PROSES DAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

TATA PELAYANAN PADA KESEHATAN

Oleh :

D IV Keperawatan Tingkat 1 Semester II

KELOMPOK 5

1. Putu Yeni Yunitasari

(P07120214004)2. Dewa Gede Sastra Ananta Wijaya(P07120214005)

3. Ni Putu Erna Libya

(P07120214014)

4. Ni Kadek Dian Inlam Sari

(P07120214018)

5. Made Wahyu Riantini

(P07120214024)

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

TAHUN PELAJARAN 2014/2015FORMAT LAPORAN PENDOKUMENTASIANASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN GANGGUAN DIAREA. Konsep Dasar Penyakit

1. Definisi

Diare adalah peningkatan jumlah feses dan peningkatan pengeluaran feses yang cair dan tidak berbentuk. Diare adalah gejala gangguan yang mempengaruhi proses pencernaan, absorpsi, dan sekresi di dalam saluran GI. Isi usus terlalu cepat keluar melalui usus halus dan kolon sehingga absorpsi cairan yang biasa tidak dapat berlangsung. Iritasi di dalam kolon dapat menyebabkan peningkatan sekresi lendir. Akibatnya feses menjadi lebih encer sehingga klien menjadi tidak mampu mengontrol keinginan untuk defekasi. (Potter & Perry Edisi 4, 2005)2. Penyebab/Faktor Predisposisi Kondisi yang Menyebabkan Diare

NoKondisiEfek Fisiologis

1Stres Emosional (Ansietas)Peningkatan motilitas usus

2Infeksi Usus (Streptokokus atau

Stafilokokus enteritis)Inflamasi mukosa usus,

Peningkatan sekresi lendir di

Kolon

3Alergi makananPengurangan pencernaan

Elemen makanan

4Intoleransi makanan (makanan

Berminyak, kopi, alcohol,

Makanan pedas)Peningkatan motilitas usus,

Peningkatan sekresi lendir di

Kolon

5Selang pemberian makananHiperosmolalitas beberapa larutan

Enteral dapat menyebabkan diare

, karena cairan hiperosmoral

Menarik cairan GI

6Obat-obatan Zat Besi AntibiotikIritasi Mukosa Usus

Suprainfeksi memungkinkan

Pertumbuhan flora normal yang

Berlebihan, Inflamasi dan Iritasi

Mukosa

7Laksatif (jangka pendek)Peningkatan motilitas usus

8Penyakit kolon (colitis, penyakit

Crohn)Inflamasi dan Ulserasi dinding

Usus, berkurangnya absorbs cairan

,meningkatnya motilitas usus

9Perubahan melalui pembedahan

GastrektomiHilangnya fungsi reservoar

Lambung, absorbs yang tidak tepat

Karena makanan dipindahkan ke

Duodenum terlalu cepat

10Reseksi KolonBerkurangnya ukuran kolon,

Berkurangnya jumlah permukaan

Untuk absorbsi

3. Pohon masalah (Pathway)

4. KlasifikasiDiare menurut jenisnya dapat dibagi menjadi :a. Diare akut

Diare akut adalah diare yang berlangsung kurang dari 14 hari atau dua minggu. Akibatnya adalah dehidrasi, sedangkan dehidrassi adalah penyebab utama kematian pada penderita diareb. Diare Disentri

Diare disentri adalah diare yang disertai darah dalam tinjanya. Akibatnya adalah anoreksia, penurunan berat badan dengan cepat, dan kemungkinan terjadinya komplikasi pada mukosa.c. Diare PersistenDiare persisten yaitu diare yang berlangsung lebih dari 14 hari atau dua minggu dan terjadi secara terus-menerus. Akibat diare persisten adalah penurunan berat badan dan gangguan metabolisme.

d. Diare dengan masalah lainAnak yang menderita diare (diare akut atau diare persisten) mungkinjuga disertai dengan penyakit lain seperti demam, gangguan gizi, atau

penyakit lainnya.5. Gejala Klinisa. Data mayor ( harus terdapat)

Pengeluaran feses yang cair dan tidak berbentuk

Peningkatan frekuensi defekasi (lebih dari tiga kali sehari )

Ketidakmampuan mengontrol keluarnya feses

b. Data minor ( mungkin terdapat )

Urgensi Kebelet

Kram/nyeri abdomen

Frekuensi bising usus meningkat Keenceran atau volume feses meningkat

6. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjanga. Pemeriksaan tinja Makroskopis dan mikroskopis Ph dan kadar gula dalam tinja Bila perlu diadakan uji bakteri

b. Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam darah, dengan menentukan PH dan cadangan alkali dan analisa gas darah.

c. Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal.d. Pemeriksaan elektrolit terutama kadar Na, K, Kalsium dan Posfor7. Penatalaksanaan MedisPenatalaksanaan medis pada pasien diare meliputi :a) Pemberian cairan

Pemberian cairan pada diare dan memperhatikan derajat dehidrassinya daan keadaan umum, diantaranya :i) Pemberian cairan

Pasien dengan dehidrasi ringan dan sedang cairaan diberikan per oral berupa cairan yang berisikan NaCl dan Na HCO3, KCl dan glukosa untuk diare akut dank arena pada anak di atas umur 6 bulan kadar natrium 90 ml g/L. pada anak di bawah 6 bulan dehidrasi ringan/sedang kadar natrium 50-60 mfa/L, formula lengkap sering disebut oralit

ii) Cairan parenteral

Sebenarnya ada beberapa jenis cairan yang diperlukan sesuai dengan kebutuhan pasien, tetapi kesemuanya itu tergantung tersedianya cairan setempat. Pada umumnya cairan Ringer laktat (RL) diberikan tergantung berat/ringan dehidrasi, yang diperhitungkan dengan kehilangan cairan sesuai dengan umur dan berat badannya.

