rahma marini sulwana 406138128

[rahma marini sulwana 406138128]May 22, 2014

STATUS PSIKIATRII. Identitas PasienNama: Tn. MUmur: 33 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiTempat, Tanggal, Lahir: Jakarta, 18 Oktober 1980Pendidikan: Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama (SLTP)Agama: Kristen Protestan Suku/ Bangsa: Batak, IndonesiaStatus Pernikahan: Belum MenikahPekerjaan: Tidak BekerjaAlamat: Jl. Cililitan Besar RT 05/ 08 no. 05, Jakarta TimurTanggal Masuk RS: 15 Maret 2009Riwayat Perawatan: Tahun 1996 : Balai Kasih Sayang Pamardi Siwi Tahun 1999 : Rumah Sakit Ketergantungan Obat Fatmawati, panti rehabilitasi gunung salak Tahun 2000: Rumah Sakit Jiwa Grogol Tahun 2001: Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha Serpong Tahun 2004: Wisma Siloam Bogor Tahun 2009 sekarang: Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha

II. Riwayat PskiatriAutoanamnesa: Tanggal 5 mei 2014, pukul 13.00 14.00 00 di samping Ruang Anggrek Wanita RS Khusus Jiwa Dharma Graha Serpong Tanggal 14 mei 2014,pukul 13.00 14.00 di depan Ruang Tulip Tanggal 16 mei 2014, pukul 10.00-11.30 di depan Ruang Tulip dan pukul 13.00-14.00 di Samping Ruang Anggrek Wanita RS Khusus Jiwa Dharma Graha Serpong Tanggal 20 mei 2014, pukul 13.00-14.00 di Samping Ruang Anggrek Wanita RS Khusus Jiwa Dharma Graha Serpong

Alloanamnesa: Melalui catatan medis dan keterangan perawat

A. Keluhan Utama/Indikasi rawatAutoanamnesa : Pasien dirawat karena menggunakan dan kecanduan obat-obatan terlarang. Aloanamnesa : Pasien dirawat di RS Khusus Jiwa Dharma Graha Serpong atas permintaan keluarga, pasien dipindahkan dari wisma siloam akibat kecanduan obat-obatan terlarang. Pasien juga memiliki halusinasi, sering berbicara sendiri, sulit tidur dan memiliki emosi yang labil (suka marah-marah),

