1

MANAJEMEN VARISELA DALAM KEHAMILAN

dr. Tjokorda Gde Agung Suwardewa, SpOG(K)

BAGIAN/SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR

2012

2

BAB I

PENDAHULUAN

Variselaatau cacar air(Chicken pox) merupakan penyakit yang jarang

ditemukan dalam kehamilan.Namun apabila ditemukan dalam kehamilan,

penyakit ini dapat memberikan keadaan klinis yang lebih berat dibandingkan

tanpa adanya kehamilan.Penyakit ini berpotensi menyebabkan keadaan serius atau

fatal baik bagi ibu, janin maupun bayi baru lahir.Varisela yang terjadi selama

kehamilan dapat menyebabkan infeksi intra-uterin, cacat bawaan pada

janin,lebihberisiko menyebabkan komplikasi seperti maternalpneumonia yang

berat, bahkan hingga timbulnya kematian.

Pengaruh merugikan yang dapat ditimbulkandari varisela dalam kehamilan

bagi janin dalam rahim tergantung waktu atau usia kehamilan pada saat ibu

terkena varisela. Pada dua trimester pertama, varisela ibu dapat mengakibatkan

sindrom varisela bawaan pada janin.Infeksi pada ibu hamil saat trimester tiga

terutama saat kehamilan hampir atermdapat menyebabkan risiko komplikasi

varisela untuk maternal meningkat, sehingga morbiditas dan mortalitas ibu

tentunya lebih berat.Varisela pada ibu hamil hampir aterm juga berhubungan

dengan risiko varisela neonatal, yang dapat menjadi suatu keadaan varisela berat

dan dapat melibatkan organ visceral dengan angka mortalitas yang lebih tinggi1.

Dengan demikian, karena adanya potensi yang serius dari varisela dalam

kehamilan, setiap ibu hamil yang menderita varisela perlu manajemen atau

penanganan yang lebih intensif, sehingga morbiditas maupun mortalitas ibu

maupun janinnya dapat ditekan serendah mungkin.Sari pustaka ini bertujuan

untuk membahas konsekuensi klinis dan penanganan varisela dalam kehamilan

dari sudut pandang obstetri.

3

BAB II

KAJIAN PUSTAKA

2.1 Definisi, Epidemiologi, Patogenesis dan Diagnosis Varisela

2.1.1 Definisi Varisela

Varisela adalah penyakit sistemik akut yang sangat menular yang

disebabkanoleh infeksi virus varisela zoster atau varisela-zoster virus

(VZV)2.Biasanya varisela merupakan penyakitringan berjangka waktu pendek

pada anak-anak yang sehat dengangejala seperti demam, flu, pada umumnya

merasatidak enak badan dan ruam kulit yang kemudian melepuh.Namun penyakit

ini lebih parah pada orang dewasa, dapatmenyebabkan sakit serius bahkan fatal

pada orang-orangyang menderita imunosupresi, termasuk dalam kehamilan.

Variseladalam kehamilan ini dapat menyebabkan morbiditas serius berupa cacat

bawaan pada bayihingga kematian ibu3,4

.

VZV adalah anggota subfamili Alphaherpesvirinae dalam famili

Herpesviridae.Virus ini berbentuk bulat atau spherical denganbesar partikel virus

berukuran 120 - 300 nm,memiliki kapsul yang terdiri dari lipid dan glikoprotein,

capsid icosahedric yang terdiri dari 162 kapsomers, danterdiri dari sebuah linear

genom DNA untai ganda dengan sekitar 125.000 pasangan basa. Pertumbuhan

virus ini sangat tergantung pada sel dan hampir secara eksklusif terbatashanya

pada sel-sel manusia1,5

.

Gambar 2.1 Struktur Virus Varisela Zoster5.

4

2.1.2 Epidemiologi Varisela

Epidemiologi varisela berbeda dimasing-masing belahan dunia yang

memiliki perbedaan antara temperature dan iklim tropis.Mereka yang lahir di

daerah tropis dan subtropis dianggap lebih rentan terkena varisela3,4

.Termasuk

wanita usia reproduksi dari daerah tropis dan subtropis lebih besar kemungkinan

memiliki seronegatif untuk IgG VZV sehingga lebih berisiko tertular infeksi

varisela7.

Sebelum vaksin varisela dikembangkan di Amerika Serikat, hampir semua

orang pernah menderita varisela.Saat ini di Amerika Serikat sekitar 11.000 orang

dirawat dan 100 orang meninggal setiap tahunnya karena varisela.Data

menunjukkan bahwa 97% orang Amerika yang lahir antara tahun 1960 dan 1980

telah imun terhadap varisela. Di Australia, setiap tahunnya terdapat 124.000

kasus, dimana 1.500 orang dirawat dan 7 orang meninggal karena varisela3,4

.

Sekitar 90% kasus varisela di beberapa negara seperti Amerika, Jepang,

dan Eropa terjadi padausai dibawah 15 tahundengan kejadiantertinggi adalah pada

kelompok usia antara 10 dan 14 tahun2,3,4

. Di Inggris, Varisela merupakan

penyakit endemik dengan lebih dari 85% dari dewasa muda telah

terinfeksi6.Sementara di Negara tropis, infeksi yang terjadi dibawah usia 15 tahun

bervariasi antara 25-85%. Karena itu di Negara-negara tropis,seperti India,

Singapura, termasuk di Indonesia, kejadian infeksi varisela pada wanita usia

reproduksi dianggap lebih tinggi, karena sekitar 20-40% orang dewasa berisiko

terinfeksi2,8

.

Insidensi varisela secara umum dari total populasi adalah sekitar 13-16

kasus setiap 1.000 orang pertahunnya. Risiko kematian variselalebih tinggi adalah

pada usia ekstrim, yaitu dewasa dengan risiko 23-29 kali lebih tinggi, dan pada

bayi dengan risiko 4 kali lebih tinggi, dibandingkan dengan anak-anak5.

Insidensi varisela dalam kehamilan yang sebenarnya tidak diketahui secara

pasti.Hal ini karena di sebagia besar Negara di dunia, termasuk di Indonesia, tidak

mengharuskan varisela yang terjadi dalam kehamilan untuk dilaporkan.Secara

keseluruhan di dunia, estimasi insidensi varisela dalam kehamilan diperkirakan

mengenai 2-3 wanita dari setiap 1.000 kehamilan, sementara untuk kasus dalam

5

persalinan insidensinyaadalah antara 5-6 kasus per 10.000 persalinan1,3

.Insidensi

ini menyerupai kejadian di Inggris, dimana didapatkan juga estimasi risiko infeksi

adalah 2-3 per 1.000 kehamilan. Sementara di Amerika Serikat, kejadiannya

adalah antara 1,6-4,6 per 1.000 kehamilan8. Frekuensi infeksi VZV tidak

meningkat pada wanita hamil dibandingkan dengan populasi umum.Proporsi

seronegatif diseluruh dunia pada wanita dewasa muda bervariasi antar negara

sekitar 1,2-14%6. Secara teori wanita yang non-imun memiliki risiko infeksi

variselalebih tinggi pada saat kehamilan berikutnya karena paparan terhadap anak-

anak muda atau teman dekat mereka yang sebaya6.

Gambar 2.2Estimasi Kejadian Varisela dalam Kehamilan, CVS dan Neonatal

Varisela.(A) Kejadian dari wanita melahirkan di Inggris dan (B) di Bangladesh.

