Dian Panduan Manajemen Nyeri

8/17/2019 Dian Panduan Manajemen Nyeri

http://slidepdf.com/reader/full/dian-panduan-manajemen-nyeri 1/36

PANDUAN MANAJEMEN NYERI

BAB I

PENDAHULUAN

Nyeri bukan hanya merupakan modalitas sensorik tapi juga adalah

sebuah pengalaman.IASP (The International Association for the Study of Pain)

mendefinisikan nyeri sebagai suatu pengalaman sensoris dan emosi yang tidak

menyenangkan yang dikaitkan dengan kerusakan jaringan yang jelas atau

potensial terjadi, atau yang dikemukakan dalam istilah tertentu yang digunakan

untuk menggambar kerusakan tersebut. Ketidakmampuan seseorang untuk

berkomunikasi tidak menjamin seseorang tidak merasakan nyeri atau tidak

memerlukan manajemen nyeri. espon terhadap nyeri dapat sangat ber!ariasi

antar indi!idu maupun pada orang yang sama namun dalam "aktu yang berbeda

dan dipengaruhi oleh banyak faktor meliputi usia, jenis kelamin pendidikan dan

budaya. #$% (World Health Organization) membagi nyeri berdasarkan

beberapa klasifikasi. &erdasarkan patofisiologinya nyeri dibedakan menjadi nyeri

nosiseptif dan neuropatik, berdasarkan durasi nyerinya menjadi nyeri akut dan

kronis, berdasarkan etiologinya menjadi keganasan dan non'keganasan, serta

berdasarkan anatominya.

atalaksana nyeri ini sangat penting bahkan #$% menempatkannya

nyeri sebagai tanda !ita ke'lima setelah tekanan darah, nadi, respirasi, dan suhu.

atalaksana yang efektif harus bersifat multimodal sehingga semua faktor yang

menyebabkan nyeri dapat diatasi. Selain itu, juga sebaiknya melibatkan pasien

dan keluarganya, dokter, pera"at dan semua pihak yang telibat. Panduan

manajemen nyeri ini dibuat dengan tujuan untuk menurunkan angka morbiditas

dan mortalitas akibat nyeri serta memperepat lama pera"atan dan

penyembuhan pasien



BAB II

RUANG LINGKUP MANAJEMEN NYERI

1 PENILAIAN DERAJAT NYERI

*ntuk melakukan manajemen nyeri yang baik, maka penilaian derajat

nyeri yang tepat sebaiknya dilakukan. Nyeri bersifat sangat subjektif dan alat

ukurnya yang paling reliabel dan !alid adalah yang dikeluhkan oleh pasien

sendiri. +ang menjadi permasalahan adalah bila pasien tidak dapat seara

langsung mengemukakan rasa nyerinya misalnya pada kelompok pasien anak

atau kelompok tertentu (misalnya mereka dengan keterbatasan kognitif,

mendapatkan obat anestesi, atau dalam pera"atan I* (intensive care unit ),

dalam pengaruh obat'obatan hipnotik sedatif, dan kondisi khusus lainnya).

Penilaian nyeri akut yang akurat pada pasien anak tidak mudah karena

sifat nyeri sendiri yang sangat subyektif dan keterbatasan komunikasi pada

sebagian besar anak. *ntuk melakukan penilaian tersebut maka diperlukan

suatu alat ukur yang efektif. Pemahaman mengenai pengaruh tahapan

perkembangan anak terhadap kemampuannya mengekspresikan nyeri akan

membantu klinisi untuk memilih skala penilaian nyeri yang tepat dan kemudian

menginterpretasikannya.Alat ukur nyeri yang digunakan haruslah sesederhana

mungkin sehingga dapat digunakan oleh klinisi dengan epat serta dipahami

dengan mudah oleh anak'anak.

antangan yang paling jelas dalam melakukan penilaian akurat terhadap

nyeri pada bayi ialah ketidakmampuannya untuk berbiara sehingga digunakan

ukuran tingkah laku dan fisiologis. Seiring dengan semakin berkembangnya

kemampuan kognitif maka anak akan mampu mengekspresikan nyeri dengan

menggunakan alat bantu. Skala nyeri yang menggunakan gambar atau "ajah

yang me"akili gambaran obyektif rasa nyeri dapat digunakan untuk anak'anak

dengan usia di atas - tahun. Skala ukur seperti ini memungkinkan anak untukmengekspresikan pengalaman nyeri dengan ukuran obyektif sebelum

menunjukkannya dalam skala angka. Setelah kemampuan berbahasa

berkembang maka anak akan menggunakan kata'kata selain dengan menangis

misalnya sakit/ atau pedih/. Selain itu juga telah ditunjukkan bah"a anak'anak

berumur 00 tahun dapat menunjukkan gejala bingung sebagai ungkapan nyeri.



abel 0. Alat *kur &erdasarkan entang *mur

Alat Ukur Rentang Usia Skr

NIPS 1'2 minggu 1'3

45A Semua umur 1'01

4PS' -'06 tahun 1'7

4PS (&ieri dkk) -'08 tahun 1'7#ong'&aker 4A9S : bulan'08 tahun 1'7

%*$I9 ;'08 tahun 1'7

<AS =8 tahun &er!ariasi

<NS =8 tahun 1'01

eklist Nyeri Anak'Anak

yang &erkomunikasi1'80

45A yang >ire!isi

untuk ?angguan Kognitif -'08 tahun 1'01

NIPS@ Neonatas Infant Pain Scale45A@ Face, Legs, Activity, ry, and onsola!ility 4PS'@ Faces Pain Scale

<AS@ "isual Analogue Scale<NS@ "er!al Nu#eric Scale

Penilaian nyeri dapat dilakukan dengan menggunakan skala di ba"ah ini@

0. Skala NIPS (Neonatal Infant Pain Sale)

erupakan alat ukur tingkah laku untuk mengukur rasa nyeri pada

neonatus kurang bulan dan ukup bulan.*ntuk mengukurnya bisa dibantu

dengan alat monitor sebelum, selama dan sesudah suatu rangsangan

nyeri.Ini dikembangkan oleh umah Sakit Anak di %ntario imur.

Parameter ada enam dengan skor 1 (terendah) sampai dengan 3

(tujuh).Nilai 1'6 untuk tidak nyeri atau nyeri ringan, ;'- untuk nyeri ringan

sampai moderat, =- untuk nyeri berat. Keterbatasan skala ini bisa terjadi

false skala yang rendah apabila dilakukan pengukuran pada bayi yang terlalu

sakit untuk merespon rangsangan atau mendapat obat pelumpuh otot.

abel 6. Neonatas Infant Pain Sale (NIPS)

NIPS ! 1 "

9kspresi "ajah elaks Kontraksi '

enangis idak ada $u#!ling Kuat

&ernapas elaks&erbeda dengan

basal'

5engan elaks 4leksiBteregang '

ungkai elaks 4leksiBteregang '

Allertness idurBtenang idak nyaman '



6. Skala I9S

&iasa dipakai untuk bayi 1'2 bulan. erdiri dari lima katagori dengan skor

masing'masing 1'6 (maksimal 01). im penilai dapat bekerjasama dengan

keluarga pasien (jika diperlukan).

abel ;. Skala I9S

rying C harateristi ry of pain is high pithed

0. No ry that is not high'pithed6. ry high pithed but baby is easily onsolable;. ry high pithed but baby is inonsolable

eDuire %6 for Sa%6 E:7F ' &abies eGperiening pain manifest

deresed oGygenation. onsider other auses of hypoGemia

(o!ersedation, ateletasis, pneumothoraG)

0. No oGygen reDuired

6. E;1 F oGygen reDuired;. =;1 F oGygen reuired

Inreased !ital signs (&P and $) C ake &P last as this may a"aken

hild making other assessments diffiult

0. &oth $ and &P unhanged or less than baseline6. $ or &P inreased but inrease in E61 F of baseline;. $ or &P is inreased =61 F o!er baseline

