Neonatal Hepatitis

Disusun oleh:

Paskalia Endosetriani Romas

102011326

Etryn.romas@yahoo.com

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No. 6 Jakarta 11510

Telephone: (021) 5694-2061 (hunting)

Fax: (021) 563-1731

Pendahuluan

Hepatitis adalah penyakit peradangan hati yang terjadi karena bermacam penyebab,

termasuk infeksi virus atau pajanan ke bahan toksik, seperti alkohol, karbon tetraklorida, dan

obat penenang tertentu. Keparahan hepatitis berkisar dari ringan dengan gejala reversibel

hingga kerusakan hati akut masif dengan kemugkinan kematian dini akibat gagal hati akut.1

Hepatitis virus merupakan masalah kesehatan utama di berbagai negara, baik di

negara berkembang maupun di negara-negara maju. Gangguan ini disebabkan oleh

setidaknya 5 patogen virus hepatotropik yang diakui sampai saat ini, yaitu hepatitis A, B, C,

D dan E. Juga banyak virus lain (dan penyakit) yang dapat menyebabkan hepatitis, biasanya

sebagai 1 komponen penyakit multisistem, seperti herpes simplex virus (HSV),

cytomegalovirus (CMV), virus Epstein-Barr (EBV), virus varicella-zoster, HIV, rubella,

adenovirus, enterovirus, parvovirus B19, dan arbovirus.2

1

Pembahasan

Seorang anak usia 3 bulan dibawa ke dokter dengan keluhan utama kuning pada badannya.

Ibu mengatakan bahwa badan kuning terlihat sejak usia 2 minggu. Semakin lama semakin

kuning. Anak juga menjadi rewel, kurang aktif, menangis lemah dan malas menyusu.

Tumbuh kembangnya terlambat dengan lingkar kepala < -2SD. Pada pemeriksaan fisik

didapatkan (+) sclera ikterik, (+) jaundice di seluruh tubuh dan mukosa, TTV dalam batas

normal.

Anamnesis

Anamnesis merupakan wawancara medis yang merupakan tahap awal dari rangkaian

pemeriksaan pasien, baik secara langsung pada pasien atau secara tidak langsung. Tujuan dari

anamnesis adalah mendapatkan informasi menyeluruh dari pasien yang bersangkutan.

Informasi yang dimaksud adalah data medis organobiologis, psikososial, dan lingkungan

pasien. Selain itu tujuan yang tidak kalah penting adalah membina hubungan dokter pasien

yang profesional dan optimal.

Data anamnesis terdiri atas beberapa kelompok data penting:

1. Identitas pasien; meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku, agama, alamat rumah.

2. Keluhan utama; dengan bahasa pasien atau bahasa orang tuanya.

3. Riwayat penyakit sekarang; kronologi yang jelas dan singkat mengenai peristiwa

penting seputar masalah. Kapan penyakit dimulai? Bagaimana perubahannya

sepanjang waktu? Pemeriksaan dan pengobatan apa yang dilakukan?

4. Riwayat pranatal; kenaikan berat badan ibu, jumlah kehamilan, lama kehamilan,

komplikasi, perdarahan abnormal, penyakit, pajanan terhadap penyakit, dan obat yang

digunakan.

5. Riwayat neonatal; ikterus, sianosis, masalah respirasi, kondisi saat lahir, adanya

temuan fisik yang berhubungan dengan masalah sekarang, metode pemberian

makanan, lamanya di rumah sakit, dan saat keluar rumah sakit bersama ibu.

6. Riwayat imunisasi; ringkasan jenis dan waktu pemberian imunisasi, waktu pemberian

booster terakhir.

7. Riwayat kesehatan keluarga

8. Riwayat sosial-ekonomi-budaya

2

Pemeriksaan

1. Pemeriksaan Fisik3

o Pengukuran tanda-tanda vital; tinggi badan (panjang) dan berat badan

dibandingkan dengan persentil rata-rata menurut usia.

o Kulit; ruam, tanda yang membedakan (seperti nevi atau hemangioma).

o Kelenjar limfe; ukuran, lokasi, nyeri tekan, atau rasa panas.

o Kepala; bentuk, gambaran abnormal, ubun-ubun (bentuk dan ukuran), bruit.

o Mata; warna sklera, warna konjungtiva, nistagmus, fotofobia, perkiraan

penglihatan, ukuran pupil, reaksi terhadap cahaya, dan pemeriksaan funduskopi

(warna dan ketajaman diskus, arteri dan vena, perdarahan dan eksudat).