6

Tampak dari gambar diatas estimasi kejadian varisela dan akibatnya lebih tinggi

terjadi di Bangladesh, yang termasuk negara tropis.8

7

2.1.3 Patogenesis Varisela

Infeksi VZV mudah menular melalui droplet yang menyebar ketika

seseorang dengan varisela batuk atau bersin, kontak langsung dengan sekret

saluran pernapasan atau dengan lesi pada kulit yang belum berkrusta, penyebaran

melalui udara, dan transmisi melalui plasenta.Infeksi primer VZV selama

kehamilan dapat mengakibatkan transmisi virus ke janin atau bayi baru

lahir.Transmisi intrauterin VZV dapat menyebabkan CVS, varisela neonatal, atau

herpes zoster selama janin dalam kandungan3.

Masa inkubasi varisela (durasi dari paparan hingga onset munculnya ruam)

dapat berkisar antara 10-21 hari, dengan rata-rata 14-16 hari.Apabilavaricella-

zoster immune globulin (VZIG) diberikan, periode inkubasi diperkirakan bisa

lebih lama hingga 28 hari bahkan lebih1,3

.

Mekanisme pasti infeksi VZV dalam kandungan belum diketahui.Hipotesis

yang ada mengatakan bahwa selama periode inkubasi terjadi dua kali fase

maternal viremia.Infeksi VZV dimulai dari adhesi virus melalui mukosa,

kemudian memasuki sel tersebut dan menyebar diantara sel-sel mukosa

tersebut.VZV diperkirakan memperbanyak dirinya pada kelenjar getah bening

regional sebelum terjadi viremia primer subklinis.Pada viremia primer yang

terjadi pada hari ke 4-6 setelah infeksi ini, virus menyebar melalui peredaran

darah dan sistem getah bening ke hepar, sistim retikuloendothelial, dan berkumpul

terutama dalam monosit/makrofag, disana virus bereplikasi lebih lanjut.Kemudian

terjadi fase viremia sekunder sekitar 14 hari setelah infeksi (antara hari ke 10-

21).Pada fase viremia sekunder, virus menyebar ke mukosa, terutama mukosa

nasofaringeal, dan ke kulit, menyebabkan timbul gejala dan diikuti ruam

makulopapular-vesikular sesuai dengan lesi varisela pada akhir fase tersebut.

Selama kedua fase viremia ini terdapat kemungkinan transmisi virus

transplasental, namun viremia kedua diperkirakan memegang peranan lebih

penting pada transmisi virus2,5,8,9

.

8

Gambar 2.3 Skema Patogenesis Infeksi Virus Varisela Zoster5.

Periode penularan atau infeksiosus dimulai 2 hari sebelum timbulnya ruam

dan berakhir dengan timbulnya krusta pada lesi di kulit (biasanya 4-7 hari setelah

timbulnya ruam pertama kali)3. Tingkat infeksiosusvarisela dari kontak hubungan

yang dekat atau menularkan terhadap penghuni serumah adalah sekitar 70-90%6.

Gambar 2.4 Perjalanan Varisela3.

Infeksi variselaumumnya menghasilkan kekebalan imunitas seumur hidup.

Mereka yang pernah terinfeksi dan kembali terinfeksiVZV,akan terjadi reinfeksi

asimptomatik yang meningkatkan kadar titer antibodi VZV (booster). Reinfeksi

VZVsangat jarang menyebabkan timbulnya varisela yang kedua kali1,3

.Bayi baru

lahir pada beberapa bulan pertama secara umum kebal terhadap infeksi varisela

karena immunitas pasif apabila ibu kandungnya pernah terkena varisela

sebelumnya. Kekebalan ini akan hilang dalam waktu 4-12 bulan4.

9

Setelah infeksi VZV primer, infeksi varisela menetap dalam keadaan tidak

aktif atau dormant dalam serabut saraf dorsalis (dorsalis-root ganglia).Reaktivasi

infeksi VZV mengakibatkan timbulnya herpes zosteratau shingles3.Hingga saat ini,

ibu hamil yang terkena herpes zoster selama kehamilan, tidak ditemukan adanya

CVS, dan bayi mereka tidak menunjukkan adanya serokonversi antibodi pada

tahun pertama kehidupannya. Herpes Zoster ini tidak terbukti berisiko atau

berbahaya terhadap janin ataupun neonatus6,10,11

.

2.1.4 Diagnosis Varisela

Manifestasi Klinis varisela terdiri atas 2 stadium yaitu stadium prodormal

dan stadium erupsi.Stadium Prodormaltimbul 10-21 hari, setelah masa inkubasi

selesai. Individu akan merasakan demam yang tidak terlalu tinggi selama 1-3 hari,

mengigil, nyeri kepala, anoreksia, dan malaise.Stadium erupsi terjadi 1-2 hari

kemudian yang ditandai dengan timbulnya ruam-ruam pada kulit yang berlajut

dengan vesikel varisela2,12

.

Diagnosis kerja varisela biasanya dapat dibuat hanya berdasarkan temuan

klinis.Lesi yang timbul pada varisela diawali dengan ruam papul kemerahan yang

segera menjadi vesikel jernih.Vesikel ini biasanya berukuran dari 1 hingga 4 mm.

Vesikel ini kemudian menjadi pustul keruh dan, setelah itu, mengering berbentuk

krusta.Lesi yang timbul dari ruam hingga mengering menjadi krusta terjadi dalam

4-5 hari.Lesi biasanya dimulai pada wajah dan badan yang kemudian menyebar

secara sentripetal ke ekstremitas.Ruam atau lesi ini dapat ditemukan pada semua

tahap perkembangan vesikel atau bersifat multiformis,dari ruam kemerahan,

vesikel dengan dasar kemerahan, pustula umbilikasi, hingga lesi berkrusta.Lesi

yang terbentuk ini terasa gatal.Total lesi yang ditemukan biasanya sekitar250-500

buah. Mayoritas penderita akan mendapatkan 300-400 lesi dan kadang disertai

demam. Perlu dibedakan dengan herpes zoster, dimana lesi yang timbul bersifat

unilateral, distribusi dermatomal dengan ruam vesikuler yang nyeri2,3,9

.

Krusta akan lepas dalam 1-2 minggu tergantung pada dalamnya kelainan

kulit. Bekasnya akan membentuk cekungan dangkal berwarna merah muda, dapat

terasa nyeri, kemudian berangsur-angsur hilang. Lesi-lesi pada membran mukosa

10

(hidung, faring, laring, trakea, saluran cerna, saluran kemih, vagina dan

konjungtiva) tidak membentuk krusta, vesikel-vesikel akan pecah dan membentuk

luka yang terbuka, kemudian sembuh dengan cepat. Lesi kulit terbatas hanya

terjadi pada jaringan epidermis dan tidak menembus membran basalis, maka

penyembuhan terjadi dalam 7-10 hari tanpa meninggalkan jaringan parut.Lesi

dengan hiper atau hipo pigmentasi mungkin dapat menetap sampai

beberapa bulan. Pecahnya lesi pada kulit dan rusaknya membran basalis dapat

menyebabkan luka sikatrik yang permanen3,5

.

