MULTIPLE CAUSE OF DEATH

(MCOD)

Nama : NUZHAH (09 777 009) MUFIDAH MUCHLIS ( 09 777 003)

Pembimbing: dr. Annisa Anwar Mukhtar, S.H, M.Kes, Sp.F

Sampul depan Rekam Medik

Pasien laki-laki Tn. X umur 65 tahun dari IGD masuk ke Ruang perawatan Rajawali RSUP Anutapura tgl 22 juli 2015 dengan keluhan sesak kurang lebih 5 hari yll. mual dan muntah,. Sesak ketika berbaring / tidur. Demam kadang-kadang.Riwayat penyakit terdahulu : DMPada pemeriksaan fisik didapatkan :TD : 100/60mmHgTN : 68 kali/menitS : 360CR : 22 kali/menit pemfis : anemis (+). Rhonki +/+ lemas +. Nyeri perut. Nyeri tekan uluhati +. Tidur susah +.

Seharusnya pada pasien ini harus dilakukan anamnesis lebih rinci mengenai keluhan dan riwayat penyakit. Pada anamnesis DM (+) seharunya ditanyakan mengenai gejala apakah ada poliuria, polifagi dan polidipsi, serta ditanyakan mengenai riwayat penggunaan obat, apakah pasien ini rutin menggunakan obat DM atau tidak. Karena penggunaan obat sangat berpengaruh terhadap hasil LAB, komplikasi serta prognosisnya.

Penyebab sesak napas pada pasien ini disebabkan oleh penurunan fungsi ginjal. Baik terhadap eksresi maupun terhadap kontrol cairan tubuh. Cairan yang berlebihan akibat tidak berfungsinya ginjal sehingga cairan tersebut menutup saluran paru-paru dan disebabkan anemia (kekurangan oksigen) yang mengakibatkan tubuh kekurangan oksigen untuk metabolisme sel.

Pada pasien ini sulit tidur karena kesulitan bernapas akibat dari adanya penumpukkan cairan yang berlebih didalam paru.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :TD : 100/80TN : 88 kali/menit (?)S : 37,60CR : 20 kali/menit (?)

Tekanan nadi menyempit

20mmHg (tanda Syok)

Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium darah rutin di RSUP Anutapura didapatkan hasil RBC 2,8 103/µl. Dan HGB 7,4 g/dl

Pada pasien ini ditemukan RBC menurun dan HGB nya juga menurun, dalam hal kasus ini RBC dan HGB erat kaitannya dengan Chronic Kidney Disease. Penurunan RBC pada pasien ini disebabkan karena turunnya HB. Yang merupakan media transport oksigen ke seluruh tubuh. Pada pasien ini termasuk dalam anemia mikrositik hipokrom yang berarti anemia yang dipengaruhi oleh penurunan daya serap tubuh terhadap zat besi. Penurunan ini bisa disebabkan oleh asupan yang kurang atau karena penyakit kronis.

Dari hasil hitung Nilai eritrosit ditemukan bahwa MCV = 73,2 fL ( menurun)MCH = 26,6 pg ( menurun)

Anemia mikrositik :Nilai MCV kecil dari batas normalAnemia normositik : nilai MCV dalam batas normalAnemia makrositik : nilai MCV besar dari batas atas normalAnemia hipokrom : nilai MCH kecil dari batas normalAnemia normokrom : nilai MCH dalam batas normalAnemia hiperkrom : nilai MCH besar dari batas normal.

Pada pasien ini masuk dalam Anemia mikrositik hipokrom

Pada pasien ini anemia nya kemungkinan disebabkan oleh penyakit kronis. Untuk mengetahui hal tersebut harus dilakukan pemerriksaan lebih detail (LAB dan Anamnesis). Anemia yang ditandai dengan penurunan HGB pada pasien CKD kemungkinan disebabkan karena def. EPO, Pemendekan panjang hidup eritrosit, metabolik toksik yang merupakan inhibitor EPO, dan kecenderungan berdarah karena trombopati.

dari hasil pemeriksaan pasien ini masuk dalam jenis anemia mikrositik hipokrom yang kemungkinan disebabkan anemia defisiensi, karena kekurangan faktor pematangan eritrodit (besi, asam folat, vitamin b12, protein, piridoksin, Eritropoetin dan sebagainya). Seharusnya setelah diketahui mengenai jenis anemia nya harus dilakukan pemeriksaan untuk mengetahui penyebab anemia tersebut antara lain dilakukan pemeriksaan apus darah tepi untuk melihat morfologi darah tepi dan dilanjutkan dengan pemeriksaan SI, TIBC, saturasi transferin, ferritin serum dan elektroforesis Hb.

Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium darah rutin di RSUP Anutapura didapatkan hasil HCT 20,2% .