9Gpression C he faial eGpression most often assoiated "ith pain is a

grimae. A grimae may be harateriHed by bro" lo"ering, eyes

sDueeHed shut, deepening naso'labiaal furro", or open lips and mouth0. No grimae present6. ?rimae alone is present;. ?rimae and non'ry !oaliHation grunt is present

Sleepless C Sored based upon the infants state during the hour

preeding this reorded sore

0. hild has been ontinuously asleep6. hild has a"akened at the freDuent inter!als;. hild has been a"ake onstantly

;. Skala 45A (4ae 5eg Ati!ity ry onsolability)

Skala 45A adalah suatu alat pengukuran rasa nyeri unidimensi

berdasarkan tingkah laku pada periode post operasi pada anak keil. Skala

ini meliputi lima unsur yaitu "ajah (4ae), tungkai (5eg), gerakan (Ati!ity),

tangisan (ry) dan dapat dihibur (onsolability). Skala 45A dibuktikan

lebih realistis untuk menilai rasa nyeri pada anak dengan penyakit kritis.abel -. Skala 45A

(Face, Legs, Activity, ry, onsola!ility )



#a$a% idak ada ekspresi yang khusus (seperti

senyum)

Kadang meringis atau mengerutkan dahi,

menarik diri

Sering B terus menerus mengerutkan dahi,

rahang mengatup, dagu bergetar

1

0

6

Ekstre&itas Posisi normal B rileks

idak tenang, gelisah, tegang

enendang atau menarik kaki

1

0

6

Gerakan &erbaring tenang, posisi normal, bergerak

mudah

enggeliat'geliat, bolak'balik berpindah, tegang

Posisi tubuh meringkuk, kaku B spasme atau

menyentak

1

0

6

Menangis idak menangis

erintih, merengek, kadang mengeluh

enangis tersedu'sedu, terisak'isak, menjerit

1

0

6

Ke&a&'uan

Ditenangkan

Senang, rileks

>apat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan,

atau berbiara, dapat dialihkan.

SulitB tidak dapat ditenangkan dengan pelukan,

sentuhan atau distraksi.

1

0

6

ara menggunakan skor 45A@

• Pada pasien yang sadarBbangun@ pengamatan pasien dilakukan selama

0'7 menit atau lebih. &agian yang diamati adalah tungkai dan tubuh yang

terbukaBterlihat, perubahan posisi dan akti!itas, kemudian pemeriksa

meraba tubuh pasien untuk menilai ketegangan otot, dan melakukan

inter!ensi atau konseling jika diperlukan.

• &ila pasien tertidur@ pengamatan dilakukan selama 7 menit atau lebih.

&agian yang diamati adalah tubuh dan tungkai yang terbukaBterlihat. Jika



memungkinkan rubah posisi pasien, raba tubuh pasien, serta nilai

ketegangan otot.

Interpretasi hasil skala 45A adalah@ relaks dan nyaman (1),

ketidaknyamanan ringan (0';), ketidaknyamanan sedang (-'2) dan

ketidaknyamanan berat atau nyeri atau keduanya (3'01).-. Skala 4PS' (4aes Pain Sale'e!ised)

*ntuk anak sekolah berusia -'06 tahun, skala pengukuran nyeri ini paling

!alid dan mampu mengukur nyeri akut dimana pengertian terhadap kata atau

angka tidak diperlukan. Kriteria nyeri di"akilkan dalam enam sketsa "ajah

(dari tujuh B 4PS sebenarnya) yang me"akili angka 1'7 atau 1'01.Anak'anak

memilih satu dari enam sketsa muka yang menerminkan nyeri yang mereka

rasakan.Skor tersebut dikelompokkan menjadi nyeri ringan (1';), nyeri

sedang (-'2), dan nyeri berat (3'01).?ambar 0. 4aes Pain Sale'e!ised

7. Skala #ong &aker 4A9SPengukuran nyeri ini menggunakan enam sketsa "ajah kartun, jenis

kelamin netral dimana menggambarkan dari tanpa nyeri ("ajah tersenyum)

sampai nyeri hebat ("ajah menangis).>igunakan untuk anak'anak ; tahun

keatas. Skor nyeri mulai dari nol sampai dengan lima. Skala pengukuran ini

sangat mudah dan sederhana, minimal instruksi, diterjemahkan dalam 01

bahasa, dan dipakai juga dalam diagnosis di ruang darurat.Kelemahan skala

ini bah"a sketsa muka dianggap me"akili emosi yang berlebihan.

?ambar 6. Skala Nyeri #ong'&aker 4A9S

2. Skala %*$9Skala %*$9 adalah skala pengukuran nyeri dengan menggunakan

kombinasi foto jepretan muka dengan kombinasi ukuran angka berbentuk

!ertikal, dari 1 C 011 mm. &iasanya dipakai untuk anak berusia diatas 2



tahun. 4oto jepretan kamera ini terdiri dari enam "ajah yang sensitif

(termasuk kulit putih, afrika, amerika, dan hispanik).Skoring dari 1 C 7.?ambar ;. Skala %uher

3. Skala <AS (<isual Analog Sale)Skala ini menggunakan garis mendatar atau tegak lurus yang memiliki

ukuran (011 mm) untuk menggambarkan kualitas nyeri.*jung akhir dari garis

itu adalah penjelasan !erbal terhadap nyeri yang paling hebat.Anak

menandai garis tersebut untuk menyatakan besarnya nyeri yang

dirasakan.Peneliti merekomendasikan skala ini untuk anak diatas 8 tahun.

?ambar -. Skala Analog <isual

8. Skala <NS (<isual Numeri Sale) B NS (Numerial ating Sale)Skala ini menggunakan garis lurus mendatar dan memiliki angka 1 C 01,

dari tanpa nyeri sampai dengan nyeri sangat hebat.Anak diminta untuk

memilih beratnya nyeri sesuai dengan berat tingan nyeri yang mereka alami.?ambar 7. Skala <NS



:. Skala nyeri anak yang tak bisa berkomunikasi (Nonommuniating hildrens

Pain heklist)Pengukuran nyeri untuk anak yang tidak bisa berkomunikasi dan

!ariasinya telah dibuat dan digunakan untuk anak'anak dengan keterbatasan

seperti autisme dan kelumpuhan otak (cere!ral %alsy ), untuk anak dengan

keterbatasan kemampuan.&iasanya dipakai untuk anak umur ;'08

tahun.>igunakan untuk menilai nyeri akut atau nyeri kronis anak dirumah.

ara menilainya, dilakukan pengamatan terlebih dahulu anak yang hendak

dinilai selama dua jam.Sebagai atatan bah"a item makanBtidur tidak selalu

terjadi sela dua jam pengamatan, untuk itu pengukuran ini berdasarkan

pengamatan tingkah laku anak seharian. Skor antara 1 C 0, dalam enam

subklas.Panjangnya daftar isian membuat skala ini jarang digunakan di ruang

ga"at darurat.otal nilai 3 atau lebih menunjukkan bah"a anak merasakan nyeri dan

nilai 2 atau kurang tidak nyeri.

?ambar 2.Nonco##unicating hildren&s Pain hec'list



Pada pasien yang mengalami penurunan kesadarn maka penilaian nyeri

dilakukan berdasarkan skala pengukuran sebagai berikut@() o#fort Scale

Pada pasien dengan penurunan kesadaran baik akibat dari penyakit yang

diderita, mendapat terapi analgetik atau pun sedasi tidak dapat mengeluhkan

nyeri yang dialami. o#fort scale dapat digunakan untuk menilai derajat nyeri

pada pasien dengan penurunan kesadaran. Skala ini memiliki 8 indikator (2

penilaian perilaku dan 6 penilaian fisiologis), yaitu ke"aspadaan (alertness),

ketenangan (cal#ness*agitation), distres pernafasan (res%iratory distress)

atau menangis (crying ), pergerakan ( %hysical #ove#ent ), tonus otot (#uscle

tone), tegangan "ajah (facial tension), tekanan darah basal (!lood %ressure)

dan denyut jantung basal (heart rate). Indikator distres pernafasan tidak

digunakan pada pasien yang bernafas spontan, sedangkan indikator

menangis tidak digunakan pada pasien dengan !entilasi mekanik.



