i

MANAJEMEN KONSERVATIF STRES INKONTINENSIA PENULIS Dr. dr. I Gede Mega Putra, SpOG (K) dr. Purnama Adi Merta, SpOG dr. Evert Solomon Pangkahila, SpOG dr. Ryan Saktika Mulyana, SpOG EDITOR dr. William Alexander Setiawan

i

DAFTAR ISI DAFTAR ISI ....................................................................................... i DAFTAR GAMBAR .......................................................................... iii DAFTAR TABEL ............................................................................... iv DAFTAR SINGKATAN ....................................................................... v Sekapur Sirih .................................................................................. vi INKONTINENSIAURIN TIPE STRES .................................................... 1 Inkontinensia Urin Tipe Stres Sebagai Salah Satu Bentuk Keluhan Gangguan Traktus Urinarius Bawah/ Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) ............................................................................ 1 Definisi Inkontinensia Urin Tipe Stres .............................................. 2 Epidemiologi ................................................................................... 2 Etiologi ........................................................................................... 4 Faktor Risiko ................................................................................... 4 Patofisiologi .................................................................................... 6 Diagnosis ...................................................................................... 10 Penatalaksanaan ........................................................................... 11 PENANGANAN KONSERVATIF INKONTINENSIA URIN TIPE STRESS PADA WANITA .............................................................................. 14 Latihan Otot Dasar Panggul ........................................................... 15

Peranan Otot Dasar Panggul Dalam Penutupan dan Pembukaan Uretra ........................................................... 16

Metode Latihan Otot Dasar Panggul ........................................ 20 Efektifitas Latihan Otot Dasar Panggul Sebagai Terapi Tunggal ......................................................................... 24

Kombinasi Latihan Otot Dasar Panggul dengan Terapi Konservatif Lain............................................................................................... 26 Vaginal Cones ............................................................................... 27 Cara Kerja ................................................................................ 28

ii

Metode Pemakaian Vaginal Cone ............................................ 29 Efektifitas Vaginal Cone ........................................................... 30 Pesarium ...................................................................................... 31 Cara Kerja ................................................................................ 31 Metode Pemakaian Pesarium .................................................. 34 Efektifitas Pesarium ................................................................. 35 Stimulasi Elektrik .......................................................................... 36

Cara Kerja Stimulasi Elektrik ..................................................... 36 Metode Pemakaian Stimulasi Elektrik ...................................... 38 Efektifitas ................................................................................ 38

Modifikasi Gaya Hidup .................................................................. 39 Pengaturan Cairan ........................................................................ 39 Berhenti Merokok ......................................................................... 39 Penurunan Berat Badan ................................................................ 40 Mencegah Konstipasi .................................................................... 41 RINGKASAN .................................................................................. 43 REFERENSI .................................................................................... 44

iii

DAFTAR GAMBAR

1. Prevalensi inkontinesia urin menurut kelompok ras/etnik ... 4 2. Anatomi Dasar Panggul ...................................................... 16 3. Arah vektor gaya yang bekerja pada dasarpanggul akibat

adanya kontraksi otot-otot dasarpanggul dalam penutupan dan pembukaan uretra ..................................... 18

4. Beberapa Jenis Vaginal Cone .............................................. 28 5. Posisi pesarium uresta dalam vagina .................................. 32 6. Beberapa jenis pesarium .................................................... 33 7. Pesarium Uresta ................................................................. 34 8. Alat stimulasi elektrik portabel dan probe yang

digunakan .......................................................................... 36

iv

DAFTAR TABEL

1. Beberapa protokol latihan otot dasar panggul .................... 22

v

DAFTAR SINGKATAN

LUTS = Lower Urinary Tract Symptoms ICS = International Continence Society OKK = Overaktif Kandung Kemih MESA = Medical Epidemiologic and Social Aspect of Aging USD = Urethra Sphincter Deficiency PVR = Post Void Residual PS = Pubic Symphysis (simfisis pubis) PCM = Pubococcygeus Muscle (otot pukoksigeus) LMA = Longitudinal Muscle Ani (otot longitudinal anus) LP = Levator Plate (otot levator ani) C = Close (posisi tertutup) O = Open (posisi terbuka) H = Hammock MRI = Magnetic Resonance Imaging MMP-1 = Matrix Metaloproteinase-1 BMI = Body Mass Index

