PENDOKUMENTASIAN

ASUHAN KEHAMILAN

Askeb IAkbid Singkawang, 2008/2009

MODEL-MODEL DOKUMENTASI

POR (Problem Oriented Record)SOAP

SOAPIER

PIE

SOR (Source Oriented Record)

CBE (Charting By Exeption)

Kardeks

Komputerisasi

POR• Pendokumentasian & penyusunan

data ANC menurut masalah yg dirasakan bumil.

• Mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, bidan atau nakes lain yang terlibat dalam pemberian ANC.

Next…..

Terdiri dari 4 komponen :• Data dasar (id, kel.utama, riw.penykt,

riw.kesehatan, pemrksaan fisik, pemeriksaan lab)

• Daftar masalah (brupa tanda gjala hasil lab yang abnormal, mslh psikologis, dll)

• Daftar awal rencana asuhan (disesuaikan dgn prioritas mslh)

• Catatan perkembangan ANC (progres notes)

SOR

• Pendokumentasian ANC atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan (petugas loket, dokter, bidan & nakes lain.

• Setiap sumber mempunyai lembar isian tersendiri

Next….Terdiri dari 5 komponen :

Lembar penerimaan berisi biodata/ adminission sheet/ kartu masuk

Lembar order/instruksi dokter (catat tntg perintah2 dr, tanggl waktu, terapi2 khusus dan tanda tangan)

Riwayat kehamilan, persalinan, nifas

Catatan bidan (narasi)

Catatan dan laporan khusus (radiologi, konsultasi, lab, inform concent dll)

CBE

• Hanya mencatat secara naratif hasil pemeriksaan ANC yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.

• Lebih menekankan pada data ANC yang penting saja

• Pencatatan langsung ketika memberikan ANC

KARDEKS• Serangkaian kartu yang disimpan

pada indeks file yang dapat dengan mudah dipindahkan yang berisikan informasi bumil yang diperlukan untuk ANC yg berkelanjutan.

Next….

Berisi data :Yang berhubungan diagnostik,Instruksi (observasi yang harus dilakukanProsedur terkait dengan pemulihan, pemeliharaan dan peningkatan kesehatan bumilCara khusus yang digunakan untuk mengimplementasikan tindakanHasil yang diharapkan.

Komputerisasi

Mengintegrasikan semua sumber informasi ini, serta memungkinkan semua tenaga kesehatan untuk dapat menggunakan informasi tersebut.

PRINSIP PELAKSANAAN DOKUMENTASI DI KLINIK

Dibuat catatan secara singkat, kemudian dipindahkan secara lengkap (dengan nama jelas dan identifikasi yang jelas)

Tidak mencatat tindakan yang belum dilakukan

Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus segera dicatat

Next…..

Dalam keadaan emergensi dan bidannya terlibat langsung dalam tindakan, perlu ditugaskan seseorang khusus untuk mencatat semua tindakan secara berurutan, pelaksana kemudian m’koreksi.

Selalu tulis nama jelas dan jam serta tanggal tindakan dilakukan.

PRINSIP TEKNIK DOKUMENTASI

Mencantumkan nama jelas pasien pd tiap lembaran observasi / pemeriksaan

Menulis dg tinta hitam (pensil)

Tulis tgl, jam pemeriksaan, tindakan / observasi yg dilakukan (obyektif bukan interpretasi)

Tuliskan nama petugas

Next…

Tuliskan temuan dg jelas, singkatan yg telah disepakati.

Interpretasi didukung hasil observasi

Kolom tidak boleh kosong

Salah tulis tidak boleh dihapus/tip-x/ tutup, coret lalu paraf

Dokumentasi ini dapat dimanfaatkan dalam suatu pengadilan, apabila ada masalah secara hukum. Tetapi pada kasus dan keadaan tertentu, pasien boleh mengajukan keberatannya untuk menggunakan catatan tersebut dalam pengadilan sehubungan dengan haknya akan jaminan kerahasiaan data

DOKUMENTASI ANCNaratif (catatan perkembangan)

S = data informasi yg subjektif (apa yg dikatakan ibu/px)

O= data informasi objektif (hasil pemeriksaan)

A = mencatat hasil analisa (diagnosa & masalah kebidanan)

P = mencatat seluruh penatalaksanaan yg dilakukan (antisipasi, tindakan segera-rutin, penyuluhan, support, kolaborasi, rujukan & evaluasi/follow up)

Next…

Kartu Ibu (form pengkajian)

Grafik (KMS bumil)

Buku kunjungan ANC (buku KIA)

Register kohort ANC

Example…..

Subjektif

• Umur 33 th

• HPHT : 17 Nov 2008

• Mengatakan punya anak 1 org, pernah keguguran dan anak pertama meninggal dunia.

• Mengeluh kadang-kadang pusing, nyeri pinggang, sering kencing.

Objektif

• Kesadaran compos mentis

• BB 59,4 kg, TD 110/70

• Tfu ½ pusat px (30 cm), letak memanjang, puki, ked-kep U, dja (+) 136 x/mnt

• Oedem (+)

• Hb 10,6 gr%

Asesment/diagnosa-masalah

• Bumil usia 33 th, G 4, P 2, A 1, M 1 hamil 33 mg, janin tunggal hidup intra uteri presentasi U, dengan anemia ringan

• Masalah : gangguan kenyamanan normal

• Kebutuhan : pendidikan kesehatan perubahan fisiologi dalam kehamilan

Perencanaan • Jelaskan hasil pemeriksaan• Jelaskan perubahan fisiologis

selama kehamilan• Anjurkan makan lebih banyak

dari sebelum hamil dan makan makanan yang mengandung fe

• Berikan TTD

• Anjurkan mengatur aktivitas & istirahat

• Anjurkan meninggikan kaki saat istirahat/tidur

• Anjurkan menjaga kebersihan terutama daerah genitalia.

• Evalusi pengetahuan ibu tentang tanda bahaya dalam kehamilan

• Diskusikan kembali persiapan & rencana persalinan

• Anjurkan kontrol ulang

THANK U