2. Pemeriksaan Penunjang4

- Tes darah hati; biasanya menunjukkan kelainan hepatoselular akut (kenaikan

predominan dari SGOT, dengan kenaikan bilirubin dan fosfatase alkali).

- Tes fungsi hati.

- Serologi.

- Ultrasonografi hati perlu dilakukan jika ada keraguan mengenai cabang bilier atau

kelainan hati struktural lain.

- Biopsi hati; tetap merupakan satu-satunya cara untuk menetapkan stadium

penyakit dalam arti perubahan nekroinflamasi jaringan hati, dan juga menetapkan

tingkat keadaan penyakit dengan menentukan derajat fibrosis hati.

Working Diagnosis

Hepatitis B

Etiologi

HBV digolongkan sebagai hepadnavirus. Genom virus terdiri dari sebagian DNA

sirkular untai ganda dengan panjang 3200 bp. Terdapat 4 frame bacaan terbuka yang

menyandikan tujuh polipeptida. Keempatnya merupakan protein struktural permukaan virion

dan inti, transaktivator transkripsi kecil (X), dan protein polimerase besar (P) yang mencakup

aktivitas DNA polimerase, reverse transcriptase, dan H RNAase. Gen S mempunyai tiga

kerangka kodon awal dan menyandikan HbsAg mayor, serta polipeptida yang mengandung

selain sekuens pra-S2 atau pra-S1 dan pra-S2. Gen C mempunyai dua kerangka kodon awal

dan menyandikan HBcAg ditambah protein Hbe yang diproses untuk menghasilkan HbeAg

3

yang dapat larut. HBeAg berfungsi sebagai penanda replikasi virus aktif dan biasanya

berkorelasi dengan tingkat DNA HBV. Replikasi HBV terutama terjadi di hati tetapi juga

dapat terjadi pada limfosit, limpa, ginjal, dan pankreas.2,5

Epidemiologi

HBV tersebar di seluruh dunia. Cara penularan dan respons terhadap infeksi

bervariasi, bergantung pada usia saat infeksi. Kebanyakan orang yang terinfeksi saat bayi

mengalami infeksi kronik. Bila terkena saat dewasa, mereka mudah terkena penyakit hati

berisiko tinggi mengalami karsinoma hepatoselular. Terdapat lebih dari 250 juta carrier,

sekitar 1 juta di antaranya hidup di Amerika Serikat; 26% carrier mengalami hepatitis kronik

aktif. Di seluruh dunia, 1 juta kematian setiap tahun disebabkan oleh penyakit hati akibat

HBV dan karsinoma hepatoselular. Satu dari empat HBV kronis akan meninggalkan gejala

sisa yang serius dalam hidup penderita. Jumlah kasus baru pada anak-anak yang dilaporkan

setiap tahun dianggap rendah tetapi sulit untuk memperkirakan karena banyak infeksi pada

anak-anak yang tidak menunjukkan gejala.2,5

HBV memiliki konsentrasi tinggi dalam darah, serum, dan eksudat serosa dan dengan

konsentrasi moderat dalam air liur, cairan vagina dan air mani. Transmisi terjadi melalui

paparan darah dan kontak seksual. Faktor risiko untuk infeksi HBV pada anak dan remaja

terjadi oleh karena obat intravena atau produk darah dan dengan akupunktur atau tatoo,

kontak seksual, perawatan institusional dan hubungan intim dengan carrier. HBV tidak

ditularkan melalui paparan langsung seperti berbagi mainan. Pada anak-anak, faktor risiko

yang paling penting karena paparan perinatal dari ibu dengan HBsAg positif. Risiko

penularan paling besar juga pada ibu dengan HBeAg positif. Sekitar 90% pada bayi ini akan

menjadi infeksi kronis jika tidak diobati. Dalam banyak kasus, penanda serologis infeksi dan

antigen baru muncul pada 1-3 bulan setelah kelahiran.2

Patofisiologi

Langkah pertama dalam proses hepatitis akut adalah infeksi hepatosit oleh HBV,

menyebabkan munculnya antigen virus pada permukaan sel. Yang paling penting dari antigen

virus ini adalah antigen nukleokapsid, HbcAg dan HbeAg, pecahan produk HbcAg. Antigen-

antigen ini bersama dengan protein histokompatibilitas (MHC) mayor kelas I membuat sel

suatu sasaran untuk melisis sel T sitotoksis. Mekanisme yang diperantarai imun juga

dilibatkan pada keadaan-keadaan ekstrahepatis yang dapat dihubungkan dengan infeksi HBV.

