MR VK SELASA MALAM17 FEBRUARI 2015

Ny. Suci Marlina/18 thn/ 066550/ 17-02-2015 / kedatangan pukul 16.50

S O A P

• KU :kenceng-kenceng• RPS : Pasien merasa hamil 9 bulan. pasien

mengeluh tadi pagi (01.00) sudah mulai merasa kenceng-kenceng dan langsung periksa ke bidan. Pasien diperiksa dalam oleh bidan dan pembukaan 1. pasien pulang dan kembali lagi periksa ke bidan pukul 14.00 karena merasa kenceng (pembukaan 2). Pasien mengeluarkan darah/ lendir dari vagina sore ini.

• RPO : DM (-), HT (-), asma (-)• RPD : DM (-), HT (-), asma (-)• RPK: DM (-), HT (-), asma (-)• R. menarche : 14 tahun• R. menstruasi : 7 hari, teratur, dismenore

+• R. Marital: 1 kali,usia 19 tahun• R. Obstetri:

I. Hamil saat ini, sebelumnya tidak pernah hamil.

• Riwayat ANC : Rutin kontrol tiap bulan ke bidan sejak UK 4 bulan.

• Riwayat KB: -

• HPHT :5-5-2014• HPL : 12-2-2015• TBJ: 2635 gram

• TB : 146 cm

• Ku: Cukup• Kes: compos mentis • TD: 110/80 mmHg• N: 80x/menit• RR: 20 x/menit• Tax: 36.5oC• K/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 tunggal Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-Abdomen

• Inspeksi: bekas SC (-)• Auskultasi: BU (+),DJJ : 158 x/mnt

dan 148x/mnt• Perkusi: redup • Palpasi: LI : . TFU 29 cmL2: Puka L3: bokong L4: Sudah masuk PAPHis: 2x dalam 10’ selama 20 detik

Genitalia: VT : Pembukaan 3, kepala hodge 1, eff:25%, ketuban +Ekstremitas: [Akral hangat pada 4 ekstremitas] [edema (-) pada 4 ekstremitas]

G1P0000 UK 40-41 minggu inpartu kala 1 fase laten janin tunggal/ hidup/ intrauterine, letak sungsang

(SPR: 6)Skor awal : 2Kehamilan kembar : 4

Planning diagnostik: DL, USG

Planning terapi:Inf RLInj. Dexametason

Planning monitoring: Obs. TTVObs CHPB

Planning obstetri :Konservatif