B. Riwayat Penyakit SekarangAuto-anamnesa : Pasien mengatakan ia dirawat di Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha Serpong ini karena kecanduan obat-obatan terlarang, ia mulai menggunakan obat-obatan terlarang sejak kelas 3 SD yaitu menggunakan pil BK (nitrazepam), pada saat kelas 4 SD ia mulai mencoba ganja yang dikenalkan oleh teman sepupunya dan pernah mencoba amphetamine, valium, petidin dengan cara disuntik,pasien juga mengkonsumsi obat-obatan seperti nipam,rivotril, dll. yang paling sering ia gunakan adalah putaw, kemudian shabu, dan beberapa kali mencoba menggunakan ganja dan kokain.Ketika di SMA pasien sudah mulai keluar masuk panti rehabilitasi.ketika keluar dari rehabilitasi pasien mengaku kembali menggunakan obat-obatan terlarang,Pasien mengatakan ia ingin menjadi pengedar sehingga ia meminta uang ke ibunya, tapi tidak diberikan sehingga ia marah kemudian merusak motor,pasien juga sering marah-marah karena sering dilarang oleh ibunya, dan tidak diberikan uang,karena menggunakan narkoba dan sering marah-marah dirumah kemudian ia dimasukkan ke panti rehabilitasi, ia juga mengatakan bahwa ibunya lah yang menelpon polisi untuk menangkap dirinya.pasien pernah tertangkap polisi membawa narkoba 2 kali dan ia mengatakan sudah masuk cacatan hitam dikepolisian.ia pernah dikejar-kejar oleh seorang polisi sampai ke beberapa Negara.Pasien mengaku bahwa ia pernah membacok tangan ibunya sebanyak 3 kali, memotong tangan istrinya dan menembak kaki adiknya. Tangan ibunya yang ia bacok terputus tapi tidak berdarah dan bisa ia sambung sendiri pada saat pertama kali, begitu juga dengan tangan istrinya bisa tersambung dan kaki adiknya yang diamputasi akibat peluru kemudian disambung. Ia memotong tangan ibunya karena kesal dan marah,ia juga memotong tangan istrinya saat pertengkaran dengan ibunya, tapi yang terakhir kali ia memotong tangan ibunya pasien mengaku tidak sengaja, sedangkan menembak kaki adiknya karena ia hanya ingin mencoba pistolnya.Pasien mengaku sudah tunangan sejak SD kemudian menikah dengan Sinda Widodo adik dari artis Tamara Blezinsky, kemudian menikah dengan teman sekelas Sinda waktu SD yaitu Murer, ia memiliki anak 4 dari Sinda dan 2 anak dari Murer, namun pasien lupa dengan nama semua anaknya, pasien juga menikah dengan wanita bernama Indri dan memiliki 1 anak,ia mengatakan sebenarnya ia sudah menikah beberapa kali tapi lupa dengan siapa saja ia menikah. Pasien mengaku sudah bercerai dengan istrinya Sinda karena istrinya tersebut selingkuh dengan teman baiknya alex, ia juga menceraikan istrinya yang lain. Pasien mengaku bekerja diperusahaan milik ayahnya yang bernama PT. Bumi Mangun karsa, dimana perusahaan itu kemudian diberikan kepadanya, ia pernah membangun jalan layang semanggi, dan mengembangkan perusahaan tersebut diberbagai bidang dari hasil judi yang ia menangkan, ia juga mengatakan bekerjasama dengan wiranto dalam jual beli senjata,dan sutiyoso juga bekerja padanya. ia pernah menyelundupkan ganja ke afrika dengan tank dimana rute agar bisa ke eropa diberitahu oleh wiranto. Pasien juga mengaku memiliki cita-cita menjadi AKABRI dan masuk di AKABRI sebagai prajurit. Pasien mengaku sering melakukan perjudian sejak SD, perusahaan ayahnya tersebut juga dijadikan sebagai bahan perjudian,dari hasil berjudi ia berhasil mendapatkan hotel Indonesia, bank bukopin,sabung anjing, sabung ayam, peternakan banteng di Spanyol,PT.astra, pertamina dan pernah berjudi dengan Soeharto sehingga bisa mendapatkan beberapa aset milik Soeharto, pasien juga mengatakan ia pernah berjudi ke Eropa untuk judi pertandingan bola dengan beberapa ibu-ibu, kemudian ia memiliki gangster ditaiwan dari hasil judi dan pasien memiliki klub bola napoli.pasien juga memiliki pesawat jet, ia mengaku mendapatkan hal tersebut sejak SD.Pasien mengaku pernah ke Amerika bersama ibunya membeli rumah disana, dan ibunya tetap tinggal di Amerika sebagai perawat bersama adiknya yang paling kecil.ia melihat foto ibunya di Facebook dengan tangan yang sudah tersambung, pasien takut sekali ibunya akan mengalami kecacatan karena ia saying sekali dengan ibunya dan rindu ingin bertemu ibunyaKetika pasien pada awal masuk Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha ia mengaku mengalami gejala halusinasi, bicara sendiri dan tertawa sendiri, suara-suara yang didengarnya mengatakan bahwa istrinya adalah ibunya sendiri, pasien juga mengalami halusinasi melihat tentara yang banyak mengatakan istrinya yang merupakan ibunya sendiri menikah dengan alex,mereka dan teman-teman pasien pergi ke surga dan ia ditinggalkan.Pasien mengaku memiliki banyak uang yang ia tabung untuk memenuhi kebutuhannya dimasa depan jika ia dalam keadaan susah. Ia mengaku semua hasil dari perusahaannya tidak bisa ia nikmati sepenuhnya karena ia berada di RSKJ Dharma Graha, ia hanya pernah menikmati uang 1 milyar yang kemudian digunakan untuk membeli ganja.Pasien merasakan perubahan sejak tinggal di RSKJ Dharma Graha selama 5 tahun, ia menjadi lebih sehat, tapi ia tidak merasa betah tinggal disana dan ingin segera pulang,ia bahkan berpikir untuk menyogok petugas RSKJ agar bisa pulang untuk mengurus perusahaannya dan bertemu dengan ibunya.ia juga mengatakan akan meneruskan menjual sembako, dan tidak menggunakan obat-obatan terlarang lagi.Pasien memberitahukan bahwa sekarang ini pengobatan yang diberikan ada 5 macam obat yaitu Serequel,Haloperidol,Heximer,Clobazam, clozaril dan pasien merasa tidak sakit.AloanamnesaMenurut data dari rekam medis yang didapatkan dari keluarga, penyebab pasien dimasukkan ke Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharmagraha karena pasien mengalami halusinasi,berbicara sendiri, susah tidur dan emosi labil. Pasien sudah mengkonsumsi obat-obatan terlarang sejak kelas 5 SD,kemudian pada tahun 2001 mulai mengalami halusinasi, bicara sendiri dan bicara kacau,emosi labil, susah tidur, dan marah-marah ketika kemauan tidak di penuhi, sejak tahun 2002-2009 dirawat di wisma siloam tetapi karena keluarga merasa tidak ada perbaikan,pasien kemudian dipindah ke Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharmagraha. Pasien belum pernah menikah, tidak pernah bekerja, dan hanya menamatkan pendidikan sampai di bangku SLTP.Berdasarkan keterangan perawat, pasien pertama kali masuk dijemput oleh perawat dan petugas RSKJ Dharmagraha dari wisma siloam atas permintaan keluarga dikarenakan tidak ada perbaikan selama perawatan disana. Pada saat awal di rawat di RSKJ Dharmagraha pasien sering menyendiri, halusinasi, waham kebesaran, sering marah-marah dan tidak mau mengikuti kegiatan, tapi dalam beberapa tahun terakhir terjadi perbaikan, pasien sudah mau mengikuti kegiatan,bersosialisasi dengan pasien lain , petugas dan perawat dan dokter,sudah tidak ada halusinasi namun wahamnya menetap, pasien sering melamun dengan tatapan kosong, tapi kooperatif jika diajak berbicara. Pasien juga masih jarang mandi dan pakaian tidak diganti. Untuk pengobatan masih terus dilanjutkan sampai sekarang dengan 5 macam obat yaitu : Seroquel ( quetiapine) 1x 300 mg Hexymer (trihexyphenidyl hydrochloride) 2 x 2 mg HLP (haloperidol) 2x5 mg Clobazam 2x mg Clozaril (clozapine) 1x 25 mg

