MR VK2015

Rani /19tahun /66350/PKM Panti/Senin ,16-02-2015/kedatangan jam 16.20

Rusyati /39tahun /66527/PKM Panti/Selasa ,17-02-2015/ Kedatangan jam ;12-15 wib

SOAPKU :Cairan Keluar dari Vagina RPS : Pasien merasa hamil 8 bulan. pasien mengeluh tadi malam pukul 16.00 (16 februari 2015 ) Keluar cairan dan flek dari vagina. Pasien sudah memeriksakan kehamilan ke PKM lapatan tadi pagi pukul 08.00 (186-02-2015) didapatkan VT tidak ada pembukaan . pasien lalu dirujuk ke RSUD dr. Soebandi karena cairan masih keluar.RPO : -RPD : DM (-), HT (-), asma (-)RPK: DM (-), HT (-), asma (-)R. menarche : 12 tahunR. menstruasi : 7 hari, teratur, dismenore -R. Marital: 1 kali,usia 20 tahunHPHT :05-04-2014HPL : 12-04-2015

R. Obstetri: Laki-laki ; 16 thn ; Bidan ; 2790gKeguguran/3bln Hamil iniRiwayat ANC : Rutin kontrol tiap bulan ke bidan sejak UK 2 bulanRiwayat KB: pil KB

TB : 150 cmBB : 45 kg

Ku: CukupKes: compos mentis TD: 130/90 mmHgN: 80x/menitRR: 24 x/menitTax: 36.1oC

AbdomenInspeksi: bekas SC (-)Auskultasi: BU (+),Perkusi: redup Palpasi: TFU 3 jari dibawah proc. Xipoideus (27 cm);Puka Puki;Kepala;Sudah masuk PAPHIS : - Genitalia: VT :Belum Pembukaan.

Ekstremitas: [Akral hangat pada 4 ekstremitas] [edema (-) pada 4 ekstremitas]G3P1011 UK 32-33 minggu janin T/H + KPD

TBJ:2790gram

Planning diagnostik: DL, USG

Planning terapi:Inf RLInj. Dexametasoninj. Cefotaxime

Planning monitoring: Obs. TTVObs CHPB

Planning obstetri :Konservatif

Rusyati /39tahun /66527/PKM Panti/Selasa,17-02-2015

soapKU :Cairan Keluar dari Vagina

12.30Ku: CukupKes: compos mentis TD: 120/80 mmHgN: 80x/menitRR: 20 x/menitTax: 36.5oC

Abdomen :Inspeksi: bekas SC (-)Auskultasi: DJJ I.128 II.160Perkusi: redup Palpasi: TFU 3 jari dibawah proc. Xipoideus (34 cm); Puka Puki; Kepala; Sudah masuk PAP; his : 3x dalam 10 selama 40 detikGenitalia: VT : Pembukaan 4 cm , eff 50 %, ketuban +, kepala hodge I.G1P0000 UK 34-35 minggu janin G/H-H inpartu PKI Fase aktif + PPI

Hb : 12.5Leu : 15.0HCT : 34.3Tromb : 224Obsv.TTVObsv.CHPB

Ny. Rani/19th /66350/PKM Panti/Senin, 16-02-2015/20.30

soapKU : kenceng-kencengKu: CukupKes: compos mentis TD: 120/80 mmHgN: 80x/menitRR: 20 x/menitTax: 36.5oCK/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 tunggal Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-DJJ I.137 II.127VT 5 cm, eff 50 % ketuban + kepala HIHis : 3x 10x45G1P0000 UK 34-35 minggu janin G/H-H inpartu PKI Fase aktif + PPI

Hb : 12.5Leu : 15.0HCT : 34.3Tromb : 224Obsv.TTVObsv.CHPB

Ny. Rani/19th /66350/PKM Panti/Senin, 16-02-2015/22.50

soapKU : keluar cairan dari jalan lahirKu: CukupKes: compos mentis TD: 120/80 mmHgN: 80x/menitRR: 20 x/menitTax: 36.5oCK/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 tunggal Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-DJJ I.152 II.134VT 7 cm, eff 50 % ketuban (-) kepala HIIHis : 3x 10x45G1P0000 UK 34-35 minggu janin G/H-H inpartu PKI Fase aktif + PPI

Hb : 12.5Leu : 15.0HCT : 34.3Tromb : 224Obsv.TTVObsv.CHPBEkspectasi pervaginam

Ny. Rani/19th /66350/PKM Panti/Senin, 16-02-2015/23.00

soapKU : pasien ingin meneranKu: CukupKes: compos mentis TD: 120/80 mmHgN: 80x/menitRR: 20 x/menitTax: 36.5oCK/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 tunggal Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-DJJ I.152 II.130VT 9 cm, eff 75 % ketuban (-) kepala HIIHis : 3x 10x45G1P0000 UK 34-35 minggu janin G/H-H inpartu PKI Fase aktif + PPI

