DAFTAR RALAT

Judul : Asuhan Kebidanan pada Bayi Umur 3-6 Bulan di Poliklinik Tumbuh Kembang RSUD Sanjiwani Gianyar Tahun 2015

Oleh : Ni Wayan Wirani/12098Hal yang diralat :

Bab 2 hal 73-742.2.2 Data Perkembangan (SOAP)

Metode pendekomentasian untuk data perkembangan dalam asuhan kebidanan pada bayi umur 3-6 bulan ini menggunakan SOAP menurut Varney ( 2007) yaitu :

S : Subyektif

Menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa.

O : Obyektif

Menggambarkan pendekomentasian hasil pemeriksaan fisik pasien, hasil laboratorium dan test diagnostik yang dirumuskan dalam fokus untuk mendukung asuhan sebagai langkah 1.

A : Assesment atau Analisis

Menggambarkan pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi data subyektif dan obyektif dalam satu identifikasi berupa diagnosa atau masalah. P : Planning

Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan (P) dan evaluasi (E) berdasarkan analisis.

Hasil ralat :2.2.2 Data Perkembangan (SOAP)

Metode pendekomentasian untuk data perkembangan dalam asuhan kebidanan pada bayi umur 3-6 bulan ini menggunakan SOAP menurut Varney ( 2007) yaitu : 1) Subjektif (S)

Subjektif menggambarkan dokumentasi hasil pengumpulan data klien melalui anamnesis sebagai langkah 1 Varney.

Adapun data yang dikaji pada data subyektif khususnya pada kasus bayi pada umur 3-6 bulan yaitu :

(1) Data bayi

a. Nama bayi : untuk mengenal pasien.

b. Tanggal lahir : untuk mengetahui kapan bayi lahir.

c. Jenis kelamin:Untuk mencocokkan identitas kelamin sesuai nama anak, serta menghindari kekeliruan bila terjadi kesamaan nama anak dengan pasien yang lain.d. Anak ke: Untuk mengetahui paritas dari orang tua.(2) Biodata Orang tua

a. Nama:Untuk mengenal/memanggil klien, serta sebagai penanggung jawab terhadap anak.b. Umur:Untuk mengetahui umur dari ibu serta suami.c. Agama:Perlu dicatat, karena hal ini sangat berpengaruh di dalam kehidupan termasuk kesehatan, dan akan mudah dalam mengatasi masalah kesehatan pasien.d. Suku: Untuk mengetahui dari suku mana ibu dan suami berasal dan menentukan cara pendekatan serta pemberian asuhan kepada anak.e. Pendidikan:Tingkat pendidikan sangat besar pengaruhnya di dalam tindakan asuhan kebidanan selain itu anak akan lebih terjamin pada orang tua pasien (anak) yang tingkat pendidikannya tinggi.f. Pekerjaan:Jenis pekerjaan dapat menunjukkan tingkat keadaan ekonomi keluarga dan juga dapat mempengaruhi kesehatan.g. Alamat: Dicatat untuk mempermudah hubungan bila keadaan mendesak dan dapat memberi petunjuk keadaan tempat tinggal pasien.(3) Alasan datang dan keluhan utama

Diisi sesuai dengan apa tujuan kunjungan dan yang dikeluhkan ibu tentang keadaan bayinya.

(4) Riwayat ImunisasiStatus imunisasi klien dinyatakan untuk mengetahui imunisasi yang sudah didapatkan bayi.

(5) Riwayat Kesehatan SekarangUntuk mengetahui kondisi bayinya apakah dalam keadaan yang sehat atau sakit.(6) Riwayat Kesehatan yang laluUntuk mengetahui kondisi bayinya apakah dulu pernah menderita suatu penyakit atau tidak.(7) Riwayat Kesehatan KeluargaDitanyakan mengenai latar belakang keluarga terutama :

a. Anggota keluarga yang mempunayi penyakit tertentu terutama penyakit menular seperti TBC, hepatitis dll.

b. Penyakit keluarga yang diturunkan seperti kencing manis, kelainan pembekuan darah, jiwa, asma dll.

c. Riwayat kehamilan kembar. Faktor yang meningkatkan kemungkinan hamil kembar adalah faktor ras, keturunan, umur wanita, dan paritas. Oleh karena itu apabila ada yang pernah melahirkan atau hamil dengan anak kembar harus diwaspadai karena hal ini bisa menurun pada ibu.