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya1. Riwayat Pskiatri : Tahun 1996: Pasien dirawat inap di Balai Kasih Sayang Pamardi Siwi namun selama 10 bulan,pasien mengaku dirawat akibat pertengkaran dengan ibunya karena keinginannya menjadi Bandar putaw,ditempat tersebut pasien memakai dan setelah keluar pasien menggunakan obat-obatan kembali. Tahun 1999: pasien dirawat jalan di Rumah Sakit Ketergantungan Obat Fatmawati karena kecanduan obat-obatan terlarang atas kemauan sendiri untuk berhenti menggunakan obat-obatan tersebut tapi tidak ada perbaikan. Tahun 1999 :pasien masuk panti rehabilitasi gunung salak selama 2 bulan Tahun 2000: Rumah Sakit Jiwa Grogol Tahun 2001: Pasien dirawat inap di Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha Serpong karena kembali menggunakan obat-obatan terlarang dan mengalami kecanduan dengan obat-obatan terlarang tersebut. Tahun 2005: Wisma Siloam Bogor pasien dirawat inap namun tidak ada perbaikan bermakna. Tahun 2009 sekarang: Pasien dipindahkan ke Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha Serpong Pasien dirawat karena suka marah-marah, susah tidur, dan suka berbicara sendiri.

2. Riwayat Penggunaan Zat PsikoaktifPasien pertama kali menggunakan obat-obatan terlarang sejak kelas 3 SD menggunakan pil BK (nitrazepam), pasien mengaku pertama kali menggunakannya karena ditawari oleh teman pasien.ketika kelas 4 SD mulai menggunakan ganja.Pasien mengaku sudah memakai berbagai macam obat-obatan terlarang, ia membeli obat-obatan tersebut dari temannya dan terkadang dari bandar narkoba.Pasien merokok sejak SD dan menghabiskan minimal 3 batang sehari, pasien juga dulunya sering minum minuman beralkohol bersama teman-temannya dan sering ke bar.3. Kondisi Medis UmumPasien mengaku pernah terkena typus dan hepatitis B akibat jajan es sembarangan saat SD, pasien mengatakan sudah sembuh.

D. Riwayat Kehidupan Pribadia. Riwayat Masa Prenatal dan PerinatalPasien mengaku tidak ada masalah dalam masa prenatal dan perinatal, pasien lahir normal pada tanggal 8 oktober 1980 di Rumah Sakit UKI Jakarta.b. Masa kanak-kanak awal (0-3 tahun)Pada usia tersebut pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan anak seusianya. Tumbuh kembang pasien seperti motorik kasar & halus, berjalan, dan berbicara normal sesuai usia pasien.c. Masa kanak-kanak pertengahan (4-11 tahun)Pada usia ini pasien sudah mengenal dan mencoba obat-obatan terlarang, tepatnya dimulai ketika berada di kelas 3 SD. Pasien juga sudaah mengenal judi. Pasien dapat bergaul dengan teman-teman seusianya. Pasien juga mengatakan bahwa ia menikah dengan sinda widodo pada usia 11 tahund. Masa kanak-kanak akhir (pubertas sampai remaja)Pasien mengaku sering membolos saat duduk di bangku SLTP. Pasien membolos untuk nongkrong bersama teman-temannya sambil merokok dan menggunakan obat-obatan terlarang. Pasien mengaku sering ikut tawuran dengan anak-anak SLTP lainnya dan saat tawuran pasien menggunakan benda-benda tajam.

