Ho pendokumentasian soap zm ref 2
-
Upload
operator-warnet-vast-raha -
Category
Data & Analytics
-
view
297 -
download
4
Transcript of Ho pendokumentasian soap zm ref 2
1
Hand Out Cara - cara Pendokumentasian SOAP
MATA KULIAH : DOKUMENTASI KEBIDANAN
TOPIK : Metode Pendokumentasian SOAP
SUB TOPIK : Cara - cara Pendokumentasian SOAP
WAKTU : 30 menit
DOSEN : Jamilah Sulastri
Setelah menyelesaikan pembelajaran ini, diharapkan :
1. Tanpa menggunakan handout mahasiswa mampu
menjelaskan data subjektif dengan benar.
2. Tanpa menggunakan hand out mahasiswa mampu
menjelaskan data objektif dengan tepat sesuai materi
dalam handout.
3. Tanpa menggunakan hand out mahasiswa mampu
menjelaskan assesment dengan tepat dan benar.
4. Tanpa menggunakan hand out mahasiswa mampu
menjelaskan plan / planning dengan tepat sesuai materi
dalam handout.
1. Depkes RI (Pusdiknakes). Manajemen
Kebidanan. Jakarta. Depkes RI 1995. Hal : 31-34.
2. Fischbach Frances. Documenting Care.
Communication, the nursing process and
documentation standards. Philandelphia. FA. Davis the
Company. 1991. hal : 62 - 78.
Jamilah Sulastri
OBJEKTIF PRILAKU SISWA (TERMINAL OBJEKTIF)
SUMBER PUSTAKA
2
Hand Out Cara - cara Pendokumentasian SOAP
3. Lawintono L. Dokumentasi Kebidanan.
Jakarta. RS St. Carolus. 2000. hal : 6 - 12.
Dokumentasi sangat penting untuk mengidentifikasi status
kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,
merencanakan, melaksanakan tindakan, dan mengevaluasi
tindakan. Selain itu, dokumentasi juga dapat dijadikan sebagai
bukti kualitas asuhan yang diberikan, sebagai alat komunikasi,
informasi untuk mahasiswa, dokumentasi untuk tenaga
professional, tanggung jawab etik dan mempertahankan
kerahasiaan informasi klien dan sebagai data perencanaan
pelayanan kesehatan di masa yang akan datang.
Pada pertemuan ini akan membahas prinsip
pendokumentasian dengan pendekatan SOAP. Pada
implementasinya metode SOAP ini merupakan metode yang
digunakan Bidan dalam mendokumentasikan asuhannya. Bidan
dalam melaksanakan asuhan harus berpedoman pada pola pikir
manajemen kebidanan atau proses penatalaksanaan kebidanan.
Varney, 1997 mengemukakan bahwa penatalaksanaan
kebidanan merupakan proses pemecahan masalah yang
digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan
tindakan berdasarkan teori ilmiah. Adapun manajemen
kebidanan itu sendiri terdiri dari 7 langkah yaitu pengumpulan
data, interpretasi data dasar, identifikasi diagnosa/masalah
potensial, identifikasi kebutuhan yang memerlukan penanganan
segera, rencana yang menyeluruh, pelaksanaan perencanaan
dan evaluasi.
Materi ini merupakan dasar dari proses pendokumentasian
asuhan kebidanan yang harus selalu dilakukan oleh bidan. Oleh
Jamilah Sulastri
3
Hand Out Cara - cara Pendokumentasian SOAP
karena itu materi ini perlu diperhatian dan dipahami dengan baik
sehingga dalam praktiknya Bidan mampu menjalankan
manajemen kebidanan pada setiap asuhan dan mampu
mendokumentasikan asuhannya dengan metode SOAP dengan
baik.
CARA - CARA PENDOKUMENTASIAN SOAP
Adapun Metode SOAP yang dikenal dengan metoda 4 langkah
yang terdiri dari :
1. S = Data Subjektif (apa yang dikatakan klien atau
keluarga)
Catatan ini berhubungan dengan masalah dari sudut
pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan
keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan
yang berhubungan dengan diagnosa.