Setiap indikator mempunyai nilai antara 0 dan 7. Nilai total antara 8

sampai -1. Nilai 03 sampai 62 menunjukkan kontrol sedasi dan nyeri yang

adekuat. Karena pengukuran tekanan darah dan denyut jantung yang

kompleks, skala ini terutama digunakan pada pasien dalam pera"atan

intensif.

Prosedur o#fort scale@

() Penilai memeriksa #edical flo+ chart pasien dan menghitung !aseline,

batas denyut jantung dan tekanan arteri rata'rata tertinggi dan terendah.

Nilai denyut jantung dan tekanan arteri rata'rata terendah selama 6- jam

dipakai sebagai !aseline, "alaupun pasien diberikan sedasi.

) Penilaian dimulai dengan periode obser!asi selama 6 menit dimana

penilai dapat mengamati "ajah dan seluruh tubuh pasien serta monitor

tanda !ital. >ilakukan penilaian seara epat gerakan, posisi tubuh,

ekspresi "ajah, respon terhadap stimulus eksternal, dan lain'lain

berdasarkan omfort sale.

-) Setiap 07'61 detik, penilai mengobser!asi denyut jantung dan tekanan

arteri rata'rata dan menentukan bila terjadi perubahan 07F dari !aseline.

.) Sekitar 01 detik sebelum akhir periode obser!asi, tonus otot dinilai dari

respon pasien terhadap fleksi ekstremitas seara epat dan lambat (pada

siku atau lutut tanpa kateter intra!ena, plester, arterial line). Pergelangan

tangan atau tumit dapat digunakan bila sendi lain tidak dapat digunakan.

/) Penilai kemudian menatat nilai pada setiap skala. Perilaku yang paling

ekstrim (distres) yang didapat selama obser!asi dinilai pada setiap

!ariabel. otal nilai dari setiap !ariabel dijumlahkan.



abel 7. o#fort Scale

Kategori PenilaianNilai

Skor

Ke"aspadaan

idur pulasBnyenyak 0

idur kurang nyenyak 6

?elisah ;

Sadar sepenuhnya dan "aspada -

Hi%er Alert 7

Ketenangan

enang 0

Agak emas 6

emas ;

Sangat emas -

Panik 7

>istressPernafasan

idak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk 0

espirasi spontan dengan sedikitBtidak ada respon terhadap !entilasi 6

Kadang'kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap !entilasi ;

Sering batuk, terdapat tahananBperla"anan terhadap !entilator -

ela"an seara aktif terhadap !entilator, batuk terus menerusBtersedak 7

enangis

&ernapas dengan tenang, tidak menangis 0

Sering terisak'isak 6

erengek ;enangis -

&erteriak 7

Pergerakan

idak ada pergerakan 0

Kadang'kadang bergerak perlahan 6

Sering bergerak ;

Pergerakan aktif terbatas -

Pergerakan aktif termasuk kepala dan badan 7

onus %tot

%tot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot 0

Penurunan tonus otot 6

onus otot normal ;

Peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan kaki -

Kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan tangan dan kaki 7

egangan

#ajah

%tot relaks sepenuhnya 0

onus otot "ajah normal, tidak terlihat tegangan otot "ajah yang nyata 6

egangan beberapa otot "ajah terlihat nyata ;egangan hampir di seluruh otot "ajah -

Seluruh otot "ajah tegang, meringis 7

ekanan >arah&asal

ekanan darah di ba"ah batas normal 0

ekanan darah berada di batas normal seara konsisten 6

Peningkatan tekanan darah sesekali 07F diatas batas normal (0'; kali) ;

Sering peningkatan tekanan darah 07F di atas batas normal (=; kali) -

Peningkatan tekanan darah terus menerus 07F 7

>enyutJantung &asal

>enyut jantung di ba"ah batas normal 0

>enyut jantung berada di batas normal seara konsisten 6

Peningkatan denyut jantung sesekali 07F di atas batas normal (0'; kali) ;

Seringnya peningkatan denyut jantung 07F di atas batas normal (=; kali) -

Peningkatan denyut jantung terus menerus 07F 7

otal Sore

) Non "er!al Pain Scale 0evised

Skala ini digunakan untuk menilai nyeri pada pasien dengan penurunan

kesadaran.. Ada 7 kategori yang akan dinilai ("ajah, aktifitas, posisi tubuh,

fisiologis, dan pernapasan). Skor 1'6 berarti tidak ada nyeri, ;'2 berarti nyeri

sedang, dan 3'01 berarti nyeri berat. Pasien dinilai tiap - jam pada

nursingflo+ sheet dan melakukan penilaian sebelum dan setelah inter!ensi

untuk memastikan kenyamanan pasien. Pasien dengan sepsis, hipoksia,

hipo!olemia perlu dieksklusi terlebih dahulu sebelum melakukan inter!ensi.



abel 2. Non "er!al Pain Scale 0evised

Kriteria Skor 1 Skor 0 Skor 6

#ajah idak ada

ekspresi

tertentu atau

senyum

Sesekali meringis,

mengeluarka air mata,

mengerutkan dahi.

Sering meringis,

mengeluarkan air

mata,

mengerutkan dahi.

Aktifitas &erbaring

tenang. Posisi

normal

enari perhatian

dengan gerakan

berhati'hati.

?erakan gelisah

dan atau mela"an

Posisi

ubuh

&erbaring

tenang, tidak

ada posisi

tangan diatas

tubuh

?erakan mengeliat,

ketegangan pada

tubuh

Kekakuan tubuh

4isiologis > dan nadi

stabil, tidak ada

perubahan

dalam - jam.

Perubahan dalam -

jam dari salah satu@

tekanan darah

sistolik=61, nadi=61,

laju pernafasan=01

Perubahan dalam

- jam dari salah

satu@ tekanan

darah =;1, nadi

=67, laju

pernapasan =61

Pernafasan Pernafasan

sesuai base

line, Sp%6

sesuai setting

!entilator

=01 dia atas

baseline atau

penurunan Sp%6 tidak

sinkronisasi ringan

dengan !entilator.

= 61 di atas

baseline atau

penurunan Sp%6

01F, tidak

sinkronisasi berat

dengan !entilator

;. 1ehavioral Pain Scale (&PS)erupakan pengukuran nyeri berdasarkan tingkah laku, digunakan pada

pasien penyakit kritis yang dira"at di I*.erdiri dari tiga item penilaian

dengan skor ;'06. Nilai E7 berarti pasien bebas nyeri, =7 pasien mengalami

nyeri yang perlu diterapi.

abel 3. 1ehavioral Pain Scale (&PS) untuk enilai Nyeri pada Pasien

Non!erbal dengan <entilasi ekanik

Perilaku >eskripsi Skor

9kspresi

"ajah

elaksasi 0

Partially tightened (misalnya

menggerakkan alis)

