PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Ns. RETNO PURWANDARI, M.Kep.

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang diandalkan sebagai bukti bagi pihak yang berwenang (Perry & Potter, 2010).

Segala sesuatu yang tertulis atau menggunakan elektronik yang memberikan informasi tentang klien dan perawatan yang diberikan(CRNBC, 2012)

Tujuan dokumentasi keperawatan

• Komunikasi dan keberlanjutan proses perawatan• Pendidikan/edukasi• Meningkatkan pelayanan keperawatan yang

baik• Riset• Standar legal praktik• Tagihan keuangan

(CRNBC, 2012; Delaune & Ladner, 2011; Potter & Perry, 2010; CARNA, 2006; Tornvall, Wahren, Wilhelmsson, 2007)

Dokumentasi keperawatan yang efektif

• Penggunaan kosakata umum• Mudah dibaca dan Rapi• Penggunaan singkatan dan simbol

yang berlaku• Faktual• Akurat (Delaune & Ladner, 2011, Potter & Perry, 2010; Wang, 2012)

Teknik Pencatatan Dokumentasi

• Tuliskan nama lengkap dan tanda tangan perawat yang bersangkutan

• Tulisan harus singkat, teliti dan dapat dibaca, menggunakan ejaan yang benar serta menggunakan tinta, sehingga tidak dapat dihapus

• Penulisan secara berurut, lengkap, akurat, benar apa adanya dan obyektif

• Hindari istilah yang tidak jelas• Jika pencatatan bersambung ke halaman berikutnya, tanda

tangani dan tulis kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut

• Jangan menuliskan kritik tentang klien maupun tenaga kesehatan lainnya

• Bila ada order hasil kolaborasi yang meragukan, lakukan klarifikasi terlebih dahulu, atau tuliskan perlu klarifikasi

• Catatlah apa yang dilakukan sendiri, jangan mencatat apa yang dilakukan oleh perawat lain

• Wajib membaca setiap tulisan dari anggota tim kesehatan lain sebelum menulis data terakhir untuk melihat kondisi pasien

• Catat data subyektif dari pasien dengan membubuhkan tanda kutip pada kalimat pasien

• Harus segera didokumentasikan untuk menghindari kealpaan• Catatan ditulis dalam perintah kronologis dan tidak loncat-loncat.

Jangan ada ruang antar kata terakhir dengan tanda tangan, bila ada ruang kosong, isilah dengan coretan atau garis sepanjang ruang tersebut

• Tidak dibenarkan memusnahkan data dan dokumen, apabila ada kesalahan coret ditempat yang salah, kemudian tulis salah tulis, jangan gunakan tip-ex.

(Kozier, dkk, 2004)

Pendokumentasian yang Berkualitas

Kelengkapan Relevansi Format dan struktur Aspek legal

Gambaran lima proses asuhan keperawatan; tahap proses keperawatan; kecukupan dokumen proses keperawatan (Mahler, et al, 2007; Björvell, Ekstrand, Wredling, 2000; Rykkje, 2009; Hariyati, 2012; Ammenwerth, Eichstadter, Haux, Pohl, Rebel, dan Ziegler, 2001)

Relevansi antar proses keperawatan yang dilakukan, disajikan secara logis dan berurutan(Muller-Staub, M., Lunney, M., Odenbreit, M., Needham, I., Lavin, M.A., Achterberg, 2009; Jefferies, Johnson dan Griffiths , 2010; Hariyati, 2012)

Penulisan dokumentasi asuhan keperawatan mengikuti ketentuan penulisan dokumentasi; benar; valid; reliable; diisi sesuai kondisi yang ada; jelas dan dicatat pada waktu yang sesuai dengan kondisi yang ada, ketepatan penulisan dokumentasi (Wang, 2012; Jefferies, Johnson dan Griffiths,2010; Hariyati, 2012; Björvell, Ekstrand, Wredling, 2000; Rykkje, 2009)

