ASUHAN KEBIDANAN NY “ H ” DENGAN KALA II LAMA

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENE

TANGGAL 22 NOVEMBER 2011

No. register : 170129

Tanggal masuk RS : 18 September 2011, jam 09.30 WITA

Tanggal pengkajian : 18 September 2011, jam 09.45 WITA

Pengkaji : Evi rahayu

IDENTIFIKASI DATA DASAR

Identitas Istri / Suami

Nama : Ny “ A “ / Tn “ A “

Umur : 20 tahun / 23 tahun

Suku : Mandar / Mandar

Agama : Islam / islam

Pendidikan : PT / SMA

Pekerjaan : Mahasiswa / Wiraswasta

Alamat : Kuajang, Polewali

DATA SUBYEKTIF

1. Alasan masuk kamar bersalin

Datang atas rujukan puskesmas M, dengan kala II lama, sudah dipimpin mengejan di

Puskesmas M, sejak tanggal 18 September 2011 pukul 06.00

2. Keluhan utama

Ibu merasa hamil 9 bulan, kenceng kenceng teratur mulai dirasakan sejak 17 September

2011 pukul 03.00. lendir dan darah keluar mulai 17 September 2011 pukul 03.00. air

ketuban keluar di Puskesmas M, pada tanggal 18 September 2011 pukul 05.00

3. Tanda-tanda persalinan

a. Kontraksi uterus sejak tanggal 17 September 2011 pukul 03.00

Frekuensi : 3 kali dalam 10 menit

Durasi : 20 detik

Kekuatan : lemah

Lokasi ketidaknyamanan di perut bagian bawah dan punggung

b. Pengeluaran pervaginam

Lendir dan darah : ya

Air ketuban : ya, banyaknya tidak terkaji, warna jernih

Darah : tidak

4. Riwayat sebelum masuk ruang bersalin

Ibu merasa hamil yang pertama, dengan usia kehamilan 9 bulan, kenceng kenceng teratur

mulai dirasakan sejak 17 September 2011 jam 03.00. lendir dan darah keluar mulai 17

september 2011 pukul 03.00. datang ke Puskesmas M jam 04.00 untuk mendapatkan

pertolongan persalinan. Pukul 06.00 bidan mengatakan pembukaan sudah lengkap dan

ibu mulai dipimpin mengejan.Sampai jam 09.00 bayi belum juga lahir, sehingga bidan

memutuskan merujuk ibu ke RSUD M di Majene.

5. Riwayat kehamilan sekarang

HPHT 13 Desember 2010, HTP 20 September 2011, umur kehamilan 40 minggu

Menarche umur 14 tahun, siklus 28 hari, lama 5 hari, banyaknya tidak terkaji

ANC teratur, frekuensi 8 kali, di Puskesmas pembantu SR.

Keluhan/ komplikasi selama kehamilan : mual muntah di awal kehamilan, dapat diatasi

setelah mendapatkan obat dari bidan yang memeriksa

Riwayat merokok/ minum minuman keras/ minum jamu tidak ada

Imunisasi TT 1 : Ya, tanggal 12 november 2010

Imunisasi TT 2 : Ya, tanggal 10 Desember 2010

Imunisasi TT 3 : Ya, tanggal 10 Juni 2011

Imunisasi TT 4 : belum

Imunisasi TT 5 : belum

6. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir lebih dari 10 kali

7. Riwayat perkawinan

Kawin satu kali. Kawin pertama umur 28 tahun. Dengan suami sekarang satu tahun

8. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

G1 P0 A0

Hamil ke

Persalinan NifasTgl. lahir

Umur kehamilan

Jenis persalinan

Penolong

komplikasi Jenis kelamin

BB lahir

Laktasi komplikasiIbu Bayi

1 Kehamilan pertama

- - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - -

9. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

NoJenis

kontrasepsi

Mulai memakai Berhenti/ ganti cara

Tanggal Oleh TempatKeluha

nTanggal Oleh Tempat Alasan

- - - - - - - - - -

10. Riwayat kesehatan

a. Penyakit yang pernah/ sedang diderita

Ibu mengatakan tidak pernah dan tidak sedang menderita penyakit berat

b. Penyakit yang pernah/ sedang diderita keluarga

Ibu mengatakan dalam anggota keluarganya tidak pernah dan tidak ada yang sedang

menderita penyakit berat

c. Riwayat keturunan kembar

Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada riwayat melahirkan kembar

