REFERAT

“FETAL DISTRESS”

Di susun Oleh :

DANI PRAMANA PUTRA

H2A009010

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2014

0

BAB I

PENDAHULUAN

Proses kehamilan dan persalinan ibaratnya seperti akan melakukan suatu

perjalanan. Banyak hal yang harus dipersiapkan, terutama oleh calon ibu. Seorang

calon ibu tentunya akan mengharapkan suatu keadaan optimal supaya dirinya dan

bayi yang di kandungannya dapat melalui proses persalinan dengan aman dan

selamat.1 Menurut WHO, tujuan pelayanan kebidanan adalah menjamin, agar

setiap wanita hamil dan wanita yang menyusui bayinya dapat memelihara

kesehatannya sesempurna-sempurnanya agar wanita hamil melahirkan bayi sehat

tanpa gangguan apapun dan kemudian dapat merawat bayinya dengan baik. Oleh

karena itu, para tenaga medis dituntut untuk mampu mengenali dengan cepat serta

menangani keadaan-keadaan yang dinilai dapat membahayakan ibu maupun

janin.2

Umumnya ukuran yang dipakai untuk menilai baik-buruknya suatu

pelayanan ostetri dalam suatu negara atau daerah adalah kematian maternal,

namun sekarang kematian bayi dianggap sebagai ukuran yang lebih baik serta

lebih peka untuk menilai kualitas pelayanan kebidanan. Angka kematian bayi di

Indonesia pada tahun 2003 mencapai 350 per 10.000 kelahiran hidup.2

Tujuan dari penulisan referat ini adalah supaya sebagai tenaga medis

mampu untuk memberikan pelayanan medis yang semaksimal mungkin di bidang

obstetri, yaitu dengan mampu mendeteksi keadaan yang dinilai membahayakan

dan menanganinya sesuai dengan prosedur yang berlaku, dalam hal ini secara

khusus adalah keadaan gawat janin.

1

BAB II

FETAL DISTRESS

2.1. Definisi

Fetal distress (Gawat janin) adalah suatu keadaan dimana terdapat hipoksia

pada janin ( kadar oksigen yang rendah dalam darah). Keadaan tersebut dapat

terjadi baik pada antepartum maupun intrapartum.3

2.2. Patofisiologi

Ada beberapa patofisiologi yang mendasari gawat janin:

1. Dahulu janin dianggap mempunyai tegangan oksigen yang lebih rendah

karena janin dianggap hidup di lingkungan hipoksia dan asidosis yang

kronik, tetapi sebenarnya janin hidup dalam lingkungan yang sesuai dan

konsumsi oksigen per gram berat badan sama dengan orang dewasa,

kecuali bila janin mengalami stress.

2. Afinitas terhadap oksigen, kadar hemoglobin, dan kapasitas angkut

oksigen pada janin lebih besar dibandingkan dengan orang dewasa.

Demikian juga halnya dengan curah jantung dan kecepatan arus darah

lebih besar daripada orang dewasa. Dengan demikian penyaluran oksigen

melalui plasenta kepada janin dan jaringan perifer dapat terselenggara

dengan relatif baik. Sebagai hasil metabolisme oksigen akan terbentuk

asam piruvat, sementara CO2 dan air diekskresi melalui plasenta. Bila

plasenta mengalami penurunan fungsi akibat dari perfusi ruang intervilli

yang berkurang, maka penyaluran oksigen dan ekskresi CO2 akan

terganggu yang berakibat penurunan pH atau timbulnya asidosis. Hipoksia

yang berlangsung lama menyebabkan janin harus mengolah glukosa

menjadi energi melalui reaksi anaerobik yang tidak efisien, bahkan

menimbulkan asam organik yang menambah asidosis metabolik. Pada

umumnya asidosis janin disebabkan oleh gangguan arus darah uterus atau

arus darah tali pusat.