Tes laboratorium rutin biasanya tidak diperlukan.Dalam keadaan tertentu

atau kasus bermasalah, terutama jika tampilan penyakit atipikal atau tidak khas,

pemeriksaan serologi varisela-zoster dapat dilakukan untuk konfirmasi

diagnosis.Tes yang biasanya dilakukan adalah tes imunitas varisela dengan

memeriksa immunoglobulin(IgM dan IgG).Infeksi akut akan didapatkan hasil

positif antibodi IgM dan negatif antibodi IgG. Selain itu dapat juga dilakukan

pemeriksaan Rapid varisela zoster identification dengan tes Polymerase Chain

Reaction(PCR) dan hasil didapat dalam beberapa jam. Kultur virus jarang

diperlukan3,9

.

Diagnosis infeksi VZV dapat dibuat dengan adanya riwayat paparan

terhadap VZV atau herpes zoster dalam 3 minggu terakhir, dalam keadaan

rentan.Penentuan infeksi VZV ini membutuhkan pertimbangan matang dan

pengawasan lanjutan untuk mengkonfirmasi diagnosis atau memberikan

profilaksis3.

Pada tahun 2007, Center for Disease Control and Prevention (CDC)

mengeluarkan kriteria "Bukti imunitas terhadap varisela"untuk menentukan

apakah seseorang memiliki imunitasterhadap varisela.Dengan kriteria ini,

kekebalan dari mereka yang terpapardapat segera ditentukan. Jika salah satu dari

empat kondisi berikut ini terpenuhi, dianggap imun atau memiliki kekebalan

tubuh:

1) Riwayat vaksin varisela (dokumentasi dengan baik dua dosis vaksinasi).

2) Riwayat varisela atau herpes zoster (didokumentasikan oleh tenaga kesehatan).

11

3) Bukti Laboratorium (IgG positif) atau konfirmasi laboratorium saat terkena

penyakit.

4) Memenuhi seluruh kriteria berikut : lahir di Amerika Serikat sebelum tahun

1980 dan tidak hamil, tidak dalam keadaan imunosupresi (jika terinfeksi HIV,

CD4 <1000 mg / dL), dan bukan petugas kesehatan.

Mereka yang tidak memiliki catatan atau dokumentasi yang disebutkandi atas,

dianggap tidak memiliki bukti yang valid terhadap riwayat varisela3.

A B

Gambar 2.5 Tampilan Klinis Varisela. Lesi varisela pada wajah

(A)9Tampilan Penderita Varisela (B)

13

Beberapa komplikasi dapat terjadi pada infeksi varisela, diantaranya

adalah2,7,8

:

1. Infeksi sekunder, biasanya terjadi akibat infeksi bakteri sekunder stafilokokus

pada lesi varisela.

2. Varisela Pneumonia, terutama terjadi pada penderita imunokompromis, dan

kehamilan. Pneumonia ini dapat terjadi akibat viral maupun bakterial.

3. Reye sindrom, terutama terjadi pada pasien yang menggunakan aspirin atau

asam salisilat.

4. Ensefalitis, dijumpai 1 pada 1000 kasus varisela dan biasanya timbul pada hari

3-8 setelahtimbulnya ruam, biasanya disertai adanya gangguan imunitas.

12

ensefalitis menunjukkan gejala susah tidur, nafsu makan menurun,

hiperaktif,iritabel, sakit kepala, dan fotofobia.

5. Hemorragik varisela.

6. Hepatitis

7. Komplikasi lain Komplikasi yang dapat ditemukan namun jarang terjadi

diantaranya adalah neuritis optik, orkitis, arthritis, hingga kematian.

Pneumonia varisela memiliki gejala berupa demam disertai dengan batuk

kering, sesak napas, dan hipoksemia ringan, yang biasanya timbul pada minggu

pertama sejak timbulnya ruam. Sementara ensefalitis perlu dicurigai apabila

timbul gejala khas neurologis menetap seperti nyeri kepala hebat dan fotofobia8.

Sebuah perbedaan penting antara varisela dan variola (small pox)adalah

saat urutan munculnya ruam.Pada varisela, tahapan lesi yang berbeda (makula,

papula, vesikel dan keropeng) muncul pada waktu yang bersamaan

(multiformis).Pada variola, tahapan lesi muncul secara simultan atau berurutan,

berevolusi dari makula untuk papul untuk pustula selama beberapa hari, dengan

setiap tahap berlangsung 1-2 hari (uniformis).Lesi Variola timbul terutama pada

wajah dan ekstremitas distal dan, tidak seperti varisela, variola dapat ditemukan

pada telapak tangan dan telapak kaki3.

2.2 Pengaruh Varisela terhadap Kehamilan

Penyakit varisela dalam kehamilan tentu sangat mengganggu bagi ibu

hamil dan memiliki kemungkinan risiko berbagai komplikasi, terutama karena

adanya penurunan daya tahan tubuh pada ibu hamil.Tetapi mayoritas ibu hamil

yang menderita varisela sembuh dengan baik dan janin mereka pun dalam

keadaan baik6,7

.

Risiko infeksi intrauterin bervariasi dan meningkat sesuai umur kehamilan,

hal ini diperkirakan karena menurunnya fungsi barier plasenta.Risiko infeksi

intrauterin untuk usia kehamilan dibawah 28 minggu sebesar 10%, antara 28

hingga 36 minggu sebesar 25%, dan untuk diatas 36 minggu sebesar 50%6.Infeksi

ini dikenal dengan sebutan fetal varicella6,7

.

13

14

Tabel 2.1 Infeksi Virus Varisela Zoster dan Akibat yang Mungkin Terjadi dalam

Kehamilan1.

Penyakit

Maternal

Usia kehamilan Konsekuensi untuk ibu, janin, dan

neonatus

Varisela Usia kehamilan berapapun Kematian janin dalam rahim, herpes

zoster neonatal

5-20 (24) minggu Sindrom varisela congenital (Risiko

hingga 2%, mortalitas 30%)

Usia kehamilan

berapapun, terutama pada

trimester ke-tiga

Pneumonia maternal (Risiko 10-

20%, mortalitas 10-45%)

Hampir aterm >5 hari

sebelum melahirkan

Varisela neonatal pada usia 10-12

hari (risiko 20-50%, mortalitas 0%)

Hampir aterm <4-5 hari

sebelum hingga 2 hari

setelah melahirkan

Varisela neonatal 0-4 hari setelah

lahir (risiko 20-50%, mortalitas 0-

3%); Varisela neonatal pada usia 5-

10 hari (risiko 20-50%, mortalitas

20-25%)

Herpes

Zoster

Usia kehamilan berapapun Tidak ada risiko berat untuk ibu,

janin, maupun neonatus

2.2.1 Congenital Varisela Syndrome

Meskipun jarang, infeksi VZV intrauterin ini dapat menyebabkan suatu

abnormalitas tersendiri yang dikenal sebagai Congenital Varisela Syndrome

(CVS)6,8,9

.CVS juga dikenal sebagai Fetal Varisela Syndrome, atauvarisela

infection of the newborn (infeksi varisela pada bayi baru lahir)7.Di Inggris, setiap

tahunnya sekitar 10 bayi lahir dengan CVSakibat infeksi varisela dalam

kandungan6. Di Australia, insidensi CVS adalah 1 dari 107.000

kehamilan14

.Angka kejadian CVS berbeda pada setiap usia kehamilan1,4

, dan akan

dibahas pada pembahasan subbab berikutnya.

Manifestasi klinis dari CVS diantaranya adalah jaringan parut pada kulit

sesuai distribusi dermatomal, berat badan lahir rendah, lesi pada mata

(korioretinitis, katarak, mikropthalmia), atrofi kortikal, retardasi mental, gangguan

15

neurologis multi sistim yang berat (kelainan kontrolsphingter, obstruksi intestinal,

Horner sindrom), abnormalitas sistim gastrointestinal, abnormalitas sistem

urogenitalia, abnormalitas skeleton, dan hipoplasia anggota gerak6,8,9

.

