Laporan Ilmu Kesehatan Jiwa Nina Amelia Gunawan (406107037)

Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa Yohannes Sugiarto (406138107)

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien

: Tn. B.S.Tempat/ Tanggal Lahir: Jakarta, 18 Januari 1978

Umur

: 36 tahun

Jenis kelamin

: Laki Laki

Suku Bangsa

: Jawa

Warga Negara

: Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan Terakhir

: SMA

Pekerjaan

: Belum bekerja

Status Pernikahan

: Belum menikah

Alamat: Jl. Legoso Raya Gang H.Koweng No.54 RT/RW 07/07. Pisangan Ciputat, Tangerang Selatan, Banten.

Tanggal masuk RS: 15 Maret 2014Riwayat perawatan : Prof. DR. Dadang Hawari di Tebet 1998-2002 Dr. Sukardi 2006-2010 RSJ Marjuki Mahdi Bogor (dr. Rahmat) 2010 Pergi berobat ke alternatif sejak 1998-2014Riwayat pengobatan

: CPZ 100, 200 mg HLP 3x5 mg 2 tablet Sizaril 2x0,5 Risperidone 3x2 mg Alprazolam 3x1 mg THP 3x2 mgII . STATUS PSIKIATRI

AUTOANAMNESA dan ALLOANAMNESA

Autoanamnesa dengan pasien pada tanggal 5, 7, 9, 12, 13, 15, 16, 19 dan 20 Mei 2014, di sekitar pendopo, depan pavilion tulip, di sekitar lapangan voli.Alloanamnesa dengan perawat dan akper pada tanggal 14, 16 dan 20 Mei 2014 di pendopo dekat poli dokter.A. Keluhan utama

Pasien dirawat di RS Khusus Jiwa Dharma Graha atas permintaan keluarga dengan alasan suka marah-marah jika mendengar suara keras, memukul orang, halusinasi, paranoid, dan menarik diri dari lingkungan sekitar rumah.B. Riwayat penyakit sekarang

Autoanamnesa : Menurut keterangan pasien, ia dibawa ke RSKJ Dharma Graha atas keputusan Bapaknya karena di rumah sering marah-marah, ngamuk-ngamuk, menyendiri di dalam kamar. Pasien juga sering mendengar suara-suara orang yang membicarakan diri pasien. Suara-suara itu mengatakan kalau mereka tidak menyukai pasien, pasien disalahkan terus-menerus oleh suara-suara itu, sehingga membuat pasien merasa ketakutan. Hal ini terjadi hampir setiap hari dan membuat pasien tidak bisa tidur dengan nyenyak, karena sering mimpi buruk.

Pasien merasa banyak memiliki musuh di rumah, karena pasien sering marah-marah. Pasien juga merasa banyak orang di sekitar rumah yang menyindir pasien, bicara keras-keras, mentertawakan, dan membicarakan pasien terus-menerus. Tetapi ayah pasien berkata sebaliknya, banyak yang suka terhadap pasien. Dan menurut ayahnya, semua hal yang dirasakan oleh pasien itu hanyalah perasaan yang ada di pikiran pasien semata. Hingga saat ini pasien masih mendengar suara-suara yang menakut-nakuti dirinya, membicarakan dirinya, dan menyalahkan dirinya terus-menerus.Alloanamnesa : Menurut perawat dan akper, pasien dibawa ke RSKJ Dharma Graha oleh keluarganya, karena sering marah-marah dan ada masalah dengan temannya. Pasien pernah berpacaran sekali, kemudian putus tanpa sebab setelah 6 bulan pacaran. Setelah hal itu pasien mulai menyendiri di dalam kamar dan merasa depresi. Pasien pernah ada ide bunuh diri, tetapi hal itu tidak jadi dilakukan. Ketika awal masuk pasien menarik diri, tidak mau berbicara dengan siapa-siapa. Pasien juga jarang berkomunikasi dengan temannya, pasien tidak terbuka dengan orang lain. Selain itu pasien jg susah makan ketika awal-awal masuk. Jika makan sesuatu, makanan tersebut keluar lagi.C. Riwayat penyakit sebelumnya