e. Riwayat masa dewasa1. Riwayat PendidikanPasien mengaku bersekolah di TK Tunas Bakti Jakarta, masuk SD asisi kemudian dipindah ke SD 03 pancoran karena tidak naik kelas. Pasien mengaku melanjutkan ke SMP 17 agustus di tebet dan bolos selama 1 semester, kemudian pasien pindah ke perguruan advent di purwodadi selama 2 bulan, selanjutnya di kosgoro selama 3 bulan dan pada akhirnya kembali ke SMP 17 agustus, pasien lulus disana dengan mengisi nilai rapot sendiri. Selanjutnya pasien mengaku melanjutkan sekolah ke dua tempat yang berbeda yaitu ke SMA 55 potlot dan SMA 79 manggarai, untuk kuliahnya pasien mengatakan mengambil jurusan D3 arsitektur dan hanya masuk beberapa kali kemudian ujian dan lulus di universitas pancasila. Namun dari keterangan keluarga di dalam rekam medik dikatakan bahwa pendidikan pasien sampai SLTP.2. Riwayat PekerjaanPasien mengaku bekerja diperusahaan yang diberikan oleh ayahnya, perusahaan tersebut bergerak dibidang kontraktor yang bernama PT. bumi mangun karsa, kemudian dari hasil judi yang dimenangkan pasien, perusahaan tersebut di gabung sehingga bergerak diberbagai bidang, dan pasien sendiri hanya menerima hasil tanpa ikut campur bekerja didalam perusahaan itu. Namun dari data rekam medik yang didapatkan dari keterangan keluarga bahwa pasien tidak bekerja3. Riwayat PerkawinanPasien mengaku sudah menikah beberapa kali, istri petamanya Sinda Widodo yang menikah saat pasien berumur 11 tahun. Pasien mengatakan bahwa istrinya merupakan adik dari artis bernama Tamara Blezynski, dan pasien sudah memiliki 3 orang anak dari hasil pernikahannya dengan istrinya tersebut. Pasien mengatakan bahwa anak pasien terdiri dari seorang laki-laki & dua orang perempuan. Anak ke 4 tidak diakui oleh pasien karena ia ragu anak tersebut adalah hasil selingkuh istrinya dengan sahabatnya yang bernama alex, istri ke duanya bernama murer wanita keturunan asing, ada juga istrinya yang bernama indri, selain dari itu ia lupa telah menikah dengan siapa saja, kebanyakan dari istrinya adalah keturunan asing dan orang luar negri.Pasien mengatakan telah bercerai dengan istrinya dan sudah tidak pernah berhubungan lagi dengan istrinya tersebut. Namun hasil keterangan rekam medis mengatakan pasien belum menikah4. Riwayat AgamaPasien memeluk agama Kristen advent sejak kecil, dan pasien mengaku rajin beribadah ke gereja, dari data rekam medis pasien beragama Kristen protestan.5. Riwayat PsikoseksualPasien mengaku pertama kali melakukan hubungan seksual dengan istri nya yang dinikahi saat SD.namun rekam medik menyatakan ia belum menikah. Pasien sering kumpul dengan teman-temannya menonton film porno bersama. Ia mengaku melakukan masturbasi untuk menghilangkan efek obat y.ng diberikan selama rehabilitasi.namun sekarang ia sudah jarang melakukan masturbasi.6. Riwayat Pelanggaran HukumPasien mengaku sering ditangkap polisi yaitu ketika tawuran yang kemudian dibebaskan, membawa obat-obatan terlarang juga dibebaskan karena kakek pasien adalah polisi, ke dua kalinya tertangkap membawa obat-obatan terlarang pasien ditebus sekian ratus juta. Pasien mengaku sudah masuk catatan hitam polisi, ia sering dikejar-kejar oleh polisi dampai ke luar negri.pasien juga pernah merampok di salah dan diperut ibunya, selain itu pernah memotong tangan istrinya dan menembak kaki adiknya.7. Riwayat Aktivitas SosialPasien mengaku memiliki geng yang bernama skin head, ia juga memiliki 3 sahabat bernama alex, lucky, jacky, pasien mengaku ia ingin mengulang masa kecilnya bersama teman-temannya. Di Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharamagraha pasien aktif mengikuti kegiatan dan bersosialisasi dengan pasien lainnya, para petugas, dokter dan perawat.

