9i Prinsip pendokumentasian manajemen kebidanan dengan pendekatan catatan SOAP

Oleh :

Evalina fransisca, sst

Tati Kusmayati

1

Objektif Perilaku SiswaSetelah mengikuti pembelajaran ini, mahasiswa diharapkan dapat :

1. Menyebutkan ke 4 langkah dalam pendokumentasian SOAP dengan tepat 2. Memahami SOAP sebagai satu metode rekam medis yang diintisarikan dari manajemen proses asuhan kebidanan dengan benar. 3. Menerapkanm metode SOAP ke studi kasus klinik dengan benar 4. memahami manajemen varney

2

SUMBER PUSTAKA

1.Lawintono, Laurensia. 2000. Dokumentasi Kebidanan. St. Carolus, Jakarta. (Hal 10-18) 2. Purwanti, Sri, Hubertin, 2003. Manajemen Kebidanan Metoda SOAP, PD IBI DKI Jakarta, 2003, (Bab 2:hal 20-35)

3

URAIAN MATERI

Dokumentasi kebidanan Adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi Dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (Bidan,dokter,perawat dan petugas kesehatan lain).

Manajemen kebidanan Adalah Proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode Untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, penemuan-penemuan, ketrampilan dalam rangkaian /tahapan yang logis untuk pengambilan keputusan yang berfokus pada klien(varney,1997)

4

Prinsip dokumentasi SOAP merupakan singkatan dari :5

Bhub dg mslh dari sudut pandang pasien. Ekspresi mengenai kekhawatiran + keluhan kutipan lgsg/ringkasan yg bhub dg diagnosa Org bisu di bag. data belakang S diberi tanda Nol (0) atau X Data subjektif menguatkan diagnosa yg akan dibuat Mberi bukti gejala klinis pasien + fakta yg bhub dg dx. Data fisiologis, hsl observasi yg jujur, informasi kajian teknologi, informasi dr klg Hsl observasi bidan komponen utama dlm menegakkan diagnosa

S.U.B.J.E.K.T.I.F

Masalah/diagnosa yg akan ditegakkanO.B.J.E.K.T.I.F Sering menganalisa suatu yg penting dlm mengikuti pkembangan pasien & mjamin sst perubahan baru cepat diketahui & dpt diikuti shg dpt diambil tindakan yg tepat

Mbuat rencana tindakan yg akan dtg u/ mencapai kondisi pasien sebaik mgkn/menjaga kesejahteraannya.

Tindakan yg diambil hrs mbantu pasien mencapai kemajuan dlm kesehatan

7 langkah varney1. Pengkajian / data Merupakan langkah awal untuk mendapatkan data dari keadaan ibu melalui anamnesa,pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Data-data tersebut di klasifikasikan sebagai data Subyektif dan obyektif

8

Data subyektif Adalah data yang di dapatkan dari hasil wawancara ( anamnesa ) langsung kepada klien dan keluarga dan tim kesehatan lainya. Data subyektif ini mencakup semua keluhan-keluhan dari klien terhadap masalah kesehatan. Dalam hasil anamnesa terhadap klien tentang masalah- masalah kesehatan yang di alami meliputi hal-hal sebagai berikut ;

Biodata Biodata yg berisi identitas klien suaminya yang meliputi : nama,umur,agama, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa, alamat, dan status perkawinan Keluhan utama Di tanyakan apa yang di rasakan sekarang Riwayat kesehatan sekarang Riwayat kesehatan yang lalu9

data obyektif adalah data yang di peroleh periksa melalui pemeriksaan fisik yang terdiri dari inpeksi ( periksa pandang ), palpasi ( periksa raba), perkusi ( periksa ketuk ), auskultasi ( periksa dengar ) dan pemeriksaan yang terdiri dari :