1) Belum ada dehidrassi

Per oral sebanyak anak mau minum/1 gelass tiap defekasi

2) Dehidrasi ringan 1 jam pertama 25-50 ml/kg BB per oral, selanjutnya 125 ml/kg BB/hari

3) Dehidrasi sedang

1 jam pertama 50-100 ml/kg BB per oral (sonde), selanjutnya 125 ml/kg BB/hari

4) Dehidrasi berat

Tergantung pada umur dan BB pasien

b) Pengobatan ditetik

Untuk anak di bawah 1 tahun dan anak di atass 1 tahun dengan BB kurang dari 7 kg jenis makanan :

1) Susu (ASI adalah susu laktosa yang mengandung laktosa rendah dan asam lemak tidak jenuh, misalnya LLM, al miron)

2) Makanan setengah padat (bubur) atau makanan padat (nasi tim), bila anak tidak mau minum susu karena di rumah tidak biasa

3) Susu khusus yang disesuaikan dengan kelainan yang ditemukan susu dengan tidak mengandung laktosa/asam lemak yang berantai sedang/tidak sejuh

c) Obat-obatan

Prinsip pengobatan diare adalah mengganti cairan yang hilang melalui tinja dengan atau tanpa muntah denan cairan yang mengandung elektrolit dan glukosa/karbohidrat lain(gula, air tajin, tepung beras, sbb)

1) Obat anti sekresi

Asetosal, dosis 25 mg/ch dengan dosis minimum 30 mg. klorrpomozim, dosis 0,5-1 mg/kg BB/hari

2) Obat spasmolitik, dll umuunya obat spasmolitik seperti papaverin, ekstrak beladora, opium loperamia tidak digunakan untuk mengatasi diare akut lagi, obat pengeras tinja seperti kaolin, pectin, charcoal, tabonal, tidak ada manfaatnya untuk mengatassi diare sehingga tidak diberikan lagi.

3) Antibiotik

Umumnya antibiotik tidak diberikan bila tidak ada penyebab yang jelas, bila penyebabnya kolera, diberikan tetrasiklin 25-50 mg/kg BB/hari. Antibiotic juga diberikan bila terdapat penyakit seperti : OMA, faringitis, bronchitis/bronkopneumonia

8. Komplikasi

Akibat dari diare atau kehilangan cairan dan elektrolit secara mendadak dapat terjadi berbagai komplikasi diantaranya adalah :1. Kehilangan air (dehidrasi)

Dehidrasi terjadi karena kehilangan air (output) lebih banyak dari pemasukan (input), merupakan penyebab terjadinya kematian pada diare. Gangguan keseimbangan asam basa (etaabik asidosis). Hal ini terjadi karena kehilangan Na-bicarbonat bersama tinja. Metabolisme lemak tidak sempurna sehingga benda kotor tertimbun dalam tubuh, terjadinya penimbunan asam laktat karena adanya anoreksia jaringan. Produk metabolisme yang bersifat asam meningkat karena tidak dapat dikeluarkan oleh ginjal (terjadi oliguria/anuria) dan terjadinya pemindahan ion Na dari cairan ekstraseluler kedalam cairan intraseluler

2. Hipoglikemia

Hipoglikemia terjadi pada 2-3% anak yang menderita diare, lebih sering pada anak yang sebelumnya telah menderita KKP. Hal ini terjadi karena adanya gangguan penyimpanan/penyediaan glikogen dalam hati dan adanya gangguan absorbs glukosa. Gejala hipoglikemia akan muncul jika kadar glukosa darah menurun hingga 40 mg% pada bayi dan 50% pada anak-anak

3. Terjadinya penurunan berat badan dalam waktu singkat

Hal ini disebabkan oleh makanan sering dihentikan oleh orang tua karena takut diare atau muntah yang bertambah hebat. Walaupun susu diteruskan, sering diberikan dngan pengeluaran dan sus yang encer ini diberikab terlalu lama. Makanan yang diberikan sering tidak dapat dicerna dan diabsorbsi dengan baik karena adanya hiperperistaltik

4. Gangguan sirkulasi

Sebagai akibat diare dapat terjadi renjatan (shock) hopovolemik, akibatnya perfusi jaringan berkurang dan terjadi hipoksia, asidosis bertambahn berat, dapat mengakibatkan perdarahan otak, kesadaran menurun dan bila tidak segera diatasi klien akan meinggal