2

2

3. Bradikardi janin tidak harus berarti merupakan indikasi kerusakan jaringan

akibat hipoksia, karena janin mempunyai kemampuan redistribusi darah

bila terjadi hipoksia, sehingga jaringan vital ( otak dan jantung) akan

menerima penyaluran darah yang lebih banyak dibandingkan jaringan

perifer. Bradikardia mungkin merupakan mekanisme perlindungan agar

jantung bekerja lebih efisien sebagai akibat hipoksia.3

2.3. Etiologi

Gawat janin dapat disebabkan oleh bermacam-macam hal. Beberapa

penyebab yang umum dan sering terjadi:

- Kontraksi

Pengencangan otot uterus secara involunter untuk melahirkan bayi.

Kontraksi secara langsung mengurangi aliran darah ke plasenta dan dapat

mengkompresi tali pusat sehingga penyaluran nutrisi terganggu. Hal ini

dapat terjadi pada keadaan:

o persalinan yang lama ( kala II lama)

o penggunaan oksitosin

o uterus yang hipertonik ( otot-otot menjadi terlalu tegang dan tidak

dapat berkontraksi ritmis dengan benar)

- Infeksi

- Perdarahan

- Abrupsi plasenta

Plasenta terlalu dini memisahkan diri dari fetus

- Tali pusat prolaps

- Hipotensi

Bila tekanan darah ibu menurun selama persalinan, jumlah aliran darah ke

fetus akan berkurang. Hipotensi dapat disebabkan oleh:

o anestesi epidural

o posisi supine

Hal tersebut terjadi karena adanya pengurangan jumlah aliran darah dari

vena cava ke jantung

3

- Masalah pernafasan janin

- Posisi dan presentasi abnormal dari fetus

- Kelahiran multipel

- Kehamilan prematur atau postmatur

- Distosia bahu

Penyebab yang paling utama dari gawat janin dalam masa antepartum adalah

insufisiensi uteroplasental. Faktor yang menyebabkan gawat janin dalam

persalinan/ intrapartum adalah kompleks, contohnya seperti: penyakit vaskular

uteroplasental, perfusi uterus yang berkurang, sepsis pada janin, pengurangan

cadangan janin, dan kompresi tali pusat. Pengurangan jumlah cairan ketuban,

hipovolemia ibu dan pertumbuhan janin terhambat diketahui mempunyai

peranan.4

2.4. Faktor Resiko

Ada beberapa faktor resiko yang diduga berhubungan dengan kejadian

gawat janin:5

- Wanita hamil usia > 35 tahun

- Wanita dengan riwayat:

o Bayi lahir mati

o Pertumbuhan janin terhambat

o Oligohidramnion atau polihidramnion

o Kehamilan ganda/ gemelli

o Sensitasi rhesus

o Hipertensi

o Diabetes dan penyakit-penyakit kronis lainnya

o Berkurangnya gerakan janin

o Kehamilan serotinus

2.5. Tanda dan Gejala

4

Gejala yang dirasakan oleh ibu adalah berkurangnya gerakan janin. Ibu

dapat melakukan deteksi dini dari gawat janin ini, dengan cara menghitung jumlah

tendangan janin/ ’kick count’. Janin harus bergerak minimal 10 gerakan dari saat

makan pagi sampai dengan makan siang. Bila jumlah minimal sebanyak 10

gerakan janin sudah tercapai, ibu tidak harus menghitung lagi sampai hari

berikutnya. Hal ini dapat dilakukan oleh semua ibu hamil, tapi penghitungan

gerakan ini terutama diminta untuk dilakukan oleh ibu yang beresiko terhadap

gawat janin atau ibu yang mengeluh terdapat pengurangan gerakan janin. Bila

ternyata tidak tercapai jumlah minimal sebanyak 10 gerakan maka ibu akan

diminta untuk segera datang ke RS atau pusat kesehatan terdekat untuk dilakukan

pemeriksaan lebih lanjut.6

Tanda-tanda gawat janin:4,5

Mekonium kental berwarna hijau terdapat di cairan ketuban pada letak

kepala

Takikardi/ bradikardi/ iregularitas dari denyut jantung janin

Untuk mengetahui adanya tanda-tanda seperti di atas dilakukan pemantauan

menggunakan kardiotokografi

Asidosis janin

Diperiksa dengan cara mengambil sampel darah janin.