11. Makan terakhir tanggal 17 September 2011 jam 19.00 jenis nasi, sayur, lauk (diit dari

puskesmas)

Minum terakhir tanggal 18 September 2011 jam 06.00 jenis susu ibu hamil

12. Buang air besar terakhir tanggal 17 September 2011 jam 12.30

13. Buang air kecil terakhir tanggal 18 September 2011 jam 06.15

14. Istirahat/tidur dalam satu hari terakhir : ibu merasa kurang karena sering terbangun

karena adanya kontraksi

15. Keadaan psiko social spiritual/ kesiapan menghadapi proses persalinan

a. Pengetahuan tentang tanda-tanda persalinan dan proses persalinan

Ibu mengatakan tanda- tanda persalinan antara lain : kenceng-kenceng teratur, keluar

flek-flek darah dan keluar air ketuban.

b. Persiapan persalinan yang telah dilakukan (pendamping ibu, biaya dll)

Ibu mengatakan telah mempersiapkan pakaian ibu, pakaian bayi dan biaya. Ibu

mengatakan suaminya bersedia mendampingi selama ibu menjalani proses persalinan

c. Tanggapan ibu dan keluarga terhadap proses persalinan yang dihadapi

Ibu merasa cemas dan lelah karena sudah mengejan sejak jam 06.00, tetapi bayinya

belum lahir.

DATA OBYEKTIF

1. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis

b. Status emosional stabil

c. Tanda vital

Tekanan darah : 120/80 mmHgSuhu : 370C Nadi : 80 x/mnt Pernafasan : 20 x/mnt

d. TB : 153 cm

BB : 40 kg sebelum hamil, sekarang 52 kgLILA : 23,5 cm

e. Kepala dan leher

Edema wajah : tidak adaCloasma gravidarum : tidak adaMata : simetris kiri dan kanan, sclera putih, konjunctiva merah

mudaMulut : bibir lembab, gigi utuh, tidak tampak cariesLeher : tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid, getah bening, dan

vena jugularisf. Payudara

Bentuk : simetris Areola mammae : hiperpigmentasiPutting susu : menonjol, bersihColostrum : belum keluarNyeri tekan : tidak ada

g. Abdomen

Pembesaran : memanjang

Benjolan : tidak ada, kadang terlihat gerakan janin

Bekas luka : tidak ada bekas luka operasiStriae gravidarum dan linea nigra tampak jelasPalpasi Leopold

Leopold I : TFU : 3 jari bawah prosesus xipoideus, pada bagian fundus uteri teraba bulat, lunak tidak melenting

Leopold II : teraba seperti pada pada sisi kanan perut ibu

Leopold III : teraba keras, bulat dan sulit digoyangkanLeopold IV : divergenTBJ : TFU 33 cm, TBJ = (33-11) x 155 = 3140 gram

UK = 33/3,5 = 9,4 bulanAuskultasi DJJ : punctum maksimum di kanan bawah pusat,

frekuensi 140 x/menit, teratur, kuatHis : frekuensi 3 kali dalam 10 menit

Durasi 30 detikKekuatan sedang

Papasi suprapubik : kepala 1/5, vesika urinaria penuhh. Punggung : teraba sedikit lordosis, bersihi. Pinggang : nyerij. Ekstremitas

Pada punggung tangan sebelah kiri terpasang infuse RL 20 tetes permenit, dipasang

sejak jam 06.00 di puskesmas M. Sesampai di rumah sakit, infuse tetap dilanjutkan