Hipotesis yang ada saat ini mempercayai bahwa CVSdapat terjadi karena

reaktivasi virus yang bersifat dorman pada saraf atau adanya manifestasi berupa

herpes zoster, baik secara dermatomal maupun menyeluruh/disseminated, saat

janin masih di dalam rahim14

.

2.2.2 Infeksi Varisela pada Usia Kehamilan 20 Minggu Pertama

Risiko terjadinya CVS diperkirakan sekitar 0,4% (kurang dari 1%) ketika

ibu terinfeksi diantara periode waktu konsepsi dan 12 minggu pertama kehamilan,

dan risiko meningkat menjadi 2% ketika infeksi terjadi pada usia kehamilan antara

12 dan 20 minggu. Pada 20 minggu pertama kehamilan, dikatakan infeksi

maternal yang menyebabkan CVSmemiliki angka kematian yang cukup tinggi,

yaitu sekitar 30%.Walaupun pada usia kehamilan diatas 20 minggu risiko

timbulnya CVS lebih rendah, beberapa laporan kasus menunjukkan bahwa

abnormalitas janin tetap dapat terjadi6,9,15

.

A B

Gambar 2.6Congenital Varicella Syndrome dengan Deformitas Ekstremitas

Bawah.CVS dengan tungkai bawah yang pendek dan skar pada kulit (A)(AAP,

2009).Deformitas pada kedua ekstremitas bawah(B)13

Beberapa pendapat mengatakan varisela dapat menyebabkan keguguran

spontan.Namun hingga saat ini, pendapat mengenai infeksi VZV dapat

meningkatkan risiko keguguran atau tidak masih merupakan hal yang

16

kontroversial.Hanya sedikit bukti yang mendukung bahwa kehamilan dengan

varisela pada trimester pertama dapat menyebabkan keguguran1,6,9

.

2.2.3 Infeksi Varisela pada Usia Kehamilan diatas 20 Minggu

Infeksi intrauterin VZV dilaporkan dapat menyebabkan gangguan pada

janin seperti kerusakan korioretinal, mikrosefali, dan jaringan parut yang terjadi

setelah maternal varisela pada usia kehamilan antara 20 hingga 28 minggu.

Namun risiko kejadian ini lebih rendah apabila dibandingkan dengan maternal

varisela yang terjadi kurang dari 20 minggu15

. Tidak ada kejadian CVS yang

dilaporkan ketika infeksi maternal terjadi pada usia kehamilan diatas 28 minggu7.

Bayi yang lahir dengan infeksi varisela pada usia kehamilan antara 20

hingga 37 minggu mungkin dapat timbul varisela zoster pada tahun-tahun pertama

kehidupannya, dengan risiko sebesar 0,8 – 1,7% pada dua tahun pertama.

Kejadian ini dikarenakan reaktivasi dari virus yang dorman pada saraf setelah

infeksi primer intrauterin yang terjadi dalam kehamilan sebelum bayi

dilahirkan6,9,16

.

Hal yang menjadi perhatian, infeksi maternal yang terjadi dalam 5 hari

sebelum hingga 2 hari setelah melahirkanberhubungan dengan risiko tertinggi

infeksi neonatus15

.Sekitar 50% neonatus yang terpapar maternal varisela dalam

periode risiko tertinggi ini akan terkena varisela (neonatal varicella), walaupun

diberikan VZIG. Tanpa pemberian asiklovir, sekitar 30% dari bayi yang terkena

varisela tersebut akan berakhir dengan kematian. Manifestasi berat yang dapat

terjadi dari neonatal varisela adalah infeksi mukokutaneous yang luas, infeksi

organ viseral, dan pneumonia9,11,12

.

17

Tabel 2.2 TemuanKlinisCongenital Varicella Syndrome1.

A B

Gambar2.7Skar Luka pada Congenital VaricellaSyndrome17

.

A B

Gambar 2.8Congenital Varicella Syndrome dengan Deformitas Ekstremitas

Atas.Tampak atrofi lengan kiri dan tidak ada ibu jari sebelah kiri(A).Pembentukan

skar pada daerah bahu kiri(B)13

18

Gambar 2.9Bayi perempuan yang lahir meninggal dengan lesi kulit sikatrik.

Tampak lesi sikatrik pada ekstrimitas atas kiri dan permukaan abdomen kiri

setelah varisela maternal yang terjadi antara usia kehamilan 13-15 minggu.1

Gambar 2.10Bayi berusia 14 bulan dengan herpes zoster. Tampak lesi sesuai pola

dermatomal klasik dan terdapat riwayat maternal varisela pada usia kehamilan 28

minggu13

.

2.3 Pengaruh Kehamilan terhadap Varisela

Secara umum telah diketahui bahwa keadaan hamil telah menyebabkan

menurunnya daya tahan tubuh secara umum.Sehingga kehamilan dianggap suatu

keadaan klinis yang meningkatkan risiko timbulnya varisela yang berat dan

mempermudah timbulnya komplikasi.Penyakit ini dalam kehamilan menjadi lebih

berat dan dapat menyebabkan sakit serius dan bahkan fatal3,4,14,15

.Masa periode

19

inkubasi VZV diperkirakan menjadi lebih panjang dengan adanya penerununan

daya tahan tubuh, hingga 28 hari3.

Pada prinsipnya, pneumonia varisela merupakan komplikasi yang paling

berat dalam kehamilan dan harus ditangani sebagai kegawatdaruratan medis.Pada

satu penelitian dikatakan pneumonia varisela ini mengenai 17% dari ibu hamil

dengan varisela18

.Risiko tertinggi pneumonia maternal tampaknya berhubungan

dengan infeksi pada usia kehamilan diatas 20 minggu. Sejumlah penelitian

menunjukkan risiko pneumonia pada wanita hamil dengan variselasemakin

meningkat saat mendekati aterm. Tingkat mortalitasvarisela pneumonia pada ibu

hamil mencapai 20-40%, lebih tinggi apabila dibandingkan dengan wanita tidak

hamil, yaitu sekitar 12%.Hal ini diperkirakan karena imunosupresi yang semakin

jelas sesuai dengan semakin tuanya kehamilan.Bahkan dengan terapi yang

adekuat, sekitar 40% penderita pneumonia varisela memerlukan bantuan

pernapasan mekanik.Gejala klinis pernapasan pada pneumonia varisela timbul

setelah ruam kulit telah muncul antara hari ke 2 hingga ke 5.Gejala sesuai dengan

pneumonia pada umumnya, diawali oleh batuk kering yang diikuti oleh produksi

dahak yang semakin bertambah, sesak, takipnoe, nyeri dada, sianosis, hingga

gagal napas. Gambaran foto Rontgen menunjukkan adanya infiltrate interstisial

dan noduler yang tersebar. Umumnya pneumonia varisela ini akan membaik

dalam 7 hari6,12,18

.

Risiko berat lainyang diakibatkan ibu hamil terhadap varisela adalah

timbulnya lesi berdarah atau hemorragik, dan timbul lesi pada mukosa mulut.