2.5.1. Mekonium

Adanya mekonium saja tidak mampu untuk menegakkan suatu diagnosis

gawat janin. Mekonium adalah cairan berwarna hijau tua yang secara normal

dikeluarkan oleh bayi baru lahir mengandung mukus, empedu, dan sel-sel epitel.

Bagaimanapun, dalam beberapa hal, mekonium dikeluarkan dalam uterus

mewarnai cairan ketuban. Adanya mekonium pada cairan amnion lebih sering

terlihat saat janin mencapai maturitas dan dengan sendirinya bukan merupakan

tanda-tanda gawat janin. Mekonium dapat mewarnai cairan ketuban dalam

beberapa tingkat, mulai dari mewarnai ringan sampai dengan berat. Adanya

mekonium dianggap signifikan bila berwarna hijau tua kehitaman dan kental.

Mekonium kental merupakan tanda pengeluaran mekonium pada cairan amnion

5

yang berkurang dan merupakan indikasi perlunya persalinan yang lebih cepat dan

penanganan mekonium pada saluran napas atau neonatus untuk mencegah aspirasi

mekonium. Pada presentasi sungsang, mekonium dikeluarkan pada saat persalinan

akibat kompresi abdomen janin pada persalinan. Hal ini bukan merupakan tanda

kegawatan kecuali jika hal ini terjadi pada awal persalinan/ saat bokong masih

tinggi letaknya.7

Pada tahun 1903, J. Whitridge Williams mengamati dan menganggap keluarnya

cairan mekonium sebagai relaksasi otot sfingter ani diakibatkan aerasi yang

kurang dari darah janin. Para ahli obstetri sudah lama menyadari bahwa deteksi

mekonium dalam persalinan merupakan suatu hal yang problematis dalam

memprediksi gawat janin atau asfiksia.8

Terdapat 3 teori yang telah diajukan untuk menjelaskan tentang keluarnya

mekonium:8

- Janin mengeluarkan mekonium sebagai respons terhadap hipoksia, dan

mekonium merupakan hasil dari suatu usaha janin untuk mengkompensasi.

- Mekonium merupakan tanda maturasi yang normal dari traktus

gastrointestinal di bawah pengaruh persarafan yang mempersarafinya

- Mekonium dapat keluar sebagai stimulasi vagal dari terjepitnya tali pusat

dan gerakan peristalsis yang meningkat

Komponen mekonium seperti garam empedu dan enzim-enzim yang

terkandung di dalamnya dapat menyebablan komplikasi serius bila terinhalasi atau

teraspirasi oleh janin, dapat mengakibatkan sindrom aspirasi mekonium yang

dapat menyebabkan obstruksi jalan nafas, kehilangan surfaktan paru, pneumonitis

kimia. Mekonium dalam cairan ketuban terdapat pada 13 % kelahiran hidup,

kurang dari 5 % persalinan di bawah 37 minggu, 30 % pada bayi > 42 minggu.