Kekakuan otot dan sendi tidak ada

Edema : tidak adaVarises : tidak adaReflex patella : +/ +Kuku : bersih, pendek

k. Genetalia luar

Tanda chadwick : adaVarices : tidak adaBekas luka : tidak adaKelenjar bartolini : tidak tampak peradanganPengeluaran : air ketuban, lendir dan darahPemeriksaan dalam tanggal 18 September 2011 jam 09.35, oleh bidan SIndikasi : ibu sudah dipimpin mengejan 3½ jam yang lalu di

Puskesmas M, tetapi janin belum lahirTujuan : untuk mengetahui kemajuan persalinanHasil : vagina uretra tenang, dinding vagina licin, portio tidak

teraba, pembukaan lengkap, UUK di jam 11, kepala turun di Hodge III-IV, tidak teraba caput succedaneum, pengeluaran lendir dan darah, ketuban (-)

l. Anus

Hemoroid : tidak adam. Pemeriksaan panggul luar : tidak dilakukan

n. Pemeriksaan penunjang

Protein urin : tidak dilakukan Glukosa : tidak dilakukan HB : tidak dilakukan

ASSESMENT

1. Diagnosis kebidanan

Primigravida, hamil aterm dengan umur kehamilan 9,4 bulan, janin tunggal, hidup,

intrauterine dalam persalinan kala II, dengan kala II lama

2. Masalah

Cemas dan kelelahan karena sudah mengejan 3½ jam

Vesika urinaria penuh

3. Kebutuhan

Motivasi ibu dan keluarga, jika janin belum lahir dalam waktu ½ jam, maka persalinan

akan ditolong dengan vakum ekstraksi, istirahatkan ibu dan penuhi kebutuhan nutrisi dan

cairan

4. Diagnosis potensial

Persalinan kala II lama potensial terjadi dehidrasi, infeksi pada ibu dan janin, caput

succedaneum janin, gawat janin dan kematian janin

5. Masalah potensial

Cemas dan kelelahan ibu potensial mengurangi his

Vesika urinaria penuh potensial kekuatan his berkurang

6. Kebutuhan tindakan segera berdasarkan kondisi klien

a. Mandiri

Observasi his dan janin

Kateterisasi

Rangsang kontraksi uterus (rangsang putting susu)

b. Kolaborasi

Kolaborasi dokter Obgyn untuk memperbaiki kekuatan his dan mempercepat

persalinan kala II dengan induksi oksitocyn

c. Merujuk

Tidak ada untuk saat ini

PLANNING

Tanggal 18 September 2011 jam 09.35

1. Menjelaskan pada ibu bahwa keadaan ibu dan janin cukup baik, ibu dianjurkan mengejan

apabila dirasakan ada his.

2. Melakukan kateterisasi untuk mengosongkan kandung kemih, urine keluar ¾ bengkok

besar, kuning jernih

3. Melakukan perbaikan his dengan merangsang putting susu dan dinding luar abdomen

Tanggal 18 September 2011 jam 10.00

4. Melakukan kolaborasi dengan dokter Obgyn, hasil : memperbaiki his dengan cara drip

oksitocyn 5 IU dalam 500 ml RL 12 tetes per menit

Pukul 10.05 his membaik, setiap 2 menit sekali (5 kali per 10 menit) durasi 40 detik. DJJ

positif teratur, kuat, 132 kali permenit

5. Memimpin ibu untuk mengejan saat ada his, dan melakukan episiotomy secara

mediolateralis untuk mempercepat persalinan kala II

6. Setelah kepala tampak di vulva dengan diameter 5-6 cm, meletakkan kain di bawah

bokong ibu dan duk diatas perut ibu. Meletakkan telapak tangan kanan menahan

perineum dan tangan kiri menahan puncak kepala. Memberikan tekanan pada fundus

untuk membantu lahirnya kepala. Saat kepala janin lahir, meminta ibu untuk bernafas

pendek-pendek

7. Memeriksa adanya lilitan tali pusat, hasilnya tidak ada lilitan tali pusat pada leher,

menunggu torasi luar kepala bayi

8. Memposisikan tangan pada biparietal bayi, melahirkan bahu depan dan belakang sesuai

sumbu jalan lahir

9. Melahirkan badan bayi seluruhnya

10. Menilai bayi, hasil : bayi lahir menangis spontan, meletakkan bayi diatas duk diatas perut

ibu

11. Menjepit tali pusat dengan dua klem, memotong dan mengikat tali pusat

12. Membersihkan dan mengeringkan badan bayi dari sisa darah dan ketuban, kemudian

melakukan perawatan rutin bayi baru lahir

Evaluasi : Tanggal 18 September 2011 jam 10.15 bayi lahir spontan, dengan induksi oksitocyn 5

