MR Lakesla

MORNING REPORT Hari Kamis, 23 Juli 2015

Kasus I

• Nama : Tn E.• Umur : 52 tahun• Jenis kelamin : Laki – laki• Pekerjaan : Pegawai PLN• Alamat : Aloha - Sidoarjo

IDENTITAS

• Keluhan utama : Kelemahan anggota gerak sebelah kanan

• Keluhan tambahan : -• RPS : pasien datang ke lakesla dengantu juan ingin

mengikuti terapiu HBO yang disarankan oleh anaknya yang melihat artikel di internet. Pasien sudah terdiagnosa stroke sejak desember 2013.

• Awalnya : pada hari tersebut, pasien ngompol, lemes pada tubuh bagian kanan serta tidak dapat berbicara dan tidak mengerti apa yang dibicarakan oleh orang lain. Lalu pasien langsung dibawa ke dokter di RSI dan dirujuk ke siloam dengan diagnosa stroke. Makan makanan berlemak (-), merokok 4 pak/ hari, kecapekan (-)

JSUB K TI FE

• RPD :

– Stroke 31 Desember 2013– Penyakit Paru (+)– Kejang post stroke 2x (januari dan maret 2015)

• RPO : -

SUBJ K TI FE

• Keadaan umum : Baik• TB : 170 cm, BB : 68 kg, Status gizi : baik• Vital sign : Tensi : 120/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit RR : 20 x/menit T⁰ : 36,5 ⁰C

• Kepala : A/I/C/D : -/-/-/- Mata : Reflek pupil +/+, bulat isokor Telinga : serumen (-), darah (-), nyeri (-),

berdengung (-) Hidung : sekret (-) Mulut (gigi) : gigi molar II kanan

atas+bawah berlubang

OBJEKTIF

- Leher : Pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)

- Thorax : Cor : S1S2 tunggal, m/g : -/- Pulmo : I : Gerak nafas

simetris P : Fr. raba simetris

P : Sonor A : Ves/ves, Rh/Wh :

-/-- Abdomen: I : Soepel - Ekstrimitas : AH : + +

P: Nyeri tekan (-) + + P: Thympani Edema : - - A : BU (+) normal - -

OBJEKTIF

• Status Neurologis:– Kesadaran / GCS : Compos Mentis / 4 5 6– Motorik 4 5 Sensorik dbn dbn

4 5 dbn dbn– Pemeriksaan Reflex Fisiologis

BPR +3| +1 KPR +2 |+2TPR +2| +1 APR +2 | +2

– Pemeriksaan Reflex PatologisHoffman + | - Babinski + | -Tromer + | - Chadock + | -

– Pemeriksaan Nervus Cranialis• III, IV, VI : dbn• VII : Parese nervus VII sinistra• XII : Parese nervus XII sinistra

OBJEKTIF

• Status Lokalis Telinga : dbn• Gigi berlubang (+)

OBJEKTIF

• Diagnosa : Post CVA inract• Planning : Terapi adjuvant HBO

Assesment

Kasus II

• Nama : An. ST• Umur : 11 tahun• Jenis kelamin : Perempuan• Pekerjaan : Pelajar• Alamat : Kupang Jaya – Surabaya

IDENTITAS

Keluhan Utama :Pendengaran telinga kanan menurunKeluhan tambahan : -

RPS :Pasien mengeluh pendengaran di telingan sebelah kanan mengalami penurunan, penurun tidak diketahui secara perlahan atau mendadak sejak kurang lebih 2 bulan yang lalu. Tidak pernah mendengar suara terlalu keras, menggunakan headset/pengeras suara disangkal, membersihkan telingan seminggu 1x menggunakan cutton bud, nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), demam (-). Kegiatan ekstrakulikuler : renang.

JSUB K TI FE

• RPD : – Penyakit Paru (-), asma (-)– Kejang (-)

• RPO : -

SUBJ K TI FE



• Kepala : A/I/C/D : -/-/-/- Mata : Reflek pupil +/+, bulat isokor Telinga : serumen (-), darah (-), nyeri

(-), berdengung (-) Hidung : sekret (-) Mulut (gigi) : dbn

OBJEKTIF







OBJEKTIF

• Status Lokalis Telinga kanan dbn• Gigi lubang (-)

OBJEKTIF

• Diagnosa : Sudden Deafness• Planning : Terapi adjuvant HBO

Assesment

Kasus III

• Nama : An R.• Umur : 6 tahun• Jenis kelamin : Laki – laki• Pekerjaan : Siswa SLB• Alamat : Kebon Anon -Sidoarjo

IDENTITAS

• Keluhan Utama : Hiperaktif• Keluhan Tambahan :

– Sulit berkonsentrasi– Bicara sulit dimengerti

• RPS : Pasien datang diantar kedua orang tuanya dengan keluhan hiperaktif, susah konsentrasi, bicara sulit dimengerti dan perkembangan tidak sesuai dengan anak seusianya. Kelainan dirasakan pertama kali pada usia 2 tahun Terdiagnosa autis dan hiperaktif.

JSUB K TI FE

Pasien bersekolah di SLB sejak usia 4 tahun.Kurang lebih 1 bulan ini, pasien mulai memburuk karena makanan tidak diatur. • RPD :

– Epilepsi (-), Kejang (-)– Asma (-)– Alergi (-)

• RPK : tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama. Pasien merupakan anak ke 2.

SUBJ K TI FE

• Riwayat Kehamilan

Lahir cukup bulan, spontan, normal• Riwayat ASI

ASI eksklusif sampai usia 6 bulanASI + susu formula sampai usia 2 tahun.

