MANAJEMEN NYERI PASCABEDAHoleh: Click to edit Master subtitle style Yagatheeswaran Ketheeswaran Pembimbing: dr. Pontisomaya Parami Sp.An

4/10/12

PendahuluanSensitisasi yang terjadi pascabedah akan: a)menderitakan penderita b)sumber stres pascabedah c)meningkatkan morbiditas dan mortalitas Pengelolaan nyeri pascabedah ditujukan ke arah pencegahan atau meminimalkan sensitisasi tersebut. Meskipun pelayanan penanganan nyeri akut sudah maju, beberapa orang masih merasakan nyeri berkepanjangan selama perawatan.4/10/12

Nyeri PascabedahDefinisi The International Association for the Study of Pain (IASP), nyeri didefinisikan pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berhubungan dengan adanya atau potensi rusaknya jaringan atau keadaan yang menggambarkan kerusakan jaringan tersebut.

4/10/12

Klasifikasi Nyeri Terdapat 3 tipe nyeri berdasarkan sumber dan karakteristiknya: a) Superfisial b) Somatik c) Viseral

4/10/12

a)Nyeri nosiseptik

Nyeri juga dapat digolongkan dengan berbagai cara, seperti 1.Berdasarkan jenisnya:

b)Nyeri neurogenik c)Nyeri psikogenik 2.Berdasarkan timbulnya nyeri: a) Nyeri akut nyeri yang timbul mendadak dan sementara dan ditandai aktivitas saraf otonom berupa takikardi, hipertensi, hiperhidrosis, pucat dan midriasis.4/10/12

b) Nyeri kronis nyeri berkepanjangan dapat berbulan-bulan tanpa adanya aktivitas otonom kecuali serangan akut. 3. Berdasarkan penyebabnya: a) Nyeri onkologik b) Nyeri non onkologik 4. Berdasarkan derajat nyeri: a) Nyeri ringan nyeri yang hilang timbul, terutama saat beraktivita sehar-hari dan menghilang bila tidur

4/10/12

b) Nyeri sedang nyeri terus menerus, aktivitas terganggu yang hanya hilang bila penderita tidur. c) Nyeri berat nyeri terus sepanjang hari, penderita tidak dapat tidur dan sering terjaga akibat nyeri.

4/10/12

Mekanisme Nyeri Kerusakan

jaringan merupakan sumber rangsang nyeri ( noxious stimuli ). Rangsang nyeri akan diterima oleh reseptor nyeri ( nosiseptor ) yang ditemukan hampir diseluruh bagian tubuh, kemudian melalui serabut saraf A delta dan serabut saraf C akan diteruskan susunan saraf pusat sehingga akan disadari sebagai suatu nyeri. Proses dari sumber rangsang nyeri sampai dirasakan sebagai persepsi nyeri terdapat suatu rangkaian elektrofisiologi yang disebut nonsepsi. 4/10/12 Nonsepsi ini meliputi 4 proses fisiologis yaitu

1.Transduksi -Ransangan nyeri(noksius) diubah menjadi depolarisasi membran reseptor yang kemudian menjadi impuls saraf 2. Trasmisi - Saraf sensoris perifer yang melanjutkan ransangan ke terminal di medula spinalis disebut neuron aferen primer - Jaringan saraf yang naik dari medula spinalis ke batang otak dan talamus disebut neron penerima kedua - Neuron yang menghubungkan dari talamus ke korteks serebri disebut neuron ketiga.4/10/12

3. Modulasi - Modulasi nyeri dapat timbul di nonsiseptor perifer dan medula spinalis. Ini dapat menghambat atau memberi fasilitasi. 4. Persepsi - Nyeri sangat dipengaruhi oleh faktor subyektif walaupun makenismenya belum jelas.

4/10/12

Respon tubuh terhadap nyeri Nyeri

akut baik yang ringan sampai yang berat akan memberikan efek pada tubuh seperti: a) sistem kardiovaskuler b) sistem respirasi c) sistem gastrointertinal dan ginjal d) sistem metabolisme dan endokrin e) sistem hematologi f) sistem immunitas g) Psikologis h) homeostasis cairan dan elektrolit4/10/12

Diagnosis nyeri..Pengukuran Intensitas Nyeri

Pengukuran kualitas nyeri menolong dalam hal terapi yang diberikan dan penilaian efektifitas pengobatan. Definisi nyeri yang jelas sangat dibutuhkan karena nyeri memberikan gambaran kerusakan jaringan atau kerusakan organ atau reaksi emosional.

4/10/12

Beberapa macam metode yang umumnya digunakan untuk menilai intensitas nyeri: a) Verbal Rating Scale (VRSs) b) Numerical Rating Scale (NRSs)

a) b)

Visual Analogue Scale (VASs) McGill Pain Questionnaire (MPQ)

4/10/12

Pemeriksaan nyeri Pemerikasaan

terhadap nyeri harus dilakukan sebelum pengobata dimulai, secara teratur setelah pengobatan dimulai, setiap saat bila ada laporan nyeri baru dan setelah interval terapi 15-30 menit setelah pemberian parenteral dan 1 jam setelah pemberian peroral.