1. Riwayat Penyakit Psikiatri

Autoanamnesa : Awal gejala timbul sejak tahun 1998. Saat itu pasien sedang kuliah S1 Akuntansi di Perbanas. Pasien ada masalah keluarga, yaitu ayahnya ingin menikahi wanita lain. Hal ini membebani pikiran pasien, pasien tidak setuju dengan keputusan ayahnya untuk menikah lagi. Pasien syok dan merasa down. Kuliah pasien menjadi terganggu, hal ini membuatnya menjadi tidak konsentrasi dan sering mengambil cuti sampai beberapa kali. Sampai akhirnya pasien mundur dari kuliahnya tersebut. Pasien bersama dengan ibunya pulang pergi ke Bandung untuk menyusul ayahnya, dan berusaha untuk menyelesaikan masalah ini. Akhirnya masalah ini selesai dan ayah pasien tidak jadi menikah dengan wanita lain.

Pada tahun yang sama, pasien dikenalkan seorang wanita oleh ibunya. Pasien tertarik kepada wanita tersebut, dan mulai melakukan pendekatan. Sampai akhirnya pasien pacaran. Namun itu hanya bertahan selama 6 bulan, kemudian pasien diputusin tanpa alasan yang jelas. Setelah putus pasien mulai murung, menyendiri di dalam kamar, dan mendengar suara-suara yang berbicara dengan dirinya.. Kemudian pasien dibawa pergi berobat ke psikolog di Mampang. Namun psikolog tersebut tidak sanggup mengurus pasien, sehingga dibawa berobat ke psikiater di daerah Tebet bersama ibu dan psikolog tersebut. Saat di klinik psikiater tersebut, pasien mengaku bahwa pasien keceplosan bebicara, pasien bertanya kepada dokter jika mendengar suara-suara berbisik itu gimana? Itu tandanya sakit apa? Kemudian menurut pasien tanpa bertanya-tanya lagi kepada pasien, dokter langsung menjawab bahwa pasien sakit skizofrenia dan langsung memberikan resep obat. Pasien menyangkal bahwa ia mendengar suara-suara. Pasien terus minum obat, sampai tahun 2002 baru lepas dari obat. Pada tahun 2001 pasien dan keluarga pindah ke Bandung. Pasien mengambil kuliah Akuntansi kembali di YPKP Bandung. Akan tetapi kuliahnya kembali tidak selesai (hanya 2 semester). Menurut pasien pikirannya tidak fokus ke kuliah, ia banyak pikiran, sehingga tidak bisa konsentrasi. Jadi setelah pasien keluar dari kuliah, ia bekerja membantu ayah di PT Indofood pepsi cola bagian beverage dari tahun 2002-2004. Pada tahun 2004 pasien sekeluarga kembali ke jakarta, saat itu pasien sudah tidak minum obat lagi. Menurut pasien tahun 2004 itu pasien ngamuk-ngamuk yang paling parah. Pasien menyendiri terus-menerus. Setiap hari banyak orang yang membicarakan dirinya yang jelek-jelek, orang-orang tersebut tidak suka dengan pasien. Saat itu pasien ditangani oleh dr.Dadang. Kemudian pada tahun 2006 pasien kembali kuliah di Perbanas lagi, tetapi kembali lagi pasien tidak dapat menyelesaikan kuliahnya tersebut. Lalu pasien berobat ke dr. Sukardi. Menurut pasien, dr.Sukardi berkata bahwa pasien tidak menderita skizofrenia, tetapi hanya depresi biasa. Dr. Sukardi menyarankan pasien, agar kembali kuliah lagi dan serius untuk menyelesaikannya.