8. Riwayat KeluargaBerdasarkan keterangan pasien dan perawat serta data-data yang didapatkan dari rekam medis, tidak ada keluarga pasien yang memiliki riwayat penyakit jiwa atau memiliki gejala-gejala seperti pasien.Genogram:

9. Situasi Kehidupan SekarangPasien sebelum dirawat dirumah sakit tinggal bersama orang tua dan adik-adiknya, kemudian pasien mengaku ditinggal pergi ibunya ke amerika bersama adiknya yang ke tiga, ia dijenguk setiap bulan oleh adiknya yang berama antonyus beserta pamannya. Untuk biaya pengobatan dan kehidupan pasien ditanggung oleh adiknya tersebut.

10. Persepsi Tentang Diri dan LingkunganPasien memberikan alasan mengapa ia dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Dharma Graha Serpong karena ia ketergantungan obat-obatan terlarang. Pasien dapat menyadari bahwa dirinya pernah mengalami halusinasi, namun tidak sadar tentang wahamnya, sosialisasi dengan lingkungan masih belum baik,ia hanya mau berkomunikasi jika diberikan rokok, namun diluar itu pasien tetap mengikuti kegiatan dan tetap terlihat bengong.11. Mimpi, Cita-Cita, Fantasi, dan Nilai-NilaiPasien memiliki keinginan untuk cepat keluar dari Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharmagraha agar bisa mengurusi perusahaannya, ia juga berkeinginan untuk membuka toko sembako dirumahnya dan menemui ibunya serta adik-adiknya, setelah keluar dari rumah sakit pasien tidak ingin memakai obat-obatan terlarang lagi,ia ingin hidup sehatIII. Pemeriksaan Status MentalA. Deskripsi Umum1. PenampilanPasien seorang laki-laki berusia 33 tahun,berperawakan sedang dan gemuk, berkulit cokelat gelap dengan rambut tercukur rapi, pasien memiliki tato pada kaki sebelah kanan,beberapa gigi tidak ada,pasien terlihat kotor, berpakaian tidak rapi. pasien terlihat sesuai dengan usianya2. Perilaku dan Aktivitas MotorikDalam melakukan wawancara, pasien bisa melakukan kontak mata,perhatian pasien tidak mudah teralihkan, perilakunya dalam batas normal, aktivitas motorik dalam batas normal, tidak terdapat perlambatan psikomotor, dan tidak terdapat aktivitas tanpa tujuan.3. Sikap Terhadap PemeriksaPasien bersifat kooperatif, mau diajak berkomunikasi,tersenyum jika bertemu, bersahabat, sopan, dan tidak menunjukkan sikap curiga terhadap pemeriksa

B. Mood dan Afek1. Mood: Eutimik2. Afek: tumpul3. Keserasian : Serasi

C. BicaraPasien dapat berbicara jelas, dan lancar. Kecepatan bicara cukup, intonasi cukup, artikulasi jelas, volume suara cukup. Pasien mampu menjawab pertanyaan.namun kadang pasien mengalami kebingungan dan sukar untuk menjelaskan.Isi pembicaraan dapat dimengerti oleh pemeriksa dan sesuai dengan yang ditanyakan.

D. Gangguan Persepsi1. Halusinasi auditorik : dulu ada2. Halusinasi visual: dulu ada3. Ilusi: dulu ada4. Derealisasi: tidak ada5. Depersonalisasi: tidak adaE. Pikiran1. Bentuk dan Proses PikirProduktivitas: cukupKontinuitas pikiran: cukupHendaya bahasa: tidak ada

2. Isi Pikir Waham : Erotomania, Pasien mengaku sudah menikah dan memiliki istri bernama Zinda Widodo yang tinggal di Pancoran bersama kakaknya, Tamara Bleszynski ia menikah sejak berumur 11 tahun, dan tunangan terlebih dahulu, pasien juga mengaku menikah beberapa kali karena banyak wanita yang menyukainya.Kebesaran , pasien mengaku memiliki banyak uang yang ia tabung dibank bukopin miliknya, ia juga mengaku memiliki Hotel Indonesia, Pertamina,Astra,peternakan banteng di Spanyol, pernah bekerjasama dalam jual beli senjata dengan Wiranto, dan masuknya senjata ke Timor-Timur untuk merdeka, dan mengaku sutiyoso adalah pekerjanya. Pasien juga mengaku dirinya pernah kuliah dan lulus jurusan D3 arsitek di Universitas Pancasila. Gagasan bunuh diri/membunuh :tidak ada Phobia:tidak ada Kemiskinan isi:tidak ada Ideas of reference:tidak ada Obsesi dan kompulsi:tidak ada Preokupasi :tidak ada