Tanda tangan, jam dan waktu, nama, tanda tangan dalam pendokumentasian (Jefferies, Johnson dan Griffiths, 2010; Hariyati, 2012; Mahler, et al, 2007; Wang, 2012; Björvell, Ekstrand, Wredling, 2000; Rykkje, 2009)

Bentuk dokumentasi AskepProses keperawatan Format yang diperlukan Bentuk penyajianPengkajian (assessment) a. Format catatan masuk

b. Format data dasarc. Flow sheet (spesifik): Pengkajian fisik, Hasil

observasi, pengkajian skala nyeri, intake dan outputd. Format data fungsional

a. Naratifb. Checklist

Diagnosa Daftar masalah (problem list) Naratif a. Actual (PES)b. Potensial (PE) dan (PS)c. Tanggal dokumentasi ditemukan dan

teratasiPerencanaan Format perencanaan Naratif

a. Dokumentasi dengan prioritas (actual dan potensial)

b. Klien outcomec. Rencana tindakan/instruksid. Rasionalisasi

Pelaksanaan Flow sheet/catatan harian Naratif dan checklista. Catatan intervensi keperawatanb. Catatan intervensi anggota tim

kesehatan lainc. Catatan respon klien

Evaluasi a. Format catatan perkembanganb. Format catatan akhir/catatan klien pulang/pindah

a. Naratif b. SOAPc. SOAPIER

Model pendokumentasian

Fokus • Narasi • Format SOAPIER• Format fokus/DAR• Format DAE• Catatan perkembangan ringkas

Narasi

Mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi

• Gunakan bahasa standart• Ikuti langkah proses keperawatan• Tulis, revisi dan pertahankan rencana

keperawatan• Buat suatu periode waktu tentang kapan perawat

melakukan tindakan• Catat pernyataan evaluasi pada waktu khusus

2 Januari 2014

catatan perawat: Resiko terjadi infeksi

Pukul: 22.00 WIB

 

Tangan saya terasa panas, IV terpasang pada tangan kiri teraba hangat, edema, eritema dan nyeri bila disentuh. IV dihentikan, dilakukan kompres hangat suhu 38 C. Dokter diberi tahu untuk memasang IV lagi pada tempat lain (nama perawat dan ttd perawat)

 

Format SOAPIER

Catatan medis yang berorientasi pada masalah (Problem Oriented Medical Record) yang mencerminkan masalah yang diidentifikasi oleh semua anggota tim perawat

S = Data Subjektif

O = Data Objektif

A = Pengakajian (Assesment)

P = Perencanaan

I = Intervensi

E = Evaluasi

R = Revisi

Catatan perawat: Bersihan jalan nafas tidak efektif

 

S: saya merasa sesak dan terasa sakit bila bernafas

O: RR: 26 kali per menit, dangkal, bunyi crackle di lobus kanan bawah

A: imobilisasi telah menurunkan ekspansi paru dan bersihan jalan nafas tidak efektif masih ada

P: anjurkan klien untuk menahan dada ketika batuk, sediakan humidifier

tingkatkan cairan sampai 3 liter, konsul ke dokter mengenai fisioterapi dada

(nama perawat, TTD)

Format fokus (DAR)

Semua masalah pasien diidentifikasi dalam catatan perawatan dan terlihat pada rencana keperawatan. Kolom

focus dapat berisi : masalah pasien (data), tindakan (action), dan respon (R).

3 Januari 2014Catatan perawat: Nyeri Data:dada saya terasa sakit bila bernafas/ batuk . skala nyeri 0-10. Wajah meringis, tingkah laku berhati- hati. Tekanan darah 140/80 mmHg, pernafasan 26 kali per menit. Tindakan diberikan tienol 1 tabletAction:mengajarkan klien untuk memberitahu perawat sebelum nyeri skala 4. Mengajarkan latihan distraksi, mengajarkan untuk bernafas dan batuk selama 5 menitRespon:saya menilai tingkat nyeri saya pada skala 3, wajah tidak meringis dan terasa terjadi penurunan nyeri. Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80 kali permenit, pernafasan 20 ali permenit. Pengobatan mengurangi rasa nyeri (nama perawat, ttd)