Setelah itu pasien dibawa berobat ke RSJ Bogor pada tahun 2010. Pasien hanya bertahan selama 3 minggu disana, kemudian dibawa pulang kembali ke rumah. Pasien berobat jalan kepada dr.Rahmat. Pasien diberi obat yang sangat banyak oleh dr.Rahmat. Akan tetapi pasien tidak minum obat yang diberikan untuk jangka waktu yang lama. Pasien juga jarang sekali kontrol, karena harus naik angkot untuk pergi kontrol. Pasien tidak kuat panas dan lama di jalan, sehingga jarang sekali untuk ikut. Biasanya ayah pasien yang pergi mengambil obat. Kemudian ayah pasien juga yang meracik obat berdasarkan resep dari dr.Rahmat. Karena pasien sudah lama sekali tidak datang berobat ke dr.Rahmat, akhirnya ayah coba membujuk pasien agar mau pergi berobat, akhirnya pasien mau ikut pergi bersama ayah, tetapi ternyata pasien dibohongi dan dibawa ke RSKJ Dharma Graha. Pasien pernah dibawa berobat ke pengobatan alternatif (dukun, kiai). Menurut pengobatan alternatif, pasien dikerjain oleh mantan pacarnya. Pasien diguna-guna oleh orang yang disewa oleh mantan pacarnya.

2. Kondisi medis umum

Menurut pemeriksaan lab di prodia tangaal 19 Maret 2014, pasien memiliki hasil pemeriksaan kolesterol total diambang batas tinggi sebesar 215, LDL 161 (tinggi), HDL 35 (rendah), trigliserida 152 (batas tinggi). 3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif ( NAPZA )

Menurut auto-anamnesa, pasien merupakan seorang perokok aktif hingga saat ini (2-3 batang/hari). Pasien mengaku tidak pernah mengkonsumsi minuman beralkohol.

Selain itu, menurut pengakuan pasien ia juga tidak pernah menggunakan obat-obatan, tetapi dulu pernah mencoba zat terlarang jenis ganja, yang dikonsumsinya saat ia duduk di bangku SMA. Pada saat itu ia mengkonsumsi ganja karena ikut-ikutan teman sepermainannya.Pasien mengaku kalau ia sering ke diskotik, 1x/bulan, dan hal itu dibayarin oleh teman-temannya. Pasien pernah mengadakan pesta wisky di rumahnya, ketika ayah dan ibunya sedang pergi pulang kampung. Setiap hari sebelum pergi sekolah, pasien selalu minum. Suatu ketika, pasien minum wisky dan ketika olahraga basket, pasin terpeleset dan jatuh dengan kepala mengenai lantai. Pasien mengaku akibat jatuh tersebut, tulang belakang pasien patah, tetapi pasien takut dan tidak menceritakan kepada ayah dan ibu. Hal ini dirahasiakannya dan pasien mengobati diri sendiri sampai bisa sembuh sendiri.III . RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI1. Riwayat masa kecil

a. Riwayat masa prenatal dan perinatal.Pasien merupakan anak yang dikehendaki orang tuanya. Selama kehamilan ibu pasien dalam kondisi sehat, hamil cukup bulan (9 bulan), dan lahir normal.

b. Masa kanak-kanak awal (0-3 tahun).

Selama masa batita, pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya secara normal. Tidak ada riwayat penyakit yang cukup berat. Pasien hanya pernah menderita demam tinggi kemudian dibawa ke rumah sakit oleh ibunya.c. Masa kanak-kanak pertengahan (4-11 tahun).

Pasien tumbuh dan berkembang normal sesuai dengan usianya. Perkembangan, perilaku dan kepribadiannya juga normal sesuai dengan usianya. Pasien memiliki banyak teman dan dapat bergaul secara normal. Pasien tidak pernah tinggal kelas dan selalu menempati ranking 10 besar.Pasien mempunyai masalah keluarga yaitu ayah dan ibu sering bertengkar, karena ayah adalah anak yang paling tua di keluarganya, dan diharuskan untuk membantu menyekolahkan adik-adiknya. Ibu tidak setuju, sehingga pasien sering melihat kedua orang tuanya bertengkar.d. Masa kanak-kanak akhir (pubertas-remaja).

Pasien mengaku merupakan anak yang nakal saat di bangku SMP, karena ia sering bolos sekolah. Saat di bangku SMA, pasien merasa itu adalah saat yang paling indah. Pertemanannya tulus, tidak memandang harta dan tidak pilih-pilih. Saat SMA pasien banyak disukai wanita, tetapi pasien tidak merasa sama sekali, bahkan sampai dicap homo oleh teman-temannya.