• Riwayat Tumbang : normal sampai usia 2 tahun• Ibu : imunisasi TT (+), TORCH (-), waktu hamil ibu suka

mengonsumsi seafood.

SUBJ K TI FE

• Keadaan umum : Baik• TB : 110 cm, BB : 20 kg, Status gizi : baik• Vital sign : Tensi : sde

Nadi : sde RR : sde T⁰ : sde


(-), berdengung (-) Hidung : sekret (-) Mulut (gigi) : gigi berlubang (+)

OBJEKTIF







OBJEKTIF

• Status Lokalis Telinga : dbn• Gigi lubang (+)

OBJEKTIF

• Diagnosa : Autism• Planning : Terapi adjuvant HBO

Assesment

Kasus IV

• Nama : Ny. Y• Umur : 39 tahun• Jenis kelamin : Perempuan• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga• Alamat : Kebon Anon -Sidoarjo

IDENTITAS

• Keluhan Utama : Tidak ada keluhan• Keluhan Tambahan : -• RPS : Pasien datang mengantar anaknya untuk masuk ke ruang HbO .

JSUB K TI FE

• RPD :

– Kejang (-)– Asma (-)– Alergi (-)– HT(-)– DM(-)

SUBJ K TI FE

• Keadaan umum : Baik• TB : 160 cm, BB : 55 kg, Status gizi : baik• Vital sign : Tensi : 110/70 mmHG

Nadi : 84 x/mt RR : 20 x/mt T⁰ : 36.1

Kepala : A/I/C/D : -/-/-/- Mata : Reflek pupil +/+, bulat isokor Telinga : serumen (-), darah (-), nyeri

(-), berdengung (-) Hidung : sekret (-) Mulut (gigi) : gigi berlunang (+)

OBJEKTIF







OBJEKTIF

• Status Lokalis Telinga : dbn• Gigi berlubang (-)

OBJEKTIF

• Diagnosa : Kebugaran• Planning : Terapi HBO

Assesment

Kasus V

• Nama : Ny. A• Umur : 72 tahun• Jenis kelamin : Perempuan• Pekerjaan : IRT• Alamat : Surabaya

IDENTITAS

• Keluhan utama : Pendengaran telinga sebelah kanan mengalami penurunan

• Keluhan tambahan : -• RPS : Pasien mengeluh pendengaran sebelah kanan

menurun mendadak saat melakukan aktivitas, yaitu menerima telepon sejak 2 minggu lalu. Pasien dirujuk ke soetomo, kolestrol 300

JSUB K TI FE

• RPD :

– DM -– HT –– Kejang –– Asma –– Penyakit paru –

• RPO : -

SUBJ K TI FE

• Keadaan umum : Baik• TB : 160 cm BB: 63 kg gizi : baik• Vital sign : Tensi : 120/70 mmHg



(-), berdengung (-) Hidung : sekret (-) Mulut (gigi) :-

OBJEKTIF







OBJEKTIF

• Diagnosa : Sudden deafness dextra• Planning : Terapi adjuvant HBO

Assesment

Kasus VI

• Nama : An. W J• Umur : 6 tahun• Jenis kelamin : Laki-laki• Pekerjaan : Pelajar TK• Alamat : Babatan Mukti – Surabaya

IDENTITAS

Keluhan Utama : HiperaktifKeluhan tambahan : Terlambat bicara dan susah berkonsentrasi

RPS:Pasien datang diantar kedua orang tua dengan keluhan hiperaktif, terlambat bicara dan susah berkonsentrasi. Awalnya perkembangan pasien normal. Kurang lebih sejak usia 2 tahun mengalami kelainan sudah dibawa ke psikolog dan disarankan untuk terapi bicara. Demam (-), kejang (-)Riwayat kehamilan: Cukup bulan, spontan, normalImunisasi TT (+), TORCH hasilnya (-)

JSUB K TI FE

• Pemberian ASI eksklusif (-), pemberian ASI disertai pemberian susu formula sejak lahir.

• Riwayat sakit saat hamil (-)• Konsumsi seafood saat hamil (-), pelihara hewan di rumah (-)• RPD :

– Penyakit Paru (-), asma (-)– Kejang (-)

• RPO : -• RPK : (+) dari sepupu

SUBJ K TI FE

• Keadaan umum : Baik• TB : 115 cm, BB : 19 kg, Status gizi : baik• Vital sign : Tensi : sde

Nadi : sde RR : sde T⁰ : sde



OBJEKTIF







OBJEKTIF

• Status Lokalis Telinga : dbn• Gigi berlubang (+)

OBJEKTIF

• Diagnosa : Autism• Planning : Terapi adjuvant HBO

Assesment

Kasus VII

• Nama : Tn. J• Umur : 33 tahun• Jenis kelamin : Laki-laki• Pekerjaan : Wiraswata• Alamat : Babatan Mukti – Surabaya

IDENTITAS

Keluhan Utama : (-)Keluhan tambahan : (-)

RPS :Pasien datang untuk mengantarkan anaknya untuk terapi HBO. Nyeri kepala (-), demam (-), susah tidur (-), kelelahan (-).

JSUB K TI FE

• RPD : – Penyakit Paru (-), asma (-)– Kejang (-), DM (-), HT (-)

• RPO : -

SUBJ K TI FE





OBJEKTIF

• Diagnosa : Kebugaran• Planning : Terapi HBO

Assesment

MR Lakesla

Documents

Transcript of MR Lakesla