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan1. Pengkajian Keperawatan

1) Riwayat keperawatan

a. Pola defekasi : Frekuensi , pernah berubah

b. Perilaku defekasi: Penggunaan laksatif, cara mempertahankan pola

c. Deskripsi feses : Warna, bau, dan tekstur

d. Diet : Makanan memengaruhi defekasi,makanan biasa dimakan, makanan yang dihindari, dan pola makan yang teratur atau tidak.

e. Cairan : Jumlah dan jenis minuman/hari

f. Aktivitas :Kegiatan sehari-hari , kegiatan yang spesifik yang dilakukan

g. Penggunaan medikasi : Obat-obatan yang memengaruhi defekasi

h. Stress : stres yang berkepanjangan atau pendek, koping untuk menghadapi atau bagaimana menerima

i. Pembedahan atau penyakit menetap

2) Pemeriksaan Fisik

a. Abdomen, pemeriksaan dilakukan pada posisi terlentang, hanya pada bagian yang tampak saja.

a) Inspeksi. Amati abdomen untuk melihat bentuknya, simetrisitas, adanya distensi, atau gerak peristaltik

b) Auskultasi : dengarkan bising usus, lalu perhatikan intensitas, frekuensi dan kualitasnya.

c) Perkusi : lakukan perkusi pada abdomen untuk mengetahui adanya distensi berupa cairan, massa, atau udara. Mulailah pada bagian kanan atas dan seterusnya.

d) Palpasi : lakukan palpasi untuk mengetahui konstitensi abdomen serta adanya nyeri tekan atau massa di permukaan abdomen.

b. Rektum dan anus, pemeriksaan dilakukan pada posisi litotomi atau sims.

c. Feses, amati feses pasien dan catat konstitensi, bentuk bau, warna, dan jumlahnya.

Karakteristik feses

KarakteristikNormalAbnormal Kemungkinan

Penyebab

Warna Orang dewasa :

CoklatSeperti tanah liat atau putihTidak ada pigmen empedu (obstruksi empedu);studi diagnostik menggunakan barium

Bayi : kuningHitam atau seperti ter

Obat (mis : zat besi ); perdarahan dari saluran pencernaan atas (mis: lambung usus halus); diet tinggi daging merah dan sayuran hijau tua (mis ., bayam )

MerahPerdarahan dari saluran pencernaan bawah (mis.,rektum); beberapa makanan (mis., bit)

Pucat Malabsorpsi lemak; diet tinggi susu dan produk susu serta rendah daging

Jingga atau hijauInfeksi usus

KonsistensiMemiliki bentuk, lunak, semipadat, berairKeras, keringDehidrasi : penurunan motilitas usus yang terjadi akibat kekurangan serat dalam diet, kurang olahraga, kesedihan emosional, penyalahgunaan laksatif.

DiarePeningkatan motilitas usus (mis., karena iritasi kolon oleh bakteria)

Bentuk Silindris (kontur rektum) dengan diameter sekitar 2,5 cm pada orang dewasa Feses berdiameter kecil, seperti pensil, atau menyerupai benang Kondisi obstruksi pada rektum

Jumlah Beragam sesuai dengan diet (sekitar 100-400 g per hari)

BauAroma : dipengrauhi oleh makanan yang dimakan dan flora bakteri yang dimiliki oleh orang itu sendiri.Berbau tajamInfeksi darah

Kandungan Sejumlah kecil dari bagian kasar makanan yang tidak tercerna, bakteri mati dan sel epitel yang meluruh, lemak, protein, unsur kering dari asam lambung (mis., pigmen empedu, zat inorganik)Nanah

Lendir

Parasit

Darah

Lemak dalam jumlah jumlah banyak

Benda asingInfeksi bakteria

Kondisi peradangan

Perdarahan gastrointestinal

Malabsorpsi

Tidak sengaja tertelan

3) Pemeriksaan Laboratorium

a. Analisis kandungan feses : untuk mengetahui kondisi patologis seperti : tumor, perdarahan dan infeksi.

b. Tes Guaiak : pemeriksaan darah samar di feses yang mengitung jumlah darah mikroskopik di dalam feses.

2. Diagnosa keperawatan

a. Definisi Diare: feses yang lunak dan tidak berbentuk

b. Batasan Karakteristik

1) Nyeri Abdomen

2) Sedikitnya tiga kali defekasi per hari

3) Kram

4) Bising usus hiperaktif

5) Ada dorongan

c. Faktor yang berhubungan

1) Psikologis

a) Ansietas

b) Tingkat stress tinggi

2) Situasional

a) Efek samping obat

b) Penyalahgunaan alcohol

c) Kontaminan

d) Penyalahgunaan laksatif

e) Radiasi

f) Toksin

g) Melakukan perjalanan

h) Slang makan

3) Fisiologis

a) Proses infeksi

b) Inflamasi

c) Iritasi

d) Malabsorpsi

e) Parasit

3. Rencana asuhan keperawatan

Tujuan

Individu melaporkan diare berkurang.

Intervensi Generik

1) Kaji Faktor Penyebab atau yang Memengaruhi: Makan perSlang, Makan Sembarangan/Terkontaminasi, Alergi Makanan, Perjalanan ke Luar Negeri, Impaksi Feses.