IU dalam RL 500 ml atas indikasi persalinan kala II lama (4 jam 15 menit) dan inertia uteri

CATATAN PERKEMBANGAN, Tanggal 18 September 2011 WAKTU S O A PJam 10.15 Ibu senang dan

bersyukur atas kelahiran bayinya. Ibu mengatakan perutnya agak mulas

Badan ibu berkeringat, TFU setinggi pusat, plasenta belum keluar, tali pusat terlihat memanjang di vulva, kandung kemih kosong

Primipara 29 tahun dalam persalinan kala III

1. Menjelaskan pada ibu bahwa plasenta belum lahir dan akan dilakukan manajemen aktif kala III

2. Memberitahu ibu dan menyuntikkan oksitocyn 10 IU secara IM pada 1/3 paha atas paha kanan bagian luar

3. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva

4. Mengobservasi kontraksi uterus. Pada saat ada his, melakukan peregangan tali pusat terkendali. Setelah ada tanda-tanda pelepasan plasenta,ujung tali pusat Nampak di vulva, tangan kanan melahirkan plasenta sesuai jalan lahir, memutar plasenta ke satu arah hingga plasenta dan selaput ketuban lahir seluruhnya.Jam 10.25 WITA plasenta lahir spontan

Jam 10.25

seluruhnya

5. Melakukan dan mengajarkan ibu massase uterus dengan cara mengusap fundus uteri dengan gerakan sirkuler telapak tangan kiriKontraksi uterus kuat, TFU 2 jari bawah pusat

6. Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban. Plasenta lengkap, selaput ketuban tidak lengkap.

7. Melakukan eksplorasi plasenta dan menemukan sisa selaput plasenta di jalan lahir

8. Memeriksa adanya perlukaan jalan lahir. Perineum episiotomy mediolateralis, introitus vagina ruptur derajat 2

9. Mengobservasi jumlah perdarahan dan kontraksi uterus.Perdarahan persalinan kala III : 75 ml, kontraksi uterus kuat, TFU 2 jari bawah pusat

10. Menyuntikkan

Jam 10.27Ibu mengatakan lelah namun sangat senang dengan kelahiran anaknya

Ibu : TFU 2 jari di bawah pusat Kontraksi uterus kuat.Perineum episiotomy mediolateralis, introitus vagina rupture derajat 2Badan ibu kotor oleh keringat, darah dan air ketuban

Bayi : jenis kelamin laki-laki, BB/PB = 3000 gram/ 49 cm

Primipara 29 tahun dalam persalinan kala IV dengan perineum episiotomy mediolateralis dan introitus vagina ruptur derajat 2Potensial perdarahan dan infeksi pada luka episiotomi dan ruptur Masalah : badan ibu kotor oleh keringat, darah dan air ketubanKebutuhan :Memandikan ibuTindakan segera :1. Menjahit

luka episiotomy

2. Kolaborasi dokter untuk pemberian antibiotika

Bayi baru lahir, laki-laki,

methergin 1 ml secara IM di 1/3 paha kiri luar. Tidak adareaksi alergi

1. Menjahit luka rupture introitus vagina dan episiotomi. Bagian dalam menggunakan tekhnik jelujur, bagian luar mengggunakan tekhnik sub kutis, benang , catgut

2. Melakukan kolaborasi dokter untuk pemberian antibiotika Amoxilin tablet X dosis 3 x 1 tablet

3. Membersihkan badan ibu

4. Mengenakan pakaian yang bersih dan pembalut

5. Mempersilahkan ibu minum teh hangat dan makan bergizi

6. Observasi KU, vital sign, kontraksi uterus dan perdarahan setiap 15 menit pada 1 jam pertama postpartum dan setiap 30 menit pada 1 jam kedua postpartum

