Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa Fida Khalidah Ziah (406138099)

Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa Fida Khalidah Ziah (406138099)

PRESENTASI KASUS

Pembimbing :

dr. Rosmalia Suparso Sp. KJDisusun oleh :

Fida Khalidah Ziah406138099ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT KHUSUS DHARMA GRAHA

28 APRIL 31 MEI 2014I. IDENTITAS PASIEN

Nama: Nn. GFBUmur: 44 tahun Jenis Kelamin: PerempuanTempat/Tanggal Lahir: Jakarta, 23 Juli 1969Pendidikan: SLTAAgama: IslamSuku/Bangsa: Kalimantan SelatanStatus Pernikahan: Belum MenikahPekerjaan: Alamat: Jl. H. Gandun No. 14, RT/RW 006/008, Karang Tengah, Lebak Bulus Jakarta SelatanTanggal Masuk RS: 1 Januari 2013II. STATUS PSIKIATRI AUTOANAMNESA dan ALLOANAMNESA

Autoanamnesa dengan pasien pada tanggal 10, 12, 13, 14, 16 Mei 2014 jam 09.00 11.00 WIB bertempat di sekitar lapangan dan pendopo Rumah Sakit Khusus Dharma Graha (RSKDG) di samping Ruang Anggrek.Alloanamnesa juga dilakukan menurut rekam medis dan informasi dari perawat pada tanggal 12, 13, 14, 16 Mei 2014.

A. Keluhan Utama Autoanamnesa : pasien mengaku diantar ke RSKDG oleh Pamor (kakak) yang pasien sebut juga paman oleh pasien karena marah-marah, menggedor-gedor pintu, dorong-dorong tempat tidur, dengan alasan karena pasien takut kerabat yang perhatian pada dia (pasien menyebut Broken) tidak memperhatikan dia lagi, sehingga ia gelisah dan marah-marah. Karena sikap pasien yang gaduh, ia dipukuli oleh Widi (keponakan berusia 19 tahun) dan polisi MB hingga berdarah-darah dan gigi pasien copot lalu dibawa ke RSK Dharma Graha.

Alloanamnesa : pasien diantar oleh kakaknya karena emosi naik turun, membanting-banting barang, bicara sendiri, marah-marah, dan susah tidur.B. Riwayat Penyakit SekarangAutoanamnesis dilakukan pada tanggal 10, 12, 13, 14, 16 Mei 2014 :

Pasien mengaku dibawa kerumah sakit oleh Pamor (kakak kandung) yang pasien juga sebut sebagai Paman pasien karena marah-marah, menggedor-gedor pintu, dorong-dorong tempat tidur. Pasien mengaku melakukan hal tersebut karena gelisah kerabat yang perhatian pada pasien beralih perhatiannya kepada orang lain. Karena membuat gaduh, pasien dipukuli oleh polisi gadungan MB (motor biru) dan keponakan pasien yang bernama Widi (19 tahun), sehingga berdarah-darah dan giginya copot.

Menurut pasien, polisi MB adalah jelmaan dari seorang wanita yang berada di London (dilain waktu pasien mengatakan polisi MB berasal dari semak-semak dan tinggal di daerah Jawa Timur) yang pasien bunuh pada tahun 2009 karena wanita tersebut suka membuat kekacauan (pasien menyebut pengacau), akibat membunuh tersebut pasien di penjara di Los Angeles, Amerika Serikat selama 6 bulan. Setelah kembali ke Indonesia, wanita tersebut muncul lagi dalam bentuk laki-laki yang disebut polisi MB, dan sekarang berada di rumah pasien di Lebak Bulus. Pasien mengaku pada tahun 1994 mendengar suara-suara geraman serigala dan drakula, namun saat ini tidak pernah mendengar suara-suara lagi. Pasiena juga mengaku