2) Kurangi Diare :

Hentikan makanan padat.

Minum cairan bening (jus buah, Gatorade, air daging).

Hindari produk susu, lemak, serat tinggi (tepung beras, buah-buahan segar dan sayuran).

Secara bertahap tambahkan makanan semipadat dan padat (krakers, yogurt, nasi, pisang, jus apel).

3) Tingkatkan Asupan oral untuk Mempertahankan Berat jenis Urine Normal (Urine Pucat, Kuning).

4) Perbanyak Cairan Tinggi Kalium dan Natrium (Jus Jeruk dan Buah Anggur, Air Daging).

5) Hati-hati Terhadap Penggunaan Cairan yang Sangat Panas atau Dingin.

6) Jelaskan kepada Klien dan Orang Terdekat tentang Intervensi yang Diperlukan untuk Pencegahan Mendatang.

7) Jelaskan Cara Mencegah Penyebaran Infeksi (Cuci Tangan; Penyimpanan, Pemasakan, dan Penanganan Makanan yang Tepat).

Intervensi Pediatrik

1) Untuk Bayi yang Menyusui ASI

Hentikan makanan padat.

Beri suplemen cairan jernih.

Lanjutkan menyusui ASI.

2) Untuk Bayi atau Anak yang Menyusu Formula:

Hentikan formula, produk susu, dan makanan padat.

Hindari cairan karbohidrat tinggi (mis., minuman ringan, gelatin, jus jeruk, minuman berkafein, kaldu ayam atau daging).

Gunakan larutan rehidrasi oral (mis., Pedialyte, Lytren, Infalyte, Resol) (Larson, 2000). Beri 60-80 mL/kg selama lebih dari 2 jam untuk diare ringan sampai sedang.

Secara bertahap tambahkan makanan padat ringan (Jell-O, pisang, nasi, sereal, krekers)

Secara bertahap kembali ke diet regular (kecuali produk susu) setelah 36 sampai 48 jam; setelah 3 sampai 5 hari, secara bertahap tambahkan susu skim pada susu encer sampai menjadi susu kental).

Secara bertahap kenalkan formula (formula encer sampai formula kental)

3) Jelaskan Diet BRAT (Bananas, Rice, Applesauce, Tea, dan Toast) untuk Mengatasi Efek Diare.

Intervensi Geriatrik

Tentukan bila ada impaksi; bila demikian, keluarkan (rujuk pada Konstipasi untuk intervensi khusus).

Pantau dengan ketat terhadap hipovolemia dan ketidakseimbangan elektrolit (kalium, natrium).

NO

1DiagnosaKeperawatanTindakandan Kriteria HasilIntervensiRasional

Gangangguan pola eliminasi fekal : diare berhubungan dengan efek samping obatSetelah diberikan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan feses pasien berbentuk dan lembek dengan kriteria hasil :

NOC: -Bowel elimination

-Fluid Balance

Hydration

-Electrolyte and Acid base Balance

Kriteria Hasil :

-Feses berbentuk, BAB sehari sekali- tiga hari

-Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi-Tidak mengalami diare

a. Timbang berat badan pasien

b. Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare yang benar

c. Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat warna, jumlah, frekuensi dan konsistensi dari feses

d. Evaluasi intake makanan yang masuk

e. Anjurkan pasien untuk menghindari susu, kopi, makanan pedas, dan makanan yang mengiritasi saluran cerna.

f. Ajarkan tehnik menurunkan stress

g. Kolaborasi pemberian obat antidiare

a. Untuk mengetahui berat badan pasien dan untuk melakukan tindakan selanjutnya.

b. Agar tidak menimbulkan masalah/diare yang berlanjut

c. Mengetahui perkembangan pasien tentang diarenya.

d. Mengetahui penyebab diare.

e. Menghindari terjadinya diare yang lebih parah.

f. Stres meningkatkan stimulus bowel.

Mempertahankan status hidrasi

C. Asuhan Keperawatan

1. Asuhan Keperawatan Diare pada Anak dengan Rawat InapA. PENGKAJIAN

Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal 14 Juli 2014 pukul 09.00 Wita, di Ruang Teratai RSUD Karangasem dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan fisik, dan dokumentasi (rekam medis).

1. PENGUMPULAN DATA

a. Identitas Pasien

Pasien

Penanggung

(Anak) JKBM

Nama

: Tn. H

S

Umur

: 53 tahun

25 tahun

Jenis Kelamin: Laki-laki

Perempuan

Status Perkawinan: Kawin

Belum Kawin

Suku/ Bangsa: Bali/ Indonesia

Bali/ Indonesia

Agama

: Islam

Islam

Pendidikan

: SMP

SMA

Pekerjaan

: Petani

Pelaut

Alamat

: Segarakaton, KarangasemSegarakaton, Karangasem

Alamat Terdekat: Segarakaton, KarangasemSegarakaton, Karangasem

Nomor Telepon: -

081936315526

Nomor Register: 144894

-

Tanggal MRS: 12 Juli 2014

-b. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan utama masuk rumah sakit