vi

SEKAPUR SIRIH

Inkontinensia urin tipe stres adalah terjadinya pengeluaran urin yang tidak dapat dikontrol saat berlangsungnya aktifitas, bersin atau batuk.1,2,3 Prevalensi inkontinensia urin di dunia sekitar 10-70%, sekitar setengahnya (40-60%) adalah inkontinensia urin tipe stres.2,4 Di Asia menurut Asian Pacific Continence Board, prevalensi inkontinensia urin pada wanita adalah sebesar 14,8%, dengan proporsi 22,6% adalah tipe stres.5 Di Indonesia Wiratmoko mendapatkan prevalensi inkontinensia urin pada wanita usia diatas 50 tahun di Semarang adalah sebesar 23,6%.6

Inkontinensia urin dapat menimbulkan dampak psikologis, sosial maupun ekonomi pada penderita.Sebesar12,43 juta dolar per tahundikeluarkan di Amerika untuk penanganan inkontinensia urin, dengan biaya rata-rata 9.985 dolar per pasien. Di Inggris diperlukan biaya lebih dari 20 pound per bulan per pasien hanya untuk membeli pembalut.4,5Inkontinensia urin juga menimbulkan masalah sosial yang serius, beberapa hal yang dapat timbul antara lain penderita akan merasa malu atau rendah diri, berbau pesing, ketergantungan terahadap pembalut, menghindarkan diri dari tempat-tempat keramaian, serta perasaan tidak nyaman karena vagina selalu basah dan sering terjadi iritasi.5Terdapat beberapa modalitas terapi untuk penanganan inkontinensia urin antara lain penanganan konservatif, terapi medikamentosa dan pembedahan.

Penanganan konservatif adalah pilihan utama terapi pada inkontinensia urin tipe stres.1-5Terapi konservatif adalah segala jenis terapi yang tidak melibatkan intervensi bedah ataupun obat-obatan.1 Terapi konservatif biasanya memerlukan biaya rendah, efek samping yang minimal dan dapat dikombinasikan dengan terapi lainnya. Untuk inkontinensia tipe stres penatalaksanaan konservatifberupa latihan otot dasar panggul adalah pilihan

vii

pertama.3 Beberapa terapi konservatif lain jugamulai diteliti efektifitas,kemudahan dan efeknya bila dikombinasikan dengan terapi konservatif lain. Terapi konservatif yang digunakan antara lain penggunaan alat stimulasi elektrik, vaginal cones dan pesarium, modifikasi gaya hidup untuk memperbaiki inkontinensia juga dianjurkan.

Dengan adanya data-data dari beberapa literatur, buku ini disusun untukmenambah informasi tentangpenanganan konservatif yang dapat diberikan pada pasien dengan inkontinensia urin.

Penulis

1

Inkontinensia Urin Tipe Stres Sebagai Salah Satu Bentuk Keluhan

Gangguan Traktus Urinarius Bawah/ Lower Urinary Tract

Symptoms (LUTS)

Keluhan gangguan traktus urinarius bawah/ Lower Urinary

Tract Symptoms (LUTS) dapat berupa keluhan dalam kelainan

penyimpanan dan gejala berkemih. Inkontinensia urin menurut

International Continence Society(ICS)didefinisikan sebagai kondisi

keluarnya urin tanpa disadari (involunter).

Inkontinensia urin dapat berupa:2

1. Inkontinensia urin tipe urgensi: keluhan keluarnya urin yang

disertai adanya urgensi (dorongan berkemih yang kuat).

2. Inkontinensia urin tipe stres: keluhan keluarnya urin saat

beraktifitas, bersin atau batuk

3. Inkontinensia urin tipe campuran: gabungan dari kedua

jenis inkontinensia urin diatas

4. Enuresis nokturnal: keluanya urin tanpa disadari yang

timbul saat tidur.