10

keadaan umum bagaimana tingkat kesadaranya,postur tubuh, cara berjaklan,tinggi badan, berat badan, ukuran lila nyauntuk mengetahui status gizi tanda-tanda vital tensi, nadi,suhu, respirasi pemeriksaan fisik di lakukan mulai dari ujung rambut sampai ujung kaki pemeriksaan panggul pemeriksaan dalam / PD pemeriksaan penunjang

11

2. identifikasi masalah /diagnoseLangkah kedua merupakan pengembangan dari pengkajian dalam identifikasi yang spesifik mengenai masalah atau diagnose . beberapa masalah tidak dapat di identifikasi sebagai diagnose akan tetapi membutuhkan suatu rencana yang komprehensif untuk klien. Masalah lebih sering berhubungan dengan apa yang dialami oleh klien dan diagnose yang telah di tetapkan dengan berfokus pada apa yang dikemukakan oleh klien secara individu. Dignosa adalah hasil dari perumusan masalah merupakan keputusan yang di tegakkan oleh bidan 12 Tati Kusmayati

3. Antisipasi masalah potensial

Mengidentifikasi masalah dan diagnose potensial lainya berdasarkan rangkaian masalah dan diagnose yang ada. Merupakan antisipasi atau pencegahan bila mungkin terjadi. Masalah potensial adalah masalah kemungkinan akan timbul dan tidak segera diatasi akan menggangu Keselamatan hidup klien. Oleh karena itu masalah potensial harus segera antisipasi akan kemungkinan terjadi dan segera dipersiapkan tindakan untuk mengatasinya.

13

4. Menetapkan/ identifikasi kebutuhan segeraMerupakan langkah yang membutuhkan sifat kesinambungan dari proses penatalaksanaan asuhan primer periodic. Data-data baru senantiasa dikumpulkan dan di evaluasi untuk memberikan indikasi adanya situasi yang gawat di mana bidan harus segera bertindak untuk keselamatan klien14

5. intervensi/ PerencanaanSuatu rencana menyeluruh mengenai apa di identifikasi dari kondisi klien, setiap masalah yang berkaitan, gambaran besar tentang apa yang terjadi berikutnya, konseling dan rujukan. Rencana asuhan haruslah di setujui bersama antara bidan dan pasien serta keluarga. Keputusan dalam pengembangan rencana asuhan haruslahbberdasarkan rasional yang tepat sesuai pengetahuan yang berhubungan dan terkini.15

7. Evaluasi

Evaluasi adalah seperangkat tindakan yang berhubungan untuk mengukur pelaksanaan tindakan serta di dasarkan atas tujuan dan criteria. Guna evaluasi adalah untuk menilai kemampuan dalam memberikan asuhan kebidanan, sebagai umpan balik untuk memperbaiki, untuk menyusun langkah baru dalam asuhan kebidanan, menunjang tanggung jawab dan tanggung gugat dalam asuhan kebidanan. Dalam evaluasi menggunakan format SOAP, yaitu :16

6. implementasi

Implementasi yang komprehensif merupakan perwujudan dan rencana yang telah di susun dalam tahap intervensi. Pelaksanaan dapat terealisasi dengan baik apabila di tetapkan berdasarkan hakekat masalh. Jenis trindakann atau pelaksanaan bisa dikerjakan oleh bidan sendiri, klien, kiolaborasi sesame tim kesehatan lain dan rujukan kepada pelayanan kesehatan lain yang lebih lengkap17

Catatan sederhana, logis, jelas, & tertulis Digunakan dokumentasi askeb

informasi yang diperoleh langsung dari klien. Data diperoleh dari apa yg dilihat dan dirasakan o/ bidan saat pemeriksaan + pemeriksaan laboratorium Kesimpulan based on data subjektif dan data objektif yang didapatkan. Perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi sesuai dengan kesimpulan yang dibuat

Proses manajemen kebidanan Pendokumentasian asuhan kebidanan

SOAP NOTES Subjectif dan Objectif Assesment /diagnosa PLAN - konsul - Tes diagnostic/lab - Rujukan - pendidikan konseling - Follow Up

19

20