Presentasi Kasus

MORNING REPORT1Disusun Oleh:Rizki Kurniawan

BAGIAN/SMF ILMU KARDIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALARUMAH SAKIT UMUM DR. ZAINOEL ABIDINBANDA ACEH2015

2

2IDENTITAS PASIENNama: Tn. SUmur: 54 TahunAlamat: TakengonAgama: IslamStatus Perkawinan: MenikahSuku: AcehNomor CM: 1-05-36-16Pekerjaan: PNSTanggal masuk : 27 Mei 2015Jaga Malam 27 Mei 2015Tim jaga: Rizki Kurniawan, Ramazi Ilham Konsulen Jaga: dr. Adi Purnawarman, Sp.JP-(k) FIHAPasien DiagnosaTerapiPlanningSuhaili, 53 thNSTEMI + Old miokard inferior Bed restDJ I 1700 kkal/24 jamO2 2-4 LDrip NTG 3 meq/kgBB/jam (10 cc/jam) Aspilet 1x80 mgPlavix 1x75 mgSimvastatin 1x40 mgConcor 1x2,5 mgDulcolax syr 1xCIIAlprazolam 1x0,5 mgSC lovenox 0,6 cc/12 jamFoto thoraksEKGElektrolitCKMBTroponin IKGDSUreumKreatininDPJP:dr. T. Adi Purnawarman, Sp.JP-FIHA4SKENARIOTn. S, 54 tahun datang ke IGD RSUZA dengan keluhan nyeri dada sejak 12 jam SMRS. Keluhan timbul tiba-tiba saat pasien sedang tertidur. Nyeri dada bersifat tajam dan dada terasa terhimpit, nyeri berlangsung selama 20 menit. Nyeri dada terlokalisir di dada kiri. Nyeri tidak berkurang walaupun pasien beristirahat dan berbaring dengan 2 bantal. Keluhan ini disertai dengan sesak nafas hingga pasien mengeluarkan keringat dingin. Keluhan lainnya terdapat mual muntah selama 20 x SMRS. Sesak tidak berhubungan dengan perubahan cuaca dan paparan debu. Pasien sering merasa nyeri di ulu hati. Pasien juga mengaku sering mual dan muntah jika terlambat makan. Pasien memiliki kebiasaan telat makan, suka minum kopi dan tidak merokok.

.

5Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun lalu dan tidak pernah berobat. Tekanan darah sistolik pasien dapat mencapai 160 mmHg. Pasien sering mengkonsumsi makanan berlemak dan tidak pernah menjaga pola makan. Pasien juga mengaku tidak teratur berolahraga. Riwayat penyakit yang sama dikeluarkan yaitu pada ayah pasien. Riwayat diabetes mellitus disangkal. Vital sign: Tekanan Darah: 160/100 mmHg, Nadi: 68 x/menit, regular, Frekuensi Nafas: 20 x/menit, Temperatur: 36,7 0C (aksila).Pada pemeriksaan thoraks terlihat gerakan dinding dada yang simetris pada saat bernafas dan stem fremitus kanan dan kiri sama. Pada auskultasi terdengar vesikuler pada seluruh lapangan paru dan tidak dijumpai adanya suara nafas tambahan. Pada pemeriksaan jantung, batas jantung kiridi ICS V linea midclavikula 1 jari lateral sinistra dan pada auskultasi BJ 1 > BJ II. Abdomen tidak ditemukan adanya kelainan.Dari pemeriksaan lab didapatkan hasil troponin I : 26,09. CKMB : 263.Jika pasien datang dengan keluhan seperti di atas apakah yang akan anda lakukan sebagai dokter layanan primer?