6

Fully tightened (misalnya menutup mata) ;



enyeringai -

9kstremita

s atas

idak ada gerakan 0

enekuk sebagian 6

enekuk penuh dengan fleksi jari'jari ;

etraksi permanen -

Komplian

dengan

!entilasi

entoleransi pergerakan 0&atuk namun masih mentolerasi

!entilasi sebagian besar "aktu6

idak bisa mengikuti !entilator (fighting

ventilator );

idak dapat mengonrrol !entilasi -

-. 1ehavioral Indicators of Infant Pain (&IIP) Adalah skala pengukuran nyeri dengan mengkombinasikan pengukuran

saat tidur dan bangun, lima mimik "ajah, dua gerakan tangan.Skala ini

dipakai untuk bayi baru lahir baik ukup bulan atau kurang bulan hingga umur

08 bulan.abel 8. Skala &IIP

Sore State Skor

1 >eep sleep

1 Ati!e sleep

1 >ro"sy

1 Luiet a"ake

0 Ati!e a"ake

6 Agitated rying

4ae

0 &ro" bulge

0 9ye sDuueHe

0 Naso'labial furro"

0 $oriHontal mouth streth

0 aut tongue

$and0 4inger splay

0 4isting

otal Sore

" MANAJEMEN NYERI

Nyeri seara umum dibedakan menjadi akut atau kronik. Nyeri akut

diartikan sebagai nyeri yang berlangsung kurang dari ;1 hari dan kronis lebih

dari ;1 hari. &agaimanapun juga definisi berdasarkan durasi tersebut tidak



mutlak dan tidak terlalu bermakna dalam menentukan strategi manajemen. Nyeri

akut biasanya dikaitkan dengan kerusakan B edera jaringan yang baru terjadi

dan durasi yang singkat.Nyeri menghilang setelah kerusakan sembuh. Nyeri ini

menyebabkan penderita "aspada untuk menghindari kerusakan B edera lebih

lanjut dengan akti!asi sistem saraf simpatis (!asokonstriksi, nadi epat,

terkadang menjadi agitasi). Nyeri kronis atau nyeri persisten terjadi lama setelah

kerusakan B edera jaringan sembuh (penyebab nyeri tidak jelas). Pasien dengan

nyeri kronis dapat mengalami perubahan fisiologi dengan gejala@ depresi,

+ithdra+al (menarik diri), anoreGia, fati2ue (lemah), hipersomnolen atau

insomnia, irritabilitas atau ketidakstabilan emosi, kurang inisiatif dan inaktifitas.

Perubahan tersebut dapat ringan dan memerlukan obser!asi keluarga, kerabat,

dan tenaga sosial. Pasien mungkin sepertinya tidak merasakan nyeri (nadi dan

ekspresi "ajah tidak menunjukkan rasa sakit). Nyeri kronis ini enderung sulit

untuk diatasi karena dipengaruhi oleh faktor fisiologi dan psikologi. anajemen

yang ideal memerlukan multidisiplin, +hole3%erson a%%roach dan "aktu yang

panjang.

abel :. Perbedaan Nyeri Akut dan Kronis

Nyeri Akut Nyeri Kronis

erjadi segera setelah terjadi kerusakan B

edera jaringan

erjadi setelahkerusakan B edera jaringan

hilang atau sembuh

>ianggap sebagai peringatan kerusakan B

edera jaringanM proteksi kerusakan jaringan

lebih lanjut

idak memiliki fungsi proteksi

Akti!asi nosiseptos elibatkan sensitisasi sentral dan kelainan

struktur permanen susunan saraf pusat

Akti!asi sistem saraf simpatis Adaptasi fisiologis

>urasi singkat >urasi lama

$ilang setelah kerusakan jaringan hilang erjadi lama setelah resolusi kerusakan B

edera jaringan

Seara langsung berkaitan dengan

kerusakan B edera, kondisi postoperasi,

dan proses penyakit

idak berkaitan seara langsung dengan

kerusakan B edera jaringan, prosedur

operasi, dan proses penyakit

espon terhadap terapi Sulit respon terhadap terapi

"(1 MANAJEMEN NYERI PEDIATRI

Pada a"alnya diyakini bah"a bayi tidak memiliki kemampuan untuk

mengekspresikan nyeri sehingga tidak memerlukan obat antinyeri namun

sekarang diketahui bah"a struktur nosiseptif telah berfungsi sejak janin (fetus).

&ayi, meskipun memiliki susunan saraf pusat yang sedang berkembang, juga



merasakan nyeri sehingga memerlukan penilaian dan tatalaksana lebih lanjut.

Kenyataan yang ditemukan kemudian ialah bah"a nyeri yang tidak teratasi saat

neonatus telah dikaitkan dengan efek terapi antinyeri yang kurang baik di usia

de"asa.

*ntuk merespon dan mengatasi rasa nyeri pada bayi dan anak yang

belum bisa diajak berkomunikasi,seorang dokter harus memiliki kemampuan

untuk menangkap segala hal atau tanda yang berkaitan dengan rasa nyeri

berdasarkan hasil pengamatan seara seksama. anajemen nyeri pediatri@

0. Pasien berusia E03 tahun6. anajemen nyeri pada pasien pediatri dapat dilakukan dengan pendekatan

multimodal menggunakan farmakologi dan nonfarmakologi;. &erikut adalah algoritma manajemen nyeri mendasar pada pediatri@

?ambar 3. Algoritme Nyeri pada Pediatri



-. Pemberian analgesik@a. 1y the ladder (pemberian analgesik seara bertahap sesuai dengan le!el

nyeri anak (ringan, sedang, berat))@

• A"alnya berikan analgesik ringan sedang

• Jika nyeri menetap dengan pemberian analgesik tersebut, berikan

analgesik yang lebih poten

• Pada pasien yang mendapat terapi opioid, pemberian parasetamol

tetap dilakukan sebagai analgesik adju!ant

• Analgesik adju!ant merupakan obat yang memiliki indikasi primer

bukan untuk nyeri tetapi dapat berefek analgesik dalam kondisi

tertentu

• Pada anak dengan nyeri neuropatik, dapat diberikan analgesik

adju!ant pada a"al terapi karena lebih spesifik dan efektif untuk

mengatasi nyeri neuropati@0) Analgesik multimodal@ anti depresant, agonis adrenergi alfa'6,

kortikosteroid, anestesi topial6) Analgesik untuk nyeri neuropati@ antidepresant, antikon!ulsi,

agonis ?A&A, anestesioral lokal;) Analgesik untuk nyeri musuloskeletal@ relaksan otot,

benHodiaHepin, inhibitor osteoklas, radiofarmakab. 1y the cloc' (mengau pada "aktu pemberian analgesik)@

• Pemberian haruslah teratur, misalnyasetiap -'2 jam (disesuaikan

dengan masa kerja obat dan derajat keparahan nyeri pasien, tidak

boleh (jika perlu) keuali episode nyeri pasien benar'benar

intermiten dan tidak dapat diprediksi. 1y the child (mengau pada pemberian analgesik yang sesuai dengan

kondisi masing'masing indi!idu)@

• 5akukan monitor dan asesment nyeri seara teratur

• Sesuaikan dosis analgesik jika perlu

d. 1y the #outh mengau pada jalur pemberian obat@

• %bat harus diberikan melalui jalur yang paling sederhana, tidak

in!asif, dan efektif, biasanya per oral

• Karena pasien takut dengan jarum suntik, pasien dapat menyangkal

bah"a mereka mengalami nyeri atau tidak memerlukan pengobatan

• *ntuk mendapatkan efek analgesik yang epat dan langsung,

pemberian parenteral terkadang merupakan jalur yang paling efisien

• %pioid kurang poten jika diberikan per oral

• Sebisa mungkin jangan memberikan obat !ia intramusular karena

nyeri dan absorbsi obat tidak dapat diandalkan

• Infus kontinu memiliki keuntungan yang lebih dibandingkan I,I<,

dan subkutan intermiten, yaitu@tidak nyeri,menegah terjadinya



penundaanBketerlambatan pemberian obat, memberikan kontrol

nyeri yang kontinu pada anak.