Pasien mengaku saat bersekolah di SMA Cendrawasih (di lain waktu pasien menyebutkan bahwa dirinya bersekolah di SMA 6, 34, dan menjadi pelajar favorit, di Cendrawasih sebagai sekolah tambahan) ia berpacaran dengan Roy yang bernama asli Wisnu Whardana (perenang) yang bersekolah di SMA Ora Et Labora, yang kini menjadi suaminya. Dari pernikahannya ia mempunyai 7 orang anak, 4 di Amerika Serikat, 2 di China dan 1 di Belanda (di lain waktu pasien mengaku mempunyai 10 anak). Pasien mengaku melahirkan secara normal. Pasien mengaku lupa kapan ia menikah dan tidak tahu mengapa anaknya ada di berbagai negara. Pasien hanya ingat nama anak terakhirnya, Reynaldi yang sedang sekolah di kelas 6 SD. Sekarang pasien tidak pernah berkomunikasi dengan anaknya, namun kadang pasien melihat sekelibat bayangan yang pasien anggap suaminya. Pasien meminta dicarikan keberadaan anaknya lewat sensus penduduk.

Pasien mengaku dilahirkan di Hanoi, dan mempunyai keturunan China dan Belanda. Kemudian pasien mengaku berusia 39 tahun (RM 44 thn) Pasien mengatakan ia anak 5 dari 5 bersaudara dan kakak tertua pasien yang bernama Antar yang suka berbuat kasar terhadap pasien. Pasien mengaku ayah pasien berasal dari Banjarmasin-Kalimantan Selatan, bekerja sebagai Direktur di Bank BNI 46 dan telah meninggal tahun 2010, dan ibu berasal dari Bukit Tinggi-Sumatera Barat, bekerja sebagai ibu rumah tangga dan meninggal tahun 1994 karena sakit jantung.

Pasien mengaku pernah kuliah di 4 Universitas berbeda yaitu, di D3 Perhotelan Sahid, Universitas Terbuka jurusan B. Inggris, Universitas Sam Ratulangi Manado mengambil gelar Magister dan di IKJ jurusan Teater dan Musik. Pasien juga mengaku akan di wisuda bulan Mei ini. Pasien meminta dokter menelfon Dinas P dan K Jakarta Selatan untuk mengambil semua data nilai pendidikan pasien, untuk di fotokopi dan digunakan untuk melamar pekerjaan setelah keluar dari RSK Dharma Graha.

Pasien mengaku pernah bekerja sebagai supervisor di Hotel Sahid pada tahun 1986-1995 dan kasir di Dunkin Donats selama 6 tahun. Pasien mengaku mempunyai hobi berenang dan membaca novel Agatha Christy. Pasien mengaku pernah ikut lomba renang di Senayan pada tahun 1980 dan memenangkan perunggu.

Pasien mengaku beragama islam dan masih sholat Dzuhur, Ashar dan Maghrib, tetapi sholat Subuh dan Isya tidak dilakukan karena ketiduran. Pasien mengaku tidak pernah kesulitan tidur saat dirumah, tapi saat di RSKDG pasien sering terbangun di malam hari.

Pasien mengaku bertempat tinggal di rumah orang tuanya di Pondok Labu dan punya rumah di daerah Rawamangun Jakarta Timur yang dibeli dari pemerintah seharga 90 Juta rupiah, menurut pasien rumah dijual murah karena rumah tersebut angker. Pasien juga mengaku mempunyai rumah di Dago, Bandung seharga 250 Milyar rupiah.

Pasien mengaku pernah menjalani pengobatan di RSK Dharmawangsa selama 7 hari pada tahun 1993, di Pondok Pesantren Suryalaya Tasikmalaya dan di RS Jiwa Marzoeki Mahdi, Bogor. Pasien mengaku sudah keluar-masuk RSJ Marzoeki Mahdi sebanyak 4 kali. Pasien selalu menanyakan kapan bisa pulang.Alloanamnesis :

Menurut keterangan dari rekam medis dan perawat, pasien datang dengan keluhan emosi naik turun, halusinasi, waham kebesaran, gangguan tidur, curiga, membanting barang, marah-marah dan berbicara sendiri. Terapi pertama yang didapatkan pasien adalah Persidal 2x2mg, THP 2x2mg, Clozaril 1mg. Menurut pengamatan perawat, selama menjalani perawatan pasien mengalami kemajuan yang signifikan dari segi intensitas dan frekuensi halusinasi, labilitas mood, gangguan tidur, kecurigaan. Saat ini pasien mengkonsumsi Persidal 2x2 mg, Remital 1x10mg, Antiprestin 1x20mg, THP 2x2mg, Clozaril -0-1 25mg. Pasien terakhir dijenguk 6 Maret 2014.C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