Pada saat SMA, pasien pernah diajarkan oleh teman-temannya untuk melakukan masturbasi. Pasien diajarkan bagaimana cara melakukannya oleh teman-temannya. 2. Riwayat masa dewasa

a. Riwayat pendidikan

Pasien menamatkan pendidikan terakhirnya yaitu di SMA 70 Bulungan, Jakarta Selatan. Selanjutnya pasien kuliah jurusan S1 Akuntansi di Perbanas namun belum tamat (hingga semester 6). Pasien juga pernah kuliah jurusan Akuntansi di YPKP Bandung, tetapi tidak tamat. Pasien mengaku mengalami kesulitan dalam berkonsentrasi mengenai akademis. Pasien mengaku saat kuliah tidak ada kesulitan dalam bersosialisasi dan memiliki banyak teman.b. Riwayat Pekerjaan

Pasien pernah mengajar sebagai guru bahasa inggris, tetapi hanya selama 6 bulan saja.. Pasien juga pernah membantu ayahnya bekerja di PT Indofood bagian beverages.c. Riwayat psikoseksual/perkawinan Pasien belum pernah menikah. Hubungan seks di luar nikah disangkal. Riwayat tertarik terhadap sesama jenis disangkal.d. Riwayat keagamaan

Pasien beragama Islam, menganut aliran ahlusunah waljamaah (aliran yang berpedoman kepada Suna dan Al-Quran). Pasien masih rajin sholat pada saat subuh, maghrib, isya, tetapi kadang-kadang malas sholat pada saat dzuhur dan ashar, karena pasien merasa kelelahan, otak masih tegang sehabis dipakai beraktivitas.e. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien pernah melakukan tindakan pelanggaran hukum yaitu pada saat SMP pernah ikut tawuran. Pasien ditangkap oleh polisi dan dimasukkan ke seksi 8, tetapi sore harinya pasien sudah dilepaskan kembali.f. Riwayat aktivitas sosial

Menurut pasien, sejak putus dengan pacarnya itu, pasien cenderung malas beraktivitas, menyendiri di dalam kamar, terbayang-bayang wajahnya, dan suka marah-marah/ngamuk--ngamuk. Kegiatannya sehari-hari hanyalah di dalam kamar, tiduran di atas ranjang. Interaksi sosial berkurang. g. Riwayat kehidupan sosial ekonomi sekarang

Sosioekonomi cukup.h. Riwayat keluargaKeterangan:

laki-laki

perempuan

pasien

i. Riwayat situasi hidup sekarang

Saat ini pasien mengaku sosialisasi dengan teman-temannya di RSKJ Dharma Graha baik, tetapi pasien merasa ada hambatan dari diri pasien sendiri. Hal ini karena pasien susah bergaul. Pasien selalu mengikuti aktivitas harian di RSKJ Dharma Graha, pasien juga ikut berpartisipasi dalam aktivitas tersebut. Pasien lebih sering berdiam diri sambil melamun di pendopo jika tidak ada kegiatan atau ketika sedang istirahat. Saat ini pasien ingin segera pulang dan mencoba untuk bekerja. j.Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

Pasien merasa dirinya saat ini sedang sakit dan dalam proses penyembuhan. Pasien ingin pulang, dan setelah keluar dari RS pasien ingin bekerja dan menikah.k. Mimpi, khayalan, dan nilai-nilai hidup.Saat ini pasien memiliki rencana ingin membuka usaha, menjual voucher pulsa handphone. Pasien juga bercita-cita ingin membuka studio musik, tetapi hal ini tidak disetujui oleh ayahnya. Ayahnya ingin pasien menjadi seorang guru. Pasien suka pelajaran bahasa inggris, dan ingin menjadi guru bahasa inggris.l. Persepsi keluarga terhadap pasien

Keluarga berharap pasien dapat segera sembuh dan kembali pulang ke rumah serta dapat bekerja, menikah. STATUS MENTALIS

A. Gambaran Umum

1. Penampilan

Pria, sesuai dengan usianya, cara berpakaian rapi, berkulit coklat, rambut pendek lurus hitam, secara umum perawatan diri baik. Sikap tenang dan pendiam.2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Selama wawancara, kontak mata antara pasien dan pemeriksa agak kurang, pasien dapat berperilaku sopan, perilaku dalam batas normal. Namun sehari-harinya, pasien cenderung pendiam, menarik diri, namun tetap berpartisipasi aktif dalam setiap kegiatan.3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien bersikap kooperatif, bersahabat.