Ruam pada mulut ini dapat sangat mengganggu dan menyebabkan pasien tidak

mau makan dan minum. Hal ini membutuhkan pengawasan ketat akan tanda-tanda

kekurangan nutrisi dan dehidrasi. Yang tentu saja kekurangan nutrisi, cairan,

disertai tingkat metabolism yang tinggi pada ibu hamil akan mempermudah

timbulnya dehidrasi dan secara tidak langsung akan mempermudah timbulnya

komplikasi varisela7,8

.Selain itu, ensefalitisjuga merupakan komplikasi lain yang

jarang dengan tingkat mortalitas 5-10%6.

20

Gambar2.11 Infeksi Varisela dengan Lesi Hemorragik pada Ibu Hamil(A).

Pada autopsi pasien tersebut, didapatkan paru-paru dalam keadaan kongesti berat

akibat pneumonia varisela (B)18

2.4 Manajemen Varisela dalam Kehamilan Secara Umum

Varisela dalam kehamilan merupakan suatu infeksi varisela terkomplikasi,

sama halnya dengan varisela pneumonia atau varisela pada penderita dengan

penurunan daya tahan tubuh, sehingga penanganannya harus di konsultasikan

dengan dokter ahli. Dokter ahli yang terlibat disini adalah multidisipliner, yang

terdiri dari dokter ahli kebidanan dan kandungan atau konsultan fetomaternal

(fetal medicine), virologist, neonatologist, dan bila memerlukan dapat ditangani

juga bersama dengan doketr ahli perawatan intensif3,7

.

Jika timbul keadaan yang tidak baik, seperti demam yang menetap, atau

munculnya ruam terus berlangsung setelah 6 hari, atau timbul gejala gangguan

pada system pernapasan, ibu hamil tersebut harus segera dirujuk untuk

penanganan lebih lanjut di Rumah Sakit. Ambang batas untuk pertimbangan

perawatan di Rumah Sakit harus lebih rendah bagi ibu hamil dengan varisela.

Beberapa kriteria indikasi perawatan di Rumah Sakit adalah14,15

:

Indikator Absolut :

- Gejala Pernapasan

- Gejala neurologis lain selain sakit kepala (seperti fotofobia)

- Ruam atau lesi yang berdarah

- Penyakit yang berat (Timbulnya ruam pada mukosa)

- Penurunan daya tahan tubuh yang signifikan

21

Faktor lainnya :

- Kehamilan hampir aterm

- Riwayat obstetrik buruk

- Perokok

- Penyakit paru kronis

- Keadaan sosial ekonomi rendah

- Tidak adanya tenaga atau fasilitas kesehatan yang dapat memonitor pasien

secara teratur

Gambar 2.12Pemeriksaan pada Varisela dalam Kehamilan Berdasarkan

Waktu Terjadinya Infeksi1.

2.4.1 Profilaksis Varisela dalam Kehamilan

2.4.1.1Profilaksis Varicella-Zoster Immunoglobulin

Wanita dengan IgG VZV seronegatif harus dianjurkan untuk menghindari

kontak dengan varisela dan herpes zoster selama kehamilan dan segera

menginformasikan kepada tenaga kesehatan apabila mereka terpapar7.Jika seorang

ibu hamil tidak imun terhadap VZV dan telah terpapar secara signifikan, maka hal

22

ini merupakan indikasi diberikannya terapi profilaksis.Metode profilaksis yang

paling banyak dianjurkan adalah pemberian VZIG.Pemberian profilaksis VZIG ini

bertujuan untuk mencegah infeksi dan mengurangi morbiditas maternal. Apabila

secara klinis telah timbul gejala varisela, maka VZIG ini tidak efektif dan tidak

boleh diberikan4,14

.

VZIG diberikan secara intramuskular dengan dosis satu vial untuk 10 kg

berat badan, hingga maksimum 5 vial. Idealnya VZIG harus diberikan dalam 96

jam setelah paparan, namun masih dianggap efektif jika diberikan sampai dengan

10 hari setelah terpapar. Jika VZIG diberikan, wanita hamil tetap dianggap

berpotensi menular dalam 8-28 hari setelah VZIG (8-21 hari jika VZIG tidak

diberikan)7,9

.Duration of Action dari VZIG belum diketahui, tetapi efek

perlindungan setidaknya bertahan hingga waktu paruh immunoglobulin, yaitu

sekitar 3 minggu8.Dengan demikian, dosis kedua VZIG diperlukan apabila terjadi

paparan kembali setelah tiga minggu dari pemberian dosis terakhir7.

Jika seorang wanita dengan riwayat varisela atau vaksinasi jelas dan tidak

sengaja dilakukan pemeriksaan antibodi varisela, maka anjuran berikut ini harus

diikuti.Apabila hasil IgG VZV equivocal atau positif menandakan VZIG tidak

diperlukan. Apabila IgG VZV negative dengan pemeriksaan yang sensitive, maka

perlu diberikan VZIG dalam waktu 10 hari sejak kontak atau paparan pertama.

Apabila paparan berikutnya terjadi lebih dari 6 minggu sejak pemberian IgG VZV,

maka pemeriksaan antibodi perlu dilakukan ulang dengan ketentuan seperti

diatas6.Wanita yang terpapar dengan varisela atau herpes zoster (baik mereka

diberikan maupun tidak diberikan VZIG) harus memberitahu dokter secepatnya

jika muncul ruam7.

Karena VZIG tidak selalu mencegah varisela, sehingga penerima VZIG

tersebut harus dianggap tetap infeksiosus untuk 8-28 hari setelah pemberian VZIG

dan harus dianjurkan untuk segera menemui dokter apabila timbul ruam.Hingga

50% penerima VZIG didapatkan timbulnya gejala klinis namun dalam bentuk

yang lebih ringan. Terdapat laporan bahwa pneumonia maternal akibat varisela

tetap terjadi walaupun telah diberikan VZIG6,15

.

23

Efek pastidari pemberian VZIG terhadap janin dalam kandungan, baik

perlindungan maupun risikonya, hingga saat ini masih belum diketahui, Risiko

infeksi varisela pada janin dari ibu yang telah menerima VZIG tetap ada4,14

.

Demikian juga halnya dalam hal menyusui, hingga saat ini belum ada laporan atau

penelitian yang cukup mengenai efek merugikan dari pemberian VZIG selama ibu

menyusui19

.

Sayangnya, satu-satunya produsen yang memiliki lisensi untuk VZIG di

Amerika Serikat sudah menghentikan produksinya sejak tahun 2004.Karena itu,

suplai VZIG mulai sulit didapatkan sejak tahun 2006.Pada tahun 2006, ada satu

produsen di Kanada, mulai membuat VZIG (dengan merk VariZIG®

) dalam

jumlah terbatas, namun belum memiliki lisensi resmi dari FDA, dan digunakan

hanya tujuan untuk penelitian atau permintaan khusus.Di Amerika Serikat dan

Kanada pun VZIG ini hanya bisa didapatkan dalam jumlah terbatas dari

perusahaan farmasi dengan formulir permintaan khusus. Dengan demikian, VZIG

tidak bisa didapatkan dengan mudah2,19,20

.

Gambar 2.13 ImmunoglobulinVarisela Zoster10

.

2.4.1.2 Profilaksis Antivirus

Apabila VZIG tidak tersedia, dokter harus memberikan terapi profilaksis

dengan pemberian asiklovir (800mg oral 5 kali sehari selama 7 hari) atau

valasiklovir (1000mg oral 3 kali sehari selama 7 hari). Kedua sediaan tersebut

dianggap setara dalam hal efektivitas, tetapi sediaan pertama dalam hal ekonomi

lebih murah9.