• Indikasi@ pasien nyeri di mana pemberian per oral dan opioid

parenteral intermiten tidak memberikan hasil yang memuaskan,

adanya muntah hebat (tidak dapat memberikan obat per oral)

e. Analgesik dan anestesi regional@ epidural

• Sangat berguna untuk anak dengan nyeri kanker stadium lanjut yang

sulit diatasi dengan terapi konser!atif.

• $arus dipantau dengan baik

• &erikan edukasi dan pelatihan kepada staf, ketersediaan segera obat'

obatan dan peralatan resusitasi, dan penatatan akurat mengenai

tanda !italB skor nyeri

7. Penggunaan opioid pada pediatri@• Pilih rute yang paling sesuai untuk pemberian jangka panhjang,pilihlah

jalur oral.

• Pada penggunaan infus kontiyu I<, sediaan obat kerja singkat dengan

dosis 71F'611F dari dosis infus perjam koniyu (bila perlu).

• Jika diperlukan =2 kali opioid kerja singkat dalam 6- jam maka dibagi 6-.

Alternatif lainnya adalah dengan menaikkan keepatan infus sebesar 71

F.

• Jika efek analgetiknya tidak adekuat dan tidak ada toksisitas, tingkatkan

sebesar 71F.

• Saat tapering off atau penghentian obat pada semua pasien yang

menerima opoid =0 minggu. $arus dilakukan tapering off ( untuk

menghindari "ithdra"al). Kurangi dosis 71F selama 6 hari,lalu kurangi

sebesar 67F setiap 6 hari. Jika dosis ekuio!alen dengan dosis morfin

oral ( 1,2mgBkg&&Bhari), opioid dapat dihentikan.

• eperidin tidak boleh digunakan untuk jangka lama karena dapat

terakumulasi dan menimbulkan mioklonus, hipereflek, dan kejang.

2. erapi nonfarmakologi meliputi@a. erapi kognitif@ merupakan terapibyang paling bermanfaat dan

memilikinefek yang besar dalam menajeman nyeri non'obat untuk anak.b. >istraksi terhadap nyeri dengan mengalihkan atensi ke hal lain sperti

musik, ahaya, "arna, permainan, permen , komputer, permainan, film,

dan sebagainnya.. erapi perilaku@ bertujuan untuk menguirangi perilaku yang dapat

meningkatkan nyeri dan meningkatkan perilaku yang dapat menurunkan

nyeri.



d. erapi relaksasi@ dapat berupa mengepalkan dan mengendurkan jari

tangan,menggerakkan kaki sesuai irama,tarik nafas dalam.abel 01. erapi Nonfarmakologi

Kognitif Perilaku 4isik

• Informasi

• Pilihan dan kontrol

• >istraksi dan atensi

• $ypnosis

• Psikoterapi

• 5atihan

• erapi relaksasi

• *mpan balik positif

• odifikasi gaya

hidupBperilaku

• Pijat

• 4isioterapi

• Stimulasi termal

• Stimilasi sensorik

• Akupuntur

• 9NS

(transutaneous

elektrial ner!e

stimulation )

3. elakukan manajemen efek samping opioid

abel 00. anajemen 9fek Samping %pioid

9fek samping atalaksana

Pruritus >ifenhidramin (1,7 mgBkg tiap 2 jam PN) AtauNalokson gtt (1,7'6 ugBkgBjam) AtauNalmefen (1,67'1,7 ugBkg tiap 8 jam)

NauseaB!omitus %ndansteron (1,07 mgBkg tiap 2 jam PN sampai maksimal -

mgBkali) AtauNaran gtt (1,7'6 ugBkgBjam) AtauNalmefene (1,67'1,7 ugBkgBkali tiap 8 jam)

Somnolen etilfenidat (1,0 mgBkgBkali)M pikirkan preparat lepas lambat

etensi urin Nalokson gtt (1,7'6 ugBkgBjam) AtauNalmefene (1,67'1,7 ugBkgBkali tiap 8 jam).>apat diperlukan pemasangan kateter urin.

Seringkali gejala dapat diatasi dengan mengurangi dosis opioid 61'67F. eskipun

begitu, tindakan ini dapat mengurangi efek analgesia dan terapi adjuntif sebaiknya

dipertimbangkan.

"(" MANAJEMEN NYERI DE#ASA

"("(1 MANAJEMEN NYERI AKUT DE#ASA

0. elakukan penilaian nyeri melalui anamnesis sampai pemeriksaan

penunjang

6. enentukan mekanisme nyeri@



a. Nyeri somatik

a. Nyeri dengan onset epat, terlokalisasi dengan baik, dan nyeri

bersifat tajam, menusuk, atau seperti ditikamb. Penyebab@ kerusakan jaringan yang menyebabkan pelepasan Hat

kimia dari sel yang edera dan memediasi inflamasi dan nyeri melalui

nosiseptor kulit.. ontoh@ nyeri akibat laserasi, sprain, fraktur, dislokasi

b. Nyeri !iserala. Nyeri yang kurang bisa dilokalisasi, bersifat difus, tumpul, seperti

ditekan benda berat.b. Nyeri ini disebabkan oleh iskemiBnekrosis, inflamasi, peregangan

ligament, spasme otot polos, distensi organ beronggaBlumen. Nyeri neuropatik

a. Nyeri yang dirasakan seperti rasa terbakar, nyeri menjalar,

kesemutan, alodinia (nyeri saat disentuh), atau hiperalgesiab. ?ejala nyeri biasanya dialami dari bagian distal dari tempat edera

(sementara pada nyeri nosiseptif, nyeri dialami pada tempat edera). &erasal dari edera jaringan saraf d. &iasanya diderita oleh pasien dengan diabetes, multiple slerosis,

herniasi diskus, AI>S, pasien yang menjalani kemoterapiBradioterapi.

)( elakukan penilaian derajat nyeri ringan (<AS 0';), sedang (<AS -'2) , dan

berat (<AS 3'01)

*( emberikan analgetika sesuai dengan Step'5adder #$%@

%AINS efektif untuk nyeri ringan (<AS 0';) sampai sedang (<AS -'2) dan

opioid efektif untuk nyeri sedang (<AS -'2) sampai berat (<AS 3'01)

7. *ntuk nyeri ringan sampai sedang mulai dengan %AINS B opioid lemah

2. elakukan e!aluasi nyeri yang dialami pasien dengan melakukan penilaian

ulang derajat nyeri dan memantau hasil pemberian obat, jika kurang efektif B

nyeri menjadi sedang sampai berat, analgetika ditingkatkan menjadi opioid

kuat



3. Jika pasien memiliki kontraindikasi absolut %AINS, dapat diberikan opioid

ringan

8. ute pemberian obat analgetika adalah sebagai berikut@

• %ral@ Antikon!ulsan, antidepresan, antihistamin, ansiolitik, kortikosteroid,

anestetika lokal, %AINS, opioid

• Intra!ena@ Antikon!ulsan, ketamin, %AINS, opioid

• Neuraksial (analgesia spinal, epidural, serta kombinasi spinal dan

epidural)@ Anestetika oral, %pioid

• ektal (suppositoria)@ %AINS, %pioid, Antikon!ulsan

• opikal@ Anestetika lokal

• Infiltrasi@ Anestetika lokal

• Subkutan@ Anestetika lokal, %pioid

• ransdermal@ Anestetika 5okal, %pioid

:. enilai dan memberikan tatalaksana efek samping pengobatan

• %pioid

a. ual dan muntah@ memberikan anti emetikb. Konstipasi@ memberikan stimulant buang air besar,

menghindari laksatif yang mengandung serat karena dapat

menyebabkan produksi gas. Pruritus@ mempertimbangkan untuk mengganti opioid jenis

lain atau dapat juga menggunakan antihistamin.d. ioklonus@ mempertimbangkan untuk mengganti opioid