B. Mood dan Afek (alam perasaan-emosi)

1. Mood

: depresi

2. Afek

: sesuai

3. Keserasian

: serasiC. Bicara

Bicara cenderung pasif, lancar, mampu menjawab pertanyaan, volume suara normal dengan artikulasi yang jelas, intonasi mengalun/tidak monoton, komunikasi non verbal kurang, dan isi pembicaraan dapat dimengerti.

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi auditorik : Pasien mendengar suara-suara yang sering menakut-nakuti dan menyalahkan diri pasien terus-menerus.

2. Ilusi

: Tidak ada3. Depersonalisasi: Tidak ada4. Derealisasi

: Tidak ada5. Halusinasi taktil: Tidak adaE. Pikiran

1. Bentuk/proses Pikir :

Produktivitas: Cukup

Kontinuitas Pikiran: Cukup

Hendaya Bahasa: Tidak ada2. Isi PikirWaham kendali: insersi pikiran (suatu pemikiran ditanamkan ke otak seseorang oleh orang lain).

Gagasan bunuh diri: ada ide bunuh diri sebanyak 2 kali, tetapi tidak berhasil3. Bentuk Pikir

Asosiasi longgar: tidak ada

Flight of ideas: tidak ada

Inkoherensi: tidak adaF. Fungsi Intelektual ( Sensorium dan Kognitif )i. Sensorium / Taraf Kesadaran dan kesigapan

Compos mentis, kesiagaan cukup baik. Pasien dapat memusatkan, mengalihkan, dan mempertahankan perhatian dengan cukup baik.ii. Fungsi kognitif

1. Orientasi

a. Waktu : baik, pasien mengetahui waktu saat wawancara dan dapat mengetahui tanggal, bulan dan tahun saat wawancara berlangsung.

b. Tempat : baik, pasien mengetahui bahwa dirinya sekarang berada di RSKJ. Dharma Graha.

c. Orang : baik, pasien mengetahui dan mengenal dokter yang memeriksanya, perawat, dan nama teman-teman sekamarnya.

2. Daya ingat

a. Daya ingat jangka panjang : baik, pasien masih dapat mengingat tanggal lahir dengan tepat dan pengalaman waktu sekolah.

b. Daya ingat jangka sedang : baik, pasien dapat menceritakan kejadian beberapa bulan sebelumnya. ( Mengapa ia dirawat di RSKJ Dharma Graha, kapan ia masuk RSKJ Dharma Graha )c. Daya ingat jangka pendek : baik, pasien dapat menceritakan apa yang dialaminya sehari yang lalu. (Pasien dapat menceritakan aktivitasnya 1 hari sebelum wawancara)d. Daya ingat segera : baik, pasien dapat mengulang dengan baik dua kata benda yang diberikan oleh pemeriksa.3. Konsentrasi dan PerhatianBaik. Pasien masih dapat menghitung 100-7 sebanyak 3 kali. Atensi baik, pasien dapat mengeja dari belakang huruf yang terdapat pada kata DUNIA. 4. Kemampuan membaca dan menulis

Baik. Pasien dapat menuliskan biodata serta dapat membaca tulisannya dengan baik.