a. Riwayat Psikiatrik Berdasarkan alloanamnesa dari perawat, pasien sudah mengalami gangguan psikiatri berupa halusinasi dan waham sejak SMA dan sudah ditangani di banyak tempat, baik tenaga medis maupun alternative, antara lain di RSK Dharmawangsa, Pondok Pesantren Suryalaya, namun hasilnya kurang memuaskan. Berdasarkan alloanamnesa pasien pernah hilang selama 2 bulan pada tahun 2012 dan pernah kabur pada malam tahun baru 2013. Pasien pertama kali di rawat di RSKDG tanggal 1 Januari 2013 dengan keluhan emosi naik turun, halusinasi, waham kebesaran, gangguan tidur, curiga, membanting barang, marah-marah, dan berbicara sendiri. b. Riwayat Penggunaan Zat PsikoaktifTidak ada riwayat pemakaian zat psikoaktif dan alcohol.c. Riwayat Medis UmumBerdasarkan rekam medis tidak ditemukan penyakit sistemik seperti kencing manis, kejang-kejang, hipertensi, maupun riwayat trauma kepala.D. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat masa Prenatal dan PerinatalTidak ditemukan riwayat masa prenatal dan perinatal. Pasien mengaku lahir premature dan masuk incubator.2. Masa Kanak-kanak Awal ( 0 3 tahun )

Tidak didapatkan data mengenai masa kanak-kanak awal

3. Masa Kanak-kanak Pertengahan ( 4 11 tahun )Pasien mengaku saat SD dapat peringkat 15, dan punya banyak teman walaupun pasien mengaku suka jahil saat di sekolah.

4. Masa Kanak-kanak Akhir ( Pubertas sampai Remaja )Pasien mengaku saat SMP berpacaran dengan Kusnoro dan SMA berpacaran dengan Roy yang saat ini menjadi suaminya. Menurut alloanamnesis dengan perawat, saat SMA pasien putus cinta.5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat PendidikanPasien tamat di SMA Cendrawasih dan tidak melanjutkan kuliah.b. Riwayat PekerjaanPasien tidak memiliki pengalaman kerjac. Riwayat PerkawinanPasien belum pernah menikah dan tidak mempunyai anak

d. Riwayat Agama

Pasien menganut agama Islam, di RSKDG pasien tidak menjalankan shalat

e. Riwayat Aktivitas Sosial

Sebelum mengalami gangguan jiwa, pasien dapat membantu pekerjaan rumah tangga dengan baik dan dapat bersosialisasi dengan baik di keluarga dan teman-temannya.

f. Riwayat Psikoseksual

Pasien belum pernah melakukan hubungan seksual

g. Riwayat Keluarga

GENOGRAM

Laki-laki

Perempuan

Sudah meninggal

Pasien merupakan anak bungsu dari 5 saudara, Ayah pasien berasal dari Banjarmasin-Kalimantan Selatan, dan Ibu pasien berasal dari Bukittinggi-Sumatera Barat.

h. Riwayat Situasi Hidup SekarangSaat ini pasien tinggal di Rumah Sakit Dharma Graha di Pavillion Melati, kurang lebih 1 tahun 5 bulan. Pasien baru 1x masuk RSKDG Di RSKDG pasien dibiayai oleh Pamor, kakak kandung laki-laki pasien yang bekerja sebagai wiraswasta. Di RSKDG pasien dapat mengikuti kegiatan-kegiatan dan membaur dengan pasien lainnya. Pasien sering terlihat duduk di kursi belakang, jarang memulai pembicaraan, terkadang pasien terlihat diam dengan tatapan kosong.i. Persepsi Tentang Diri Sendiri dan KehidupanPasien merasa dirinya berada di RSKDG ini karena polisi MB yang selalu mengacaukan hidupnya. Pasien tidak merasa dirinya sakit dan ingin pulang kerumah. Pasien merasa sulit mengunyah karena giginya ompong.

j. Mimpi dan Khayalan

Pasien ingin kembali kerumah, beres-beres rumah dan berkumpul kembali dengan keluarga.III. PEMERIKSAAN STATUS MENTALA. Deksripsi Umum

1. Penampilan

Perempuan, usia 44 tahun, tampak lebih tua dari usianya namun sehat. Mengenakan kaos putih dengan celana pendek. Rambut sepunggung beruban kurang rapi, terkuncir, kuku panjang lumayan bersih. Pasien berkulit coklat sawo matang, tidak nampak kelainan pada kulit.Gigi atas dan bawah pasien banyak yang ompong, pada gigi atas dan bawah nampak karang gigi.