4

Kompleks imun yang sedang bersirkulasi yang mengandung HbsAg dapat terjadi pada

penderita yang mengalami poliartritis, glomerulonefritis, polimialgia reumatika,

krioglobulinemia dan sindrom Guillan Barre yang terkait.2

Manifestasi Klinik

Banyak kasus infeksi HBV akut pada anak-anak tidak menunjukkan gejala. Bukti

pertama saat orang terinfeksi HBV adalah dengan peningkatan kadar ALT serum, kelelahan,

anoreksia, dan malaise, yang terjadi 6-7 minggu setelah terpapar HBV, juga disertai gejala

prodrome seperti arthralgia atau kulit lesi termasuk urtikaria, purpura, makula, atau ruam

makulopapular. Kondisi ekstrahepatik lain yang terkait dengan infeksi HBV pada anak-anak

adalah polyarteritis, glomerulonefritis, dan anemia aplastik. Jaundice sering terjadi pada 25%

pasien dengan infeksi akut yang dimulai pada 8 minggu setelah paparan dan berlangsung

selama 4 minggu.2

Penatalaksanaan

Terapi saat ini dianjurkan untuk pasien yang telah terdiagnosis penyakit kronis aktif

hepatitis B yaitu dengan tingkat aminotransferase tinggi, hepatitis B virus positif [HBV]

temuan DNA, hepatitis B e antigen [HBeAg]). Secara umum, untuk populasi pasien HBeAg-

positif yang diidentifikasi dengan bukti penyakit HBV kronis, pengobatan disarankan untuk

diberikan ketika tingkat DNA HBV adalah ≥ 20.000 IU / mL (105 kopi / mL) dan ketika

serum alanine aminotransferase (ALT ) yang meningkat selama 3-6 bulan.

Untuk HBeAg-negatif kronis dengan penyakit hepatitis B, pengobatan dapat diberikan

ketika DNA HBV ≥ 2000 IU / mL (104 kopi / mL) dan ALT serum yang ditinggikan (ALT

tingkat> 20 U / L untuk wanita; 30 U / L untuk laki-laki) selama 3-6 bulan.

Pasien dengan penyakit hepatitis B dan kegagalan hati fulminan harus dirawat di unit

perawatan intensif (ICU), dan individu-individu ini harus dipertimbangkan sebagai kandidat

transplantasi hati jika tidak pulih. Pasien dengan hepatitis akut harus dipantau dengan tes

darah untuk mendokumentasikan perbaikan biokimia.

Jika seseorang telah didiagnosa dengan infeksi hepatitis B kronis, biasanya dokter

akan merekomendasikan :

5

Obat antivirus. Obat antivirus membantu melawan virus dan memperlambat

kemampuannya untuk merusak hati.

 

Transplantasi hati. Jika hati telah rusak parah, transplantasi hati mungkin menjadi

pilihan. Selama transplantasi hati, ahli bedah menghilangkan hati yang rusak dan

menggantikannya dengan hati yang sehat. Sebagian besar transplantasi hati berasal dari

donor yang telah meninggal, meskipun sejumlah kecil berasal dari donor hidup.

Vaksin biasanya diberikan sebagai rangkaian tiga atau empat suntikan selama periode

enam bulan. Vaksin hepatitis B dianjurkan untuk :

Semua bayi, dimulai pada saat lahir

Semua anak-anak dan remaja yang tidak divaksinasi pada saat lahir

Siapapun yang sedang dirawat untuk infeksi menular seksual

Pekerja darurat dan orang lain yang pekerjaannya kontak dengan darah

Siapapun terinfeksi HIV

Orang yang memiliki banyak pasangan seksual

Orang dengan penyakit hati kronis

Orang yang menyuntikkan obat-obatan terlarang

Orang yang hidup dengan seseorang yang memiliki hepatitis B

Orang dengan penyakit ginjal stadium akhir

Mitra seksual seseorang yang telah hepatitis B

Wisatawan yang berencana untuk pergi ke suatu daerah di dunia dengan tingkat infeksi

hepatitis B yang tinggi. 7,8

Komplikasi

Infeksi HBV dapat menyebabkan hepatitis fulminan akut yang lebih sering terjadi,

serta menyebabkan gagal hati, sirosis dan keganasan, hepatitis kronik yang dapat

menyebabkan sirosis dan karsinoma hepatoseluler primer. Glomerulonefritis membranosa

dengan pengendapan komplemen dan HbeAg pada kapiler glomerulus merupakan komplikasi

infeksi HBV yang jarang.2

Prognosis

6

HBV dengan infeksi kronis berisiko sirosis hati dan karsinoma hepatoseluler. Tetapi

penting untuk diketahui bahwa infeksi HBV dan komplikasinya dapat secara efektif

dikendalikan dan dicegah dengan vaksinasi.2

Hepatitis C

Etiologi

HVC adalah virus RNA untai positif, dan digolongkan sebagai famili Flaviviridae,

genus Hepacivirus. Berbagai virus dapat dibedakan dengan analisis sekuens RNA menjadi

setidaknya 6 genotip utama dan lebih dari 70 subtipe. Genom berukuran 9,4 kb dan

menyandikan protein inti, dua glikoprotein selubung, dan beberapa protein struktural.5