Menyerahkan bayi ke

Jam 10.40

Jam 10.55

Jam 11.10

Jam 11.25

Ibu mengeluh perut mulas

Ibu mengatakan perut masih mulas, tetapi ibu bisa menerima

Ibu mengeluh perut mulas

Ibu mengeluh darah mengalir pada saat berubah posisi miring

LK/ LD/ LILA : 32/33/11 cmAPGAR score 1/5 menit 5 : 7/9

Ibu terdengar mendesis menahan sakit infuse RL dengan 5 IU oksitocyn dipertahankan 12 tetes permenit. KU baik, kesadaran composmentis, tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80 kali permenit, respirasi 20 kali permenit, suhu 360 CKandung kemih kosong, kontraksi uterus baik, lokhea rubra

Infuse RL dengan 5 IU oksitocyn dipertahankan 12 tpm. KU baik, kesadaran composmentis, nadi 80 kali/i, respirasi 20 kali/i, kandung kemih penuh,kontraksi uterus baik, lokhea rubra

Infuse RL dengan 5 IU oksitocyn dipertahankan 12 tpm. KU baik, kesadaran compos mentis, tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80 x/i,

cukup bulan, sesuai masa kehamilan,jam pertama

Primipara 29 tahun dalam persalinan kala IV 15 menitMules karena his pengiring

Primipara 29 tahun dalam persalinan kala IV 30 menit

Primipara 29 tahun dalam persalinan kala IV 45 menit

Primipara 29 tahun dalam persalinan kala IV1 jam

ruang perinatologi

1. Menjelaskan pada ibu penyebab mules adalah rahim berkontraksi untuk menutup pembuluh darah yang terbuka dan mengembalikan ukuran semula. Rahim yang teraba keras dari luar menunjukkan rahim berkontraksi baik.

2. Mengajarkan tekhnik relaksasi dengan bernafas panjang pada saat merasakan mules

Melanjutkan observasi

Melanjutkan observasi

1. Menjelaskan pada ibu bahwa berubah posisi/ mobilisasi akan

Jam 11.55

Jam 12.25

Ibu mengatakan kandung kemih penuh, ingin buang air kecil di kamar mandi

Ibu mengatakan sudah bisa duduk dan ke kamar mandi sendiri, tidak pusing, ibu mengatakan ingin makan siang dan istirahat

respirasi 20 x / iKandung kemih kosong, kontraksi uterus baik, lokhea rubra

Infuse RL dengan 5 IU oksitocyn dipertahankan 12 tpm. KU baik, kesadaran compos mentis, tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80 x/i, respirasi 20 x / iKandung kemih penuh, kontraksi uterus baik, lokhea rubra

Infuse RL dengan 5 IU oksitocyn dipertahankan 12 tpm. KU baik, kesadaran composmentis, nadi 80 x/i, respirasi 20x/i, kandung kemih kosong, kontraksi uterus baik, lokhea rubra

Primipara 29 tahun dalam persalinan kala IV 90 menit

Primipara 29 tahun, 2 tahun postpartum spontan riwayat persalinan kala II lama, kondisi stabil

memperbagus kontraksi uterus, dan ibu tidak perlu merasa takut selama jumlah perdarahan dalam batas normal

2. Melanjutkan observasi

1. Melatih mobilisasi ibu, mulai dari duduk dahulu. Apabila tidak merasa pusing, ibu bisa bangkit dan mencoba ke kamar mandi

2. Membantu ibu ke kamar mandi untuk buang air kecil. Ibu mengatakan urin bisa keluar

1. Menyajikan diit siang dan menganjurkan ibu makan

2. Memberikan konseling pada ibu tentang nutrisi ibu postpartum, perawatan luka jahitan dan personal hygiene

3. Memindahkan ibu ke ruang perawatan Ibu nifas

Jam 10.25