3. Bentuk Pikir Asosiasi longgar:tidak ada Flight of ideas:tidak ada Inkoherensi:tidak ada Tangensialitas:tidak ada Ekolalia:tidak ada Verbigerasi :tidak ada Perseverasi:tidak ada Ambivalensi:tidak ada Sirkumstansialitas: tidak adaF. Kesadaran dan Kognisi1. Taraf Kesadaran dan Kesiagaaningkat kesadaran compos mentis dan kesiagaan baik.

2. Orientasi WaktuBaik, pasien dapat membedakan pagi, siang, dan malam serta hari, tanggal, bulan, dan tahun dengan baik. TempatBaik, pasien dapat menyebutkan tempat dimana pasien dirawat, daerah tempat tinggal pasien. OrangBaik, pasien dapat mengenali dokter yang memeriksanya, perawat, karyawan, dan teman-temannya di Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha Serpong.3. Daya ingat Daya ingat jangka panjangDaya ingat jangka panjang baik, pasien dapat mengingat tanggal ulang tahunnya, dan juga mengingat tahun-tahun saat ia dimasukkan ke dalam rumah sakit untuk dirawat. Daya ingat jangka sedangDaya ingat jangka sedang baik, pasien dapat mengingat kegiatan-kegiatan yang diadakan di rumah sakit beberapa bulan lalu. Daya ingat jangka pendekDaya ingat jangka pendek pasien baik, pasien dapat mengingat menu makanan pagi hari pada saat itu.

Daya ingat segeraDaya ingat segera baik, pasien dapat menyebutkan kembali nama 1 orang yang baru saja diucapkan oleh pemeriksa.4. Konsentrasi dan PerhatianKonsentrasi dan perhatian pasien cukup baik, pasien dapat menghitung 100-7 sebanyak 7 kali dan pasien dapat mengeja nama pasien.5. Kemampuan Membaca dan MenulisKemampuan membaca dan menulis pasien cukup baik, pasien dapat membaca tulisan, pasien juga dapat menulis nama pasien.6. Kemampuan VisuospasialKemampuan visuospasial pasien baik, pasien dapat menggambarkan jam, menempatkan angka-angka di dalam jam, serta menempatkan jarum panjang & pendek dengan benar.7. Pikiran AbstrakPikiran abstrak baik, pasien dapat mengartikan pribahasa besar pasak daripada tiang dan tidak ada gading yang tak retak dengan benar.8. Intelegensi dan Kemampuan InformasiIntelegensi dan kemampuan informasi pasien cukup baik, pasien mengetahui ibu kota Negara Indonesia, nama presiden Indonesia saat ini.

G. Kemampuan Mengendalikan ImpulsSelama di Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha Serpong, pasien dapat mengendalikan emosinya dengan baik. Selama wawancara emosi pasien stabil, dan perilaku pasien terhadap pemeriksa sopan.

H. Daya Nilai dan Tilikan1. Daya Nilai Daya nilai realita Discriminative insight: buruk Discriminative judgement: buruk Kesadaran: compos mentis Daya nilai sosial: baik2. TilikanDerajat 1, pasien menyangkal penyakitnya, ia tidak mengetahui kelainan-kelainan yang masih ada pada dirinya.

I. ReabilitasSecara umum pasien kurang dapat dipercaya

IV. Pemeriksaan Diagnostik Lebih LanjutA. Status InternisKeadaan umum: baikKesadaran: compos mentisKeadaan gizi: baikTekanan darah: 120/ 100 mmHgNadi: 76 kali/ menitBerat badan: 67 kgTinggi badan: 165cm (IMT : 24,8 beresiko obesitas)