Pada pasien ini ditemukan nilai HCT yang menurun. HCT merupakan ukuran yang menentukkan banyak nya jumlah sel darah merah dalam 100%ml darah, kadar hematokrit berbanding lurus dengan kadar hemoglobin. Pada pasien ini terbukti kadar HCT dan HGB berbanding lurus. Dibuktikan dengan adanya penurunan HGB dan HCT. Penurunan HCT ini disebabkan oleh Anemia yang didasari oleh penyakit CKD.

Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium GDS 122 mg/dl, pada pasien ini tidak terdapat peningkatan gula darah sewaktu yang menunjukan pasien ini memiliki penyakit diabetes. Namun untuk mematikannya bisa dilakukan pemeriksaan HBA1c yang merupakan gold standar pada penentuan DM dan pengobatan DM. Ikatan HBA1C yang terbentuk bersifat stabil dan dapat bertahan hingga 2-3 bulan (sesuai dengan usia sel darah merah).

Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium, ureum dan cretinin meningkat. Ureum 422mg/dl dan creatinin 12, 37 mg/dl. Peningkatan ureum dan creatinin pada pasien ini disebabkan oleh penurunan fungsi ginjal. Kreatinin dan ureum merupakan hasil sisa metabolisme tubuh yang berada didalam darah. Fungsi ginjal salah satunya yaitu untuk mengekskresi sisa-sisa racun didalam tubuh. Apabila fungsi ginjal telah menurun baik disebabkan oleh gangguan prerenal, renal dan post renal maka pengeluaran zat-zat tersebut menjadi terganggu yang mengakibatkan penumpukan ureum dan creatinin dengan jumlah yang banyak. Sehingga mengakibatkan oksigen menurun didalam darah .

Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium SGOT 31µ/l, SGPT 24 µ/. Ini menunjukkan adanya peningkatan aktivitas di hati. SGOT atau AST meningkat juga disebakan karena adanya tanda kerusakan pada sel hepar dan jantung. Peningkatan serum SGOT pada pasien ini belum diketahui penyebabnya secara pasti. Namun kemungkinan disebabkan adanya hubungan dengan penyakit jantung yang diketahui dari hasil EKG dan dihubungkan dengan penyakit DM. karena pada pasien DM komplikasi utama yang terjadi adalah gangguan fungsi hati. Hal ini disebabkan karena pada penderita DM 2 yang tidak terkontrol dapat memperberat kerja fungsi hati. Karena hati merupakan organ yang berfungsi untuk membantu pencernaan makanan, tempat penyimpanan cadangan makanan (gula dan glukosa) jadi apabila terdapat peningkatan jumlah kadar glukosa didalam darah maka terjadi aktivitas yang berlebihan didalam hati.

Berdasarkan hasil pemeriksaan EKG saat di ruangan rajawali bawah didapatkan hasil sinus takikardi dengan heart rate 110. segmen ST depresi, Interpretasi abnormal EKG.

MCOD ICD-10 R57.0 (Shock Cardiogenic )

Ia: syok cardiogenik (hipotensi, tekanan nadi menurun, penurunan kesadaran) ICD-10 R57.0

Ib: edema paru ( sesak nafas, susah tidur +, rh+/+, hasil EKG ST depresi, sinus takikardi ) ICD-10 CM J81.0

Ic : Chronic Kidney disease (anamnesis : mual dan muntah, Lab :ureum dan kreatinin meningkat, HGB menurun, RBC menurun, HCT menurun dan anemia mikrositik hipokrom) ICD-10 N18.9

Id: Anemia mikrositik Hipokrom ( Gangguan EPO, dari hasil hitung Nilai eritrosit rata-rata /LAB + pda pemfis pucat, sesak yang disebabkan penurunan pasokan oksigen, akral dingin) ICD-10 D50.8

II : Diabetes melitus (hasil anamnesis dan hasil Lab SGOT meningkat, tetapi harus perlu anamnesis dan pemeriksaan kembali seperti pada penjelasan sebelumnya ) ICD-10 E11

kesimpulan

• Pasien laki-laki umur 65 tahun masuk UGD dan dirawat di ruangan rajawali bawah RSUP Anutapura dengan keluhan sesak napas 5 hari yang lalu, mual dan muntah, sesak ketika tidur, NTE (+).

• Hasil pemeriksaan fisik didapatkan TD : 100/80 mmHg, TN :88 kali/menit, S : 37,60C, R : 22 kali/menit

• Rhonki +/+.

kesimpulan

• Hasil pemeriksaan lab didapatkan RBC 2,8 106/µl. HGB 7,4 g/dL, HCT 20,2 %. GDS 122 mg/dl, ureum 422mg/dl, creatinin 12,37 mg/dl, SGOT 31, anemia mikrositik hipokrom

• Berdasarkan hasil pemeriksaan EKG saat di IGD didapatkan hasil sinus takikardi, segmen ST depresi, Interpretasi abnormal EKG