(8) Riwayat Prenatal, Intranatal, Postnatal dan Neonatala. PrenatalUntuk mengetahui kondisi Ibu selama hamil, adakah komplikasi/tidak, periksa kehamilan dimana dan berapa kali, serta mandapatkan apa saja dari petugas kesehatan selama hamil.b. IntranatalUntuk mengetahui cara persalinan, ditolong oleh siapa, apakah ada penyulit/tidak selama melahirkan seperti perdarahan.c. Post NatalUntuk mengetahui berapa lama Ibu mengalami masa nifas serta adakah komplikasi atau tidak. Baik berhubungan dengan ibu maupun bayi.d. Neonatal Untuk mengetahui berapa berat badan lahir, panjang badan lahir, apakah saat lahir bayi langsung menangis/tidak, serta adakah cacat/ tidak.(9) Riwayat Laktasi

Untuk mengetahui apakah bayi diberikan ASI saja atau diberikan PASI.(10) Riwayat Kembang

Untuk mengetahui perkembangan bayi sesuai umurnya pada saat dikaji.

(11) Riwayat Bio-Psiko-Sosial-Spirituala. Biologisa) NutrisiMenurut Nursalam (2005), pengkajian tentang jenis makanan yang dikomsumsi sehari-hari yaitu :Pemberian ASI penuh pada bayi umur 0-6 bulan sangat mengurangi resiko diare dan infeksi yang serius.

(ASI setiap saat atau PASI 40-60 cc setiap 2 jam).

b) EliminasiPengkajian tentang BAB dan BAK yang meliputi kondisi, frekuensi, dan warnanya. (BAB 2- 3 kali/ hari dan BAK 8- 9 kali/ hari).c) AktivitasUntuk mengetahui kegiatan anak sehari-hari. (Nursalam, 2005).(Gerak aktif anak seperti membalas senyuman, dan bereaksi terkejut terhadap suara keras)

d) Istirahat / tidurBerapa lama bayi tidur siang, malam, keadaan bayi tenang atau gelisah (Nursalam, 2005). (Istirahat siang 3- 4 jam/ hari dan isirahat malam 8-10 jam/ hari).

e) Personal HygieneUntuk mengetahui bagaimana cara menjaga kebersihan dan menilai kerentanan terhadap infeksi.(Anak mandi 2 kali/ hari, ganti baju setiap kali mandi dan ganti popok setiap BAB/ BAK).

b. Riwayat PsikososialUntuk mengetahui respon orang tua dan lingkungan maupun sebaliknya terhadap kelahiran bayi.c. Riwayat Sosial Budayaa) BudayaUntuk mengetahui kebiasaan ibu/keluarga berobat jika sakit, serta dapat dijadikan dasar dalam memberikan informasi yang disampaikan dapat sesuai dengan adat yang dianut ibu.b) Sosial Untuk mengetahui kebiasaan anak dalam kepercayaan yang dianut oleh keluarganya, adakah kebiasaan orang tua yang dianggap kurang baik menurut kesehatan.d. Riwayat SpiritualUntuk mengetahui kebiasaan ibu dan keluarga dalam beribadah, untuk memudahkan petugas kesehatan dalam pendekatan terapeutik.(12) Pengetahuan Orang tuaUntuk mengetahui seberapa jauh pengetahuan orang tua tentang perawatan bayi.

2) Objektif (O)

Objektif menggambarkan dokumentasi hasil pemeriksaan fisik klien, hasil laboratorium, dan uji diagnostik lain dirumuskan dalam data fokus untuk mendukung asuhan sebagai langkah I Varney.

(1) Pemeriksaan UmumKeadaan umum : BaikKesadaran : Composmentisa. Tanda-tanda Vital meliputi :

a) Denyut Jantung atau NadiMenilai kecepatan irama, suara (jantung jelas dan teratur nadi normal bayi (120-130 kali per menit).

b) PernafasanMenilai sifat pernafasan dan bunyi nafas dalam menit normal 30-40 kali per menit.

c) SuhuTemperatur normal 36,50C - 37,50C.

b. Pemeriksaan antropometri

a) Lingkar kepala : . cm (40-43 cm)b) Panjang badan : ..cm (62,5 66 cm)c) Berat badan