Epidemiologi

Infeksi oleh HCV meluas di seluruh dunia. WHO memperkirakan pada tahun 1997

bahwa sekitar 3% populasi dunia telah terinfeksi dengan populasi subgrup di Afrika

mempunyai angka prevalensi sebesar 10%. Daerah prevalensi tinggi lain ditemukan di

Amerika Selatan dan Asia.5

HCV terutama ditularkan melalui pajanan perkutaneus langsung terhadap darah,

meskipun pada 10-50% kasus sumber HCV tidak dapat diidentifikasi. Virus dapat ditularkan

dari ibu ke janin, tapi tidak sesering HBV. Periode inkubasi rata-rata untuk HCV adalah 6-7

minggu.5

Manifestasi Klinik

- Hepatitis akut: hanya terjadi pada sejumlah kecil pasien.

- Karier asimptomatik: pada sebagian besar kasus terdapat resipien yang jelas

terbukti bahwa mereka tertular virus, namun 90% di antara mereka yang terpapar

akan mengalami viremia kronis.

- Penyakit hati kronis: pada 20% kasus viremia kronis akhirnya terjadi fibrosis hati

dan penyakit hati kronis secara klinis. Perjalanan klinis dipercepat bila disertai

konsumsi alkohol berlebihan.4

Differential Diagnosis

Ikterus ASI

7

Ikterus pada bayi yang mendapat ASI (breast milk jaundice) berkaitan dengan

ekskresi pregnane-3α,20β-diol ibu ke dalam ASI. Steroid ini menghambat konjugasi bilirubin

dengan menghambat aktivitas glukuronil tranferase. Susu sapi dan manusia tampaknya

menghambat reabsorpsi bilirubin bebas, sedangkan susu dari ibu dengan anak yang

mengalami ikterus tidak, dan bahkan mungkin meningkatkan reabsorpsi. Pada ikterus ASI,

kadar bilirubin serum meningkat mulai sekitar hari keempat setelah lahir hingga maksimum

pada 15 hari. Jika menyusui dilanjutkan, kadar tinggi akan menetap selama 10-14 hari lagi

dan secara perlahan menurun dalam beberapa minggu. Belum pernah dilaporkan kasus

kernikterus akibat fenomena ini.6

Untuk terapinya, bisa menggunakan fototerapi yang saat ini digunakan secara luas

untuk mengobati hiperbilirubinemia. Melalui mekanisme yang belum diketahui, cahaya

tampaknya meningkatkan ekskresi bilirubin tak-terkonjugasi oleh hati. Pada sebagian besar

kasus, fototerapi menyebabkan oksidasi bilirubin sehingga kadar bilirubin berkurang.

Diupayakan agar sebanyak mungkin permukaan kulit yang terpajan, bayi harus dibolak-balik

setiap 2 jam dengan pemantauan suhu ketat untuk mencegah dehidrasi. Lampu fluoresens

yang digunakan harus memiliki panjang gelombang yang sesuai, dan kelopak mata harus

ditutup serta dilindungi sepenuhnya dari cahaya. Bilirubin serum harus dipantau selama

paling sedikit 24 jam setelah fototerapi dihentikan. Meskipun jarang, diperlukan tranfusi

tukar.6

Ikterus Kolestatik

Ikterus kolestatik disebabkan oleh hiperbilirubinemia direk, biasanya terjadi sekunder

akibat kegagalan ekskresi bilirubin terkonjugasi dari hepatosit ke duodenum. Kelainan ini

terjadi pada 1 dari 2500 bayi baru lahir. Penyebab kelainan ini biasanya dibagi menjadi

kategori ekstrahepatik dan intrahepatik.3

1. Ikterus Kolestatik yang disebabkan oleh Nutrisi Parenteral Oral

Merupakan penyebab tersering hiperbilirubinemia terkonjugasi pada bayi-bayi yang

dirawat di unit perawatan intensif. Ikterus ini biasnya tidak akan terlihat hingga 2-3

minggu setelah pemberian makanan yang berlebihan. Frekuensi ikterus ini berkaitan