Overaktifkandung kemih (OKK) adalah suatu kumpulan

gejala yang kompleks yang menunjukkan gangguan saluran kemih

bawah, meliputi urgensi dengan atau tanpa inkontinensia urin tipe

urgensi, buang air kecil yang sering atau frekuensi (buang air kecil

2

>8 kali dalam 24 jam), dan nokturia (bangun pada malam hari untuk

buang air kecil > 2 kali).2

Definisi Inkontinensia Urin Tipe Stres

Menurut definisi dariInternational Continence Society(ICS)

tahun 2002, Inkontinensia urin tipe stres adalah terjadinya

pengeluaran urin yang tidak dapat dikontrol saat berlangsungnya

aktifitas, bersin atau batuk.1,2,3Pada inkontinensia urin tipe stres

juga dijelaskan sebagai terjadinya pengeluaran urin saat terjadinya

peningkatan tekanan intra abdomen tanpa adanya kontraksi otot

detrusor.7Inkontinensia urin tipe stres timbul ketika terjadi

peningkatan tekananintraabdomen yang menyebabkan peningkatan

tekanan intravesika melebihi tekanan intrauretra.8

Epidemiologi

Prevalensi inkontinensia urin pada wanita secara umum

antara 10-70%, sekitar setengahnya adalah inkontinensia tipe stres.2

Di Asia prevalensi inkontinensia urin adalah sebesar 14,8%, dengan

proporsi 22,6% adalah tipe stress.5 Di Indonesia prevalensi

inkontinensia urin pada salah satu penelitian di Jakarta disebutkan

sebesar 35%, dengan 22%-nya adalah inkontinensia urin tipe stres,

di SemarangWiratmoko mendapatkan prevalensi inkontinensia urin

3

pada wanita usia diatas 50 tahun di Semarang adalah sebesar

23,6%.6,9

Kejadian inkontinensia urin bervariasi menurut umur, The

Medical, Epidemiologic and Social Aspect of Aging (MESA)

menyatakan prevalensi inkontinensia urin di Amerika Serikat

sebesar 38 % pada wanita usia 60 tahun keatas. Pada penelitian

oleh Lim dan Lapitan usia terjadinya inkontinensia urin tipe stres

adalah mulai dari 18 tahun.Medianusia terjadinya inkontinensia urin

tipe stres adalah 48 tahun. Luber dan kawan-kawan menemukan

kejadian inkontinensia urin tipe stres lebih banyak terjadi pada

wanita usia 30-49 tahun (78%). Di AsiaLim dan Lapitan dalam

penelitiannya menyatakan risiko terjadinya inkontinensia urin

meningkat 2,5 kali pada usia 40-50 tahun, 2,8 kali pada usia 50-60

tahun dan meningkat 3,4 kali pada usia diatas 60 tahun.5

Variasi prevalensi inkontinensia urin pada berbagai etnik

atau ras juga ditemukan beberapa peneliti yang dapat dilihat pada

grafik berikut:

4

Gambar 1. Prevalensi inkontinensia urin menurutkelompok

ras/etnik.2

Grafik diatas menunjukkan kejadian inkontinensia urin yang lebih

rendah pada kelompok ras kulit hitam dan Asia dibandingkan

dengan ras kulit putih dan Hispanik. Grafik ini dibuat berdasarkan

berbagai data penelitian di berbagai negara.

Etiologi

Etiologi inkontinensia urin tipe stres adalah hipermobilitas

uretra bagian proksimal dan leher kandung kemih yang disebabkan

oleh kelemahan atau kerusakan penyokong kedua organ tersebut

dan terdapatnya defisiensi sfingter uretra.3,10,11

Faktor risiko

Penyebab terjadinya defisiensi uretra intrinsik adalah

terjadinya denervasi dan devaskularisasi pada uretra. Pembedahan

5

pada daerah retropubis dapat menyebabkan denervasi dan

pembentukan jaringan parut pada uretra dan jaringan sekitarnya.

