MENINGITIS

DEFINISI

Meningitis adalah peradangan yang terjadi pada meningens, yaitu lapisan pembungkus otak yang

dapat disebabkan oleh bakteri, virus, parasit, atau jamur yang dapat terjadi secara akut atau kronis.

ETIOLOGI• Bakteri• Non spesifik : meningokokus, H. influenzae, S. pneumoniae, Stafilokokus,

Streptokokus, E. coli, S. typhosa.• Spesifik : M. tuberkulosa.

• Virus : Enterovirus, Virus Herpes Simpleks tipe I (HSV-1), Virus Varisela-zoster (VVZ).• Parasit : toksoplasma, amoeba.• Jamur : kriptokokus • Non infeksi : lupus eritematosus sistemik, neoplasia (leukemik

meningitis)

KLASIFIKASIBerdasarkan cairan serebrospinal (CSS)• Meningitis purulenta• Meningitis serosa

Berdasarkan waktu• Meningitis akut (perjalanan klinisnya memakan waktu pendek, < 3

hari)• Meningitis subakut/kronis

Meningitis purulentaRadang bernanah araknoid dan piameter yang meliputi otak dan

medulla spinalis. Penyebabnya adalah bakteri non spesifik, berjalan secara hematogen dari sumber infeksi (tonsilitis, pneumonia,

endokarditis, dll.)

Meningitis serosa Radang selaput otak araknoid dan piameter yang disertai cairan otak

yang jernih. Penyebab terseringnya adalah Mycobacterium tuberculosa. Penyebab lain seperti lues, virus, Toxoplasma gondhii, Ricketsia.

PATOGENESIS

Invasi patogen masuk ke pembuluh darah

Penyebaran secara hematogen

Invasi meningens

Multiplikasi dan lisis

Melepaskan endotoxin

Infiltrasi leukosit

Peradangan di subarachnoid space

Meningitis

MANIFESTASI KLINIS• Peningkatan TIKMuntah, nyeri kepala, kejang (umum/fokal), paresis, hipertensi dengan bradikardia, apnea, dan penurunan kesadaran.• Gejala umumDemam, anoreksia, ISPA, mialgia, arhralgia, takikardia, hipotensi dan ruam kulit.• Rangsang meningealKaku kuduk, Brudzinsky 1, 2, 3, dan 4, kenig sign dan lasegue sign.

DIAGNOSISLumbal Pungsi (LP)• Merupakan tindakan medis yang paling serng dikerjakan untuk menegakkan

diagnosis SSP, terutama meningitis dan ensefalitis.• Adanya demam, nyeri kepala, dan penurunan kesadaran merupakan indikasi

melakukan LP.• Pada umumnya tindakan LP aman untuk dilakukan, risiko kematian akibat herniasi

otak setelah tindakan LP dapat diminimalisir degan melakukan pemeriksaan CT-scan terlebih dahulu pada keadaan-keadaan :

Papiledema yang nyataPenurunan kesadaran yang dalam atau

memburuk dengan cepatDefisit neurologi fokal, termasuk adanya kejang

parsial.Kecurigaan lesi desak ruang intrakranial

Kontraindikasi tindakan LP• Infeksi lokal di punggung bawah tempat akan dilakukan LP.• Syok akibat berbagai sebab• Koagulopati : riwayat penggunaan antikoagulan atau adanya tanda

DIC• Jumlah trombosit < 50.000 pada pemeriksaan darah tepi

GAMBARAN CSSParameter CSS

Tipe meningitisBakterial Viral

Jumlah leukosit Bisa ribuan 50-500 sel/uL, predominasi MN60% PMN

Glukosa < 40 mg.dL atau kurang dari 30% gula darah

sewaktu

> 40 mg/dL

Protein > 200 mg/dL < 100 mg/dLHasil positif pada pewarnaan gram

80% Tidak ada

Hasil positif pada kultur bakteri

> 90% Tidak ada

PENGOBATAN MENINGITIS BAKTERIALIS• Rejimen terapi empirik sesuai dengan usia, kondisi klinis, dan pola

resistensi antibiotika setempat.• Sesuuaikan antibiotika segera setelah hasil kultur didapatkan• Deksametason diberikan sebelum atau bersamaan dengan dosis

pertama antibiotika. Dosisnya adalah 0,15 mg/kgBB (10 mg /x pada dewasa) setiap 6 jam selama 2-4 hari.• Pertimbangkan merawat pasien di ruang isolasi, terutama jika

diperkirakan kecurigaan H. influenzae atau N. meningitides.