Pasien mengeluh diare

2) Keluhan utama saat pengkajian

Pasien mengeluh mencret3) Riwayat penyakit sekarang

Pada tanggal 8 Juli 2014, pasien mengatakan sempat melakukan perjalanan ke Lombok.Pasien mengatakan kembali ke Bali tanggal 10 Juli 2014.Selama perjalanan pasien mengatakan perutnya terasa mulas.Pada saat sampai di rumah, pasien mengatakan perutnya terasa mulas dan mengalami mencret dengan konsistensi encer. Pasien mengatakan melakukan BAB 6x sehari tanpa darah. Pada tanggal 12 Juli pasien memutuskan untuk pergi ke IRD Karangasem. Di IRD pasien mendapat penanganan dan diperiksa oleh dokter. Dari hasil pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan hasil tekanan darah: 100/70 mmHg, suhu: 36,5oC , nadi: 80 x/ menit, respirasi: 24 x/ menit. Di IRD pasien mendapat terapi:

IVFD RL 20 tetes/ menit

Cefotaxime 1 gram, 3x1 vial melalui intravena

Ranitidin 25 ml, 3x1 ampul melalui intravena

Di IRD pasien didiognosa medis GEA (Gastroenteritis Akut).

Pasien disarankan untuk dirawat inap di Ruang Teratai RSUD Karangasem.

Dirawat inap pasien mendapatkan terapi:

IVFD RL 25 tetes/ menit

Cepotaxime 1 gram, 3x1 vial melalui intravena

Ranitidin 25 ml, 3x1 ampul melalui intravena

Oralit 200 gram, melalui oralNorit 3x 4 tablet melalui oral4) Riwayat penyakit sebelumnya

Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit dengan keluhan yang sama

5) Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit yang sama, tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan seperti: hipertensi, diabetes mellitus, kanker, serta tidak ada yang mempunyai penyakit menular seperti: HIV/AIDS, hepatitis, dan TBC.

c. Pola Kebiasaan

1. Bernafas

a) Sebelum pengkajian

Pasien mengatakan tidak ada keluhan dalam bernafas, baik saat menarik nafas maupun menghembuskan nafas.

b) Saat pengkajian

Pasien mengatakan tidak ada keluhan dalam bernafas, baik saat menarik nafas, maupun menghembuskan nafas.

2. Makan dan minum

a) Sebelum pengkajian

Pasien mengatakan tidak ada gangguan dengan pola makan. Biasa makan 3x sehari dengan nasi, sayur, dan lauk pauk. Makan habis 1 porsi sebelum sakit.Pasien mengatakan biasa minum 2 botol air mineral (3 liter) setiap hari sebelum sakit.

b) Saat pengkajian

Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan jenis makanan bubur, lauk pauk dan sayur yang didapatkan dari rumah sakit.Pasien mengatakan makannya hanya habis porsi karena merasa mual.Pasien mengatakan dapat minum 7-8 gelas/ hari.

Pasien memiliki alergi makanan yaitu ikan laut dan memiliki makanan pantangan seperti: ayam dan telur.

3. Eliminasi

a) Sebelum pengkajian

Pasien mengatakan BAB 2x/ sehari pada pagi dan sore hari, dengan konsistensi padat, warna kuning kecoklatan, bau khas feses tana ada darah maupun lender.BAK 3-4 x/ sehari dengan warna kuning, bau khas urine tanpa darah.

b) Saat pengkajian

Pasien mengatakan sudah BAB 6x sejak jam 3 sore, dengan konsistensi encer warna kuning, bau khas feses tanpa darah maupun lender. Pasien mengatakan sudah BAK 3x sejak jam 3 pagi (600 ml) dengan warna kuning dan bau khas urine tanpa darah.

4. Gerak dan aktivitas

a) Sebelum pengkajian

Pasien mengatakan bisa makan sendiri tanpa batuan orang lain. Pasien mengatakan bisa BAB dan BAK sendiri tanpa bantuan orang lain. Pasien mengatakan bisa mandi sendiri tanpa bantuan orang lain. Pasien mengatakan bisa berpakaian sendiri tanpa bantuan orang lain. Pasien mengatakan bisa berpindah dari satu tempat ke tempat yang lain sendiri tanpa bantuan orang lain.

b) Saat pengkajian

Pasien mengatakan tidak bisa mandi sendiri karena lemas dan dibantu oleh keluarganya hanya dilap saja.Pasien terlihat berbaring dan sewaktu-waktu dapat duduk di tempat tidurnya.Pasien mengatakan bisa makan dan minum sendiri tanpa bantuan keluarga. Pasien mengatakan tidak bisa mengganti pakaian sendiri karena lemas.

5. Istirahat dan tidur

a) Sebelum pengkajian

Pasien mengatakan biasanya tidur 7 jam saat malam hari. Pasien mengatakan biasanya tidur dari jam 11 malam sampai jam 6 pagi. Pasien mengatakan tidak dapat tidur siang karena sering bekerja, namun ketika bulan puasa pasien mengatakan dapat tidur siang sekitar 2 jam dari pukul 13.00 sampai 15.00 Wita.

b) Saat pengkajian

Pasien mengatakan tidurnya tidak nyenyak, sering terjaga karena ingin BAB dan BAK.Pasien mengatakan saat malam tidurnya mulai pukul 10.00 sampai jam 05.30 Wita namun sering terbangun untuk BAB dan BAK. Pasien mengatakan dapat tidur siang selama 2 jam dari pukul 11.00 sampai 13.00 Wita.