Faktor resikonya meliputi: insufisiensi plasenta, hipertensi ibu dan pre-eklamsi,

oligohidroamnion, ibu perokok, penggunaan obat-obatan terlarang. (internet)

Ramin dkk. mempunyai hipotesis bahwa patofisiologi sindrom aspirasi mekonium

termasuk hiperkapnia janin, yang menstimulasi respirasi janin mengakibatkan

aspirasi mekonium ke dalam alveoli, dan trauma parenkim paru sekunder dari

kerusakan sel alveolar karena asidemia.7

6

Kesimpulannya, insidensi tinggi dari mekonium pada cairan amnion selama

persalinan seringnya merupakan proses fisiologis yang normal. Meskipun normal,

mekonium dapat menjadi berbahaya bila asidemia janin. Bukti-bukti

menunjukkan bahwa banyak bayi dengan sindrom aspirasi mekonium ternyata

menderita hiposia kronis sebelumnya/ saat dilahirkan. Hal tersebut dapat

dibuktikan dengan kadar eritropoetin janin dan penghitungan eritrosit.8

2.5.2. Kardiotokografi

Kardiotokografi adalah alat elektronik yang digunakan untuk tujuan

memantau atau mendeteksi adanya gangguan yang berkaitan dengan hipoksia

janin dalam rahim, seberapa jauh gangguan tersebut dan menetukan tindak lanjut

dari hasil pemantauan tersebut. Pemantauan dilakukan melalui penilaian pola

denyut jantung janin dalam hubungan dengan adanya kontraksi ataupun aktivitas

janin dalam rahim

Kardiotokografi merupakan suatu metode pemeriksaan yang telah ditetapkan

sebagai suatu pemeriksaan standar rutin untuk menentukan kesejahteraan janin.

Meskipun pemeriksaan kardiotokografi menunjukkan hasil dengan tingkat positif

palsu yang tinggi, yaitu sekitar 64 % dan evaluasinya juga sangat subyektif, tetapi

saat ini tetap menjadi metode penapisan diagnosis hipoksia akut pada janin,

karena tidak ada cara pemeriksaan lain yang lebih obyektif dan non invasif.9

Pemantauan dapat dilakukan dengan 2 cara:

Pengukuran eksternal

Dengan menggunakan alat yang dipasang pada dinding perut ibu, terdapat 2

elektroda: elektroda jantung yang ditempatkan tepat di tempat terdengarnya

denyut jantung janin dan elektroda kontraksi yang ditempatkan untuk

mengukur tegangan dinding perut, yang merupakan cara pengukuran

tekanan intra uterus secara tidak langsung. Ketua elektroda dipasang dengan

menggunakan suatu sabuk, untuk mendapatkan hasil yang maksimal,

sebelumnya digunakan jeli dengan tujuan menghilangkan pengaruh udara.

Cara pengukuran ini harus lebih cermat, karena dapat dikacaukan oleh

denyut aorta ibu. Cara eksternal lebih populer karena bisa dilakukan selama

antenatal maupun intranatal, praktis, aman ( mencegah terjadinya ruptur

7

membran dan invasi uterus), dengan nilai prediksi positif yang kurang lebih

sama dengan cara internal yang lebih invasif.8

Tabel . Klasifikasi gambaran dari kardiotokografi12

Denyut

jantung

Variabilitas Deselerasi Aselerasi

Pasti normal 110-160 ≥ 5 Tidak ada Ada

Tidak pasti 100-109 atau

161-180

< 5 untuk ≥ 40

menit tapi <

90 menit

Deselerasi

awal atau

deselerasi

variabel atau

satu deselerasi

yang lama ≤ 3

menit

Tidak ada

akselerasi

pada

gambaran

normal atau

meragukan

Abnormal < 100 atau

> 180 atau

Bentuk

sinusoid

selama ≥ 10

menit

< 5 selama ≥

90 menit

Deselerasi

variabel atipik

atau deselerasi

lanjut atau

satu deselerasi

lama > 3

menit

Tidak ada

akselerasi

pada

gambaran

normal atau

meragukan

- Normal bila 4 di atas termasuk dalam golongan pasti normal

- Mencurigakan bila ada 1 golongan tidak pasti

- Tidak normal bila ≥ 2 golongan tidak pasti atau ≥ 1 tidak normal

2.5.3. Pengambilan sampel darah janin

Sesuai dengan American College Of Obstetricians and Gynecologists,

pengukuran pH pada darah kapiler kulit kepala dapat membantu untuk

mengidentifikasi keadaan gawat janin. Prosedur ini memang jarang dilakukan,

tetapi merupakan pemeriksaan penyerta untuk menegakkan diagnosis gawat janin

pada hasil NST yang meragukan.8

8

Pengambilan darah janin harus dilakukan di luar his dan sebaiknya ibu

dalam posisi tidur miring.