24

Asiklovir yang diberikan sebagai profilaksis atau diberikan kurang dari 10

hari sejak paparan pertama diperkirakan dapat memberikan perlindungan terhadap

infeksi hingga 84% dan dapat meringankan gejala penyakit yang timbul14

. Untuk

keamanan dan cara kerja Asiklovir dibahas lebih lanjut pada bab terapi varisela.

2.4.2 Medikamentosa

Pemberian antivirus pada penderita varisela telah dibuktikan dapat

menurunkan produksi virus, mempercepat penyembuhan lesi kulit, mengurangi

durasi dan keparahan penyakitnya.Untuk mendapatkan hasil yang efektif, terapi

antiviral harus sudah diberikan dalam waktu kurang dari 72 jam sejak timbulnya

ruam3.

Obat-obatan anti-VZV seperti asiklovir berperan pada virus-encoded

timidin kinase dan DNA polimerase1.Asiklovir adalah senyawa sintetik yang

merupakan nucleoside analog dari guanine. Ketika terfosforilasi oleh enzim yang

dihasilkan oleh sel yang terinfeksi VZV, maka ia akan menghambat enzim

polimerase DNA, sehingga menghambat replikasi dari VZV tersebut8.

Asiklovir dapat melewati plasenta dan ditemukan pada jaringan janin,

darah tali pusat, juga dalam cairan amnion.Sehingga dianggap dapat menghambat

replikasi virus selama periode maternal viremia dan menghambat transportasi VZV

melalui plasenta.Hingga saat ini pencatatan prospektif yang masih terus berjalan

pada ibu hamil yang diberikan asiklovir, tidak didapatkan adanya peningkatan

risiko malformasi dibandingan dengan populasi umum8.Asiklovir termasuk obat

kategori B berdasarkan klasifikasi obat dalam kehamilan menurut Food and Drug

Administration (FDA)19,20

.

Pengobatan varisela idealnya segera diberikan jika pasien telah didiagnosis

dalam 24 jam dari timbulnya ruam atau segera sesudahnya. Terapi antivirus

diberikan asiklovir oral20 mg/kg/dosis diberikan 5 dosis terbagi selama 5 - 7 hari

(maksimal 800 mg diberikan per oral 5 kali per hari, selama 5 hingga 7 hari) dan

diyakini dapat mengurangi jumlah lesi di kulit dan gejala penyerta lainnya jika

dimulai pada awal timbulnya ruam3,4,9

.Pada suatu penelitian acak terkontrol yang

dilakukan oleh Wallace dkk, didapatkan bahwa pemberian asiklovir pada dewasa

25

menurunkan jumlah lesi hingga 46% (p=0.04) dan secara signifikan menurunkan

durasi demam dan beratnya gejala, dibandingkan dengn pemberian

plasebo9.Famsiklovir dan valasiklovir, walaupun cara pemberian lebih sederhana,

namun tidak menunjukkan keuntungan yang berarti dibandingkan dengan

asiklovir. Agen antivirus topikal tidak terbukti bermanfaatuntuk terapi varisela3,21

.

Pemberian asiklovir intravena (dan rawat inap) diindikasikan untuk

penderita dengan penurunan daya tahan tubuh dan pasien dengan komplikasi yang

berat seperti varisela pneumonia dan ensefalitis. Dosis asiklovir intravena adalah

10 mg/Kg yang diberikan setiap 8 jam selama 7 hingga 10 hari. Pada pasien

dengan obesitas, maka berat badan ideal harus digunakan untuk menghitung dosis

asiklovir3,9

.

Pengobatan lain diberikan secara simptomatik. Apabila terdapat demam

diberikan parasetamol. Pruritus dapat diobati secara topikal, misalnya

denganCalamine lotion, talk atau sejenisnya yang digunakan secara regular. Jika

perlu, dapat diberikan antihistamin sistemik untuk meminimalkan garukan dan

infeksi bakteri sekunder yang mungkin terjadi3.

2.4.3 Non-medikamentosa

Pada penderita varisela dianjurkan istirahat, asupan cairan harus adekuat

dan diet lunak.Mendapatkan waktu istirahat yang cukup membantu untuk

mengatasi infeksi dan mempercepat penyembuhan.Cairan harus adekuat untuk

mencegah dehidrasi.Jika terdapat lesi atau luka varisela di mulut, maka diet yang

dipilih adalah diet lunak atau lembut dengan minuman yang dingin. Makanan

pedas, berlemak, keras, atau renyah dapat mengiritasi luka mukosa pada mulut,

sehingga sebaiknya dihindari3.

Pasien harus dianjurkan untuk menjaga lesi agar terhindar dari infeksi

bakteri sekunder.Kebersihan diri harus selalu dijaga untuk mencegah infeksi

sekunder.Kuku penderita harus dipotong pendek. Bila memungkinkan, penderita

dapat anjurkan untuk mandi dengan air dingin lebih sering (seperti 3 hingga 4

kali sehari) dengan sabun, untuk mengurangi rasa gatal yang timbul. Pakaian yang

26

lembut, tidak melekat, bersih atau steril dapat mencegah iritasi yang disebabkan

oleh kontak dengan pakaian3,7

.

Gambar 2.14Bagan Diagnosis dan Penanganan Varisela dalam Kehamilan9.

27

Tabel 2.3 Konseling dan Anjuran Terhadap Ibu Hamil yang Berisiko8.

Timbulnya

ruam pada

ibu

Risiko embriopati

varisela

Anjuran dan Konseling

20 minggu

pertama

<1% diatas risiko

normal

VZIG dalam 96 jam setelah kontak apabila

pasien seronegatif atau tidak diketahui atau

tidak pernah terkena varisela

USG level II pada usia kehamilan 18-20

minggu untuk mendeteksi kelainan

Jika >14 minggu ketika ruam timbul, USG

level II dilakukan 5 minggu setelah timbulnya

ruam Pemeriksaan opthalmologi setelah bayi

lahir

21-28

minggu

Jarang VZIG dalam 96 jam setelah kontak apabila

pasien seronegatif atau tidak diketahui atau

tidak pernah terkena varisela

USG level II dilakukan 5 minggu setelah

timbulnya ruam pada ibu

Pemeriksaan opthalmologi setelah bayi lahir

Setelah 28

minggu

Tidak ada VZIG dalam 96 jam setelah kontak apabila

pasien seronegatif atau tidak diketahui atau

tidak pernah terkena varisela

Jelaskan risiko normal yang dihadapi

5 hari

sebelum

hingga 2 hari

setelah

melahirkan

Tidak ada Jika mungkin, tunda persalinan 5-7 hari

setelah onset timbulnya ruam ibu untuk

memberikan kesempatan transfer IgG ibu ke

janin.

Waspada neonatal varisela dalam 28 hari.

Pemberian VZIG pada neonates jika terpapar

Asiklovir IV diberikan untuk kasus yang berat

Maternal

varisela

pneumonia

Asiklovir IV 10-15mg/Kg setiap 8 jam untuk

5-10 hari dan antibiotik

Perawatan intensif, Analisis Gas Darah,

Ventilasi mekanis bila diperlukan

Terapi suportif

28

2.4.4 Follow up Kehamilan dengan Varisela

Pemeriksaan terbaik untuk mendiagnosis kelainan pada janin adalah

pemeriksaan USG9.Monitoring USG untuk mengetahui pertumbuhan atau adanya

abnormalitas janin setelah maternal varisela atau pemberian VZIG pada

kehamilan sangatlah dianjurkan14

.Temuan pada pemeriksaan USG diantaranya

adalah deformitas ekstremitas, mikrosefali, hidrosefalus, atrofi kortikal, kalsifikasi

jaringan lunak yang biasanya bersifat multiple terutama pada hati dan

miokardium, hingga pertumbuhan janin terganggu22

. Rujukan kepada spesialis

fetal medicine atau spesialis fetomaternalharus dipertimbangkan pada usia

kehamilan 16-22 minggu atau 5 minggu setelah infeksi untuk diskusi dan

pemeriksaan USG secara rinci7.

