PENDOKUMENTASIAN ASKEP BERDASARKAN METODE PROSES KEPERAWATAN

PENDOKUMENTASIAN ASKEP BERDASARKAN METODE PROSES KEPERAWATANOLEH : SANTY ROMAULI, S.KepKONSEP PROSES KEPERAWATANProses Keperawatan adalah metode untuk memecahkan masalah yang memerlukan ilmu, teknik, dan ketrampilan interpersonel yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan klien, keluarga dan masyarakat.TAHAPAN PROSES KEPERAWATANPENGKAJIANDIAGNOSA KEPERAWATANPERENCANAAN IMPLEMENTASIEVALUASIPENGKAJIANDATA DASAR : Kegiatan yang komprehensif utk hasilkan kumpulan data mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan perawatan terhadap dirinya sendiri serta hasil konsultasi medis.2. DATA FOKUS :data tentang perubahan atau respon klien terhadap masalah kesehatannyaPENGUMPULAN DATADATA SUBJEKTIF :Data yang didapatkan dari klien terhadap situasi dan kejadian dan bisa diperoleh dari sumber lain seperti : keluarga DATA OBJEKTIFData yang dapat diobservasi dan diukur oleh Perawat. Contohnya : frekuensi pernafasan, tekanan darah, adanya edema, dllKarakteristik dataLengkapCth : Klien menolak untuk makan dan terjadi sdh 2 hari, Perawat harus mengkaji lebih dalam apakah klien memang sengaja tidak makan atau tidak nafsu makan2. Akurat dan nyataPada pendokumentasian harus menguraikan perilaku bukan memperkirakan perilaku klien

Cth : Klien diam menutup muka dengan bantal walaupun perawat berkomunikasi, klien tetap diam . Pd pendokumentasian : klien depresi berat3. RelevanPendokumentasian data yang komprehensif harus mengumpulkan banyak data sehingga sehingga banyak waktu yang diperlukan.Sumber DataKlienOrang terdekatCatatan klienRiwayat PenyakitKonsultasiHasil Pemeriksaan diagnostikCatatan medis dan anggota kesehatan lainnyaMetode Pengumpulan DataKomunikasiTahapan KomunikasiPersiapanPerkenalanIsiTerminasi

2. Observasi :Merupakan kegiatan mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan klienSightSmellHearingFeelingTaste3. Pemeriksaan Fisik :Teknik pada PF :Inspeksi : yang dilakukan dengan indra penglihatanCth : warna kulit, kesemetrisan tubuh, bentuk tubuh.b. Palpasi : merup pemeriksaan dengan gunakn indra peraba. Tangan dan jari2 adalah instrumen yang sensitif untuk kumpulkan data tentang suhu, turgor, ukuran

c. Perkusi : merup PF dengan mengetuk ngetukan jari perawat untuk hasilkan suara.Suara suara yang akan ditemui pd perkusi :Sonor : Suara perkusi jaringan normalPekak : jaringan padat yang terdapat cairan di rongga pleura, perkusi jantung dan heparRedup : Suara jaringan yang lebih padat seperti pneumoniaHipersonor/timpani : suara pd daerah yg punya rongga kosong. Pd pasien bentuk dada barrel chest akan terdengar ketukan pd benda kosong dan bergema