4/10/12

a) b) c) d)

Anamnesis yang teliti Pemerikasaan fisik Pemerikasaan psikologis Pemerikasaan penunjang

4/10/12

Manajemen Nyeri Pascabedah.. Apapun

keluhan nyeri yang dikemukakan oleh pasien, keluhan itu harus diperhatikan, dan perlu ditanggulangi. Pada nyeri pascaoperasi, penanggulangan nyeri didasarkan pada pemahaman tentang mekanisme nyeri dan lintasan nyeri Berdasarkan mekanisme dan lintasan nyeri, penaggulangan nyeri akut secara garis besar dapat dilaksanakan sebagai berikut:

4/10/12

a) )

)

Di tingkat transduksi Stimulus noksius akan menimbulkan efek pelepasan zat-zat algesik(Prostaglandin -disintesis dari arachidonic acid dibawah pengaruh enzim siklooksigenase) Kerja enzim ini dapat dihambat oleh obat-obatan golongan anti inflamasi non steroid (NSAIDs). Namun obat NSAIDs tidak mempunyai efek pada prostaglandin yang sudah disintesa.

4/10/12

b) Proses transmisi Impuls nyeri ditransmisikan dari perifer ke sentral (sel neuron nosisepsi di kornu dorsalis medula spinalis) oleh serat saraf aferen A delta dan C. Obat anestesia lokal dapat mempengaruhi fungsi transmisi serat-serat aferen tersebut. Dengan menyuntikkan obat anestesia lokal di daerah perjalanan suatu serat saraf, maka fungsi transmisi serat saraf itu akan terpengaruh.

4/10/12

c) Proses modulasi Proses ini terjadi di sel-sel neuron nosisepsi di kornu dorsalis medula spinalis. Secara eksogen proses modulasi ini dapat dipengaruhi oleh opioid. Opioid dapat disuntikkan ke dalam ruangan epidural atau ruangan subarachnoid di dalam kanalis vertebralis, akan memblok proses modulasi di tingkat medula spinalis.

4/10/12

Modalitas Untuk Nyeri Akut PascaoperasiAnalgetik narkotik Narkotik merupakan pilihan yang utama. Jenis obat, dosis dan cara pemberian dipilih berdasarkan tingkat keparahan nyeri, lokasi nyeri, penyebab nyeri, risiko terjadinya efek samping dan kondisi psikofisiologis pasien. Efek klinis yang menguntungkan analgesia, sedasi, peningkatan mood dan mensupresi batuk (termasuk pada pasien yang masih diintubasi). Efek samping yang sering terjadi, darimanapun obat diberikan, termasuk gatal, 4/10/12 mual, muntah, disforia, sedasi, retensi urin

1. .

.

.

Pemberian intramuskular Dosis intramuskular (i.m) memberikan variasi dalam jumlah obat dalam darah dan efek klinis obat Hal ini tergantung pada jumlah darah yang mengalir ke otot tersebut dan ketidakpastian uptake obat dari depot intramuskular. Aliran darah ke otot dipengaruhi oleh keadaan hidrasi pasien, status metabolik dan fungsi jantung.

4/10/12

70%

pasien tetap merasakan nyeri dengan pemberian dosis i.m 80% pasien mengatakan hilangnya rasa nyeri tidak berlangsung lama Kekurangan pemberian secara i.m ini mengharuskan pasien memanggil perawat bila pasien merasa sakit Perawat harus mengecek dulu instruksi dokter, mengidentifikasi obat analgesi yang akan digunakan, mengambil obat, mempersiapkan obat untuk disuntikkan, dan menyuntikkan obat.

4/10/12

Setelah

pemberian obat, masih ada periode waktu sebelum obat diabsorpsi ke sistemik dan mencapai kadar analgesik di darah. Bila digunakan dosis intramuskular yang tinggi untuk mempersingkat waktu, akan ada suatu periode dimana konsentrasi obat dalam darah tinggi dan terjadi oversedasi.