Selama wawancara, pasien tampak tenang dan nyaman.

2. Kesadaran

Compos mentis. Terkadang pasien tiba-tiba diam dengan tatapan kosong.

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Pasien tampak tenang, berbicara dengan didukung bahasa nonverbal motorik halus dan kasar yang baik.

4. Bicara

Bicara pasien lancar, spontan, intonasi dan artikulasi jelas dengan tempo yang cukup.Volume suara cukup dan dapat menjawab sesuai pertanyaan.

5. Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien bersikap sopan, ramah, kooperatif dan tidak menunjukan sikap curiga pada pemeriksa.

B. Mood dan Afek

1. Mood: Eutimik

2. Afek: Luas

3. Keserasian: Mood dan afek serasi

C. Gangguan Persepsi

Halusinasi auditorik: Disangkal. Tetapi pasien mengaku dulu pernah ada, suara-suara geraman serigala.

Halusinasi visual: Disangkal. Tetapi pasien mengaku dulu pernah melihat serigala dan drakula menerkam kijang.Ilusi

: pernah ada (semak-semak berubah menjadi manusia)

Depersonalisasi

: tidak ada

Derealisasi

: tidak ada

Halusinasi taktil: tidak ada

D. Pikiran

1. Proses Pikir

Produktivitas

: Cukup

Kontinuitas Pikiran: Cukup

Hendaya Bahasa: Tidak ada

2. Isi Pikir

Waham kebesaran : ada

Pasien yakin dirinya lahir di Hanoi, dan keturunan China dan Belanda Pasien yakin dirinya pernah kuliah di 4 Universitas, yaitu di Universitas Sahid, Universitas Terbuka, Universitas Sam-Ratulangi Manado dan di IKJ. Pasien yakin dirinya telah menikah dengan Roy (Wisnu Whardana), seorang atlet renang dan mempunyai 7 orang anak yang berada di berbagai Negara. Pasien yakin dirinya mempunyai rumah di Jakarta Timur seharga 90 juta, dan di Bandung seharga 250 Milyar. Pasien yakin dirinya pernah bekerja sebagai supervisor di Hotel Sahid dan sebagai kasir di Dunkin Donuts. Waham bizzare : ada

Pasien yakin pernah di penjara di AS selama 6 bulan karena membunuh wanita yang membuat kekacauan. Pasien yakin bahwa polisi MB merupakan jelmaan dari semak-semak, serigala dan drakula.

Waham curiga : ada

Pasien yakin bahwa polisi MB yang selalu mengusik hidupnya dan polisi MB yang menyebabkan pasien terus-menerus di RSKDG.

- Obsesi

: tidak ada

- Kompulsif

: tidak ada

- Preokupasi : ada

Pasien selalu membicarakan polisi MB yang mengusik padanya, dan selalu minta tolong untuk mengurus kepulangannya dari RSKDG.

Fobia

: ketinggian

Gagasan bunuh diri / membunuh : Tidak ada

Kemiskinan ide : Tidak ada

3. Bentuk Pikir

Asosiasi longgar

: tidak ada

Ambivalensi

: tidak ada Ekolalia

: tidak ada

Flight of ideas

: tidak ada

Inkoherensi

: tidak ada

Verbigerasi

: tidak ada

Perseverasi

: tidak ada

E. Fungsi intelektual (kognitif)

1. Orientasi

Waktu : Baik, pasien masih bisa membandingkan siang dan malam serta dapat menyebutkan waktu dan hari pada saat wawancara dengan tepat.

Tempat : Baik, pasien mengetahui bahwa ia berada di RSKDG.

Orang : Baik, pasien dapat mengenali dokter.