Hal ini menyebabkan terganggunya mekanisme penutupan uretra

dan menyebabkan terjadinya inkontinensia. Penyebab lainya yang

dapat menyebabkan defisiensi uretra intrinsik antara lain

radioterapi, hipoestrogenisme, neuropati diabetik dan penyakit

degeneratif neurologis.12

Hipermobilitas uretra terjadi akibat adanya kelemahan pada

mekanisme penyangga uretra. Hal ini dapat terjadi apabila terjadi

defek pada kekuatan fasia endopelvis atau melemahnya otot-otot

dasar panggul.Beberapapenyebab terjadinya kelemahan otot dasar

panggul antara lain persalinan pervaginam, obesitas, penyakit paru

obstruktif, merokok, dan konstipasi kronis.13Kehamilan dan

persalinan menyebabkan terjadinya peregangan dan kerusakan

saraf pudendus dan robeknya jaringan penyangga panggul yang

dapat menurunkan kemampuan dasar panggul untuk menjaga

kontinensia. Prevalensi inkontinensia urin pada wanita yang

mengalami persalinan pervaginam (58%) lebih tinggi, dibandingkan

wanita yang melahirkan lewat operasi seksio sesarea (48%).2Di Asia

Lim dan Lapitan menemukan risiko terjadinya inkontinensia urin

meningkat 2,1 kali pada wanita yang pernah melahirkansatu kali.

Pada wanita yang pernah melahirkan lebih dari empat kali risiko

meningkat menjadi 2,5 kali.5Obesitas menyebabkan meningkatnya

6

beban pada dasar panggul dan menyebabkan terjadinya peregangan

kronis yang menyebabkan melemahnya saraf, otot dan struktur

penyangga pelvis lainnya.2

Faktor genetik tidak begitu jelas peranannya dalam

inkontinensia urin tipe stres, genetik lebih jelas peranannya pada

inkontinensia urin tipe urgensi dimana ditemukan kejadian

inkontinensia urin tipe urgensi pada kembar monozigotik RR: 0,51

(95% CI: 0,26-0,71) dibandingkan kembar dizigotik RR: 0,28 (95% CI:

0,02-0,42).2Kelainan genetik seperti misalnya sindrom Ehler-Danlos

dan sindrom Marfan yang menyebabkan kelainan sintesis kolagen

dan lemahnya otot dasar panggul juga dapat menjadi faktor risiko

terjadinya inkontinensia urin tipe stres.

Patofisiologi

Untuk menjaga uretra tetap menutup pada saat istirahat

diperlukan beberapa hal antara lain sfingter yang dikontrol oleh

saraf pudendus dapat berfungsi dengan baik, vaskularisasi mukosa

dan submukosa yang baik, sfingter uretra interna yang berfungsi

dengan baik, dandinding vaginayang intak sebagai penyangga.2,13

Ada 4 faktor yang berperanan dalam peristiwa inkontinensia

atau kontinensia.3

1. Mekanisme sfingter uretra interna

2. Mekanisme sfingter uretra eksterna

7

3. Faktor penyokong sambungan uretrovesika (urethrovesical

junction)

4. Koordinasi kontrol persarafan pusat dan perifer

Mekanisme sfingter uretra interna terdiri dari komponen

mukosa uretra,submukosa uretra yang berisi jaringan ikat dan

elastin serta pembuluh darah dan otot polos dari dinding uretra.

Sfingter uretra interna disebut juga sfingter uretra intrinsik. Defek

atau kerusakan dari sfingter intrinsik ini disebut Urethra Sphincter

Deficiency(USD).Defisiensi sfingter uretra intrinsik adalah kondisi

dimana sfingter uretra tidak dapat menghasilkan tekanan

penutupan uretrayang cukup untuk menahan keluarnya urin.