Pada orang yang bisu, di bagian data di belakang “S” diberi
tanda “0” atau “X” ini menandakan orang itu bisu. Data
subyektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat.
Data-data yang dikumpulkan seperti:
Biodata ibu dan suami
Keluhan ibu
Riwayat Mentruasi
Riwayat Kehamilan Sekarang
Riwayat Kehamilan, Persalinan dan postpartum
terdahulu
Riwayat penyakit ibu dan keluarga
Riwayat Keluarga Berencana
Riwayat Sosial Ekonomi
Jamilah Sulastri
4
Hand Out Cara - cara Pendokumentasian SOAP
Pola hidup sehari-hari
Contoh : Hasil anamnesa dari ibu : Ny. S usia 25 tahun datang
ke RB delima pada tanggal 26 Oktober 2007 Jam
08.00 wib. Mengantakan hamil 9 bulan. Sering
pusing, haid terakhir tanggal 17-1-2007. Kehamilan
yang pertama, dan pemeriksanaan kehamilan
dilakukan di bidan rutin.
2. O = Data Objektif (data
yang diperoleh bidan/tenaga
kesehatan) Gambar 2. Pemeriksaan USG
Menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data
klien melalui pemeriksaan yang dirumuskan dalam data fokus
untuk mendukung asessment.
Perkembangan yang bisa diamati dan diukur oleh bidan,
perawat atau tim kesehatan lainnya. Data ini memberikan
bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan
dengan diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi, informasi
kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG,
USG, dan lain-lain). Apa yang dapat diobservasi oleh bidan
akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang
akan ditegakkan.
Jamilah Sulastri
Gambar 1. Menganamnesis Pasien
5
Hand Out Cara - cara Pendokumentasian SOAP
Adapun data-data yang dapat diperoleh, seperti :
Tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu, pernafasan dll)
Pemeriksaan fisik klien (inspeksi, palpasi, auskultasi, dan
perkusi)
Pemeriksaan lab (darah, urin, sputum dll)
Pemeriksaan penunjang (foto Rontgen, USG dll) dan test
diagnostik lainnya
Contoh : Hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium : Tekanan
darah 150/90 mmHg, TFU 32 cm, letak janin
memanjang, punggung kanan, letak kepala, DJJ 120
x/menit, Hb. 12 gr%, protein urin + 1.
3. A = Analisa/Assessment
(kesimpulan yang dibuat dari
data subjektif dan objektif)
Gambar 4. Petugas Kesehatan
Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data
atau informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan
atau disimpulkan.
Dalam tahap ini mencakup 3 langkah manejemen
kebidanan, yaitu: interpretasi data dasar, identifikasi
diagnosa/masalah potensial, dan menetapkan kebutuhan
tindakan / penanganan segera.
Jamilah Sulastri
Gambar 3. Pemeriksaan TTV
6
Hand Out Cara - cara Pendokumentasian SOAP
Proses analisis sifatnya dinamik tergantung dari
perkembangan / kondisi pasien yang terus berubah didapat
dari hasil pengkajian.
Identifikasi masalah atau diagnosa potencial didapat
berdasarkan diagnosa. Langkah ini membutuhkan antisipasi,
bila memungkinkan dilakukan pencegahan
Bidan dituntut mampu mengantisipasi masalah potensial
agar masalah atau diagnosa potensial ini tidak terjadi.
Sehingga langkah ini bersifat antisipasi yang rasional/logis.
Mengidentifikasi apakah tindakan segera dapat dilakukan oleh
bidan, dokter atau dikonsulkan / di rujuk kefasilitas kesehatan
yang lebih tinggi sesuai kondisi klien.
Contoh :
- Diagnosa : Ibu G1P0A0
gravida 36 minggu, janin tunggal hidup intrauterin dengan
preeklamsi ringan.
- Masalah potensial : pre-
eklamsi berat.
- Antisipasi masalah potensial :
observasi tanda dan gejala PEB
- Kebutuhan tindakan segera :
tidak ada
Jamilah Sulastri
Gambar 5. Proses membuat keputusan
7
Hand Out Cara - cara Pendokumentasian SOAP
4. P = Planning/Plan (berdasarkan hasil data S, O dan
assesmen untuk melakukan tindakan atau asuhan yang akan
diberikan)
Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi berdasarkan asessmen. Membuat
rencana tindakan saat itu atau yang akan datang, untuk
mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik
mungkin atau menjaga /mempertahankan kesejahteraannya.
Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan
pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu,
tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai
kemajuan dalam kesehatan dan harus mendukung rencana
dokter jika melakukan kolaborasi.
Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya meliputi
apa yang sudah teridentifikasi dari kondisi klien atau dari tiap
masalah yang berkaitan tetapi juga dari kerangka pedoman
antisipasi terhadap wanita tersebut seperti apa yang
diperkirakan akan terjadi berikutnya.
Contoh Plan :
Jam 08. 30 wib. Menjelaskan tentang keadaan
kehamilan dan bahaya preeklampsi ringan terhadap
ibu dan bayinya.
Jam 08. 35 wib. Menjelaskan tanda-tanda bahaya dan
tindakan yang harus segera dilakukan bila terdapat
tanda tersebut.
Menganjurkan ibu untuk kontrol TD dan antenatal
setiap 1 minggu sekali :
- Minggu I : G1P0A0 usia kehamilan 37 minggu,
keadaan ibu dan janin baik; TD 140/90 mmHg,
protein uri (-)
Jamilah Sulastri
8
Hand Out Cara - cara Pendokumentasian SOAP
- Minggu II: G1P0A0 usia kehamilan 38 minggu,
keadaan ibu dan janin baik, TD 130/90 mmHg,
protein uri (-)
- Minggu III: G1P0A0 usia kehamilan 39 minggu,
keadaan ibu dan janin baik, TD 120/80 mmHg.
Cara - cara Pendokumentasian SOAP
Jamilah Sulastri
Gambar 6. Operasi sesar
SUBJEKTIFSUBJE
KTIF
ASSESMENTASSESM
ENT
OBJEKTIF
PENDOKUMENTASIAN SOAP
PLAN
9
Hand Out Cara - cara Pendokumentasian SOAP
1. S (Data Subjektif) yaitu data yang didapat dari apa
yang dikatakan klien atau keluarga/hasil anamnesis
2. O (Data Objektif) yaitu data yang diperoleh
bidan/tenaga kesehatan dari hasil pemeriksaan secara
menyeluruh baik pemeriksaan Fisik, Laboratorium, USG,
RÓ, dll
3. A (Analisa/Assessment) yaitu kesimpulan yang
dibuat dari data subjektif dan objektif yang
menghasilkan diagnosis untuk melakukan tindakan
selanjutnya.
4. P (Planning/Plan) yaitu asuhan kebidanan yang
dilakukan berdasarkan hasil data S, O dan assesmen. Yang
menggambarkan pendokumentasian mulai dari
perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi, dari tindakan saat
itu atau yang akan datang, untuk mengusahakan
tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau
menjaga /mempertahankan kesejahteraannya.
A. Bentuk Essay 1. Jelaskan perbedaan dari data subjektif dan data objektif ?2. Sebutkan 3 langkah manajemen kebidanan yang terdapat
di dalam assessment ?3. Berikan 4 contoh dari planning ?
B. Bentuk Objektif1. SOAP merupakan singkatan dari, kecuali…
Jamilah Sulastri
Gambar 7. Ibu dan keluarga bahagia
10
Hand Out Cara - cara Pendokumentasian SOAP
a. Subjektif
b. Objektif
c. Assesment
d. Anamnesis
e. Plan
2. Penulisan SOAP harus dilakukan secara benar, kecuali..
a. Sederhana
b. Jelas
c. Logis
d. Tertulis
e. Berurutan
3. Data yang diperoleh hasil dari anamnesis kepada
pasien/keluarganya, disebut...
a. Subjektif
b. Objektif
c. Assesment
d. Plan
e. Semua benar
4. Data yang diperoleh hasil dari pengolahan data subjektif
dan objektif, disebut…
a. Subjektif
b. Objektif
c. Assesment
d. Plan
e. Semua benar
5. Pada tahap ini kolaborasi dan pencantuman waktu
diperbolehkan
a. Subjektif
b. Objektif
c. Assesment
Jamilah Sulastri