Pemeriksaan darah janin ini dilakukan bila terdapat indikasi sebagai berikut:

o Deselerasi lambat berulang

o Deselerasi variabel memanjang

o Mekonium pada presentasi kepala

o Hipertensi ibu

o Osilasi/ variabilitas yang menyempit

Kontraindikasi:

o Gangguan pembekuan darah janin

o Presentasi fetus yang tidak dapat dicapai

o Infeksi pada ibu

Syarat:

o Pembukaan lebih dari 2 cm

o Ketuban sudah pecah

o Kepala sudah turun hingga dasar pelvis

Cara pengambilan sampel darah:13

1. Masukkan amnioskopi melalui serviks yang sudah didilatasi setelah

ruptur membran

2. Oleskan lapisan jel silikon untuk mendapatkan tetesan darah pada

tempat insisi

3. Buat insisi tak lebih dari 2 cm dengan pisau tipis

4. Aspirasi darah dengan tabung kapiler yang telah diberi heparin

5. Periksa pH darah

6. Setelah insisi, hentikan perdarahan

9

Gambar 12. Teknik pengambilan sampel darah dari kulit kepala

janin menggunakan amnioskopi8

10

Tabel . Interpretasi dari sampel pH darah janin berdasarkan pedoman

RCOG dan NICE yang terbaru:12

Hasil sampel pH darah janin Tindakan

≥ 7.25 Ulangi pengambilan sampel darah jika

abnormalitas denyut jantung janin

persisten

7.21 – 7.24 Ulangi pengambilan sampel darah

dalam 30 menit atau pertimbangkan

terminasi kehamilan jika terjadi

penurunan pH yang cepat dibandingkan

sampel yang terakhir

≤ 7.20 Indikasi terminasi kehamilan

Semua perkiraan hasil sampel tersebut harus diinterpretasi bersama dengan

hasil pengukuran pH terdahulu, tingkat kemajuan dalam persalinan dan

gambaran klinis ibu dan janin.

Dalam interpretasi, dapat terjadi hasil yang abnormal atau normal palsu.

Keadaan-keadaan yang menyebabkan terjadinya hasil abnormal palsu:

Asidosis ibu

Respons susunan saraf pusat janin terhadap asidosis

Kontaminasi sampel darah

Sampel darah terlalu lama didiamkan sebelum dianalisis

Keadaan-keadaan yang menyebabkan terjadinya hasil normal palsu:

Narkose

Infeksi

Asfiksia saat pengambilan sampel

Prematuritas

Obstruksi jalan nafas neonatal

Trauma persalinan

11

Anomali kongenital

Recovery incomplete asphyxia

Komplikasi yang dapat terjadi dari tindakan pemeriksaan:

Perdarahan

Insisi terlalu dalam

Infeksi

2.6. Tata Laksana

Tata laksana umum untuk keadaan gawat janin:15

Reposisi pasien ke sisi kiri

Hentikan pemberian oksitosin

Identifikasi penyebab maternal ( demam ibu, obat-obatan), dan diterapi

sesuai dengan penyebab

Jika penyebab ibu tidak ada tetapi denyut jantung tetap abnormal minimal

3 kontraksi, lakukan pemeriksaan vaginal

o Perdarahan dengan nyeri konstan atau intermiten, curigai solusio

plasenta

o Tanda infeksi ( demam, sekret vagina berbau), berikan antibiotik

sesuai dengan penatalaksanaan amnionitis

o Bila tali pusat di bawah bagian yang terendah, atau ada di vagina,

tangani sesuai dengan penanganan tali pusat prolaps

Jika denyut jantung abnormal menetap atau ada tanda tambahan gawat

janin, rencanakan persalinan:

o Jika serviks terdilatasi penuh dan kepala janin tidak lebih dari 1/5

di atas simfisis pubis atau ujung tulang terendah dari kepala pada

stasion 0, lahirkan dengan ekstraksi vakum atau forsep.