d. Auskultasi : Gunakan stetoskop untuk hasilkan bunyi oleh tubuhAda 4 ciri bunyi yang perlu dikaji :Pitch (bunyi yang tinggi ke rendah)Keras (bunyi yang halus ke keras)Kualitas (menguat samapai melemah)Lama ( pendek, menengah, panjang)Bunyi tambahan / abnormalRales : bunyi yang dihasilkan eksudatyang lengket pada saluran2 halus pernafasan mengembang pada inspirasiRonchi : Nada rendah dan sangat kasar terdengar saat inspirasi dan ekspirasi. Ronchi akan hilang pada klien batuk.Wheezing : Bunyi musikal .....ngiiik dapat dijumpai pd psn asmaPleural Friction Rub : bunyi kering seperti suara gosokan amplas pada kayu, terjadi pd psn peradangan leuraPendekatan pemeriksaan fisikPendekatan dari kepala sampai ke kaki (head to toe)Pendekatan melalui fungsi sistem tubuhPendekatan dengan menggunakan pola fungsi kesehatanDIAGNOSA KEPERAWATANMerupakan masalah kesehatan aktual dan potensial dimana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, perawat mampu dan mempunyai kewenangan untuk memberikan asuhan keperawatan (Gordon, 1976)Perbedaan Diagnosis Keperawatan dan Diagnosa MedisDiagnosis MedisDiagnosis KeperawatanFokus : Faktor faktor pengobatan penyakitFokus : Reaksi/respon klien terhadap intervensi keperawatan dan tindakan medis Orientasi : Keadaan patologisOrientasi : Kebut Dasar IndividuCenderung tetap, mulai sakit sampai sembuhBerubah sesuai perubahan respon klienMengarah pada tindakan medis yang sebagian didelegasikan kpd perawatMengarah pada fungsi mandiri perawat dalam melaksanakan intervensi dan evaluasiDiagnosis medis melengkapi diagnosis keperawatanDiagnosis keperawatan melengkapi diagnosis medisTujuan Diagnosis KeperawatanMasalah dimana adanya respon klien terhadap status kesehatan atau penyakitFaktor faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah (etiologi)Kemampuan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalahLangkah menegakkan diagnosis keperawatanKlasifikasi dan analisis data membandingkan standar keperawatan yang tidak sesuai dengan standar keperawatanInterprestasi data Menentukan aspek positif klien Menentukan masalah klien Menentukan masalah klien yang pernah dialami 3. Validasi data Merumuskan diagnosis keperawatanAktual : masalah yang sedang terjadi saat ini dan harus sesuai dg data yang diperoleh dan ada unsur PESCth : Kekurangan volume cairan tubuh b.d kehilangan cairan secara abnormal2. Resiko : Menjelaskan masalah kesehatan yang akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi kep dan mengandung unsur PECth : Resiko gangguan integritas kulit b.d diare yang terus menerus3. Potensial : data tambahan yang diperlukan untuk memastikan maslah keperawatan yang potensialCth : Potensial gangguan Konsep diri : rendah diri b.d diareContoh langkah2 dalam merumuskan Dx. KepPengelompokkan data dan analisisDs : dalam 6 bln, BB saya turun 7 10 Kg. Mungkin dikarenakan saya sibuk dg pekerjaan shg sy tdk memperhatikan makanDO : TB : 170 cm, BB : 50 Kg Ibu usia 29 tahun, memiliki 1 orang anak yang berusia 9 bulan, Pekerjaan : Sekretaris Manager2. Interprestasi data : Perubahan Kebutuhan Nutrisi3. Validasi : Perawat memvalidasi data sebelum sebelum menegakkan dx.kep4. Penyusunan Dx.Kep Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan stress akibat pekerjaanKriteria Petunjuk Penulisan Dx.KepTulis masalah/perubahan status kesehatan klienPastikan bahwa masalah kesehatan klien di dahului dengan adanya penyebab dan keduanya dihubungkan dengan kata berhubungan denganTulis istilah yang umum digunakanGunakan bahasa yang tiak memvonisPernyataan masalah mencantumkan keadaan yang tidak sehat dari klien dan bisa diubah

Hindari kata kata yang tidak baik atau memvonis :Takut karena sering dipukul oleh suaminyaKetidakefektifan koping keluarga karena prilaku mertua yang tidak baikPotensial perubahan peran ibu karena IQ ibu yang rendahPERENCANAAN

Merup pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengurangi, atau mengkoreksi masalah masalah yang telah diidentifikasikan pada diagnosis keperawatanTujuan Perencanaan :Tujuan AdministratifTujuan KlinikTujuan AdministratifMengidentifikasi fokus keperawatan : klien atau kelompokMembedakan tanggung jawab perawat dengan petugas kesehatan lainnyaMenyusun kriteria guna penanggulangan askep dan evaluasi keberhasilanMenyediakan kriteria klasifikasi klienTujuan KlinikMenjadi suatu pedoman dalam penulisanMengkomunikasikan askep yang akan diimplementasikan dengan perawat lainMenyusun kriteria hasilRencana yang spesifik dan langsung dilaksnakan kpd klien Langkah langkah perencanaanMenentukan Prioritas MasalahPerawat akan mampu mengidentifikasi respon klien yang aktual atau potensial yang memerlukan suatu intervensiMenyusun Kriteria hasilstandar atau ukuran yang digunakan untuk mengevaluasi kemajuan klien atau ketrampilan perawatKriteria hasil berdasarkan SMARTS : Spesifik ( tujuan harus spesifik dan tdk menimbulkan arti ganda)M : Measurable (tujuan dapat diukur)A : Achieve (tujuan harus dapat di capai)R : Reasonable (dapat di pertanggungjawabkan secara ilmiah)T : Time (batasan waktu yang jelas)Pedoman penyusunan kHBerfokus pada klienSingkat dan jelasDapat diukur dan diobservasiMempunyai batas waktuRealistisDitentukan oleh perawat dan klienImplementasi Implementasi merupakan tahap keempat dari proses keperawatan yang dimulai setelah perawat menyusun rencana keperawatan. Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi ke status kesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria Tujuan Implementasi :1.Membantu klien untuk mencapai tujuan yang diinginkan 2.Peningkatan kesehatan 3.Pencegahan penyakit4. Pemulihan kesehatan 5.Memfasilitasi klien

Tipe Implementasi1.Kognitif implementasi2.Interpersonal Implementasi3.Tehnik Implementasi

Tahapan Implementasi1. Tahap persiapan2. Tahap pelaksanaan3. Tahap terminasi

Pendekatan TindakanIndividualitas klienMelibatkan kan klien Pencegahan terhadap komplikasiMempertahan kan kondisi tubuhUpaya rasa amanPenampilan perawatan

Metode Implementasi1. Membantu dalam kehidupan sehari-hari2. Konseling dan Penyuluhan 3. Memberikan asuhan keperawatan langsung

EvaluasiEvaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan,rencana tindakan,dan pelaksanaanya yang sudah behasil di capai dan merupakan langkah terakhir dalam proses keperawatan

Dalam Evaluasi terbagi menjadi 2 yaitu : Evaluasi FormatikEvaluasi Sumatik