: .. kg (6 kg-7,5 kg)(2) Pemeriksaan Fisik

a. Inspeksi

a) Kepala: Ada benjolan abnormal/tidak, ada caput succedaneum maupun cephal hematum/tidak, rambut hitam menyebar merata/ tidak, bagaimana warna rambut.b) Wajah: Pucat/tidak, oedema/tidak.c) Mata:Simetris/tidak, sklera kuning/tidak, konjungtiva pucat/ tidak.d) Hidung:Simetris/tidak, ada polip/tidak, ada pernafasan cuping hidung/tidak, e) Mulut:Sianosis/tidak, agak kebiruan/tidak, ada labioschisis maupun labiopalatoschisis/ tidak, lidah bersih/tidak, gigi karies atau tidak.f) Telinga: Simetris/tidak, ada serumen/tidak.g) Leher: Ada pembesaran kelenjar tiroid dan pembesaran limfe/tidak.h) Dada: Simetris/ tidak, terlihat refraksi dada/tidak, puting susu menonjol/tidak. i) Perut: Tampak pembesaran hepar atau tidakj) Punggung:Simetris/tidak, ada spina bifida/tidakk) EkstremitasAtas:Simetris/tidak, terdapat polydaktil maupun syndaktil/tidak, pergerakan lemah/tidak, warna agak kebiruan/tidak, terlihat kering/tidakBawah: Simetris/tidak, terdapat polydaktil maupun syndaktil/tidak, pergerakan lemah/tidak, warna agak kebiruan/tidak, terlihat kering/tidak.l) Genetalia: Bersih/tidak, testis sudah turun ke scrotum/belum, uretra berlubang/tidak, lubang uretra berada di tengah-tengah penis/tidak, apakah ada kelainan/tidak (pada bayi laku-laki).Bersih/tidak, labia mayora menutupi labia minora/tidak, terdapat lubang uretra/tidak, terdapat lubang vagina/tidak, apakah ada kelainan/tidak. (pada bayi perempuan).m) Anus: Bersih/tidak, terdapat atresia ani maupun ada atresia rekti/tidak.b. Palpasia) Kepala:Teraba benjolan abnormal/tidak.b) Leher:Teraba pembesaran kelenjar tyroid/tidak, teraba pembesaran kelenjar limfe/tidak dan teraba pembesaran vena jugularis/tidak.c) Perut: Teraba benjolan abnormal/tidak, terdapat pembesaran hepar/tidak.c. AuskultasiDada: terdengar bunyi ronchi maupun wheezing atau tidakd. PerkusiAbdomen: Kembung /tidak3) Assassment/Analisa (A)Assessment/analisa menggambarkan dokumentasi hasil analisis dan interpretasi data subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi. Assassment/analisa sebagai langkah 2, 3, dan 4 varney.Diagnosa yang ditegakkan dalam kasus imunisasi yaitu :

Bayi sehat umur bulan Data Dasar :

Data Subjektif:

(1) Ibu mengatakan bayinya lahir tanggal......

(2) Ibu mengatakan bayinya sekarang jadwal imunisasi..Data objektif :

a. Keadaan Umum : baik

b. Kesadaran : compos mentisc. Tanda-tanda vital :

Nadi: 120 130 x/mSuhu: 36,5 oC 37,5oCRR: 30 40x/md. Antropometri

BB: . kg (6 7,5 kg)PB: . cm (62,5 66 cm)MasalahBelum mendapat imunisasi.

KebutuhanImunisasi yang dibutuhkan saat ini.Diagnosa potensialTidak ada

Antisipasi tindakan segeraTidak ada4) Penatalaksanaan (P)Penatalaksanaan menggambarkan dokumentasi perencanaan (P) dan evaluasi (E) berdasarkan analisis. Penatalaksaan merupakan pengkajian langkah 5, 6, dan 7 Varney.

(1) Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu/orang tua, ibu/orang tua mengetahui kondisi saat ini.(2) Melakukan inform consent secara lisan untuk melakukan tindakan selanjutnya, ibu/orang tua setuju dengan tindakan bidan.(3) Melakukan pemantauan tumbuh kembang bayi sesuai dengan umurnya, pemantauan tumbuh kembang sudah dilakukan dan keadaan bayi dalam batas normal.(4) Menyiapkan spuit 1 cc, vaksin DPT/HB/Hib dan Polio yang akan digunakan, alat dan vaksin sudah disiapkan.(5) Menyedot vaksin DPT/HB/Hib dengan spuit sebanyak 0,5 cc, vaksin sudah disedot ke dalam spuite 1 cc.(6) Mengatur posisi bayi dengan ditidurkan dan meminta pada orang tua untuk membantu memegangi bayinya, bayi sudah diposisikan di tempat tidur dan sudah pegang.(7) Membersihkan lokasi yang akan disuntik pada 1/3 lengan atas dengan kapas dan air DTT, lokasi suntikan sudah dibersihkan.(8) Melakukan penyuntikan secara subcutan dalam, vaksin sudah disuntikkan pada 1/3 lengan luar bagian atas secara subcutan dalam dan tidak ada tanda-tanda infeksi.(9) Memberikan imunisasi Polio peroral sebanyak 2 tetes (0.02 ml), imunisasi polio sudah diberikan dan tidak dimuntahkan.(10) Memberitahu ibu dan keluarga bahwa pada bekas penyuntikan akan timbul warna kemerahan dan bengkak selain itu akan menimbulkan demam pada bayi, hal ini wajar dan cukup dikompres menggunakan air hangat dan berikan paracetamol untuk menurunkan demam pada bayi, ibu mengerti dan bersedia melakukan saran yang bidan berikan di rumah.(11) Mencatat hasil tindakan dalam KMS dan tentukan jadwal imunisasi selanjutnya, hasil tindakan sudah tercatat dan jadwal imunisasi selanjutnya sudah ditentukan.(12) Mengingatkan orang tua untuk selalu memantau dan menstimulasi tumbuh kembang anak di rumah, orang tua bersedia untuk melakukan saran yang bidan berikan.