LAPORAN JAGA IGD Rabu, 14 November 2012

LAPORAN JAGA PDW Tgl 19 November 2015Supervisor : dr. Ivan Ramayana, Sp.PD DM Jaga :PPDS Jaga :T.M Iqbaldr. RahmiIca Rizky dr. Reza TandiCut MulianaCut FarahDolly JazmiNichia DefiraIntan Rizka 1IdentitasNama: Ny. NAUmur: 57 tahunPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAlamat: Banda AcehNo CM: 0-95-46-60Tanggal Masuk RS: 18-11-2015Tanggal Pemeriksaan: 19-11-2015Anamnesis (Autoanamnese)

Keluhan UtamaSakit Menelan sejak 2 minggu SMRS.Riwayat penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan sulit menelan sejak 2 minggu SMRS. Keluhan ini semakin lama semakin memberat. Awalnya bisa masuk makanan berupa nasi sekitar satu sendok. Seminggu kemudian pasien hanya bisa menelan air sekitar 1- sendok. Saat mengunyah makanan, hanya airnya saja yang tertelan sedangkan ampasnya tidak bisa tertelan. Keluhan nyeri saat menelan (-), mual muntah (-). Pasien juga mengeluhkan riwayat BAK sering namun sedikit. Keluhan ini sudah dirasakan sejak 1,5 tahun yang lalu. Nyeri saat BAK (-), BAK berdarah (-), BAK berpasir (-), riwayat nyeri pinggang (-), BAB tidak lancar, riwayat BAB hitam (-). Pasien mengalami penurunan BB sekitar 13 kg sejak 1 tahun terakhir. Penurunan nafsu makan (+), demam (-), batuk (-).

Riwayat Penyakit Dahulu : 8 bulan yang lalu, pasien pernah dirawat di RS Meuraxa dengan keluhan yang sama. Saat itu pasien juga di diagnosa batu ginjal dan direncanakan operasi namun dibatalkan.Pasien tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi dan diabetes mellitus.

Riwayat Penyakit Keluarga : Adik kandung dari pasien memiliki riwayat hipertensiRiwayat Penggunaan Obat :Pasien mengaku pernah berobat ke Puskesmas namun tidak ingat nama obatnya. Selain itu, pasien juga pernah berobat ke mantri diberikan obat suntik sampai gejala menghilang.Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Compos MentisTD: 90/60 mmHg, Nadi : 65 x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat RR : 21 x/menit T: 36,8 C BB: 45 kg TB: 150 cmKulit : Sawo matang, turgor kembali cepatKepala : Deformitas (-)Rambut : Hitam bercampur putih, tidak mudah dicabutMata : Konjungtiva palpebra inferior pucat +/+ sklera ikterik -/-Telinga dan hidung : Dalam batas normalMulut : SimetrisLeher : Pembesaran KGB (-)

Pemeriksaan Fisik

JantungI : iktus kordis terlihatP: iktus kordis teraba di 2 jari lateral ICS 6 linea mid claviculaP: batas atas jantung : ICS III Linea Midclavikula sinistrabatas kiri jantung : ICS V linea anterior axila sinistrabatas kanan jantung : ICS V linea parasternal dekstraA: Bunyi jantung I > Bunyi jantung II reguler, gallop (-), bising sistolik (-)

Paru-paru: I : Gerakan dada kanan simetris pada statis dan dinamisP: Simetris, SF kanan = SF kiriP: Sonor/ sonor seluruh lapangan pandang A : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)Pemeriksaan Fisik

Abdomen: I : Distensi (-)P : Nyeri tekan di epigastrium (-), Hepar/Lien/Renal tidak teraba, ballotemen (-)P : timpani (+) shifting dullnes (-)A : Peristaltik usus (+)

Ekstermitas: Pucat (+), edema (-), ikterik (-)Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (18-11-2015)

Hb : 11,5 g/dlHt : 34 %Eritrosit: 4,1 x 10 6/mm3Leukosit: 9,2 x 10 6/mm3Trombosit: 363 x 10 3/mm3Diftel : 6/0/0/53/32/9

Na: 135 mmol/LK: 4,2 mmol/LCl: 107 mmol/LKGDS: 98 mg/dLUreum: 205 mg/dLCreatinin: 6,31 mg/dL

EKG :Daftar Masalah :

1. Sepsis e.c pneumonia (CAP)2. dd/a. pneumonia (CAP)b. Bronkitis kronik3. Dyspepsia tipe dd/a. dismotilityb. like ulcerc. mixed

Ringkasan

Pasien perempuan 51 tahun dibawa ke IGD karena lemas, mual dan muntah. Pasien juga mengeluhkan diare dan demam yang hilang timbul.Pemeriksaan fisik:Thorak: simetris (+/+), Vesikuler (+/+), Ronki (+/-)Abdomen: soepel, Nyeri tekan (+), suara peristaltik (+)

Laboratorium dengan Hb : 10,2 g/dl, Ht : 30 %, Eritrosit : 3,9 x 10 6/mm3, Albumin : 2,01 g/dl, Na :28 mmol/L, KGDS: 289 mg/dL, Kreatinin: 0,41 mg/dL

MasalahPengkajianRencana DiagnosisRencana Tatalaksana1. Sepsis e.c Pneumonia

2.Dispepsia

DemamBatukSesakLemas

-mual muntah-nyeri perut - Lemas

Sepsis e.c pneumoniaDismotilityLike ulcer

Terapi:-Inj. Meropenem 1g/8 jam.- Omeprazole 40 mg/12 jam-Domperidon 3x 10 mgAmlodipine 1x 5mgValsartan 1x80mgTERIMA KASIH