Defisiensi sfingter uretra intrinsik dapat terjadi akibat

devaskularisasi atau denervasiuretra proksimal dan leher kandung

kemih. Sfingter uretra dapat melemah setelah operasi akibat

rusaknya saraf atau jaringan parut yang hebat pada uretra dan

jaringan sekitarnya. Bila kelainan ini ditemukan maka uretra di

bagian proksimal akan terbuka dan urin akan masuk ke dalam

rongga uretra sehingga akan terjadi inkontinensia urin tipe

stres.3,10,11

Sfingter uretra eksterna merupakan mekanisme aktif untuk

menutup uretra. Sfingter ini terdiri dari tiga otot lurik yaitu otot

sfingter uretra, otot lurik sfingter uretro vaginal dan otot lurik

8

kompresor. Ketiga otot ini membentuk suatu kesatuan yang disebut

dengan rabdosfingter, otot ini terletak distal dari leher kandung

kemih dan dapat dikontraksikan secara volunter. Otot ini dikontrol

oleh saraf eferen pelvis, otot ini melingkari otot polos uretradan

menebal pada bagian sepertiga tengah.Ototini dapat berkontraksi

dengan kuat dan meningkatkan tekanan intra uretra dan dapat

mempertahankan kontinensia.2

Uretra proksimal dan uretrovesical junction dipertahankan

posisinya dalam rongga abdomen oleh penyangga yang terbentuk di

bawah, bagian tengah dan atas. Selain itu, posisinya juga

dipertahankan dinding vagina anterior dan fasia servikalis, dimana

bagian anterior dinding vagina ini digantung bilateral ke otot levator

ani (diafragma pelvis), dasar fasia endopelvis serta fasia pelvis arkus

tendineus. Bila otot diafragma panggul berkontraksi maka dinding

vagina akan bergerak ke depan dan akan mendorong uretra

proksimalke depan sehingga uretra akan tertekan3,8-10. Rusaknya

penyokong pada uretra dan leher kandung kemih akan

menyebabkan hipermobilitas uretra dimana bagian proksimal uretra

dan leher kandung kemih keluar dari rongga abdomen saat terjadi

peningkatan tekanan intra abdomen. Berkurangnya kemampuan

penyangga uretra dan leher kandung kemih dapat menyebabkan

terganggunya mekanismepenutupan uretra. Hal ini dapat dijelaskan

dalam beberapa cara.Dalamkondisi normal setiap tekanan

9

intraabdomen diteruskan secara merata menuju kandung kemih

dan uretra proksimal dengan kekuatan yang sama. Pada saat

istirahat uretra memiliki tekanan intrinsik lebihbesar daripada

kandung kemih. Ketika terjadi hipermobilitas uretra tekanan

intraabdomen menyebabkan posisi uretra turun keluar rongga

pelvis. Keluarnya uretra dari rongga pelvis menyebabkan tekanan

intra abdomen yang diteruskan ke sekitar uretra lebih rendah dari

pada yang diterima oleh kandung kemih, sehingga tekanan

intrauretra lebih rendah dibanding tekanan intravesika dan

terjadilah pengeluaran urin. Teori lain adalah teori Hammockyang

dikemukakan oleh DeLancey. Menurut teori ini peningkatan tiba-

tiba tekanan intra abdomen memberikan tekanan ke arah bawah

pada uretra. Uretra kemudian tertekan dan menutup oleh karena

mendapat sokongan dari dinding anterior vagina dan jaringan ikat

endopelvis di sekitarnya.2,3,10-13Apabila terjadi kerusakan pada

lapisan penyangga tersebut maka penutupan optimal tidak akan

terjadi.

Koordinasi dan integrasi saraf-saraf yang berperan dalam

mempertahankan kontinensi sangatlah penting. Persarafan yang

utuh dari otot rabdosfingter dan dasar panggul oleh saraf eferen

sangat penting untuk meningkatkan tonus dalam keadaan istirahat.

10

Diagnosis

Diagnosis inkontinensia urin dibuat berdasarkan anamnesis

pemeriksaan fisik dan penunjang. Gejala dari inkontinensia urin tipe

stress berupa keluhan keluarnya urin yang tak terkendali saat

peningkatan tekanan intra abdomen sperti misalnya saat batuk,

bersin atau melompat. Perlu juga dicari informasi tentang penyakit-

penyakit atau keadaan yang dapat meningkatkan tekanan intra

abdomen.5

Beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk

inkontinensia urin, adalah sebagai berikut :5

1. Tes batuk atau tes valsava. Penderita dengan posisi litotomi

dan kandung kemih terisi sekitar 300 ml, dan meatus uretra

ditampakkan. Pada saat batuk atau melakukan manuver

valsava, akan tampak keluarnya urin dari uretra

menandakan adanya inkontinensia urin tipe stress.

