pendokumentasian askep baru

7/26/2019 pendokumentasian askep baru

1/13

PENDOKUMENTASIANASUHAN KEPERAWATAN

BY:

Yadi putra


2/13

Catatan terorganisir

hasil pengamatan/observasi,

perubahan kondisi klien,reaksi terhadap perawatan /

pengobatan,

hasil pemeriksaan lab & tes lainnyapenyesuaian emosi

CATATAN KLINIK


3/13

Pesanan dokter, riwayat klien, catatankemajuan & catatan pembedahan.

Riwayat keperawatan, diagnosa, rencanatindakan, evaluasi, fow sheet, pengobatan

dan grafk. asil uji lab & diagnostik lain. !aporan anggota tim terkait " #armasi, terapis,

ahli diet, pekerja sosial, ahli agama. $ormat legal consenttindakan pembedahan /

prosedur khusus.

ISI CATATAN KLINIK


4/13

%nstrumen penting dalam proseskeperawatan

encatat kesinambungan perawatan

emudahkan evaluasi respon klien emodifkasi perawatan klien Proses administrati#'''' alat untuk

mengidentifkasi kemampuan & kekurangan

komunikasi antar sta# (okumen legal

FUNGSI CATATAN KLINIK


5/13

)ervariasi tiap institusi Contoh "

*. +skep ''''' check list

. -idak ada perubahan kondisi ''' tidak dicatat

. -iap personil keperawatan tiap shi#tmembuat

catatan catatan 0 jam1.

0. Pemberian identitas " inisial atau namalengkap

2. dll

VARIASI INSTITUSIONAL


6/13

+ssessment

*. Riwayat keperawatan" diawalidengan keluhanutama , tanda &

gejala subjekti# & objekti#1.

' Ringkas ' asalah & tanda yang paling menonjol

' (engan kata'kata klien tanpa istilah medis

. +ktiftas sehari'hari

. 3umber in#ormasi " klien, keluarga & tenagakesehatan

0. (iawali dengan keluhan utama

CATATAN KEPERAWATAN


7/13

(a#tar asalah

*. asalah kesehatan klien actual, risiko, potensial1

. )erikan nomor

. Catat tanggal ditemukan dan tanggal diatasi0. Contoh "

(+$-+R +3+!+

CATATAN KEPERAWATAN

TANGGAL MASALAH DIATASI

4 2 ' 556 *. Cemas b.d tindakan operasi 0 4 2 ' 556

. Risiko ine#ekti# bersihan jalanna#as

2 4 2 ' 556

0 4 2 ' 556 . 7yeri b.d pembedahan 8 4 2 ' 556


8/13

*. Pendekatan berorientasi pada masalahberdasarkan metode penyelesaianmasalah

. Problem 9riented Record seluruhanggota tim kesehatan mencatatpada tempat sentral " catatanperkembangan1

. $ormula 39+P 3ubjekti#, 9bjekti#,+ssessment, Plan1

RENCANA KEPERAWATAN


9/13

emberi kesinambungan perawatan )ersi#at individual )ersi#at up to date (apat di tulis dalam catatan perkembangan atau dibelakang

da#tar masalah

(ituliskan langsung oleh perawat primer atau yang memberikanperawatan pada klien

-ujuan & kriteria "

*. erujuk diagnosis keperawatan -: & ;husus1, ;riteria tanda &gejala /

subjekti# & objekti#1. )ersi#at dinamis

. ;riteria hasil bersi#at 3+R- spesifk, measurable, accurate, reliable ,

time1

FUNGSI FORMAT RENCANA KEPERAWATAN


10/13

NO

DIAGNOSIS

TUM TUK KH INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

*


11/13

PARA7C+7++7

*. Pendekatan berorientasi pada masalah berdasarkan metode penyelesaian masalah. Problem 9riented Record seluruh anggota tim kesehatan mencatat pada

tempat sentral " catatan perkembangan1

. $ormula 39+P 3ubjekti#, 9bjekti#, +ssessment, Plan1

0. Contoh "

C+-+-+7 PAR;A)+7


12/13

-ulis nama pasien pada setiap halaman catatan kep.

-ulis dengan jelas menggunakan tinta hitam / biru

ulai setiap pencatatan dengan mencantumkan tanggal, bulan, tahun & jam.

)ila #ormat berbentuk kolom sesuaikan pencatatan dengan judul kolom yangada.

3etiap awal pencatatan harus menggunakan kalimat yang sesuai denganwaktu.

)ila kesalahan pencatatan terjadi, coret dengan garis tipis & rapi , jangan dihapus , tulis salah diatas kata'kata tsb dan tuliskan kata yang benarsesudahnya.

)erilah tanda tangan setiap melakukan pencatatan

!etakkan tanda kutip B B pada kalimat yang ditulis yang sama persis denganyang diucapkan klien.

Pada kalimat terakhir pencatatan tarik garis lurus dan tuliskan nama. -ulis tiap baris jangan dilompati

ika bersambung ke halaman lain, tandatangani pencatatan dan tulis kembalitanggal & waktu diujung atas halaman.

PRINSIP DASARPENCATATAN


13/13

A#ekti# !engkap Ringkas

$aktual. $ormat pencatatan "

*. Pencatatan narati#

. Problem oriented record

BAHASA PENCATATAN

pendokumentasian askep baru

Documents

Transcript of pendokumentasian askep baru