Hb : 12.5Leu : 15.0HCT : 34.3Tromb : 224Obsv.TTVObsv.CHPBEkspectasi pervaginam

Ny. Rani/19th /66350/PKM Panti/Selasa, 17-02-2015/00.00

soApKU : pasien ingin meneranKu: CukupKes: compos mentis TD: 120/80 mmHgN: 80x/menitRR: 20 x/menitTax: 36.5oCK/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 tunggal Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-DJJ I.153 II.132VT lengkap, eff 100 % ketuban (-) kepala HIIIHis : 3x 10x45G1P0000 UK 34-35 minggu janin G/H inpartu PKII + PPI

Hb : 12.5Leu : 15.0HCT : 34.3Tromb : 224Obsv.TTVObsv.CHPBPimpin persalinan

Telah lahir bayi laki-laki kembar tanggal 17-2-2015 pukul 00.55 ditolong oleh bidan VK, lahir langsung menangis, AS 7-8, lahir secara spontan. Cacat (-), anus (+), caput suksadenum (+)BBL bayi I : 2500 gram/48 cmBBL bayi II : 2200 gram/48 cm

Ny. Rani/19th /66350/PKM Panti/Selasa, 17-02-2015/00.25/BED 6Manajemen aktif kala III :Inj. Oksitosin 1 amp i.m.Massage fundus uteriPerenggangan tali pusat terkendali

(pukul 00:25) Plasenta tidak lahir dalam 30 menit dilakukan manual plasenta. Evaluasi perdarahan, luka jalan lahir, laserasi perineum grade II, perdarahan (+) 300 cc A : P0202 post partum spontan H0 + Laserasi perineum grade IIP : Obs. TTVObs. PerdarahanObs. Tonus uteri

Ny. Yunita /22 thn/065162/Senin, 16-02-2015/02.25/ BED 2

Ny. Faridatul/20thn /066306/PKM Ledokombo/Senin,16-02-2015/kedatangan jam 11.15/ BED 3

Ny. Tika Nur/22 thn/PKM Silo/58477/Senin 16-02-2015/13.25*

SOAPKU: keluar darah dari jalan lahirRPS: pasien merasa hamil 3 bulan. pasien mengalami perdarahan sejak jam 23.00 (15/2/2015). Perdarahan awalnya sedikit kemudian bertambah banyak dan bergumpal-gumpal. Pasien tidak merasa nyeri dan kencang-kencang (-). pasien dibawa ke puskesmas Silo jam 10 00 (16/2/2015) lalu pasien di rujuk ke RSD dr. Soebandi.RPD : HT (-) DM(-) Asma(-)RPK: HT -), ASMA (-), DM (-)RPO: -R. menarche: 14 tahun R. menstruasi: teratur/5 hari/dismenorhea -R. marital: 1 kali, 18 tahunR. obstetri: Perempuan/5thun/bidan/spontan/3200gHamil iniR.ANC: pasien rutin periksa ke bidan/1 bulan sekali seja UK 4 bulanR. KB -

HPHT: 14/12/2014HPL: 17/9/2015

BB 45kgTB 156 cm

Ku: cukup Kes: compos mentis TD: 100/60 mmHgN: 120 x/menitRR: 26 x/menitTax: 36,6oCK/L : a/i/c/d = +/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 tunggal Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-Abdomen:Inspeksi: bekas op (-)Auskultasi: bu (+)Perkusi: redupPalpasi: TFU Tidak terabaGenitalia: VT tidak ada pembukaan, fluxus +Ekstremitas:[Akral hangat pada keempat ekstremitas][tidak terdapat edema- pada keempat ekstremitas)G2P1001 UK 9-10 minggu janin T/H + Abortus inkomplete + Anemia

Hb: 5 gr/ dlPlanning diagnostik: DL, USG

Planning terapi:-Inf RL-Inj. Ceftriaxon 2x1-Transfusi PRC s/d Hb 10g/dl

Planning monitoring:Obs. TTVObs . Perdarahan

Planning obstetri: Konservatif

Ny. Tika Nur/22 thn/PKM Silo/58477/Selasa 17-02-2015/06.00*

SOAPKU: keluar darah sedikitKu: cukup Kes: compos mentis TD: 100/70 mmHgN: 86x/menitRR: 18 x/menitTax: 36,6oCK/L : a/i/c/d = +/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 tunggal Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-Abdomen:Inspeksi: bekas op (-)Auskultasi: bu (+), DJJ (-)Perkusi: redupPalpasi: FU Tidak dirabaGenitalia: fluxus (+), VT : tidak ada pembukaan Ekstremitas :[Akral hangat pada keempat ekstremitas][tidak terdapat edema- pada keempat ekstremitas)Abortus inkomplete + Anemia

Hb: 6.1 gr/ dlLeuko : 8.7HCT 18.6Trombo : 204Observasi perdarahanPro USG

*********