o Jika serviks tidak terdilatasi penuh atau kepala janin lebih dari 1/5

di atas simfisi pubis atau ujung tulang terendah dari kepala di atas

stasion 0, lahirkan dengan seksio sesarea.

12

DAFTAR PUSTAKA

1. Arulkumaran S., Gibb. Fetal Monitoring in Practice, Oxford: Butterworth- Heinemann Ltd, 1992:1-146

2. Hanifa Wiknjosastro, Abdul Bari Saifudin, Trijatmo Rachimhadhi, dalam: Ilmu Kebidanan, edisi ketiga. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2006:1:4-10

3. Hanifa Wiknjosastro, Abdul Bari Saifudin, Trijatmo Rachimhadhi, dalam: Ilmu Bedah Kebidanan, edisi pertama. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2006:6:52-60

4. Cleveland. Fetal Distress. Cleveland: Department of Patient Education and Health Information. 2007. Diakses tanggal 17 Agustus 2007 di http://www.clevelandclinic.org/health/health-info/docs/3800/3896.asp?index=12401

5. Hayley Willacy. Fetal Disress. UK: PatientPlus. 22 Juni 2007. Diakses tanggal 11 Agustus 2007 di http://www.patient.co.uk/showdoc/40000220/

6. Steele, Wanda F., What are the signs of fetal distress? In: SheKnows Pregnancy and Baby. Pennsylvania. 2007. Diakses tanggal 11 Agustus 2007 di http://pregnancyandbaby.com/pregnancy/baby/What-are-the-signs-of-fetal-distress-5960.htm

7. Hayley Willacy. Meconium Stained Liquor. US: PatientPlus. 7 Agustus 2006. Diakses tanggal 11 Agustus 2007 di http://www.fetal.freeserve.co.uk/meconium.html

8. Cunningham, Garry F., M. D. et al: Antepartum Assesment, Williams Obstetrics,

22nd ed, Connecticut: Appleton & Lange, 2002:40:1095-1108

9. Wikipedia. Cardiotocography. US:Wikipedia Foundation. 20 September 2006. Diakses tanggal 11 Agustus 2007, di http://www.fetal.freeserve.co.uk/meconium.html

10.Cardiotochography. 21 Januari 2001. Diakses tanggal 11 Agustus 2007 di http://www.fetal.freeserve.co.uk/ctg.html

11. Sofie Rifayani Krisnadi, Johanes C. Mose, Jusuf S. Effendi. Pedoman Diagnosis

13

dan Terapi Obstetri dan Ginekologi. Bandung: Rumah Sakit Hasan Sadikin. 2005:7-1

12. Sean Kavanagh. Fetal Monitoring. UK: 29 Agustus 2006. Diakses tanggal 11 Agustus 2007 di http://www.patient.co.uk/showdoc/40000245/

13. Hidayat Wijayanegara. Dalam: Makalah Lengkap Kursus Dasar Ultrasonografi Kardiotokografi. Malang: RSUD DR. Saiful Anwar.2002:VIII1-5

14. Children’s Hospital of The King’s Daughters. Biophysical Profile. 30 September 2005. Diakses tanggal 11 Agustus 2007, dari http://www.chkd.org/highriskpregnancy/bpp.htm

15. World Health Organization. Fetal Distress in Labour.2003. Diakses tanggal 17 Agustus 2007 di http://www.who.int/reproductive-health/impac/Symptoms/Fetal_distress_S95_S96.html

14