6. Kebersihan diri

a) Sebelum pengkajian

Pasien mengatakan biasanya mandi 2x sehari menggunakan sabun, sikat gigi 1x pada pagui hari dengan menggunakan pasta gigi, pasien mengatakan keramas 1x dalam seminggu dengan menggunakan shampoo.

b) Saat pengkajian

Pasien mengatakan belum dapat mandi, hanya dapat dilap saja tanpa memakai sabun oleh keluarganya 1x sehari ada pagi hari.Pasien mengatakan belum pernah sikat gigi selama dirawat inap. Pasien mengatakan belum pernah keramas selama dirawat inap.Pasien mengatakan hanya dapat berganti pakaian 1x sehari pada pagi hari.

7. Pengaturan suhu tubuh

a) Sebelum pengkajian

Pasien mengatakan tidak merasa panas dan tidak ada peningkatan suhu tubuh.

b) Saat pengkajian

Pasien mengatakan tidak merasa panas dan pasien tidak teraba hangat

8. Rasa aman

a) Sebelum pengkajian

Pasien mengatakan merasa baik baik tanpa mencemaskan suatu hal senbelum sakit

b) Saat pengkajian

Pasien mengatakan merasa cemas karena memikirkan pekerjaannya yang tidak di urus

9. Rasa nyaman

a) Sebelum pengkajian

Pasien mengatakan nyaman terhadap dirinya tanpa ada keluhan saat sebelum sakit

b) Saat pengkajian

Pasien mengatakan sakit perut mulas mulas saat pasien berbaring terlentang di bagian atas perut

10. Data sosial

a) Sebelum pengkajian

Pasien mengatakan berhubungan baik dengan tetangga dan keluarganya.

b) Saat pengkajian

Pasien mengatakan hubungan dengan keluarganya harmonis dan hubungan dengan pasien lainnya baik. Pasien terlihat ditemani keluarganya

11. Prestasi dan produktivitas

a) Sebelum pengkajian

Pasien mengatakan bekerja sebagai petani dan merasa bangga dengan pekerjaannya

b) Saat pengkajian

Pasien mengatakan tidak dapat bekerja lagi karena sakit dan tidak ada yang dibanggakan lagi

12. Rekreasi

a) Sebelum pengkajian

Pasien mengatakan kadang kadang pergi ke Lombok

b) Saat pengkajian

Pasien mengatakan hanya bisa berjalan disekitar ruangan

13. Belajar

a) Sebelum pengkajian

Pasien mengatakan tau tentang pengnyakitnya

b) Saat pengkajian

Pasien mengatakan tau tentang penyakit diarenya

14. Ibadah

a) Sebelum pengkajian

Pasien mengatakan menganut keyakinan Islam dan biasa sembahyang 5 kali sehari dan biasa berpuasa

b) Saat pengkajian

Pasien mengatakan menganut keyakinan islam,pasien mengatakan tidak bisa sembahyang dan berpuasa karena sakit.

C. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum pasien

a) Kesadaran

: Compos mentis, GCS ( E : 4 M : 6 V: 5 )

b) Bangun tubuh: Kurus

c) Postur tubuh : Tegak

d) Cara berjalan : Lancar terkoordinir

e) Gerak motorik: Terkoordinir

f) Keadaan kulit :

Warna

: Sawo matang tanpa ikterus tanpa sianosis dan tidak pucat

Turgor

: Kurang elastis

Kebersihan : Kotor

Luka

: Tidak terdapat luka

g) Gejala kardinal

TD : 100/80 mmHG

N: 60x/ menit

S: 36C

RR: 20x/ menit

h) Ukuran lain

BB: - Sebelum sakit : 45 kg

-Setelah sakit : 45 kg

TB: 169 cm

2. Kepala

Kulit kepala kotor, terdapat ketombe, rambut tebal berwarna hitam, tidak ada rambut rontok dan tidak ada nyeri tekan

3. Mata

Mata simetris, terdapat lingkar hitam dibawah kelopak mata, sclera putih konjungtiva merah muda, pupil isokor, tidak ada nyeri tekan

4. Hidung

Bentuk hidung simetris, keaadaan bersih tanpa darah dan secret, penciuman baik, tidak ada polip atau masa dan tidak ada luka. Tidak ada nyeri tekan dan sinusitis.

5. Telinga

Telinga simetris, keadaan telinga bersih tanpa darah tidak ada secret dan ada sedikit serumen. Tidak ada nyeri tekan.Pendengaran baik.

6. Mulut

Mukosa bibir kering, gusi tidak berdarah, gigi lengkap dan tidak ada lubang, lidah bersih, tidak ada pembengkakan tonsil, tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba masa.