Amniosentesis tidak rutin dianjurkan karena resiko CVS sangat rendah,

bahkan ketika cairan ketuban positif untuk DNA VZV.Chorionic villus sampling

dan kordosentesis tidak memiliki peranan penting dalam mendiagnosis CVS7,9

.

Hingga saat ini belum ada penatalaksanaan pada ibu yang terkena varisela

dapat mencegah terjadinya CVS.Apabila diketahui telah terjadi CVS, ada dua

pilihan terapi yang ada saat ini, yaitu ekspektant manajemen/observasi atau

terminasi kehamilan.Ekspektant manajemen merupakan pilihan dengan

meneruskan kehamilan setelah diketahui janinnya terkena CVS.Keputusan

terminasi kehamilan pada janin dengan CVS sangat dipengaruhi oleh banyak

faktor, diantaranya faktor psikis orang tua, legalitas hukum, fasilitas/pusat

fetomaternal yang menunjang, serta faktor lainnya seperti usia kehamilan9,23

.

Apabila kita mengacu pada guidelines RCOGtahun 2010 yang berlaku di

Inggris, Skotlandia, dan beberapa negara persekutuan Inggris lainnya, maka untuk

terminasi janin dengan abnormalitas harus diputuskan oleh 2 dokter ahli

(fetomaternal) yang ter-registrasi, dilakukan dengan tujuan baik, alasan yang jelas

dan dapat dipertanggungjawabkan di depan hukum. Pada guidelines tersebut

dikatakan suatu kehamilan dapat diterminasi pada usia kehamilan berapapun

karena abnormalitas janin, apabila terdapat risiko yang mendasar bahwa jika bayi

tersebut lahir, akan menderita abnormalitas fisik atau mental yang dianggap

sebagai kecacatan berat.Namun hingga saat ini belum ada definisi atau kriteria

29

yang legal untuk risiko mendasar atau kecacatan berat tersebut. Untuk terminasi

kehamilan, harus dilakukan oleh dokter ahli dan dilakukan di pusat rujukan yang

memiliki fasilitas lengkap dengan dukungan supportif penuh bagi pasien, dan

akan lebih baik apabila dilakukan pada usia kehamilan kurang dari 24 minggu23

.

2.4.5 Persalinan pada Kehamilan dengan Varisela

Persalinan pada periode viremia bisa berbahaya karena risiko infeksi dari

virus dapat mengakibatkan hepatitis, risiko perdarahan, trombositopenia, hingga

DIC.Setiap persalinan dengan riwayat maternal varisela harus di tangani dengan

baik bersama ahli perinatologi. Konsultasi kepada ahli perinatologi dianjurkan

dilakukan sebelum terjadinya proses persalinan, bahkan dapat dilakukan sejak

awal setelah ibu terkena varisela12

.

Varisela bukan merupakan indikasi maternal untuk terminasi

kehamilan.Terminasi kehamilan akibat varisela sangat jarang, kecuali apabila

pembesaran uterus mengakibatkan terganggu proses pernapasan, seperti pada

kasus maternal pneumonia varisela yang berat dengan hamil aterm12

.Jika

memungkinkan, tunda persalinan minimal 5 hari setelah onset timbulnya ruam

maternal.Hal ini bertujuan untuk memberikan kesempatan transfer transplasental

antibodi yang baru terbentuk dari ibu kepada janinnya1,7,9

.

Metode persalinan pada kehamilan dengan varisela adalah sesuai indikasi

obstetri. Pada keadaan khusus seperti keadaan janin yang tidak baik atau

mencurigakan (fetal compromise) dan adanya gagal napas maternal akibat

pneumonia varisela yang diperberat dengan kehamilan usia lanjut, dapat

dipertimbangkan operasi seksio sesarea12,14

.

2.4.6 Manajemen Terhadap Lingkungan

2.4.6.1 Terhadap Staf Tenaga Kesehatan

Jika terdapat kasus varisela pada fasilitas kesehatan semua staf perawatan

kesehatan harus dievaluasi untuk mengetahui kekebalan atau status

imunitasnya.Jika staf tenaga kesehatan tidak memiliki "bukti imunitas"

pemeriksaan IgG harus dilakukan.Jika IgG negatif, orang itu harus diberikan

30

vaksinasi varisela.Staf yang telah terpapar dan tidak memiliki imunitas harus

mengetahui gejala varisela dan segera melapor bila timbul gejala, termasuk

demam, ruam, atau gejala sistemik3.

American Medical Association merekomendasikan vaksinasi varisela

diberikan kepada seluruh tenaga kerja dan peserta didik di bidang kesehatan bagi

mereka yang tidak pernah terkena varisela dan atau hasil pemeriksaan serologinya

negatif10

.

2.4.6.2 Terhadap Pengunjung Fasilitas Kesehatan

Jika terdapat kasus varisela pada suatu fasilitas perawatan kesehatan,

semua pengunjung (terutama wanita usiareproduktif dan ibu hamil) harus

diberitahu tentang kemungkinan resiko terkena paparan varisela. Misalnya,

peringatan harus dipasang di ruang tunggu.Pembatasan besuk harus dilakukan

untuk penderita varisela.Kunjungan besuk terhadap pasien secara umum dapat

diteruskan, walaupun pembatasan harus dipertimbangkan bagi pengunjung yang

rentan terhadap varisela3.

Poliklinik yang sibuk dan tempat tunggu ruang praktek dokter merupakan

tempat berisiko tinggi untuk penularan infeksi.Sehingga pasien dengan ruam atau

lesi harus dipilah secara awal dan ditempatkan di ruang terpisah, tidak dibiarkan

menunggu di daerah sibuk bersama pasien lainnya, bahkan bila perlu ditempatkan

di ruang isolasi yang sesuai.Penting untuk memberikan pengetahuan cukup bagi

resepsionis atau penerima pasien dan staf triase sehingga mereka waspada

terhadap risiko dan dampak dari varisela21

.

2.4.7 Manajemen Varisela melalui Kontrol penularan

Seorang ibu hamil dan atau bayinya dengan vesikel varisela harus diisolasi

atau dirawat terpisah dari ibu dan bayi lainnya, terutama wanita hamil lain yang

rentan serta tenaga kesehatan yang tidak imun terhadap infeksi tersebut7,14

. Semua

pasien dengan varisela, herpes zoster yang luas (disseminated) dan herpes zoster

pada pasien dengan daya tahan tubuh menurun idealnya harus ditempatkan di

31

ruang khusus isolasi atau Airborne Infection Isolation(AII)room, atau dalam satu

ruangan sendiri dengan pintu yang tertutup. Semua tenaga kesehatan dan

penderita yang memasuki ruang isolasi penderita varisela yang menular harus

memakai masker dan sarung tangan saat kontak langsung dengan

penderita.Penderita dapat kembali ke populasi umum ketika lesi kulit telah kering

atau berkrusta3.