B. Pemeriksaan Fisik KepalaBentuk normal, tidak ada benjolan, rambut berwarna hitam terdistribusi merata, dan tidak mudah dicabut. MataSklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil bulat isokor, diameter pupil 2 mm/ 2 mm, refleks cahaya +/+. HidungBentuk normal, tidak ada sekret pada kedua hidung. TelingaBentuk normal, tidak ada sekret pada kedua telinga. MulutBibir tidak kering, uvula di tengah, tidak ada sariawan, dan tidak ada luka Jantung Inspeksi: pulsasi ictus cordis tidak terlihat Palpasi: ictus cordis teraba di linea midklavikula sinistra ICS V, tidak kuat angkat. Perkusi: batas jantung dalam batas normal. Auskultasi: bunyi jantung I dan II regular, tidak ada murmur, tidak ada gallop. Paru-paru Inspeksi: simetris dalam keadaan statis dan dinamis. Palpasi: stem fremitus paru kanan dan kiri sama kuat. Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru. Auskultasi: vesikuler pada seluruh lapang paru, ronki -/-, wheezing -/-. Abdomen Inspeksi: tampak datar, tidak tampak luka. Palpasi: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar. Perkusi: timpani pada keempat kuadran. Auskultasi: bising usus (+) dalam batas normal. Ekstremitas Tidak ada edema dan tidak ada deformitas pada kedua ekstremitas atas dan bawah. Terdapat needle mark pada punggung tangan sebelah kiri dan juga pada fossa cubiti (lipat lengan) sebelah kiri.

Kesan: Tidak ditemukan kelainan yang bermakna pada pemeriksaan fisikC. Status Neurologi Tanda rangsang meningeal : (-) Peningkatan TIK : (-) Nervus cranialis : dalam batas normal Pupil: bulat, isokor, diameter 2 mm/ 2mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+ Sensorik: baik Motorik: baik Fungsi serebelum dan koordinasi : baik Refleks patologis : -/- Refleks fisiologis: +/+ Tanda efek extrapiramidal: tremor (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), gerak involunter (-), akatisia (-).Kesan: tidak ditemukan kelainan bermakna pada pemeriksaan neurologis

V. Ikhtisar Penemuan BermaknaTn. M, laki-laki berusia 33 tahun, beragama Kristen Protestan, suku bangsa Batak, warga Negara Indonesia,pendidikan terakhir SLTP, belum menikah, tidak bekerja, beralamat di Jl. Cililitan Besar RT 05/ 08 no. 05 Jakarta Timur, dirawat di Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha Serpong sejak tanggal 15 Maret 2009. Pasien dirawat setelah dipindahkan dari Wisma Siloam Bogor pada tahun 2009 atas permintaan keluarga pasien karena tidak ada perbaikan.Pasien mengaku dirawat di Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharmagraha akibat penggunaan obat-obatan terlarang sejak SD. Pasien sudah mencoba berbagai macam obat-obatan terlarang namun yang paling sering ia gunakan adalah putaw dan ganja, sejak tahun 1996 pasien sudah sering keluar masuk rehabilitasi, pasien mengaku dulu mengalami halusinasi auditorik yaitu mendengar suara yang mengatakan istrinya adalah ibunya dan visual melihat baying-bayang dan pasien mengaku didatangi tentara pada halusinasinya namun akhir-akhir ini tidak pernah lagi.Pada pasien didapatkan adanya waham kebesaran yaitu ia memiliki uang banyak,perusahaan,hotel indonesia,peternakan, pertamin,astra, dll pasien juga mengaku menikahi adik artis tamara blezinsky. Pasien juga mengaku lulus D3 arsitektur di universitas Pancasila. Pada pasien didapatkan juga waham erotomania karena ia mengaku menikah beberapa kali, ia hanya mengingat beberapa nama istrinya yaitu sinda widodo, murer, indri , yang lainnya ia lupa siapa saja yang ia nikahi. Pada pasien juga ditemukan adanya ilusi karena ia mengatakan membacok tangan ibunya sampai putus tapi tidak berdarah.VI. Formula DiagnosisPada pasien ini ditemukan adanya perilaku dan alam pikir yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam pekerjaan dan kehidupan sosial pasien. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa. Berdasarkan hasil anamnesa, pemeriksaan status mental dan pemeriksan fisik dengan berdasar pada PPDGJ III maka dapat disimpulkan :AKSIS I (gangguan mental ) :I . pada pasien ditemukan : Adanya hendaya dalam kemampuan daya nilai realita Lingkungan keluarga mengeluh Adanya gejala psikopatologi (waham) Adanya hendaya dalam melakukan fungsi kehidupan sehari-hari Ada riwayat penggunaan obat-obatan terlarangMaka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu psikosisII.berdasarkan hasil pemeriksaan fisik Tidak terdapat kelainan organik yang bisa dikaitkan dengan gangguan jiwa, maka dapat disimpulkan pasien menderita psikosis non organik.