TERAPI EMPIRIK PADA MENINGITIS BAKTERIALISPasien Bakteri penyebab tersering AntibiotikaNeonatus Streptokokus grup B, Listeria

monoctogenes, Escherchia coliAmpisilin plus sefotaksim

2 bulan – 18 tahun

Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae

Seftriakson atau sefotaksim, dapat ditambahkan vankomisin

18 – 50 tahun S. pneumoniae, N. meningitidis Seftriakson, dapat ditambahkan vankomisin

> 50 tahun S. pneumoniae, L. monocytogenes, bakteri gram negatif

Vankomisin ditambah ampisilin, ditambah seftriakson

Pada kecurigaan infeksi N. meningitides berikan kemoprofilaksis padaa) Orang yang tinggal serumahb) Orang yang makan dan tidur di tempat yang sama dengan pasienc) Orang yang menggunakan sarana umum bersama dengan pasien

dalam 7 hari terakhird) Murid sekolah yang sekelas dengan pasiene) Petugas kesehatan yang ada kontak langsung dengan sekret mulut

dan hidung pasien dalam 7 hari terakhir.Nama Obat Dosis sesuai umur

Rifampin ≤ 1 bulan: 5 mg/kgBB p.o q12h untuk 2 hari

> 1 bulan: 10mg/kgBB (maksimum 600 mg), p.o. Q12h untuk 2 hari

Seftriakson ≤ 12 tahun: 125 mg IM dosis tunggal > 12 tahun: 250 mg IM dosis tunggalSiprofloksasin < 18 tahun: tidak direkomendasikan ≥ 18 tahun: 500 mg p.o. Dosis tunggal

PENGOBATAN MENINGITIS VIRAL• Meningitis viral seringkali sembuh dengan sendirinya, pengobatan

hanya ditujukan pengobatan simtomatik• Manfaat obat antiviral tidak diketahui secara pasti• Kenaikan tekanan intrakranial yang simtomatik dapat diterapi dengan

tindakan LP (kalau perlu dilakukan berulang).

Pengobatan simptomatis• · Menghentikan kejang : • o Diazepam 0,2-0,5 mg/KgBB/dosis IV atau 0,4-0,6 mg/KgBB/dosis rektal suppositoria,

kemudian dilanjutkan dengan :• o Phenytoin 5 mg/KgBB/hari IV/PO dibagi dalam 3 dosis atau• o Phenobarbital 5-7 mg/Kg/hari IM/PO dibagi dalam 3 dosis

• · Menurunkan panas :• o Antipiretika : Paracetamol 10 mg/KgBB/dosis PO atau Ibuprofen 5-10 mg/KgBB/dosis PO

diberikan 3-4 kali sehari• o Kompres air hangat/biasa

• Pengobatan suportif• ◦Cairan intravena• ◦Oksigen. Usahakan agar konsentrasi O2 berkisar antara 30-50%.

KOMPLIKASI• Komplikasi segera : edem otak, hidrosefalus, vaskulitis, trombosis

sinus otak, abses/efusi subdural, gangguan pendengaran.• Komplikasi jangka panjang: gangguan pertumbuhan dan

perkembangan pada pasien anak, epilepsi.

PENCEGAHAN• Pola hidup sehat• Imunisasi (Hib, PCV, MCV, MMR, BCG)• Mengurangi kontak langsung dengan penderita• Mengurangi tingkat kepadatan di lingkungan perumahan• Hunian yang memenuhi syarat kesehatan (tidak over crowded,

ventilasi yang baik, pencahayaan yang cukup)

PROGNOSISPemberian antibiotika yang tepat dan cepat penyakit ini dapat

diatasi, walaupun seringkali kematian disebabkan oleh hebatnya respons imunologi pada pasien.• Kematian paling banyak ditemuukan pada pasien yang terinfeksi S.

pneumoniae dan pasien yang datang dengan penurunan kesadaran.• Deksameetason terbukti menurunkan kematian dan gejala sisa

neurologi pada pasien anak dan dewasa, khususnya dinegara maju.Sebagian besar meningitis viral sembuh sendiri dalam 3-5 hari.

MENINGITIS TUBERKULOSIS

DefinisiMeningitis Tuberkulosis merupakan komplikasi tuberkulosis paru yang paling berat dan sering didapatkan pada pasien yang datang dengan keluhan dan tanda meningitis kronis (tanda TTIK: kejang, penurunan

kesadaran dll)

EPIDEMIOLOGIPenelitian di Bandung menemukan :• Lebih dari 50% pasien datang setelah mempunyai gejala meningitis

lebih dari 14 hari.• 50% diantaranya datang dengan berbagai tingkat penurunan

kesaadaran.• Sekitar 25% pasien meningitis TB ditemukan reaktif HIV.

STADIUM MENINGITIS TUBERKULOSIS

Pada tahun 1948 British Medical Research Counsil (BMRC) membuat klasifikasi meningitis TB berdasarkan penampilan klinik yang

dipergunakan dalam penanganan klinis.1. Stadium I : Gejala dan tanda meningitis tanpa penurunan

kesadaran atau defisit neurologi yang lain. Gejala yang sering didapatkan adalah nyeri kepala, fotofobia, kaku kuduk.