2. Daya Ingat

Daya Ingat Jangka Panjang

Kurang baik, pasien tidak ingat riwayat diri sendiri.

Daya Ingat Jangka Sedang

Baik, pasien dapat mengingat beberapa bulan lalu saat pasien berekreasi di Taman Mini Daya Ingat Jangka Pendek

Baik, pasien dapat mengingat sudah mandi atau belum, dan menu sarapan di pagi dan siang hari.

Daya Ingat Segera

Baik, pasien dapat mengulang 3 benda yang disebutkan oleh pemeriksa.

3. Konsentrasi dan Perhatian

Kurang baik, pasien dapat menghitung 100 dikurangi kelipatan 7 sebanyak 2 kali dan sisanya jawaban pasien salah.

4. Kemampuan Membaca dan Menulis

Pasien dapat membaca dan menulis dengan baik.

5. Kemampuan Visuospasial

Kemampuan visuospasial pasiendapat menggambarkan jam bulat lengkap dengan semua angka dan jarumnya. 6. Pikiran Abstrak

Pasien dapat mengartikan 2 dari 5 peribahasa yang ditanyakan oleh pemeriksa.

7. Intelegensi dan Kemampuan Informasi

Intelegensi dan kemampuan informasi pasien baik. Pasien dapat mengetahui nama Presiden dan Wakil Presiden Indonesia, nama Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta.

F. Kemampuan Mengendalikan Impuls

Pasien dapat duduk dengan tenang dan berperilaku sopan selama wawancara meskipun ada yang mengusik. Ia juga tidak melakukan sesuatu yang membahayakan dirinya maupun orang lain.

G. Daya Nilai dan Tilikan

Penilaian realita

: terganggu

Discriminative insight

: terganggu

Discriminative judgement

: baik

Kesadaran

: compos mentis

Tilikan derajat 1 karena pasien tidak menyadari bahwa dirinya sakit.

H. Reabilitas & Taraf yang dapat dipercaya

Reabilitas pasien terganggu, karena pasien tidak mengetahui bahwa pikiran yang pasien yakini tidak nyata. Secara umum pasien tidak dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internis

Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos MentisKeadaan gizi

: BaikTekanan Darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 80x/mnt

Suhu

: 36,8C

Berat badan

: 69 kilogram

Tinggi badan

: 162 Cm

IMT

: 26,3 (kelebihan berat badan tingkat ringan)

B. Pemeriksaan Fisik

Kepala

: bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam dan beruban,tidak mudah dicabut

Mata

: sklera tidak ikterik, conjunctiva tidak anemis, pupil bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, arcus senilis -/-

Hidung: bentuk normal, tidak ada sekret

Telinga: bentuk normal, tidak ada sekret

Mulut

:bibir tidak kering, letak uvula ditengah, tidak ada sariawan, tidak ada luka. Banyak gigi atas dan bawah yang tanggal, pada gigi atas dan bawah terdapat karang gigi.

Jantung:

Inspeksi: pulsasi ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS V, kuat angkat Perkusi: batas jantung dalam bats normal Auskultasi: bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru-Paru:

Inspeksi: simetris dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi

: stem fremitus kiri dan kanan sama kuat

Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi: vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen:

Inspeksi: tampak mencembung, tidak tampak luka

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak terabapembesaran

Perkusi: timpani pada keempat kuadran

Auskultasi: bising usus dalam batas normal Ekstremitas:

Ekstrimitas atas : kanan dan kiri dalam batas normal

Ekstrimitas bawah: kanan dan kiri dalam batas normal

C. Status Neurologis Tanda rangsang meningeal : (-)

Peningkatan TIK

: (-)

Nervus cranialis

: dalam batas normal

Pupil

: bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks

cahayalangsung dan tidak langsung +/+

Sensorik

: baik

Motorik

: baik

Refleks patologis

: -/-

Refleks fisiologis

: +/+ Tanda efek ekstrapiramidal: tremor -, bradikinesia -, gerak involunter -, akatisia -

Lain-lain

: -

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien adalah seorang perempuan berusia 44 tahun, beragama Islam, suku Kalimantan Selatan, belum menikah. Pendidikan terakhir pasien di SMA Cendrawasih. Pasien masuk ke RSKDG pada tanggal 1 Januari 2013 dibawa oleh kakak pasien karena pasien mengalami emosi naik turun, halusinasi, waham, gangguan tidur, curiga, membanting barang, marah-marah, dan berbicara sendiri.Pada pemeriksaan psikomotor, selama wawancara pasien dapat duduk dengan tenang, kontak mata antara pasien dan pemeriksa baik. Sikap pasien kooperatif, tidak agresif, dan tidak menunjukan tanda-tanda yang membahayakan. Pasien dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dengan tepat, volume dan intonasi yang baik, artikulasi jelas.