2.4.8 Manajemen Varisela saat Menyusui dan Terhadap Neonatus

Ibu yang terinfeksi dalam kehamilan tidak perlu di isolasi dari bayinya

yang baru lahir14

.Ibu yang melahirkan dengan varisela diperbolehkan untuk

menyusui bayinya. Jika timbul lesi dekat puting, mereka tetap harus

mengeluarkan airsusu dari payudara yang terkena sampai lesi tersebut berkrusta

atau mongering. Airsusu ini kemudian dapat diberikan kepada bayi merekajika

bayi tersebut mendapat VZIG dan/atau asiklovir6.

Segera setelah bayi lahir, harus dilakukan pemeriksaan darah antibodi IgM

VZV, kemudian diikuti setelah usia 7 bulan dengan pemeriksaan antibodi VZV

IgG7. VZIG harus diberikan pada bayi baru lahir dari ibu yang menderita varisela

dalam periode 5 hari sebelum atau 48 jam setelah melahirkan19

.VZIG tidak

diperlukan pada bayi yang lahir dari ibu yang terkena varisela dengan onset lebih

dari 7 hari sebelum melahirkan, karena bayi tersebut sudah memiliki antibodi dari

ibunya6.Asiklovir intravena profilaksis harus dipertimbangkan untuk bayi baru

lahir dari ibu yang terkena varisela lima hari sebelum hingga dua hari setelah

melahirkan, karena mereka memiliki risiko fatal yang tinggi meskipun telah

diberikan profilaksis VZIG6.

32

BAB III

KESIMPULAN

Varisela atau cacar air merupakan penyakit yang jarang ditemukan dalam

kehamilan, namun berpotensi menyebabkan komplikasi serius bagi ibu, janin

maupun neonatus.Varisela dalam kehamilan merupakan suatu varisela

terkomplikasi, sehingga perhatian lebih cermat harus diberikan kepadanya.Virus

ini ditularkan kepada janin secara transplasental, sehingga penanganan terhadap

janin dan neonatus menjadi permasalahan tersendiri yang tidak bisa dipisahkan

dari maternal varisela.

Untuk menghindari varisela dalam kehamilan, maka idealnya seorang ibu

harus sudah imun sebelum ia hamil. Vaksinasi varisela sebelum hamil atau setelah

melahirkan harus dipertimbangkan pada wanita yang tidak imun.Apabila

telahterjadi kehamilan, karena saat ini VZIG tidak tersedia dipasaran, maka untuk

profilaksis pasca paparan harus diberikan asiklovir sebagai sediaan terpilih.

Penanganan varisela dalam kehamilan harus multidisipliner dan

dikonsultasikan dengan dokter ahli.Demikian juga ambang batas untuk perawatan

di Rumah Sakit harus lebih rendah.Untuk manajemen varisela dalam kehamilan,

pada prinsipnya adalah pengawasan yang lebih ketat, pemberian antivirus

asiklovir, pengobatan simptomatik, pencegahan komplikasi, dan

pemantauanperkembangan janin secara menyeluruh, serta perlu diperhatikan juga

usaha untuk meminimalkan penularan terhadap orang-orang disekitarnya.

33

DAFTAR PUSTAKA

1. Sauerbrei A. 2007. Varicella-zoster virus infections during pregnancy. In :

Mushahwar, I. K., editors. Congenital and other related infectious diseases of

the newborn. Oxford: Elsevier. p. 51-68.

2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 2011.Varicella

Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases.In :The Pink

Book: Course Textbook - 12th Edition (April 2011) [Citied 2012 January 1].

Available from: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/varicella.html

3. Federal Bureau of Prisons (BOP). 2009. Management of varicella zoster virus

infections. [Citied 2011 Agustus 1]. Available from:

http://www.bop.gov/news/medresources.jsp.

4. Cash, C.J., Glass, C.A., 2011. Infectious disease guidelines. In : Family

Practice Guidelines, second edition. New York : Springer Publishing

Company. p. 402-4

5. Heininger, U., Seward, J.F. 2006. Varicella. Lancet 368 : 1365-76.

6. Health Protection Agency (HAP). 2011. Guidance on Viral Rash in

Pregnancy. [Citied 2011 September 15]. Available from: www.hpa.org.uk

7. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. 2007. Chickenpox in

pregnancy. Green-top Guideline No.13.

8. Tan, M.P., Koren, G. 2006. Chickenpox in pregnancy: Revisited. Reproductive

Toxicology 21: 410–420.

9. Duff P. 2010. Diagnosis and Management of Varicella Infection in

Pregnancy. Perinatology 1:6-12

10. Stallings, S.P. 2000. Varicella virus vaccine. Prim Care Update Ob/Gyns 7 :

16-9

11. Organization of teratology information specialists (OTIS). 2010. Chicken pox

(varicella) and the vaccine and pregnancy. [Citied 2011 Juli 15]. Available

from: www.OTISpregnancy.org

12. Gardella, C., Brown, Z.,A. 2007. Managing varicella zoster infection in

pregnancy. Cleveland Clinic Journal of medicine 74 (4): 290-5

34

13. Geneva Foundation for Medical Education and Research. 2012. Varicella

syndrome, congenital.[disitasi 2012 Januari 20]. Diunduh

:http://www.gfmer.ch/genetic_diseases_v2/gendis_detail_list.php?cat3=356

14. Heuchan A., Isaacs D. (Australasian Subgroup in Paediatric Infectious

Diseases of the Australasian Society for Infectious Diseases). 2001. The

management of varicella-zoster virus exposure and infection in pregnancy and

the newborn period. MJA 2001; 174: 288-292

15. Health Service Executive (HSE) National Immunisation Office. 2011.

Varicella-Zoster outbreak notifiable(Revised September 2011). [disitasi 2012

Januari 30]. Diunduh

:http://www.immunisation.ie/en/Downloads/NIACGuidelines/PDFFile_15491

_en.pdf

16. Hall, S., Maupin, T., Seward. J., et al. 2002. Second varicella infections: are

they more common than previously thought? Pediatrics 109: 1068–73.

17. Ramachandra S, Metta AK, Haneef NS, Kodali S. 2010. Fetal varicella

syndrome. Indian J Dermatol Venereol Leprol 76:724

18. Craighead, J.E. 2000. Varicella-Zoster Virus (VZV). In : Pathology and

Pathogenesis of Human Viral Disease. Burlington: Academic Press. p. 147-62

19. Briggs, G., Freeman. R.K., Yaffe. S. J. 2011. Drugs in Pregnancy and

Lactation: A Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk. Ninth edition.

Philadelphia : Lipincott Williams & Wilkins. p. 733.

20. Food and Drug Administration (FDA). 2011. Varicella Zoster Immune

Globulin (Human). [Citied 2012 Januari 28]. Available from:

http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/SafetyAvailability/Shortages/def

ault.htm

21. Daley, A.J., Thorpe, S., Garland, S.M. 2008. Review Varicella and the

pregnant woman: Prevention and management. Australian and New Zealand

Journal of Obstetrics and Gynaecology 48:26-33

22. Tongsong, T., Srisupundit, K., Traisrisilp, K. 2012. Prenatal sonographic

diagnosis of congenital varicella syndrome. Journal of Clinical Ultrasound

40(3): 176–8

23. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. 2010. Termination of

Pregnancy for Fetal Abnormality. London: Karl Harrington, FiSH Books. p.

4-5