2. Stadium II : penurunan kesadaran ringan dan/atau defisit neurologi fokal.

3. Stadium III : stupor atau koma dengan hemiplegi atau paraplegi.

DIAGNOSIS 1) Pasien meningitis TB biasanya mempunyai perjalanan penyakit yang

lebih lama dari meningitis bakterialis. Adanya defisit neurologi fokal pada pasien meningitis, maka kecurigaan pertama kita adalah meningitis TB sampai dibuktikan yang lain.

2) Pemeriksaan CT-scan/MRI menunjukkan adanya hidrosefalus dan penyangatan meningeal, kadang disertai dengan tuberkuloma atau gambaran infark menyerupai infark karena stroke.

3) Pemeriksaan CSS

Parameter CSS Bakterial

Jumlah leukosit 100 – 500 /uLPredominan limfosit

Glukosa < 40 mg.dL atau kurang dari 50% gula darah sewaktu

Protein 100 – 500 mg/dLHasil positif BTA 25%Hasil positif pada kultur bakteri Bervariasi tergantung teknik dan jumlah

sampel yang dikumpulkan

KATEGORI DIAGNOSIS KLINIS MENINGITIS TB

Defin

it- Tanda menigitis secara klinis- Gambaran CSS yang abnormal- Ditemukan BTS di dalam CSS dari pewarnaan langsung dan/atau biakan

Prob

able

- Tanda meningitis secara klinis- Gambaran CSS yang abnormal- Setidaknya 1 dari 2 hal berikkut :

•Tersangka TB paru aktif (dari toraks foto)•Didapatkan BTA dari sampel lain selain CSS

Poss

ible- Tanda meningitis secara klinis

- Gambaran CSS yang abnormal- Setidaknya 4 dari hal berikut:

•Riwayat tuberkulosis•Predominasi MN di CSS•Lama sakit > 5 hari•Rasio glukosa CSS darah < 0,5•Penurunan kesadaran•CSS kuning/santokrom•Tanda defisit neurologi fokal

PENGOBATAN MENINGITIS TBJika meningitis TB didiagnosis lebih dahulu dari diagnosis HIV, maka

terapi TB didahulukan, dengan pertimbangan sebagai berikut:a) Jika CD4 > 100: ART dapat ditunda hingga selesai fase intensif

pengobatan TB (setelah 2 bulan pemberian OAT)b) Jika CD4 < 100: ART dimulai lebih awal, umumnya dianjurkan

minimal 2 minggu setelah OAT diberikan.

REJIMEN PENGOBATAN MENINGITIS TBNama Obat Dosis Catatan

Isoniazid (H) 2 bulan pertama: 5 mg/kg p.o. (maksimum 450 mg) plus 7 bulan: 450mg p.o.

Berikan piridoksin 50 mg/hari untuk mencegah neropati perifer

Rifampisin (R) 2 bulan pertama: 10 mg/kg p.o. (maksimum 600 mg) plus 7 bulan: 600 mg p.o

Paling sering menyebabkan hepatitis

Pirazinamid (Z) 2 bulan pertama: 25mg/kg p.o. (maksimum 2 g/hari)

Etambutol (E) 2 bulan pertama: 20 mg/kg p.o. (maksimum 1,2 g/hari)

Streptomisin (S) 20 mg/kg i.m. (maksimum 1 g/hari) Hanya diberikan pada pasien yang mempunyai riwayat pengobatan TB sebelumnya

PEMBERIAN DEKSAMETASONGrade Minggu ke

1 2 3 4 5 6 7 8

I 0,3 mg/kgBB/

hari i.v.

0,2 mg/kgBB/

hari i.v

0,1 mg/kgBB/hari p.o.

3 mg/hari p.o.

2 mg/hari p.o.

1 mg/hari p.o.

- -

II atau III 0,4 mg/kgBB/

hari i.v.

0,3 mg/kgBB/

hari i.v.

0,2 mg/kgBB/

hari i.v.

0,1 mg/kgBB/

hari i,v

4 mg/hari p.o.

3 mg/hari p.o.

2 mg/hari p.o.

1 mg/hari p.o.

PROGNOSIS1) Mortalitas secara umum 30%, namun penelitian di Bandung tingkat

kematian 50% pada minggu pertama perawatan, dan 67% pada bulan pertama.

2) Sekuele neurologi yang dapat dijumpai jika pasien bertahan hidup bermacam-macam, seperti hemiparesis, paraparesis, hemiplegi, gangguan kognisi, dan lain-lain.

3) Hidrosefalus dan herniasi serebri sebagai kelanjutan perjalanan klinisnya seringkali jadi penyebab kematian pada pasien meningitis TB. Pemasangan shunt ventrikel sementara atau yang permanen diperkirkan dapat menurunkan angka kematian.

LUARAN MENINGITIS TB BERDASARKAN STADIUM DARI BMRC

Stadium Angka Kematian Sekuele NeurologisI < 10% MinimalII 20% - 30% 40%III 60% - 70% Seringkali didapatkan