DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU DENGAN JANIN

FETAL DISTRESS, DISTOSIA BAHU DAN ASFIKSIA

Hari/tanggal : Rabu/ 29 Mei 2013

Waktu pengkajian : 23.00

Tempat pengkajian : RSUD Cianjur

Pengkaji : Elly Nu’ma Zahroti

No. Registrasi : 583943

A. SUBJEKTIF

1. Identitas

Klien Suami Klien

Nama : Siti Rosyidah Dedi

Usia : 35 35

Alamat : Kp. Neglasari Desa Songgom

Pendidikan : SD SMP

Pekerjaan : IRT Wiraswasta

Agama : Islam Islam

2. Keluhan

Ibu merasa hamil 9 bulan, datang ke RS dirujuk oleh bidan karena

keluar air-air banyak banyak berwarna kehijauan dari jalan lahir pukul

17.00 namun tidak ada mules. Mules baru dirasakan ada dan sering

sejak dua jam sebelum masuk rumah sakit. Gerakan janin masih

dirasakan aktif beberapa menit lalu.

3. Riwayat Kehamilan Ini

Status Kehamilan : G4P1A2

HPHT : 09-08-2012

TP : 26-05-2013

Usia Kehamilan : 40-41 minggu

Obat-obatan : tablet Fe dan vitamin yang diberikan bidan

ANC : 5x di bidan, keadaan ibu dan janin baik

Imunisasi TT : TT1

4. Riwayat Obstetri Lalu

Ana

k ke Tahun

Kehamilan Persalinan

Nifas

Bayi

KetPenyulit Tempat Jenis Penyulit Penolon

g

JK BB

1 2007 Tidak ada Rumah Spontan Tidak ada Paraji Normal P Lupa H

2 Kegugura

n

3 Kegugura

n

4 Hamil ini

5. Riwayat Kesehatan

Ibu mengaku tidak memiliki riwayat penyakit tekanan darah tinggi,

gula, asma, anemia, ginjal, kanker, kuning, TBC dan penyakit menular

seksual.

6. Riwayat KB

Ibu tidak ber-KB sebelum kehamilan ini

7. Riwayat Psiko Sosial

Ibu, suami dan keluarga merencanakan dan menerima kehamilan ini

serta mengharapkan kelahiran anak ini. Hubungan keuarga baik.

Pengambil keputusan: ibu dan suami.

8. Aktivitas

a. Nutrisi dan hidrasi

Makan terakhir : pukul 18.00, nasi goreng, porsi kurang, ibu

tidak selera makan.

Minum terakhir : dua jam lalu, air putih, setengah gelas

(100ml)

b. Istirahat terakhir : kemarin malam + 8 jam, ibu merasa tidak

nyaman tidur karena kehamilannya

c. Eliminasi

BAB terakhir : kemarin

BAK terakhir : baru saja, banyak, tidak berbau dan tidak

berwarna

B. OBJEKTIF

1. Kesadaran : Compos mentis

2. Tanda-tanda vital

TD : 110/70 mmHg

N : 80x/menit

R : 20x/menit

S : 37,0°C

3. Pemeriksaan Fisik

a. Mata : sklera putih, konjungtiva merah muda

b. Abdomen : tidak ada luka bekas operasi dan kandung kemih

kosong

TFU : 32cm

Leopol I : teraba agak bulat, lunak, dan tidak melenting

Leopold II : teraba tahanan terbesar di kanan dan bagian kecil

janin di kiri

Leopold III : teraba keras

Leopold IV : konvergen

Penurunan kepala : 3/5

DJJ : 116x/menit (120-160x/menit, Varney: 2007)

Kontraksi : 3x/10’/30”, kuat

c. Ekstremitas Atas

Terpasang infus RL 500ml di lengan kanan degan tetesan

15gtt/menit

d. Ekstremitas Bawah

Tidak ada bengkak dan varises di kedua tungkai

e. Genitalia

Tidak ada benjolan, luka dan varises di vulva. Tidak ada

pembesaran kelenjar skene dan bartolini.

