupropion 100mg, 1-2 dosis

100 mg setiap 1-4 minggu 300mg

Anticonvulsant Dosis awal Titration Dosis maks/hari

Durasi Pertimbangan

Gabapentin 100-300mg Hs atau 100-300mg Tid

Meningkat 100-300mg Tid setiap 1-4 minggu

3600mg terbagi 3-4 dosis/hari

6-8 jam - Pusing- Kantuk- Sembelit- Peripheral edema- Berat badan

Pregabaline 25-50mg Hs, bid atau tid, maks 150mg/hari

75mg 600mg 12 jam - Tremor- Berat badan

Carbamazepine 50mg 100-200mg per minggu

1200mg 6-12 jam

Lamotrigine 25mg Perlahan untuk menghindari reaksi kulit

50mg Sekali/hari

Topiramate 15mg 15-25mg per minggu

400mg 12 jam - Tremor- Arrhythmias- Dyspepsia- Penurunan berat badan

Levetiracetam 250mg 500mg setiap 1-4 minggu

3000mg Sekali

NMDA receptor block dan opioid

Dosis awal Titration Dosis maksimal

Methadone 2-3mg q 6-12 jam PRN

Sesuaikan sekali setiap minggu sampai nyeri hilang

NMDA-R/Blocker Ketamine

10mg Tid atau Qid dengan cairan. Iv, dalam keadaan darurat, mulai dengan bolus 10mg atau 20mg, atau 3mg/jam infus

Dosis ganda setiap 2-7 hari dan maks dosis 450mg

Per PO, 450mg dibagi dalam 3-4 dosis

Alpha-adrenergic dan arrythimic

35

Anticonvulsants Dosis awal Titration Dosis maks/hari

Durasi Pertimbangan

Clonidine 0.05mg sekali sehari, Bid

0.1mg setiap 2-4 minggu

0.6mg

Tizanidine 2mg 2-4mg setiap 1-2 minggu

MexiletineCannabinoidsDronabinolNabilone 0.5-1mg Hs atau Bid 6mgTHC/CBDBaclofene 5mg, Tid 5mg, tid

setiap 3-7 hari

80mg

CorticosteroidsDexamethasonePrednisoloneBisphosphonatePamidronateClodronateZoledronic acid(Zometa)Lain-lainBaclofene 5mg, Tid 5mg, tid

setiap 3-7 hari

80mg

Calcitonin 100-200 IU (subcutaneous atau intranasal)/hari

36

7.8. Algoritma Pengobatan Nyeri Neuropathic

Baris 1 Baris 2 Baris 3 Baris 4Gabapentinoids Selective serotonin

norepinephrineinhibitors (SSNIs)

Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs)

Methadone Ketamine Mexiletine Baclofene Clonidine Clonazepam

Pregabalin Gabapentin

Duloxetine Venlafaxine

Citalopram

ParoxetineTricyclic dan Tetracyclic Antidepressants Cannabinoids Antidepressant

lainnya Amitriptyline Clomipramine Imipramine Nortriptyline Desipramine Maprolitine

Dronabinol Nabilone Tetrahydrocannabinol

(THC) dengan oral

Bupropion

Anestesi Lokal Anticonvulsants lainnya

Topical Lidocaine 10% TopiramateCarbamazepineLevetiracetamLamotrigine

Catatan: Opioids atau Tramadol: Memanfaatkan Opioids atau tramadol pada baris 2 sebagi monoterapi atau dalam asosiasi, namun ketika anda mengantisipasi untuk menggunakannya dalam jangka waktu lama gunakan tindakan panjang/berkelanjutan formulasi pelepasan

7.9. Dosis TerobosanKetika resep opioid terjadwal secara teratur (misalnya setiap 12 jam), penting juga untuk memberikan opioid Immediate release (IR) dosis p.r.n. untuk mengelola episode “terobosan” atau “kejadian” nyeri.

Dosis terobosan dihitung dengan mengambil sekitar 10% dari total dosis harian penjadwalan dan pengadministrasian sesuai kebutuhan untuk nyeri yang tidak tekontrol. Sebagi contoh pasien menerima (CR ) Oxycodone 40mg setiap 12 jam dosis terobosan akan dihitung sebagai berikut:

40mg X 2dosis = 80mg/hari80mg dibagi 10mg = 8mg sekitar 10mg IR oxycodonesesuai kebutuhan

Dosis terobosan dihitung dengan cara yang sama tidak masalah apakah rute pemberian sedang digunakan.

37

Akronim

AEDs : Anti Epileptic DrugsASA : Acetyl Salicylic AcidBB : Beta BlockersBNZ : BenzodiazapinsBID : Twice a day BPN : Branchial Plexus NeuropathyCBI : Cannabinoids Receptor Type 1CCB : Calcium Channel BlockersCIPN : Chemotheraphy Induced Peripheral NeuropathyCNCP : Chronic Non Cancer PainCNS : Central Nervous SystemCOPD : Chronic Obstructive Pulmonary DiseaseCPG : Clinical Practice GuidelinessCR : Controlled ReleaseIR : Immediate ReleaseIV : IntravenousN/A : Not Applicable NMDA : N Methyl D AsparateNRS : Numerical Rating ScaleNSAIDs : Non Streoidal Anti-Inflammatory DrugsOT : Occupational TheraphyPCA : Patient Controlled AnalgesiaPE : Physical Exercise PED : Poly Ethylen GlycolPHN : Post Herpetic NeuralgiaPO : Per OralPR : Per RectalPRN : Pro Re Nata PT : Physical Theraphy q : Every (setiap)RoM : Range of Motion SCS : Spinal Cord StimulationSR : Sustained ReleaseTCAs : Tricyclic AntidepressantsTENS : Transcuteneus Electrical Nerve StimulationTID : Three Times a DayVAS : Visual Analgue Scale

38

WHO : World Health Organization

39

40