5. Kemampuan visuospasial

Baik. Pasien dapat menggambarkan jam bulat lengkap dengan semua angka serta menempatkan jarumnya yang sesuai. 6. Pikiran abstrak

Baik. Pasien dapat mengartikan peribahasa secara abstrak.7. Inteligensi dan kemampuan InformasiBaik. Pasien bisa menyebutkan nama presiden RI saat ini.G. Pengendalian Impuls

Pasien dapat duduk dengan tenang dan berperilaku sopan selama wawancara. Ia juga tidak melakukan sesuatu yang membahayakan bagi dirinya maupun bagi orang lain. H. Daya Nilai dan Tilikan - Daya nilai realita:

Discriminative insight: baik

Discriminative judgement: baik

Kesadaran: compos mentis

Daya nilai sosial: baik, pasien bersikap ramah terhadap dokter, perawat, dan teman-teman sekamarnya.Tilikan

: derajat 5, pasien menyadari penyakitnya dan faktor-faktor yang berhubungan dengan penyakitnya namun tidak menerapkan dalam perilaku praktisnya.I. Reabilitas/taraf dapat dipercayaTerganggu, pasien tidak menyadari bahwa suara yang didengarnya tidak nyata. Tetapi secara umum cerita pasien dapat dipercaya.a. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internis

Keadaan umum: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Keadaan gizi

: Baik

Tinggi badan

: 171 cm

Berat badan

: 67 kg

IMT

: 22,91 kg/m2 (Normal)

Suhu

: 36,80 C

Pernafasan

: 16 x/menit

Nadi

: 92 x/menit

Tekanan Darah: 110/70 mmHgB. Pemeriksaan Fisik Kepala: bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut tidak beruban, tidak mudah dicabut. Mata

: sklera tidak ikterik, konjunctiva tidak anemis, pupil bulat, isokor, diameter 2mm/2mm, refleks cahaya +/+ Hidung

: bentuk normal, tidak ada sekret

Telinga

: bentuk normal, tidak ada secret, tidak ada serumen Mulut

: bibir tidak kering, letak uvula ditengah, tidak ada sariawan, tidak ada luka, amandel sudah tidak ada (tonsilektomi) Leher

: letak trakea di tengah, kelenjar tiroid tidak membesar Jantung:

Inspeksi: pulsasi ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS V, tidak kuat angkat

Perkusi: redup, batas jantung dalam batas normal

Auskultasi: bunyi jantung I dan II reguler, tidak ada gallop & murmur

Paru-Paru:

Inspeksi: simetris dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi

: stem fremitus kiri dan kanan sama kuat

Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi: vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

Abdomen:

Inspeksi: tampak membuncit, tidak tampak luka

Palpasi

: supel, nyeri tekan (+) pada kuadran kiri bawah, hepar dan lien tidak teraba pembesaran

Perkusi: timpani pada keempat kuadran

Auskultasi: bising usus dalam batas normal Ekstremitas : tidak terdapat oedem dan deformitas, akral hangat. Anus dan genitalia: tidak ada kelainan Kulit

: tidak ada kelainan

KGB

: membesar di selangkangan dan mandibulaKesan : Ditemukan kelainan bermakna pada pemeriksaaan internis yaitu adanya nyeri tekan pada kuadran kiri bawah dan KGB teraba membesar menunjukkan adanya infeksi.C. Status Neurologis

- Rangsang Meningeal

: (-)

- Peningkatan TIK

: (-)

- Nervus cranialis

: dalam batas normal

- Pupil : bulat, isokor, diameter 2mm/2mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+

- Motorik

: Baik

- Sensorik

: Baik

- Fungsi serebelum & koordinasi: Baik- Refleks patologis

: -/-

- Refleks fisiologis

: +/+

- Tanda efek ekstrapiramidal

: tremor -, bradikinesia -. rigiditas

gerak involunter - , akatisia -

Kesan : Tidak ditemukan kelainan bermakna pada pemeriksaan neurologis.

D. Pemeriksaan laboratorium

Hasil Pemeriksaan Kimia Darah 19 Maret 2014KIMIA DARAHHASILNILAI RUJUKANINTERPRETASI

Kolesterol total215 mg/dL< 200 mg/dLBatas tinggi

Kolesterol LDL Direk161 mg/dL< 100 mg/dLTinggi

Kolesterol HDL 35 mg/dL 40 mg/dLRendah

Trigliserida152 mg/dL< 150 mg/dLBatas tinggi

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien, Tn. B.S.. laki-laki berusia 36 tahun, agama Islam, belum menikah, tingggal di Ciputat, dengan pendidikan terakhir SMA, dirawat di RSKJ Dharma Graha sejak tanggal 15 Maret 2014 dengan diantar oleh orang tuanya.