III.Berdasarkan pertemuan bermakna yang didapat dari autoanamnesa, ditemukan adanya : Waham kebesaran : pasien mengaku memiliki perusahaan yang bergerak di berbagai bidang seperti kontraktor, perhotelan, peternakan, pertamina, astra, dll.ia mengaku lulus D3 arsitektur universitas pancasila, ia juga mengaku masuk AKABRI menjadi seorang prajurit,dan ia menikah dengan adik seorang artis tamara blezinsky Waham erotomania : menikah beberapa kali dan memiliki anak, dan pasien hanya mengingat beberapa nama istri yang dinikahi. afek tumpul, penampilan terlihat kotor,tidak rapi.Keadaan ini berlangsung lebih dari 1 bulan, sehingga dapat disimpulkan pasien menderita schizofrenia tipe paranoid.IV. berdasarkan keadaan sekarang Pasien bisa bersosialisasi dengan baik, mengikuti setiap kegiatan, berbicara kooperatif, dan pasien mengaku tidak lagi memiliki riwayat halusinasi, namunga untuk kebersihan pasien masih buruk, terlihat dari penampilannya. Pasien masih minum obat secara teratur. Sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien menderita schizophrenia tipe paranoid dengan remisi tidak sempurna.AKSIS II (Gangguan Kepribadian):Tidak ditemukan adanya gangguan AKSIS III (Kondisi Medik Umum): pasien pernah sakit demam typhoid dan hepatitis B( menurut pasien)AKSIS IV (Masalah Psikososial dan Lingkungan):Berdasarkan autoanamesa dan alloanamesa tidak ditemukan stressor yang jelas daripasien. Namun ada riwayat penggunaan obat-obatan terlarangAKSIS V (Penilaian Fungsi Secara Global):Menurut PPDGJ III dinilai Global Assesment of Functioning Scale untuk saat ini dan dalam satu tahun terakhir adalah 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)VII. Daftar Masalah1. Organobiologik: -2. Psikologik Gangguan persepsi: - Isi pikir: waham kebesaran, erotomania Afek : tumpul Tilikan: derajat 13. Lingkungan dan Sosioekonomi: tergangguVIII. Diagnosis MultiaxialAksis I F20.04 Skizofrenia Paranoid Remisi tak Sempurna.Aksis II Z03.2 tidak ada diagnosisAksis III Riwayat penyakit typus dan hepatitis B (menurut pasien)Aksis IV Riwayat penggunaan obat-obatan terlarang beberapa tahun lalu.Aksis VGAF : 70-61( beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)IX. Rencana Terapi PsikofarmakaSeroquel ( quetiapine) 1x 300 mgHexymer (trihexyphenidyl hydrochloride) 2 x 2 mgHLP (haloperidol) 2x5 mgClobazam 2x mgClozaril (clozapine) 1x 25 mg

PsikoterapiTerapi Suportif Pengawasan minum obat agar kondisi pasien lebih baik lagi. Memotivasi dan memberi dukungan kepada pasien untuk dapat melakukan aktivitas seoptimal mungkin. (olahraga)Terapi Psikososial Konseling keluarga: memberikan edukasi dan informasi yang benar tentang penyakit pasien sehingga diharapkan keluarga dapat menerima pasien dan mendukung ke arah penyembuhan, serta menciptakan lingkungan yang harmonis, keluarga juga diharapkan mampu mengawasi kepatuhan pasien untuk kontrol dan minum obat. Konseling pasien: memberikan edukasi dan informasi mengenai penyakitnya serta rencana terapi yang akan dilakukan, serta menasehati pasien agar tidak lagi mengkonsumsi obat-obatan terlarang.

Anjuran Pemeriksaan Pemeriksaan laboratorium (anjuran pemeriksaan 6 bulan sekali): Fungsi hati: SGOT, SGPT Pemeriksaan fungsi ginjal: ureum dan kreatinin. Pemeriksaan HIV AIDS (atas indikasi) Pemeriksaan hbsAg (atas indikasi) Pemeriksaan rontgen paru

X. PrognosisQuo ad vitam: dubiaQuo ad functionam: dubia ad malamQuo ad sanationam: dubia ad malam

KETERANGAN :Pasien mulai memakai obat-obat terlarang sejak pasien duduk di kelas 3 SD. Pada tahun 1996 mulai keluar masuk rehabilitasi. Pasien dirawat di RSKJ Dharmagraha dengan gejala halusinasi auditorik, emosi labil, sulit tidur dan berbagai waham seperti waham kebesaran dan erotomania. Sampai saat ini pasien masih dirawat di rumah sakit khusus jiwa dharma graha serpong. Pasien sudah mengalami perbaikan selama dirawat disini. Gejala halusinasi sudah menghilang, hanya waham kebesaran dan erotomania yang masih menetap.

Kepanitraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma GrahaFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-JakartaPeriode 28 April 2014 31 Mei 2014Page 20