dengan derajat prematuritas pada bayi baru lahir. Gambaran histopatologik berupa

stasis empedu, peradangan portal, dan proliferasi duktus biliaris. Kadar asam empedu

serum dan γ-glutamiltransferase meningkat. Ikterus kolestatik biasanya menghilang

dalam waktu 1-3 bulan setelah pemberian nutrisi enteral.3

8

2. Atresia Biliaris

Hingga 80% hepatitis pada neonatus disebabkan oleh atresia biliaris atau bersifat

idiopatik. Beberapa kasus disebabkan oleh infeksi reovirus tipe 3. Bayi yang terkena

biasanya datang berobat dengan gejala ikterus (akan terlihat jelas diantara usia

minggu ke-2 dan ke-6), feses alkolik, urine berwarna gelap, dan dapat dijumpai

hepatomegali. Pada periode bayi baru lahir, sulit untuk membedakan antara atresia

biliaris dan hepatitis neonatus, meskipun telah dilakukan pemeriksaan fungsi hati,

USG abdomen, dan pemeriksaan radionuklida.3

3. Hepatitis Neonatus Idiopatik

Pada bayi, terdapat ikterus yang berlangsung lama tanpa stigmata infeksi kongenital

dan bukti kelainan metabolik. Pada pemeriksaan histopatologik, hepatosit terlihat

mengalami tranformasi menjadi sel sangat besar yang memiliki multinukleus, disertai

daerah nekrosis dan peradangan. 65-80 % akan sembuh dengan pengobatan suportif

berupa pemberian vitamin yang larut dalam lemak.3

4. Infeksi

Infeksi kongenital sering menyebabkan ikterus pada periode neonatus. Pada keadaan

ini ikterus jarang sekali merupakan satu-satunya gejala. Infeksi yang paling sering

dijumpai adalah toksoplasmosis, rubella, sifilis, virus coxsackie B, citomegalovirus,

dan herpes simpleks, biasanya meninggalkan stigmata lain dalam bentuk retardasi

pertumbuhan, mikrosefali, hepatosplenomegali, trombositopenia, kalsifikasi serebri,

korioretinitis, dan perdarahn retina. Ikterus juga biasanya ringan dan disebabkan oleh

kombinasi dari hiperbilirubinemia direk dan indirek. Infeksi Escherichia coli pada

saluran kemih neonatus biasanya berkaitan dengan ikterus. Diagnosis ditegakkan dari

pemeriksaan serologik dan kultur. Pengobatan ditujukan pada agen penyebab.3

Kesimpulan

Hepatitis adalah penyakit peradangan hati yang terjadi karena bermacam penyebab,

termasuk infeksi virus atau pajanan ke bahan toksik, seperti alkohol, karbon tetraklorida, dan

obat penenang tertentu. Hepatitis ini bisa menyerang siapa saja, baik bayi maupun dewasa.

Dari skenario, dikatakan bayi usia 3 bulan mengalami kekuningan pada seluruh

tubuhnya dan semakin lama semakin kuning. Anak rewel dan kurang aktif, selalu menangis

dan malas menyusu. Sesuai dengan pembahasan masalah ini, bayi ini menderita hepatitis

9

neonatus. Terapinya bisa dengan terapi sinar ataupun tranfusi tukar agar mempercepat proses

penyembuhan. (HIPOTESIS DITERIMA)

Daftar Pustaka

1. Sherwood L. Fisiologi manusia: dari sel ke sistem. Edisi ke-6. Jakarta: Buku

Kedokteran EGC; 2012.h.675

2. Kliegmen, Stanton, St. Geme, Schor, Behrman. Nelson textbook of pediatrics. 19 thed.

Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011.h.1394-1400

3. Schwartz MW. Pedoman klinis pediatri. Jakarta: Buku Kedokteran EGC; 2005.h.1-3,

485-6

4. Davey P. At a glance medicine. Jakarta: Erlangga; 2006.h.224

5. Jawetz, Melnick, Adelberg. Mikrobiologi kedokteran. Edisi ke-23. Jakarta: Buku

Kedokteran EGC; 2008.h.476, 480, 491-2

6. Leveno KJ, Cunningham FG, Gant NF, dkk. Obstetri williams: panduan ringkas. Edisi

ke-21. Jakarta: Buku Kedokteran EGC; 2009.h.325

7. Penanganan terdini hepatitis B. Diunduh dari

http://childrengrowup.wordpress.com/2012/05/01/penanganan-terkini-hepatitis-b/. 16

Juni 2013

8. Hepatitis B. Diunduh dari http://meetdoctor.com/topic/hepatitis-b. 16 Juni 2013

10