atau memberikan benHodiaHepin

e. >epresi pernapasan@ memberikan nalokson ( ampur 1,-mg nalokson dengan Nal 1,: F sehingga total !olume

menapai 01ml).&erikan 1,16 mg ( 1,7 ml) bolus setiap

menit hingga keepatan pernapasan meningkat.>apat

diulang jika pasien mendapat terapi opioid jangka panjang

• %AINS

a. ?angguan gastrointestinal@ memberikan A$6 antagonis

atau PPI (proton pump inhibitor)b. Perdarahan akibat disfungsi platelet@ pertimbangkan untuk

mengganti %AINS yang tidak memiliki efek terhadap

agregasi platelet01. &ila diperlukan dapat dikombinasikan atau diganti dengan terapi

nonfarmakologi berupa@a. Heat * cold %ac' b. elakukan reposisi, immbolisasi. 5atihan relaksasi seperti menarik napas, bernapas dengan irama B pola

teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkand. >istraksi B pengalih perhatiane. Analgesia neuraksial

f. &lok perifer 00. elakukan penilaian talaksana



?ambar 8. Algoritme anajemen Nyeri Akut



?ambar :. Algoritme Pemberian %pioid Intermitten Intra!ena *ntuk Nyeri Akut

"("(" MANAJEMEN NYERI PADA GERIATRI

0. 5anjut usia ( lansia ) didefinisikan sebagai orang'orang yang berusia = 27

tahun.

6. Pada lansia, pre!alensi nyeri dapat meningkat hingga dua kali lipatdibandingkan de"asa muda.

;. Penyakit yang sering menyebabkan nyeri pada lansia adalah artritis, kanker,

neuralgia trigeminal, neiralgia pasa'herpetik, reumatika polimialgia, dan

penyakit degeratif.-. 5okasi yang sering mengalami nyeri@ sendi utama B penyangga tubuh,

punggung, tungkai ba"ah,dan kaki.7. Alasan seringnya terjadi manajemen nyeri yang buruk adalah@

a. Kurangnya pelatihan untuk dokter mengenai mamajemen nyeri pada

geriatri.b. Asesmen nyeri yang tidak adekuat.. Keenganan dokter untuk memerapkan opoid.



2. Asesmen nyeri pada geriatri yang !alid, reliabel, dan dapat diaplikasikan

menggunakan Functional and Pain Scale seperti diba"ah ini@abel 06. Functional Pain Scale

Skala nyeri Keterangan

1 idak nyeri

0 >apat ditoleransi ( akti!itas tidak terganggu )

;idak dapat ditoleransi ( tetapi masih dapat menggunakan

telepon,menonton <, atau membaa )

-idak dapat ditoleransi ( tidak dapat menggunakan telepon, menonton t!,

atau membaa

7 idak dapt ditoleransi ( dan tidak dapt berbiara karena nyeri )

Skor normal B yang diinginkan@ 6

3. Inter!ensi non'farmakologia. erapi termal@ pemberian pendinginan atau pemanasan di area

nonseptif untuk menginduksi pelepasan opoid endogenb. Stimulasi listrik pada saraf transkutan B perkutan, dan akupuntur.. &lok saraf atau radiasi tumor.d. Inter!ensi medis pelengkap B tambahan atau alternatif @ terapi

relaksasi, umpan balik positif,hypnosis.e. 4isioterapi dan okupasi.

8. Iner!ensi farmakologi ( tekanan pada keamanan pasien )a. Non'opoid@ %AINS, p araetamol, %O'6 inhibitor, antidepresan trisiklik,

amitriptilin, ansiolitik.b. %poid @

• esiko adiksi rendah jika digunakan untuk nyeri akut ( jangka

pendek).

• $idrasi yang ukup dan konsumsi serat B bulking agent untuk

menegah konstipasi (preparat senna, sorbitol)

• &erikan opoid jangka pendek.

• >osis rutin dan teratur memberikan efek analgesikbyang lebih baik

daupada pemberian intermiten.

•

ulailah dengan dosis rendah, lalu naikan dengan berlahan• Jika efek analgesia mesih kurang adekuat, dapat menaikkan opoid

sebesar 71'011F dari dosis semula.. Analgesik adju!ant

• %AINS dan amfetamin @ meningkatkan toleransi opoid dan resolusi

nyeri

• Notriptilin, klonaHepam, karbamaHepin, fenitoin, gabapntin, tramadol,

meGiletiline,@ efektif untuk nyeri neuropatik

• Antikon!ulsan @untuk neuralgia trigeminal.

• ?abapentin @ neuralgia pasa'herpetik 0';G011mg sehari dan dapat

ditingkatkan menjadi ;11 mgBhari.



:. esiko efek samping %AINS meningkatk pada lansia. Insidens perdarahan

gastrointestinal meningkat hampir dua kali lipat pada pasien =27 tahun01. Semua fase farmakokinetikdipengaruhi oleh penuaan, termasuk

aborsi,distribusi, metabolisme, dan eliminasi.00. Pasien lansia enderung memerlukan pengurangan dosis analgesik. Absorbs

sering tidak teratur karena adanya penundaan "aktu transit atau sindrom

malabsorbsi06. Ambang batas nyeri sedikit meningkat pada lansia.0;. 5ebih disarankan menggunakan obat dengan "aktu paruh yang lebih singkat0-. 5akukan monitor ketat jika mengubah atau meningkatkan dosis pengobatan07. 9fek samping penggunaan opoid yang paling sering dialami konstipasi02. Penyebab tersering timbulnya efek samping obat@ polifarmasi (misalnya

pasien mengkonsumsi analgesik, antidepresant,dasn sedasi seara rutin

harian)

03. Prinsip dasar terapi farmakologi @ mulailah dengan dosis rendah,laludinaikkan perlahan hingga terapai dosis yang diinginkan.

08. Nyeri yang tidak terkontrol dengan baik dapt mengakibatkan@a. PenurunanBketerbatasan mobilitas. Pada akhirnya dapt mengarah ke

depresi karena frustasi dengan keterbatasan mobilitasnya dan

menurunnya kemampuan funsional.b. >apat menurunkan sosialisasi, gangguan tidur, bahkan dapat

menurunkan imunitas tubuh. Kontrol nyeri yang tidak adekuat dapat menjadi penyebab munulnya

agitasi dan gelisahd. >okter enderung untuk meresepkan obat'obatan yang lebih

banyak.polifarmasi dapat meningkatkan resiko jatuh dan delirium.0:. &eberapa obat yang sebaiknya tidak digunakan (dihindari) pada geriatri@

a. %AINS@ indometasin dan piroksikam ("aktu paruh yang panjang dan efek

samping gastrointestinal lebih besar)b. %poid@ pentaHoine, butorphanol (merupakan ampuaran anatagonis dan

agonis, enderung memproduksi efek psikotomimetik pada lansia)M

metadon, le!orphanol ("aktu paruh panjang). PropoGyphene@ neurotoksikd. Antidepresen@ tertiary amine tryylis (efek samping anrikolinergik)

61. Semua pasien yang mengkonsumsi opoid, sebelumnya harus diberikan

kombinasi preparat senna dan obat pelunak fees (buliking agents)60. Pemilihan analgesik menggunakan ;'step ladder #$%( sama dengan

manajemen pada nyeri akut)a. Nyeri ringan'sedang@ analgesik non'opoidb. Nyeri sedang@ opoid minor,dapat dikombinasikan dengan %AINS dan

analgesik adju!ant.

. Nyeri berat@ opoid poten



Satu'satunya perbedaan dalam terapi analgesik ini adalah penyesuaian

dosis dan hati'hati dalam memberikan obat kombinasi.