Dari hasil anamnesa dengan pasien dan pemeriksaan status mental didapatkan :

Pada pemeriksaan status mental didapatkan penampilan Ny. GFD tampak lebih tua dari usianya, memakai kaos berwarna putih dan celana pendek selutut, rambutnya sepunggung bergelombang berwarna hitam agak beruban, kurang rapi, sering di kuncir. Kuku panjang dan lumayan bersih sehingga disimpulkan perawatan diri cukup baik. Banyak gigi yang sudah tanggal, dan pada gigi atas dan bawah terdapat karang gigi. Sikapnya cukup tenang, kooperatif dan kontak mata cukup baik.

Mood dan afek yang didapatkan serasi, dengan mood eutimik dan afek luas. Halusinasi visual dan auditorik disangkal Isi pikir :

1. Waham kebesaran : Ada.Pasien yakin dirinya lahir di Hanoi, dan keturunan China dan Belanda Pasien yakin dirinya pernah kuliah di 4 Universitas, yaitu di Universitas Sahid, Universitas Terbuka, Universitas Sam-Ratulangi Manado dan di IKJ. Pasien yakin dirinya telah menikah dengan Roy (Wisnu Whardana), seorang atlet renang dan mempunyai 7 orang anak yang berada di berbagai Negara. Pasien yakin dirinya mempunyai rumah di Jakarta Timur seharga 90 juta, dan di Bandung seharga 250 Milyar. Pasien yakin dirinya pernah bekerja sebagai supervisor di Hotel Sahid dan sebagai kasir di Dunkin Donuts.2. Waham bizzare : AdaPasien yakin pernah di penjara di AS selama 6 bulan karena membunuh wanita yang membuat kekacauan. Pasien yakin bahwa polisi MB merupakan jelmaan dari semak-semak, serigala, drakula dan kakak kandung korban.

3. Waham curiga : AdaPasien yakin bahwa polisi MB selalu mengusik hidupnya dan pasien curiga ia berada di RSKDG karena ulah polisi MB.4. Waham kejar : AdaPasien yakin telah dipukul oleh polisi gadungan MB yang menonjok wajahnya berakibat gigi-giginya tanggal.5. Pre-okupasi : AdaPasien selalu membicarakan polisi MB yang mengusik hidupnya, dan selalu minta tolong untuk mengurus kepulangannya dari RSKDG.Dari status mental didapatkan : mood eutimik, afek luas, serasi, terdapat gangguan isi pikir (waham kebesaran, waham aneh, waham curiga, preokupasi), tilikan derajat 1, realibilitas kurang dapat dipercaya, RTA terganggu.

Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kelainan yang bermakna.

VI. FORMULA DIAGNOSIS

Pada pasien ini ditemukan adanya perubahan pola perilaku atau psikologik yang secara klinik bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan suatu penderitaan dan hendaya dalam pekerjaan maupun kehidupan sosial pasien. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa.

Berdasarkan dari hasil anamnesa, pemeriksaan status mental, dan pemeriksaan fisik dengan berdasar pada PPDGJ III maka dapat disimpulkan bahwa :

Aksis I (Gangguan Mental)

I. Berdasarkan gejala-gejala adanya pola perilaku atau psikologik yang secara klinik bermakna yang ditemukan pada pasien yaitu :

1. Adanya hendaya dalam kemampuan daya nilai realita

2. Lingkungan mengeluh

3. Adanya gejala psikopatologi (waham yang menonjol)

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu PSIKOSIS

II. Berdasarkan adanya:

1. Kesadaran

: Compos mentis

2. Orientasi : Baik

3. Daya ingat

: Baik

4. Kemunduran intelektual : tidak ada

5. Tidak terdapat kelainan organik yang dapat dikaitkan dengan gangguan jiwa atas dasar riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik.