Berdasarkan autoanamnesa, pasien dirawat di RSKJ Dharma Graha atas keputusan orangtuanya karena pasien di rumah sering marah-marah, ngamuk-ngamuk, menyendiri di dalam kamar. Pasien juga sering mendengar suara-suara orang yang membicarakan dan menyalahkan diri pasien. Suara-suara ini membuat pasien merasa ketakutan.Awal gejala timbul sejak tahun 1998. Saat itu pasien ada masalah keluarga sehingga membebani pikiran pasien. Selain itu pasien juga diputusin oleh pacarnya tanpa alasan yang jelas. Setelah putus pasien mulai murung, menyendiri di dalam kamar, dan mendengar suara-suara yang berbicara dengan dirinya.Pasien sudah beberapa kali mengunjungi psikiater dan dirawat di Rumah Sakit Jiwa. Pasien juga pernah berobat ke alternatif. Riwayat pengunaan obat antipsikotik pun diakui oleh pasien tetapi pasien tidak rutin kontrol dan tidak terus-menerus meminum obatnya. Awalnya pasien masih sempat melanjutkan kuliahnya lagi namun makin lama pasien menjadi malas dan tidak bisa fokus dengan kuliahnya, sehingga memutuskan untuk berhenti kuliah. Aktivitas sehari-hari hanya diam saja di rumah.Dari hasil anamnesa kepada pasien didapatkan gejala-gejala yang bermakna seperti :

Halusinasi auditorik : pasien sering mendengarkan adanya suara-suara orang lain yang membicarakan dan menyalahkan dirinya, tetapi tidak ditemukan adanya orang pada saat itu. Waham kendali (insersi pikiran): pasien merasakan adanya pikiran asing dari luar yang masuk ke dalam pikirannya.

Dari status mental didapatkan : mood depresi, afek sesuai, antara mood dan afek serasi, gangguan isi pikir yaitu waham kendali (insersi pikiran), gangguan persepsi yaitu halusinasi auditorik, tilikan derajat 5 , reabilitas terganggu, status interna ditemukan adanya nyeri tekan pada kuadran kiri bawah dan KGB teraba membesar, pemeriksaan neurologis dalam batas normal.FORMULA DIAGNOSIS

Pada pasien ini ditemukan adanya perubahan pola perilaku atau psikologis yang secara klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan penderitaan dan gangguan dalam berbagai fungsi psikososial dan pekerjaan, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami gangguan jiwa.

Berdasarkan dari hasil anamnesis, wawancara, pemeriksaan fisik dan menurut PPDGJ III, maka dapat disimpulkan sebagai berikut: AXIS I :

I. Berdasarkan gejala-gejala adanya pola perilaku atau psikologik yang secara klinik bermakna yang ditemukan pada pasien yaitu :

1. Adanya hendaya dalam kemampuan daya nilai realita 2. Lingkungan mengeluh.

3. Adanya gejala psikopatologi (halusinasi dan waham kendali)

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu PSIKOSIS

II. Berdasarkan :

1. Kesadaran

: Compos mentis

2. Orientasi : Baik

3. Daya ingat

: Baik

4. Kemunduran intelektual : Tidak ada

5. Tidak terdapat kelainan organik yang dapat dikaitkan dengan gangguan jiwa atas dasar riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik.

6. Tidak terdapat riwayat penggunaan NAPZA yang jarak waktunya relevan terhadap timbulnya keluhan psikiatriMaka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu PSIKOSIS NON-ORGANIK.