7. Leher

Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada kaku kuduk, tidak teraba masa dan tidak ada nyeri tekan

8. Thorax

Bentuk thorax simetris , letak payudara simetris, gerakan dada simetris tidak ada pembengkakan di daerah dada, tidak ada luka maupun nyeri tekan. Suara jantung S1-S2 tunggal regular, suara paru vesikuler

9. Abdomen

Tidk ada luka abdomen, bissing usus 20x/ menit, terdapat nyeri tekan pada kuadran atas abdomen, tidak ada distensi dan asites, suara perkursi abdomen thympani.

10. Genetalia

Tidak terkaji

11.Anus

Tidak terkaji

11. Ekstremitas

a) Ekstremitas atas

Tidak terdapat edema, terpasang infuse pada tangan kiri pasien. Tidak ada nyeri tekan

b) Ekstremitas bawah

Tidak terdapat luka, ujungkuku tidak sianosis, tidak ada nyeri tekan

c) Kekuatan otot

444 555

555 555

2. Data Fokus

Data SubjektifData Objektif

1. Pasien mengatakan sudah BAB 6 kali sejak jam 3 sore dengan konsistensi encer

2. Pasien mengatakan sakit perut mulas-mulas

3. Sering terjaga kareba ingin BAB dan BAK

4. Pasien mengatakan belum dapat sikat gigi sejak di rumah sakit

5. Pasien mengatakan belum pernah keramas selama di rumah sakit

6. Pasien dilap saja tanpa memakai sabun oleh keluarganya1. Bising usus pasien 20x/ menit

2. Turgor kulit elastis

3. Mukosa bibir kering

4. Nyeri tekan pada abdomen sebelah kanan atas

5. Kulit kepala pasien kotor

6. Terdapat ketombe di kepala

3. Analisa Data

Analisa Data Pasien Tn. H dengan Diare

Di Ruang Teratai RSUD Karangasem

Tanggal 14-15 Juli 2014

NoData SubjektifData ObjektifMasalah

1-Pasien mengatakan sudah BAB 6 kali sejak jam 3 sore dengan konsistensi encer

-Pasien mengatakan sering terjaga karena ingin BAB dan BAK

-Pasien mengatakan sakit perut mulas-mulas

-Bising usus pasien 20x / menit

-Turgor kulit kurang elastic

-Mukosa bibir kering

-Nyeri tekan pada abdomen sebelah kanan atas

Diare

2-Pasien mengatakan belum dapat sikat gigi sejak di rumah sakit.

-Pasien mengatakan belum pernah keramas selama di rumah sakit

- pasien dilap saja tanpa memakai sabun oleh keluarganya-Keadaan kulit pasien kotor

-Kulit kepala pasien kotor

-Terdapat ketombe di kepala

-Pasien mandi hanya dilap tanpa sabun oleh keluargaDifisit Perawatan Diri

4. Rumusan Masalah Keperawatan

a. Diare

b. Defisit perawatan diri

5. Analisa Masalah

a) P: Diare

E: Infeksi bakteri

S: Pasien mengatakan sudah BAB 6 kali sejak jam 3 sore dengan konsistensi encer,

pasien mengatakan sering terjaga karena ingin BAB dan BAK, pasien mengatakan sakit perut mulas-mulas, bising usus pasien 20x / menit, turgor kulit

kurang elastis, mukosa bibir kering, nyeri tekan pada abdomen sebelah kanan

atas.

Proses terjadinya : Adanya bakteri yang masuk ke dalam tubuh menyebabkan bising usus meningkat. Meningkatnya bising usus menyebabkan terjadinya sakit perut dan diare.

Akibat jika tidak ditanggulangi : kejang, syok hipovolemik, gagal ginjal.

b) P: Defisit perawatan diriE: Kelemahan fisik

S: Pasien mengatakan belum dapat sikat gigi sejak di rumah sakit, pasien

mengatakan belum pernah keramas selama di rumah sakit, pasien mengatakan

tidak bisa mandi sendiri karena lemas, keadaan kulit pasien kotor, kulit kepala

pasien kotor, pasien terlihat lemas, terdapat ketombe di kepala, pasien mandi

hanya dilap tanpa sabun oleh keluarga

Proses terjadinya : Karena ada kelemahan fisik menyebabkan ketidakmampuan

pasien untuk melakukan aktivitasnya sendiri tanpa bantuan orang

lain.

Akibat jika tidak ditanggulangi : risiko infeksi akibat perkembangan bakteri.