"("() MANAJEMEN NYERI PADA PERSALINAN PER+AGINAM

0. Nyeri Pada Persalinan

Nyeri pada persalinan primipara merupakan salah satu pengalaman nyeri

yang hebat tinggi yang pernah dialami. Sekitar 71F "anita selama persalinan

mengalami nyeri hebat atau sangat hebat. Jaras nyeri pada persalinan ukup

luas, diantaranya serabut aferen dari 01 sampai S-.

*terus, segmen ba"ah uterus dan ser!iks dipersarafi oleh serabut aferen

A dan , yang bersamaan dengan keluarnya simpatis torakolumbal dan

sakral. Nyeri pada persalinan kala 0 berasal dari dermatom pada uterus dan

ser!iks (01'50) kemudian meluas ke dermatom lumbal dan sakral seiring

dengan proses persalinan.

Persalinan kala 6 melibatkan nyeri somatik yang diakibatkan oleh distensi

dan robekan struktur pel!is dan tekanan abnormal pada otot perineal.

6. Analgesia 9pidural Pada Persalinan

Analgesia dengan tehnik epidural dapat diapai dengan 6 ara, yaitu

tehnik blok segmental dan blok komplit.

ehnik blok segmental dapat digunakan pada kala 0 untuk membatasi

penyebaran analgesia sensorik pada segmen 01'50. Ketika persalinan

memasuki kala 6, analgesia dapat ditambah untuk memblok persarafan

sakral. >osis penuh to%3u% diberikan pada posisi duduk selama 7 menit.

Konsentrasi anestetik lokal yg lebih besar dapat diberikan pada kala 6 untuk

memblok motorik dan relaksasi perineal jika direnanakan untuk ekstraksi

foreps atau seksio sesaria. Kekurangan tehnik ini adalah tidak selalu dapatmemblok nyeri perineal (S6'S7).

ehnik blok komplit (01'S7) menghasilkan analgesia sensorik dari 01

sampai S7 saat diberikan dosis a"al. Namun, insiden hipotensi lebih besar

dibandingkan dengan blok segmental. Selama analgesia epidural, diperlukan

monitoring rutin terhadap tanda !ital maternal, denyut jantung fetus dan

kontraksi uterus. ehnik blok komplit dapat diapai dengan tehnik intermiten

atau infus kontinyu. ehnik intermiten memerlukan pemberian anestetik lokal

setiap 00

B6 sampai 6 jam atau jika pasien mulai merasa tidak nyaman.



Analgesia sensorik dijaga dari 01 sampai S7. Anestetik lokal yang biasa

digunakan adalah bupi!akain 1,1267F, 1,067F, dan 1,67F.

ehnik analgesia epidural lumbal@

• Posisi duduk atau lateral dekubitus

• Aseptik dan antiseptik antara 56 dan S0

• Identifikasi ruang epidural, arah be!el ke sefalad

• &ila telah menapai ruang epidural, masukkan kateter epidural 6'2 m

• 5akukan aspirasi. Jika negatif, berikan test dose

• >osis inisial dengan dosis terbagi (7 ml)@

− 1,:F'6,1F lidokain (total 01'06 ml)

− 1,1267F'1,67F bupi!akain (total 01'06 ml)

− 1,0F'1,6F ropi!akain (total 01'06 ml)

− 1,1267F'1,67F ropi!akain (total 01'06 ml)

− Adju!an@ fentanil (total 71Qg), epinefrin ([email protected]'-11.111)

• >osis pemeliharaan@

− Intermiten@ bolus bupi!akain 1,0'1,67F R fentanil ; QgBml,01 ml (7 ml

R 7 ml) jika diperlukan

− Infus kontinyu@ bupi!akain 1,1-F'1,067F R fentanil 0,7'6 QgBml, 06'

02 mlBjam

− Patient3controlled e%idural analgesia (P9A)@

o Keepatan basal@ 8'01 mlBjam

o >osis bolus 7 ml

o Loc'out 01 menit

o &atas tiap jam ;1 ml

• Jika nyeri menetap setelah 07 menit dari saat injeksi, tarik kateter sampai

;'- m di dalam ruang epidural dan berikan tambahan anestetik lokal

• Jika nyeri masih menetap selama 7 menit, abut dan pasang kembali

kateter epidural

;. o#!ined S%inal 4%idural 5S46 Analgesia Pada Persalinan

ehnik S9 mengkombinasikan one3shot s%inal dan epidural kontinyu

menjadi satu prosedur yang memiliki keuntungan dari kedua tehnik dan risiko

yang lebih minimal. S9 semula dianggap bermanfaat hanya pada saat a"al

atau akhir persalinan. Karena opioid spinal menghasilkan analgesia tanpa

memblok motorik, pasien diberikan opioid spinal pada a"al persalinan agar



dapat berjalan dan diberikan analgesia epidural bila memerlukan tambahan

analgesia. Pada pasien dengan fase akhir persalinan, dengan S9

diharapkan dapat mengurangi kebutuhan analgesia epidural karena pada

pasien ini dapat melahirkan dengan analgesia spinal.

ehnik S9@

• Posisi duduk

• Aseptik dan antiseptik antara 56 dan S0

• Identifikasi ruang epidural, kemudian jarum spinal dimasukkan ke dalam

lumen jarum epidural.

•Pastikan ujung jarum spinal melebihi 00'07 mm dari ujung jarum epidural

• Injeksi pada jarum spinal, bupi!akain 1,67F 0,37 mg (1,3 ml) R fentanil 07

Qg (1,; ml) R epinefrin 71 Qg (1,17 ml)

• Jika mungkin, aspirasi 5S sampai total 6 ml sebelum injeksi

• abut jarum spinal, masukkan kateter epidural 7'2 m, abut jarum

epidural

• Amankan kateter

• Pindahkan pasien ke posisi lateral

• &erikan test dose

• >osis pemeliharaan@

− Infus kontinyu@ bupi!akain 1,1-F'1,067F R fentanil 0,7'6 QgBml, 06'

02 mlBjam

− Patient3controlled e%idural analgesia (P9A)@

o Keepatan basal@ 2'01 mlBjam

o >osis bolus 7 ml

o Loc'out 01 menit

o &atas tiap jam ;1 ml

-. Analgesia Spinal Pada Persalinan

Analgesia spinal dosis tunggal jarang digunakan pada persalinan karena

durasinya yang lebih singkat dibandingkan dengan proses persalinan.

Namun, dosis tunggal ini bermanfaat pada fase akhir persalinan.

Penggunaan kateter intratekal kontinyu menghasilkan onset yang epat

dan analgesia dapat dititrasi sesuai dengan kondisi persalinan, namun



memiliki komplikasi yang lebih sering seperti terjadinya injuri neurologik

permanan atau blok spinal tinggi.

>osis pemeliharaan analgesia spinal@

• &olus intermiten@ bupi!akain 1,67F 6,7 mg R fentanil 07 Qg jika diperlukan

• Infus kontinyu@ bupi!akain 1,067F R fentanil 6 QgBml, 1,7'6 mlBjam dan

dititrasi sampai blok setinggi 01

"("(* MANAJEMEN NYERI KR,NIS DE#ASA

0. elakukan penilaian nyeri melalui anamnesis sampai pemeriksaan

penunjang

6. enentukan mekanisme nyeri@

a. Nyeri neuropatika. Nyeri yang disebabkan oleh kerusakan atau disfungsi sistem

somatosensorik.

b. ontoh@ neuropati >, neuralgia trigeminal, neuralgia pasa'

herpetik.

. Karakteristik@ nyeri persisten, rasa terbakar, penjalaran nyeri

sesuai dengan persarafannya, baal, kesemutan, atay alodinia.

d. 4ibromyalgia@ gatal, kaku,dan nyeri yang difus pada musuloskeletal

(bahu, ekstremitas), nyeri berlangsung selama = ;bulan

b. Nyeri otot

a. Nyeri yang mengenai otot leher, bahu, lengan, punggung

ba"ah, panggul, dan ekstremitas ba"ah.

b. Nyeri dirasakan akibat disfungsi pada 0Blebih jenis otot, berakibat

kelemahan, keterbatasan gerak.