Format DAE

Merupakan system dokumentasi dengan konstruksi data tindakan dan evaluasi dimana setiap diagnose keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan, terkait pada rencana keperawatan atau setiap daftar masalah dari setiap catatan

perawat dengan suatu diagnose keperawatan

tanggal dan waktu diagnosa keperawatan, status fungsional dan masalah

catatan perkembangan DAE

  diagnosa keperawatan, pengkajian fungsi sistemseperti integumen, eliminasi, nutrisi, mencakup rencana pulang dan persepsi pasien juga mencakup intervensi medik dan alasan masuk

DATA: S/Otentang status fungsi psikososial, kultural ACTION: tindakan keperawatan untuk memecahkan masalah EVALUASI: uraian respon pasien terhadap intervensi

SOR (Source Oriented Record)

Menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Catatan berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5 komponen :- Lembar penerimaan berisi biodata- Lembar order dokter- Lembar riwayat medik- Catatan perawat- Laporan khusus

Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan

Tanggal/

Bulan/Tahun

WaktuTindaka

n

P Meliputi : Pengkajian, Identifikasi masalah, perlunya rencana tindakan, rencana segera, intervensi, penyelesaian masalah, evaluasi efektifitas tindakan dan hasil

Tanda tangan perawat

D Meliputi observasi keadaan pasien, evaluasi kemajuan, identifikasi masalah baru dan penyelesaian lainnya, rencana tindakan dan pengobatan terbaru

Tanda tangan dokter

F Meliputi hal-hal yang perlu dilakukan fisioterapi, masalah pasien, rencana, intervensi dan hasil

Tanda tangan fisioterapis

POR (Problem Oriented Record)

Model ini memusatkan data tentang klien disusun menurut masalah klien. Sistem ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh perawat, dokter, dan tim kesehatan lainnya terdiri dari 4 komponen :- Data dasar- Daftar masalah- Perencanaan awal- Catatan perkembangan (progress note)

Tanggal No Masalah Klien Diidentifikasi oleh

Keterangan

12/5/07 11A1B1C1D2

CVA mengakibatkan hemiplegia kanan dan lemah pada sisi kiri tubuh

Defisit perawatan diri (Kebersihan tubuh, eliminasi, makan)

Gangguan mobilitas fisik

Inkontinensia urinDisfasia progresifHarga diri rendah

Dr. Nanda

Ns. Siva

Ns. Nela

Ns. MetaDr. AlvinNs. Siwi

Data dasar Daftar Masalah Rencana Tindakan

Catatan Perkembangan

Data Subyektif

Data Obyektif

1. 1.2.3. dst

S :O :A :P :

Data Subyektif

Data Obyektif

2. 1.2. 3. dst

Progress Oriented Record (Catatan Berorientasi pada perkembangan kemajuan)

Tiga jenis catatan perkembangan :- Catatan perawatan (Nursing Note)- Lembar alur (Floe Sheet)- Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan (Discharge Summary)

CBE (Charting by Exception)

Adalah system dokumentasi yang hanya mencata secara naratif dan hasil penemuan yang menyimpang dari keadaan normal (standar dari praktik keperawatan).

Problem Intervention and Evaluation (PIE)

• PIE merupakan pencatatan yang tidak memasukan pengkajian didalamnya, tetapi kegiatan ini ditulis / dicatatat dalam lembar yang terpisah (flow sheet). Hal ini dilakukan guna mencegah terjadinya duplikasi data, tindakan maupun informasi. PIE ini dapat dijelaskan sebagai berikut:

• P (Problem / masalah) : masalah yang dihadapai klien yang ditulis dalam benuk diagnosis.

• I (Intervention / intervensi) : tindakan keperawatan digunakan untuk mengatasi masalah

• E (Evaluation / evaluasi) : evaluasi yang diberikan terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan (intervensi)

Prinsip legal

• nurses’ notes must be made contemporaneously; • nurses’ notes must be made by someone having

personal knowledge of the matter then being recorded; and

• nurses’ notes must be made by someone under a duty of care to make the entry or record