6. Diagnosa Keperawatan

Nama pasien: Tn. H

No. RM

: 144894

Umur

: 53 tahun

Ruang rawat

: R. Teratai

Jenis Kelamin: Laki-laki

Diagnosa medis: GEANoDiagnosa KeperawatanTanggalParaf

DitemukanTeratasi

1 Diare berhubungan dengan infeksi bakteri ditandai dengan Pasien mengatakan sudah BAB 6 kali sejak jam 3 sore dengan konsistensi encer, pasien mengatakan sering terjaga karena ingin BAB dan BAK, pasien mengatakan sakit perut mulas-mulas, bising usus pasien 20x / menit, turgor kulit kurang elastis, mukosa bibir kering, nyeri tekan pada abdomen sebelah kanan atas.14 Juli 201415 Juli 2014(Paraf)

Perawat

B. Perencanaan

1) Prioritas masalah Keperawatan

a) Diare

2) Rencana Keperawatan

No Hari/tanggal/jam Diagnose Tujuan Intervensi Rasional

1Senin, 14 Juli 2014Diare berhubungan dengan infeksi bakteri ditandai dengan Pasien mengatakan sudah BAB 6 kali sejak jam 3 sore dengan konsistensi encer, pasien mengatakan sering terjaga karena ingin BAB dan BAK, pasien mengatakan sakit perut mulas-mulas, bising usus pasien 20x / menit, turgor kulit kurang elastis, mukosa bibir kering, nyeri tekan pada abdomen sebelah kanan atas.Setelah diberikan tindakan asuhan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan masalah diare teratasi dengan kriteria hasil:

1. Pasien BAB 2x sehari dengan konsistensi lembek

2. Pasien tidak sakit perut mulas-mulas

3. Bising usus pasien 10-15 x/menit

4. Turgor kulit elastic

5. Mukosa bibir lembab

6. Tidak ada nyeri tekan pada abdomen sebelah kanan atas1. Monitoring TTV

2. Monitoring bising usus

3. Berikan pasien oralit 200 mg

4. Anjurkan pasien banyak minum 6-8 gelas

5. Delegatif dalam pemberian obat1. Mengetahui perkembangan kondisi pasien

2. Mengetahui peristaltik usus pasien

3. Mengganti cairan elektrolit yang kelar

4. Mengganti cairan yang keluar

5. Mempercepat penyembuhan pasien

C. Pelaksanaan

Pelaksaaan Keperawatan pada Pasien Tn. H

Dengan Diare di Ruang Teratai

RSUD Karangasem Tanggal 14-15 Juli 2014No Hari/tanggal/jamTindakan KeperawatanEvaluasi KeperawatanParaf

1Senin, 14 Juli 20151. Mengobservasi TTV

2. Monitoring bising usus

3. Memberikan cairan oralit 200 mg

4. Menganjurkan pasien untuk banyak minum air mineral

5. Mendelegasikan dalam pemberian cefotaxime 1 gr melalui IV dan ranitidine 25 ml melalui IV

Norit 1x4 tablet melali oralDS : pasien mengatakan masih lemas

DO : TD= 110/ 80 mmHg, S= 36oC, N= 70 x/ menit, RR= 20 x/ menitDS : pasien mengatakan perutnya masih mulas

DO : bising usus pasien 18 x/ menitDO : pasien meminum cairan oralit yang diberikan

DS : pasien mengatakan sudah minum 4 gelas atau 750 c

DO : pasien kooperatif dan mau menuruti anjuran untuk banyak minum air mineralDS : pasien mengatakan obat injeksi yang dimasukan sedikit perih

DO : obat telah masuk, tidak ada reaksi alergi

DO : TD= 100/ 70 mmHg, S= 36,5oC, N= 64 x/ menit, RR= 20 x/ menit

DS : pasien mengatakan obat injeksi yang dimasukan sedikit perih

DO : obat telah masuk, tidak ada reaksi alergi

DS : pasien mengatakan perutnya sudah tidak mulas lagi

DO : bising usus pasien 10 x/ menit

2Selasa, 15 Juli 2014, 1. Mengobservasi TTV

2. Mendelegasikan dalam pemberian cefotaxime 1 gr melalui IV dan ranitidine 25 ml melalui IV,

Norit 1x4 tablet melalui oral

3. Monitoring bising usus

DO : TD= 100/ 70 mmHg, S= 36,5oC, N= 64 x/ menit, RR= 20 x/ menit

DS : pasien mengatakan obat injeksi yang dimasukan sedikit perih

DO : obat telah masuk, tidak ada reaksi alergi

DS : pasien mengatakan perutnya sudah tidak mulas lagi

DO : bising usus pasien 10 x/ menit

D. Evaluasi

Evaluasi Asuhan Keperawatan pada Pasien Tn. H

Dengan Diare di Ruang Teratai

RSUD Karangasem Tanggal 14-15 Juli 2014NoHari/tanggal/jamDiagnose KeperawatanEvaluasiParaf

Selasa, 15 Juli 2014, pukul 12.00 WitaDiare berhubungan dengan infeksi bakteri ditandai dengan Pasien mengatakan sudah BAB 6 kali sejak jam 3 sore dengan konsistensi encer, pasien mengatakan sering terjaga karena ingin BAB dan BAK, pasien mengatakan sakit perut mulas-mulas, bising usus pasien 20x / menit, turgor kulit kurang elastis, mukosa bibir kering, nyeri tekan pada abdomen sebelah kanan atas.S : pasien mengatakan sudah tidak lemas lagi, pasien mengatakan BAB 2x sehari, bau khas feses warna kuning, konsistensi lembek.

O : bising usus pasien 10x/ menit.

A : tujuan no 1, 2, 3, 4, 5, 6 tercapai, masalah diare teratasi.

P : pertahankan kondisi pasien(Paaf)

Perawat