. atalaksana@ mengembalikan fungsi otot dengan fisioterapi, identifikasi

dan manajemen faktor yang memperberat (postur, gerakan repetitif,

faktor pekerjaan)

. Nyeri inflamasi

a. ?ontoh@ artritis, infeksi, edera jaringan (luka), nyeri pasa'operasi

b. Karakteristik@ pembengkalan, kemerahan, panas pada tempat nyeri.

erdapat ri"ayat edera B luka.

. atalaksana@ manajemen proses inflamasi dengan antibioti B

antirenatik, %AINS, kortikosteroid.

d. Nyeri mekanis B kompresi



a. >iperberat dengan akti!itas, dan nyeri berkurang dengan istirahat.

b. ontoh@ nyeri punggung dan leher (berkaitan dengan strainBsprainM

ligamentBotot), degenerasi diskus, osteoporosis dengan fraktur

kompresi, fraktur. erupakan nyeri nosiseptif

. atalaksana@ beberapa kasus memerlukan dekompresi atau

stabilisasi.

;. atalaksana nyeri sesuai dengan mekanisme nyeri

-. elakukan penilaian derajat nyeri@ ringan (<AS 0';), sedang (<AS -'2) dan

berat (<AS 3'01)

7. emberikan analgetika sesuai dengan Step'5adder #$%@

%AINS efektif untuk nyeri ringan (<AS 0';) sampai sedang (<AS -'2) dan

opioid efektif untuk nyeri sedang (<AS -'2) sampai berat (<AS 3'01)

2. *ntuk nyeri ringan sampai sedang mulai dengan %AINS B opioid lemah

3. elakukan e!aluasi nyeri yang dialami pasien dengan melakukan penilaian

ulang derajat nyeri dan memantau hasil pemberian obat, jika kurang efektif B

nyeri menjadi sedang sampai berat, analgetika ditingkatkan menjadi opioid

kuat

8. Jika pasien memiliki kontraindikasi absolut %AINS, dapat diberikan opioid

ringan

:. ute pemberian obat analgetika adalah sebagai berikut@

• %ral@ Antikon!ulsan, antidepresan, antihistamin, ansiolitik, kortikosteroid,

anestetika lokal, %AINS, opioid

• Intra!ena@ Antikon!ulsan, ketamin, %AINS, opioid

• Neuraksial (analgesia spinal, epidural, serta kombinasi spinal dan

epidural)@ Anestetika oral, %pioid



• ektal (suppositoria)@ %AINS, %pioid, Antikon!ulsan

• opikal@ Anestetika lokal

• Infiltrasi@ Anestetika lokal

• Subkutan@ Anestetika lokal, %pioid

• ransdermal@ Anestetika 5okal, %pioid

01. enilai dan memberikan tatalaksana efek samping pengobatan00. &ila diperlukan dapat dikombinasikan atau diganti dengan terapi

nonfarmakologi06. elakukan pelilaian lain@

a. asalah pekerjaan dan disabilitasb. Psikologi (apakah pasien mengalami masalah psikiatri seperti depresi,

emas, ri"ayat penyalahgunaan obat'obatan, ri"ayat penganiayaan,

atau gangguan tidur). Spirituald. 4aktor yang mempengaruhi dan hambatan

0;. elakukan penilaian talaksana

?ambar 01. Algoritme anajemen Nyeri Kronik



?ambar 00. enana Pera"atan Pasien Nyeri Kronik



abel 0;. Skor >I9 (>iagnosis, Intratibility, isk, 9ffiay) untuk menilai

kesesuaian aplikasi terapi opioid jangka panjang untuk nyeri kronik non'kanker

Skr -aktr Pen$elasan

Diagnsis

0 Kondisi kronik ringan dengan temuan

objektif minimal atau tidak adanya diagnosis

medis yang pasti. isalnya@ fibromyalgia,migraine, nyeri punggung tidak spesifik.6 Kondisi progresif perlahan dengan nyeri

sedang atau kondisi nyeri sedang menetap

dengan temuan objektif medium. isalnya@

nyeri punggung dengan perubahan

degeneratif medium, nyeri neuropatik; Kondisi lanjut dengan nyeri berat dan

temuan objektif nyata. isalnya@ penyakit

iskemik !askular berat, neuropati lanjut,

stenosis spinal berat

Intra.ti/ilit0keterli/atan2

0 Pemberian terapi minimal dan pasien

terlibat seara minimal dalam manajemen

nyeri6 &eberapa terapi telah dilakukan tetapi

pasien tidak sepenuhnya terlibat dalam

manajemen nyeri, atau terdapat hambatan

(finansial, transportasi, penyakit medis); Pasien terlibat sepenuhnya dalam

manajemen nyeri tetapi respons terapi tidak

adekuat

Risik R2 jumlah skor PRKRR>

Psikologi

0 >isfungsi kepribadian yang berat atau

gangguan ji"a yang mempengaruhi terapi.

isalnya@ gangguan kepribadian, gangguan

aferk berat6?angguan ji"aB kepribadian mediumB

sedang. isalnya@ depresi, gangguan emas;Komunikasi baik. idak ada disfungsi

kepribadian atau gangguan ji"a yang

signifikan

Kesehatan

0Penggunaan obat akhir'akhir ini, alkohol

berlebihan, penyalahgunaan obat6edikasi untuk mengatasi stress, atau

ri"ayat remisi psikofarmaka;idak ada ri"ayat penggunaan obat'obatan

eliabilitas

0&anyak masalah@ penyalahgunaan obat,

bolos kerjaB jad"al kontrol, komplians buruk6erkadang mengalami kesulitan dalam

komplians, tetapi seara keseluruhan dapatdiandalkan;Sangat dapat diandalkan (medikasi, jad"al

kontrol, dan terapi)

>ukungan sosial

0$idup kaau, dukungan keluarga minimal,

sedikit teman dekat, kehilangan peran dalam

kehidupan normal6Kurangnya hubungan dengan oral dan

kurang berperan dalam sosial;Keluarga mendukung, hubungan dekat.

erlibat dalam kerjaBsekolah, tidak ada isolasi

sosial

9dukasi 04ungsi buruk atau pengurangan nyeri

minimal meski dengan penggunaan dosis obatsedang'tinggi



64ungsi meningkat tetapi kurang efisien

(tidak menggunakan opioid dosis sedang'

tinggi);Perbaikan nyeri signifikan, fungsi dan

kualitas hidup terapai dengan dosis yang

stabil

Skr ttal >RIRR9Skor 3'0;@ tidak sesuai untuk menjalani terapi opioid jangka panjang

Skor0-'60@ sesuai untuk menjalani terapi opioid jangka panjang

DA-TAR PUSTAKA



0. Ambuel, $amlett K#, arG . &lumer J5. Assessing distress in %ediatric

intensive care environ#ents7 the O$FO0T Scale. J Ped Psyh. 0::6M 03@

:7'01:.

6. >atta S. Anesthesia for esarean 8elivery . >alam@ %bstetri Anesthesia

$andbook. Springer@ 6111.;. >rendel A5., Kelly &., Ali S. Pain Asess#ent for hildren Overco#ing

hallenges and O%ti#izing are. Pediatr 9mer are. 6100M 63@ 33;'80.-. Institute for linial Systems Impro!ement (ISI). Health care guideline7

assess#ent and #anage#ent of acute %ain. 9disi ke'2M 6118.7. Institute for linial Systems Impro!ement (ISI). Health care guideline7

assess#ent and #anage#ent of chronic %ain. 9disi ke'7. ISIM 6100.

Dian Panduan Manajemen Nyeri

Documents

Transcript of Dian Panduan Manajemen Nyeri