6JUMP. 1 TERMINOLOGISesak nafas: perasaan sulit bernapas ditandai dengan napas yang pendek dan penggunaan otot bantu pernapasan. (Price dan Wilson, 2006)Hipertensi : keadaan dimana tekanan darah seseorang adalah 140 mm Hg (tekanan sistolik) dan/ atau 90 mmHg (tekanan diastolik) (Joint National Committe on Prevention Detection, Evaluation, and Treatment of High Pressure VII,2003). 7Rumusan MasalahMengapa Tn.S mengalami nyeri dada seperti itu?Mengapa keluhan nyeri dada dirasakannya tidak membaik saat ia istirahat?Apa hubungannya keluhan yang dirasakan Tn.S dengan riwayat hipertensi?Apa hubungan keluhan nyeri dadanya dengan keluhan muntah bahkan sampai keringat dingin dia rasakan?Apa interpretasi peningkatan CKMB pada Tn.S?Bagaimana kasus diagnosis sementara yang dapat ditegakkan pada Tn.S?Pemeriksaan apa saja yang mendukung kasus Tn.SBagaimana penanganan yang tepat pada kasus Tn.S?Bagaimana prognosis pada Tn.S?Apa komplikasi tersering seperti kasus Tn.S?Analisis Masalah (Hipotesa)Nyeri dada seperti rasa terbakar, diremas dan terhimpit karena kondisi ketika kerusakan dialami oleh bagian otot jantung (myocardium) akibat mendadak sangat berkurangnya pasokan darah ke bagian otot jantung sehingga kebutuhan O2 nya tidak tercukupi.Kondisi nyeri dada tidak membaik saat istirahat merupakan ciri khas nyeri dada unstable angina pectoris.Hubungan hipertensi, diabetes miletus dan kebiasaan merokok merupakan faktor resiko terjadi sindrom koroner akut.Nyeri dada yang cukup hebat disertai mual,muntah, dan keringat dingin diakibatkan terjadinya akitivasi simpatis.Peningkatan CKMB setelah cedera jantung tingkat CKMB naik di atas normal dan dalam waktu 12 sampai 24 jam tingkat ini meningkat sekitar 5 sampai 15 kali normal.

Analisis Masalah (Hipotesa)6. Kemungkinan diagnosis sementara yang dapat di tegakkan pada Tn.S adalah infark miokard dengan NSTEMI.Pemeriksaan yang mendukung untuk kasus Tn.S adalah EKG sadapan 12, ekokardiografi, dan biomarker kardiak.Penanganan yang tepat untuk kasus NSTEMI dan UAP adalah perawatan dalam coronary care units, mengurangi iskemia yang sedang terjadi beserta gejala yang dialami, serta mengawasi EKG, troponin dan CKMB.Prognosisnya dapat diperkirakan dengan menggunakan TIMI score (Thrombolysis in Myocardial Infarction ). TIMI skor risiko untuk mengidentifikasi STEMI signifikan gradien dari risiko kematian dengan menggunakan variabel yang menangkap sebagian besar informasi prognostik yang tersedia di multivariabel model. Jadi TIMI score nya 5 yaitu 12% mortalitas dalam 30 hari.Komplikasinya tersering adalah takikardia, bradiaritmia, ruptur dinding ventrikel, regugirtasi mitral, syok kardiogenik dan infark ventrikel kanan.,SKEMANyeri DadaAPSAPTSInfark MiokardNSTEMISTEMIPenatalaksanaanKomplikasiPemeriksaan FISIK dan PENUNJANGPrognosisFaktor ResikoLearning ObjectiveKlasifikasi nyeri dadaPemeriksaan Fisik dan Penunjang pada kasus Nyeri DadaFaktor Resiko pada STEMI.Penatalaksanan pada STEMIKomplikasi pada STEMIPrognosis pada STEMI.

PEMBAHASANKLASIFIKASI NYERI DADA

1. Angina Pektoris Stabil (APS) adalah sindrom klinik yang ditandai dengan rasa tidak nyaman di dada atau substenal agak di kiri, yang menjalar ke leher, rahang, bahu,/punggung kiri sampai dengan lengan kiri dan jari-jari bagian ulnar. Kualitasnya seperti rasa tertindih/berat di dada, rasa desakan yang kuat dari dalam atau dari bawah diafragma, diremas-remas atau seperti dada mau pecah. Nyeri tidak berhubungan dengan gerakan pernapasan atau gerakan dada ke kiri dan ke kanan, nyeri berlangsung < 20 menit.PEMBAHASANKLASIFIKASI NYERI DADA

2. Angina Pektoris Tidak Stabil, yaitu:Pasien dengan angina yang masih baru dalam 2 bulan, dimana angina cukup berat dan frekuensi cukup sering, lebih dari 3 kali per hari.Pasien dengan angina yang bertambah berat, sebelumnya angina stabil, lalu serangan angina muncul lebih sering dan lebih lama ( >20 menit), dan lebih sakit dadanya, sedangkan faktor presipitasi makin ringan.Pasien dengan serangan angina pada waktu istirahat.Tapa peningkatan enzim petanda jantung (CK-MB, troponin) dengan atau tanpa perubahan EKG yang menunjukkan iskemia.PEMBAHASANKLASIFIKASI NYERI DADA