III. Berdasarkan penemuan bermakna yang didapat dari auto-anamnesa, didapatkan :

1. Halusinasi auditorik dan waham kendali2. Berlangsung lebih dari 1 bulan, dan dimulai sejak usia muda3. Respon emosi yang tidak wajar, jarang bicara, menarik diri dari pergaulan sosialMaka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita SKIZOFRENIAIV. Berdasarkan adanya :

Memenuhi kriteria umum diagnosis Schizophrenia dan telah menderitanya selama lebih dari 12 bulan terakhir Hilang minat, konsentrasi terganggu, percaya diri berkurang, lebih senang menyendiri, tidur terganggu, pandangan masa depan suram, mudah lelah sesudah beraktivitas Halusinasi auditorik dan waham kendaliMaka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita DEPRESI PASCA-SKIZOFRENIAAXIS II :

Berdasarkan auto-anamnesa: tidak ditemukan data secara klinis yang cukup bermakna untuk menentukan suatu gangguan kepribadian karena itu tidak ditemukan diagnosis untuk axis II.AXIS III :

Berdasarkan auto-anamnesa, pemeriksaan fisik, dan neurologis didapatkan bahwa pasien tidak memiliki penyakit yang mempengaruhi kondisinya sekarang.AXIS IV :

Berdasarkan auto-anamnesa, didapatkan stressor psikososial dalam keluarga yakni sikap ayahnya yang ingin menikah lagi, diputusin oleh pacar tanpa alasan yang jelas, serta masalah pendidikan yaitu gagal dalam menyelesaikan kuliahnya.AXIS V:Global Assessment of Functioning (GAF) scale : 70 - 61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)VIII. EVALUASI MULTIAKSIALAxis I

: F20.4 Depresi Pasca-skizofreniaAxis II

: Z 03.2 tidak didapatkan diagnosa

Axis III: Tidak ada diagnosa

Axis IV: Masalah dengan pendidikan (putus kuliah)Axis V

: GAF 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)IX. DAFTAR MASALAH1. Organobiologik: tidak ada masalah organobiologik

2. Psikologik

:

Emosi

: mood depresi, afek sesuai Gangguan isi pikir: waham kendali (insersi pikiran) Gangguan persepsi: halusinasi auditorik

Tilikan

: derajat 5, pasien menyadari penyakitnya dan faktor-faktor yang berhubungan dengan penyakitnya namun tidak menerapkan dalam perilaku praktisnya. Reabilitas

: terganggu 3. Lingkungan dan Sosioekonomi:

Pasien mengaku pernah diputusin oleh pacarnya tanpa sebab yang jelas. Gagal dalam menyelesaikan kuliahnya. Masalah dalam keluarga yaitu ayahnya ingin menikah lagi.X. FORMULASI THERAPI

A. Psikofarmaka

Haloperidol 2x5 mg Trihexyphenidyl 2x2 mgB. Non psikofarmaka

a. Psikoterapi: supportive therapy

i. Memberi dukungan pada pasien

ii. Pengawasan minum obat

iii. Memotivasi pasien minum obat secara teratur dan kontrol ke dokter spesialis jiwa secara teratur.

b. Psikososial terapi :

i. Family counseling : memberi informasi dan edukasi kepada keluarga mengenai penyakit pasien.

ii. Terapi rekreasi : mengikutsertakan pasien dalam kegiatan rekreasi, olahraga, dan kesenian yang diadakan.

c. Behavioral terapi

i.Mendengarkan musik, bernyanyi untuk menghilangkan beban pikiran pasien.

ii. Pasien diajak untuk kembali beribadah sholatC. Rencana Tatalaksana Lain Monitor tekanan darah dan berat badan rutin Pemeriksaan laboratorium darah (anjuran pemeriksaan 6 bulan sekali):

Pemeriksaan darah perifer lengkap

Pemeriksaan profil lipidXI. PROGNOSIS

A. Faktor yang Meringankan

Faktor pencetus jelas Awitan lambat dan akut Faktor pendukung baik (keluarga) Riwayat sosial dan seksual yang baik Gejala positifB. Faktor yang Memberatkan

Onset usia muda Tidak menikah, cerai Tidak ada faktor presipitasi

Riwayat sosial, seksual, dan pekerjaan buruk Gejala negatif Riwayat keluarga dengan skizofrenia Riwayat melakukan tindakan penyerangan Tanda dan gejala neurologis Riwayat trauma perinatalMaka disimpulkan prognosis: Quo ad vitam

: dubia ad bonamQuo ad functionam: dubia ad malamQua ad sanationam: dubia ad malam10Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ. Dharma Graha22Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta

Periode 28 April 2014 31 Mei 2014