4/10/12

2) Patient Controlled Analgesia (PCA) Metode dimana pasien dapat memberikan sendiri opioid intravena untuk mendapatkan efek analgesia yang maksimal dan efek samping yang minimal. Keuntungan penggunaan PCA yaitu akan menurunkan kebutuhan akan perawat berkaitan dengan pengobatan yang didapat pasien. Pasien juga dapat mengobati nyeri yang timbul tiba-tiba disaat nyeri itu muncul dan mengobati dirinya dalam upaya mengantisipasi nyeri yang terjadi pada saat tidur, dan lain-lain.4/10/12

PCA

memberikan analgesi yang lebih bagus dibandingkan dengan pemberian opioid secara i.m. Hampir 85% pasien yang mendapat PCA untuk mengatasi nyeri akut merasakan kontrol nyeri yang bagus sampai memuaskan. Obat analgesik yang biasanya digunakan pada PCA adalah opioid yang poten seperti morfin dan hidromorfon (Dilaudid).4/10/12

3) Terapi narkotik perispinal Merupakan suatu cara dengan memasukkan obat opioid dekat medula spinalis. Opioid berefek pada inhibisi pre dan pascasinap neuron pada kornu dorsalis yang merupakan tempat pertama terjadinya integrasi input nyeri ke susunan saraf pusat. Obat yang sering digunakan adalah morfin, petidin dan fentanil. Penting diingat bahwa obat yang digunakan harus bebas preservatif (karena sifat neurotoksik).

4/10/12

Onset

dan durasi obat ditentukan oleh kelarutan obat dalam lemak. Narkotik perispinal dapat digunakan dengan mengkombinasikan dengan obat anestesi sehingga dosis yang diperlukan dapat lebih rendah dan dapat menghilangkan nyeri melalui mekanisme yang berbeda. Penggunaan dengan cara ini akan meminimalkan risiko depresi nafas yang mengancam nyawa.

4/10/12

4) Opioid sublingual Cara ini makin populer penggunaannya karena mudah dan menyenangkan. Obat yang paling sering dipakai adalah buprenorfin yang bersifat agonis antagonis sehingga efek samping depresi nafas sangat jarang dijumpai. Keuntungan lain adalah masa kerja yang lama (lebih dari 8 jam). 6)Opioid oral Opioid oral dapat diberikan pada pasien yang dapat menelan. Morfin sulfat dapat memberikan analgesia yang adekuat selama 6-8 jam.4/10/12

Teknik analgesia regional Penyuntikan

langsung obat anestesi lokal pada saraf perifer atau saraf besar atau akar saraf dapat menghilangkan nyeri dengan cara menghambat konduksi impuls aferen. Pilihan obat anestesi lokal berdasarkan pada tempat pemberian, durasi dari efek yang diberikan dan riwayat medis pasien.

4/10/12

Keuntungan analgesia regional adalah: Pasien masih sadar selama pengaruh anestesi. Penurunan dari respon stres dan windup (hipersensitisasi dari respon SSP yang muncul bila nyeri yang timbul tidak ditangani segera). Penurunan kebutuhan akan opioid dan penurunan efek samping pada penggunaan narkotik. Kembalinya aktivitas normal lebih awal.

4/10/12

Kerugian analgesia regional : Efek samping anestesi lokal terjadinya blok sensoris dan motorik. Banyaknya waktu dan personel yang diperlukan untuk melakukan blok ulangan dan follow up. Kurangnya pelatihan, keterampilan dan keinginan pada staf medis dan perawat untuk melakukan teknik ini atau mengelola pasien. Diperlukan peralatan yang lebih banyak, seperti kateter epidural atau pompa infus.

4/10/12

Analgetik nonnarkotik Metode

lainnya yang dapat digunakan untuk meminimalkan penggunaan opioid. Obat jenis ini terutama berguna bila nyeri sudah tidak terlalu hebat lagi. a) Obat agonis-antagonis opioid b) Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) c) Obat-obat ajuvan

4/10/12

Modulasi sensoris Berdasarkan

pada konsep bahwa hiperstimulasi pada sistem saraf akan menurunkan impuls nyeri ke SSP Mencegah terjadinya konsekunsi fisilogis yang buruk. Contoh: a) Pijatan - memberikan kenyamanan pada pasien dan mengurangi rasa

4/10/12

b) Penggunaan transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS) c) Akupuntur d) Penggunaan kontras dingin dan hangat bergantian.

4/10/12

Teknik psikologis/regulasi diri Teknik

ini memberikan kontrol perasaan pada pasien selama terjadi nyeri pascaoperasi (pandangan dan kepercayaan) Berikan penjelasan dan informasi kepada pasien dan keluarganya tentang terapi. Dapat dilakukan terapi hipnosis keadaan dimana perhatian terfokus. Pasien yang menderita masalah nyeri yang lama hipnosis dapat menjadi terapi analgetik dan kecemasan yang efektif.4/10/12

Kesimpulan Pengelolaan

nyeri pascabedah yang efektif merupakan hal yang amat penting pada penderita yang menjalani pembedahan. Pengelolaan nyeri pascabedah yang tidak adekuat bukan saja akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas, namun dipandang sebagai sesuatu yang tidak manusiawi. Pengelolaan dengan cara multilmodal analgesia aknan menghasilkan analgesia yang optimal dengan efek samping yang minimal.4/10/12

TERIMA KASIH

4/10/12