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu PSIKOSIS NON-ORGANIK.

III. Berdasarkan penemuan bermakna yang didapat dari autoanamnesa, didapatkan :

1. Waham bizarre, waham kebesaran, waham curiga2. Berlangsung lebih dari 1 bulan, dan dimulai sejak usia muda.

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita SCHIZOPHRENIA

IV. Berdasarkan adanya :

Memenuhi kriteria umum diagnosis Schizophrenia

Waham-waham yang terus dipertahankan

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita SCHIZOPHRENIA TYPE PARANOIDAksis II

Tidak ditemukan gangguan kepribadian dan retardasi mental.

Aksis III

Pada pasien didapatkan karies dan karang gigi selain banyak gigi yang sudah tanggal.Aksis IV

Berdasarkan alloanamnesa kemungkinan putus cinta saat pasien masih di bangku SMA merupakan stressor gangguan jiwa pasien.Aksis V

Penilaian kemampuan penyesuaian menggunakan skala GAF (Global Assesment of Functioning Scale), saat pemeriksaan didapatkan GAF dengan skor 40-31 yaitu beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I: F20.0 Skizofrenia Paranoid

Aksis II: Tidak ditemukan kelainan

Aksis III: Karies gigiAksis IV: Putus cinta saat pasien SMAAksis V:GAF 40-31 (beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi).

VIII. FORMULASI TERAPI

A. Psikofarmaka

Antiprestin 1x20mg Persidal 2x2mg THP 2X2mg Remital 1x10mg Clozaril - 0 - 1, 25mgB. Non psikofarmaka

a. Terapi Suportifi. Memberi dukungan pada pasien dalam fungsi keseharian dan

membantah gejala-gejala psikopatologik pasien

ii. Pengawasan minum obat

iii. Memotivasi pasien minum obat secara teratur

iv. Rujuk pasien ke dokter gigi untuk perawatan gigi kariesnyab. Terapi Psikososial :

i. Family counseling : memberi informasi dan edukasi kepada keluarga mengenai penyakit pasien dan cara meghadapinya serta diharapkan dapat membantu mengawasi kepatuhan pasien minum obat.ii. Recreation therapy : mengikut sertakan pasien dalam kegiatan rekreasi agar pasien tidak merasa jenuh atau bosan di lingkungan RS.iii. Terapi kelompok

c. Terapi Perilaku :

i.Mengembangkan hobi pasien seperti berenang untuk menghilangkan beban pikiran pasien.

ii. Mengajak pasien untuk aktif mengikuti kegiatan yang ada di RSKJDG.

C. Monitor terapi

i. Pemeriksaan darah lengkap dan urin untuk memantau efek samping obat, pemeriksaan fungsi ginjal,fungsi hepar.

ii. Memantau efek samping obat.

iii. Memantau perkembangan gejala.

IX. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik: Tidak ditemukan masalah organobiologik2. Psikologik:

Gangguan persepsi : Riwayat halusinasi auditorik dan visual Isi pikir

: waham kebesaran, waham cuirga, waham aneh, preokupasi.

Mood dan Afek

: eutimik dengan afek luas, serasi

Pembicaraan : spontan, mampu menjawab pertanyaan dengan baik, volume suara cukup dengan artikulasi yang jelas, isi pembicaraan dapat dimengerti. Tilikan derajat 1 karena pasien tidak menyadari bahwa dirinya sakit, realibilitas kurang dapat dipercaya, RTA terganggu.3. Lingkungan dan Sosioekonomi: Saat ini pasien ingin keluar dari RSJ Dharma Graha

Biaya perawatan ditanggung oleh keluarga pasienX. PROGNOSIS

Quo ad vitam

: bonam

Quo ad functionam: dubia ad malamQuo ad sanationam: dubia ad malamNn. GFB

Ayah

Ibu

Antar

Andika

Pamor

Santi

Widi

Elmar

Eliana

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan JiwaRSK Dharma Graha, Serpong

Periode 28 April 31 Mei 2014