Pemeriksaan dalam :

Tidak ada massa di vagina

Portio : tipis lunak

Pembukaan : 5-6cm

Ketuban : negatif, mekoneal

Presentasi : kepala, stasion -1

Molase : tidak ada

Tidak ada bagian janin lain yang teraba

4. Pemeriksaan Penunjang

Hb: 12,0 gr/dL

C. ANALISA

G4P1A2 aterm inpartu kala I fase aktif dengan fetal distress

Antisipasi diagnosa potensial : antisipasi IUFD dan infeksi intrapartum

Tindakan segera : observasi kesejahteraan ibu dan janin serta

kemajuan persalinan

D. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan

E: ibu mengetahui keadaannya

2. Melakukan kolaborasi dengan dokter

E: instruksi rawat inap dan persalinan di RS serta observasi kemajuan

persalinan, untuk janin lakukan pemantauan DJJ setiap 15 menit

(Sarwono, 2009) atau pada setelah tiga kali kontraksi berturut-turut

(Kinzie, Barbara. 2004) dan berikan ibu oksigen sebanyak 6L/menit

sampai kondisi janin baik serta berikan antibiotik cefotaxime 1 gr IV

bolus.

3. Melakukan informed consent tindakan rawat inap dan persalinan di

Rumah Sakit

E: ibu dan keluarga menyetujui

4. Memberikan oksigen 6L/menit dan menganjurkan ibu untuk miring

kiri (Sarwono, 2010)

E: DJJ pukul 23.15 128x/menit, reguler

DJJ pukul 23.30 130x/menit, reguler

Janin dalam keadaan baik

5. Memberikan Cefotaxime 1 gr bolus IV

E: telah diberikan setelah dilakukan skin test tidak ada reaksi alergi

6. Menganjurkan keluarga untuk menemani ibu dan membantu

kebutuhan nutrisi, hidrasi serta eliminasi ibu

E: ibu ditemani

7. Melakukan pain relief

E: ibu merasa lebih nyaman

8. Melakukan observasi kemajuan persalinan

E: terlampir di partograf

9. Mempersiapkan alat dan perlengkapan persalinan

E: alat dan perlengkapan persalinan telah siap

Pukul 01.30

A. SUBJEKTIF

Ibu merasa mulesnya semakin kuat dan ingin mengedan

B. OBJEKTIF

1. Kesadaran : compos mentis

2. Tanda-tanda vital

TD : 120/80 mmHg

N : 78x/menit

R : 24x/menit

S : 36,8°C

3. Pemeriksaan fisik

a. Abdomen : DJJ 123x/menit, kontraksi 4x/10’/45”, kandung

kemih kosong, penurunan kepala 1/5

b. Genitalia : terlihat vulva membuka, perineum menonjol dan

tekanan pada anus

Pemeriksaan dalam

Portio : tidak teraba

Pembukaan : 10cm (lengkap)

Presentasi : kepala

Penurunan : stasion +2

Molase : tidak ada

Tidak ada bagian janin lain yang teraba

C. ANALISA

G4P1A2 aterm inpartu kala II janin hidup

D. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan

E: ibu mengetahui keadaannya

2. Memposisikan ibu

E: ibu mengambil posisi dorsal recumbent

3. Mendekatkan alat dan memakai APD

E: alat telah siap

4. Memimpin persalinan

His (+) ibu mengedan dengan sedikit mengangkat kepalanya, melihat

ke arah perut dan menarik kakinya

His (-) ibu istirahat dan dilakukan pemeriksaan DJJ

E: ibu mengedan secara efektif, janin dalam keadaan baik

5. Melahirkan bayi

E: kepala bayi lahir namun tertahan di vulva dan bayi tidak melakukan

putaran paksi luar

Analisa : G4P1A2 aterm inpartu kala II dengan distosia bahu

Penatalaksanaan :

a. Membuat episiotomi yang cukup luas untuk mengurangi obstruksi

jaringan lunak dan memberi ruangan yang cukup untuk tindakan.

b. Meminta ibu untuk menekuk kedua tungkainya dan mendekatkan

lututnya sejauh mungkin ke arah dadanya dalam posisi ibu

berbaring terlentang.

c. Meminta bantuan 2 asisten untuk menekan fleksi kedua lutut ibu ke

arah dada.

d. Dengan memakai sarung tangan yang telah didisinfeksi tingkat

tinggi :

- Melakukan tarikan yang kuat dan terus-menerus ke arah bawah

pada kepala janin untuk menggerakkan bahu depan dibawah

simfisis pubis.

Catatan : hindari tarikan yang berlebihan pada kepala yang

dapat mengakibatkan trauma pada fleksus brakhialis.

- Meminta seorang asisten untuk melakukan tekanan secara

simultan ke arah bawah pada daerah suprapubis untuk

membantu persalinan bahu.