3. Infark Miokard dengan NSTEMI: keadaan pasien dengan manifestasi sama seperti APTS, tetapi disertai peningkatan enzim petanda jantung.4. Infark Miokar dengan STEMI: bagian dari spektrum SKA yang menggambarkan jika trombus arteri koroner terjadi secara cepat pada lokasi injuri vaskular,akibat oklusi total koroner oleh trombus di mana injuri ini dicetuskan oleh faktor seperti merokok, hipertensi dan akumulasi lipid. Perubahan Segmen ST elevasi dan peningkatan penanda enzim jantung.Status InternusPemeriksaan Fisik: Sebagian besar pasien cemas dan gelisah. Sering kali ekstremitas pucat disertai keringat dingin. Kombinasi nyeri dada substernal >30 menit dan banyak keringat dicurigai kuat adanya STEMI. Seperempat pasien infark anterior memiliki manifestasi hiperaktivitas saraf simpatis (takikardia dan/atau hipertensi) dan hampir setengah pasien infark inferior menunjukkan hiperaktivitas parasimpatis (bradikardia dan/atau hipotensi).Pemeriksaan Penunjang: sadapan 12 EKG, Penanda Enzim Jantung, dan Ekokardiografi.

Pemeriksaan Fisik dan Penunjang17

Faktor Resiko STEMIFaktor risiko biologis yang tak dapat diubah, yaitu :Usia dan jenis kelaminRasRiwayat keluargaFaktor-faktor resiko lain yang masih dapat diubah adalah : Kadar Kolesterol Total dan LDL tinggi danKadar Kolesterol HDL rendah.Kebiasaan merokokHobi makan junk foodObesitas Diabetes. Sering stress.Jarang berolahraga

Penatalaksanaan STEMI

20Prognosis STEMIPrognosis dapat diperkirakan dengan menggunakan TIMI score (Thrombolysis in Myocardial Infarction ). TIMI skor risiko untuk mengidentifikasi STEMI signifikan gradien dari risiko kematian dengan menggunakan variabel yang menangkap sebagian besar informasi prognostik yang tersedia di multivariabel model.VariabelPoin Usia 75 tahunUsia 65-74 tahunDiabetes, hipertensi, anginaTekanan darah sistolik < 100 mmHgLaju nadi > 100x/menitKelas Killip II-IVSTEMI Anterior atau LBBB komplitWaktu ke tindakan > 4 jam32132211Skor ResikoMortalitas 30 hari 012356780,81,62,24,41216232721Komplikasi STEMITakiaritmiaTakikardia ventrikulerFibrilasi ventrikulerAccelerated idioventricular rhythmFibrilasi/flutter atrialBradiaritmiaJunctional escape rhytmeBlok atrioventrikulerRuptur dinding ventrikel (free-wall)Defek septum ventrikulerRegurgitasi mitralIschemic teathering muskulus papilarisSyok kardiogenikInfark ventrikel kanan.

22KesimpulanSindrom koroner akut (SKA) merupakan keadaan darurat jantung dengan manifestasi klinis rasa tidak enak di dada atau gejala lain sebagai akibat iskemia miokardium. SKA terdiri atas angina pektoris tidak stabil, infark miokard akut (IMA) yang disertai elevasi segmen ST, dan IMA tanpa elevasi segmen ST.Diagnosis sindrom koroner akut didapatkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang berupa elektrokardiogram dan biomarker jantung. Penatalaksanaan pada pasien ini ujuan utama penatalaksana IMA adalah diagnosis cepat, menghilangkan nyeri dada, penilaian dan implementasi strategi reperfusi yang mungkin dilakukan, pemberian antitrombotik dan terapi antiplatelet, pemberian obat penunjang dan tatalaksana komplikasi IMA.Irama: sinusRate: 60 x/minAxis: normoaxisGel P : 0,12 sPR Interval: 0,20 sQRS duration: 0,04 s

ST elevasi: + Lead I, aVL, V1, V2, V3, V4, V5, V6ST depresi: -T inverted: + Lead IIIRBBB: + Lead I, III, aVL, aVF, V4, V5, V6

Kesimpulan :kelainan infark pada antero dan adanya RBBB.

Pemeriksaan Laboratorium (14 Mei 2015)Pemeriksaan LaboratoriumJenis Pemeriksaan23/4/2015Nilai rujukanHemoglobin17,314-17 gr/dlLeukosit17,54.1-10.5 x 103/ulTrombosit241150-400 x 103/ulHematokrit5145.0-55.0 %Ureum darah2713-43 mg/dlCreatinin darah0,810.67-1,17 mg/dlGula darah sewaktu248