Catatan : jangan menekan fundus karena dapat mempengaruhi

bahu lebih lanjut dan dapat mengakibatkan ruptur uteri.

e. Jika bahu masih belum dapat dilahirkan :

Pakailah sarung tangan yang telah didisinfeksi tingkat tinggi,

masukkan tanganke dalam vagina.

Lakukan penekanan pada bahu yang terletak di depan dengan arah

sternum bayi untuk memutar bahu dan mengecilkan diameter bahu.

Jika diperlukan, lakukan penekanan pada bahu belakang sesuai

dengan arah sternum.

f. Jika bahu masih belum dapat dilahirkan :

Masukkan tangan ke dalam vagina.

Raih humerus dari lengan belakang dan dengan menjaga lengan

tetap fleksi pada siku, gerakkan lengan ke arah dada. Ini akan

memberikan ruangan untuk bahu depan agar dapat bergerak

dibawah simfisis pubis.

(Kinzie, Barbara. 2004)

E: bayi lahir tidak langsung menangis pukul 02.00, pergerakan lemah,

kulit kemerahan ekstremitas biru

Analisa : bayi baru lahir dengan asfiksia

Antisipasi diagnosa potensial : antisipasi asfiksia berat dan

kematian bayi

Antisipasi : resusitasi bayi baru lahir

Penatalaksanaan

a. Keringkan bayi, ganti kain basah dengan yang kering

b. Potong tali pusat bayi

c. Tempatkan bayi di tempat yang datar

d. Posisikan kepala bayi

e. Lakukan suction (Kinzie, Barbara. 2004)

E: bayi menangis 5 menit kemudian

6. Kolaborasi dengan perawat perinatal

E: bayi dialihrawatkan

7. Mengecek janin kedua

E: tidak ada janin kedua

8. Menyuntikkan oksitosin 10 IU

E: telah diberikan

Catatan: Jenis kelamin bayi laki-laki, BB: 3300gram, PB: 51cm

Pukul 02.00

A. SUBJEKTIF

Ibu merasa lega telah melahirkan bayinya

B. OBJEKTIF

1. Kesadaran : compos mentis

2. Tanda-tanda vital :

TD : 120/70mmHg

N : 82x/menit

R : 24x/menit

S : 37.0°C

3. Pemeriksaan fisik

a. Abdomen : uterus globular, kandung kemih kosong

b. Genitalia : terdapat pemanjangan tali pusat di depan vulva dan

terdapat semburan darah dari dalam vagina

C. ANALISA

P2A2 kala III

D. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan

E: ibu mengetahui keadaannya

2. Melakukan Penegangan Tali Pusat Terkendali

E: tali pusat memanjang

3. Melahirkan plasenta

E: plasenta lahir pukul 02.15

4. Melakukan masase uterus

E: kontraksi uterus baik

5. Mengecek kelengkapan plasenta

E: plasenta lengkap

Pukul 02.15

A. SUBJEKTIF

Ibu merasa lemas

B. OBJEKTIF

1. Kesadaran : compos mentis

2. Tanda-tanda vital :

TD : 120/80 mmHg

N : 80x/menit

R : 20x/menit

S : 37,2°C

3. Pemeriksaan fisik :

a. Abdomen : TFU sepusat, kontraksi baik, kandung kemih

kosong

b. Genitalia : tidak terdapat laserasi perineum. Estimasi

perdarahan + 150cc

C. ANALISA

P2A2 kala IV

D. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan

E: ibu mengetahui keadaannya

2. Membersihkan ibu dan membereskan lingkungan

E: ibu telah beres

3. Mengajarkan ibu masase uterus

E: ibu mengetahui uterusnya harus berkontrasksi dengan baik agar

tidak terjaid perdarahan

4. Menganjurkan keluarga menemani ibu dan membantu memenuhi

kebutuhan hidrasi ibu

E: ibu ditemani

5. Observasi kala IV

E: terlampir di partograf

6. Melakukan pemprosesan alat

E: alat didekontamisasi ke dalam klorin selama 10 menit dan di cuci

serta dibilas lalu di rebus selama 20 menit

Sumber:

Dr. Abdul Bari, dkk. 2010. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal

dan Neonatal. PT Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjdo: Jakarta

Sarwono Prawirohardjo. 2009. Ilmu Kebidanan. PT Bina Pustaka Sarwono

Prawiroharjdo: Jakarta

Kinzie, Barbara. Et. Al. 2004. Basic Maternal and Newborn Care. Maternal and

Neonatal Helt: United States