2. Q-tip testatau cotton swab test. Penderita posisi litotomi,

dimasukkan cotton swab ke dalam uretra sampai ada

tahanan (sampai urethrovesical junction), kemudian pada

saat mengedan dilakukan pengukuran sudut yang dibentuk

oleh pergerakan cotton swab. Sudut lebih dari 30 derajat

menandakan adanya hipermobilitas uretra, yang

merupakan penyebab lebih dari 90% inkontinensia tipe

stres.

11

3. Pad test. Untuk mengetahui derajat beratnya inkontinensia

urin dengan menghitung perbedaan berat pad (pembalut),

setelah penderita melakukan beberapa aktivitas selama 1

jam dan minum sebanyak 500 ml air.

4. Penghitungan PVR (postvoid residual). Mengukur residu urin

setelah berkemih spontan, untuk menyingkirkan adanya

overflow inkonensia.

5. Pemeriksaan USG translabial, adalah pemeriksaan yang

tidak invasif untuk mengetahui adanya hipermobilitas

uretra dan leher vesika saat adanya peningkatan tekanan

intra abdomen.

6. Pemeriksaan urodinamik. Pemeriksaan ini relatif mahal, tapi

mampu menegakkan diagnosis inkontinensia dengan

akurasi yang lebih baik. Pemeriksaan urodinamik terutama

direkomendasikan pada penderita inkontinensia urin yang

akan menjalani intervensi pembedahan.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan stress inkontinensia dapat dilakukan dengan cara:

1. Konservatif

2. Medikamentosa

3. Operatif

12

Bentuk-bentuk terapi konservatif 2:

1. Latihan otot dasar panggul

2. Stimulasi listrik fungsional

3. Penggunaan pesarium

4. Vaginal cones

5. Modifikasi gaya hidup

Terapi medikamentosa:

1. Golongan agonis alpha adrenoseptor, misalnya:

penylpropanolamin, efedrin

2. Golongan beta antagonis adrenoseptor, propanolol

3. Golongan agonis beta adrenoseptor, misalnya: clanbuterol

4. Inhibitor Serotonin noradrenalin, misalnya: Imipramin,

Duloksetin

5. Hormon estrogen: dapat diberikan pada pasien

menopause.

Bentuk-bentuk terapi operatif:

1. Kolporafi anterior:

Kolporafi anterior dilakukan untuk menguatkan jaringan

penyangga vagina dan kandung kemih yang melemah

dengan cara melakukan insisi dinding vagina anterior,

kemudian melakukan jahitan plikasi dan memposisikan

kandung kemih dan uretra ke arah anterior kembali ke

anatomi normal.12

13

2. Uretropeksi retropubik:

Uretropeksi retropubik merupakan prosedur yang sangat

efektif dikerjakan untuk pasien dengan leher kandung

kemih yang mobil. Prosedur ini dilakukan dengan

melakukan jahitan pada fasia endopelvis dengan jarak 2 cm

di lateral kanan dan kiri uretra kemudian jahitan di

arahkkan ke ligamen Cooper ipsilateral lalu diikat sambil

dilakukan pengangkatan dinding vagina oleh asisten.7

3. Prosedur jarum:

Prosedur ini bertujuan untuk menggantung uretra dan

leher kandung kemih dengan cara melakukan penjahitan

yang melewati dinding vagina dan dinding abdomen

anterior dengan menggunakan jarum khusus. Sebelumnya

dilakukan insisi pada dinding vagina setinggi leher kandung

kemih, fasia endopelvis dilubangi, ruang Retzius dimasuki

dari bawah kemudian jahitan permanen dilewatkan

melalui insisi abdomen melalui ruang retropubis kemudian

dilakukan fiksasi pada fasia endopelvis.8

4. Prosedur sling pubovagina:

Sling pubovagina dikerjakan pada wanita dengan

defisisensi uretra intrinsic.Operasi ini juga dikerjakan pada

pasien yang tidak mendapat perbaikan kondisi setelah

menjalani operasi anti inkontinensia lain. Operasi ini

14

menggunakan sling yang didapat dari fasia rektus atau

fasia lata untuk ditempatkan di leher kandung kemih

melalui ruang Retzius dengan ujungnya berada di atas otot

rektus abdominis.12

5. Periurethral bulking agent:

Periurethral bulking agent merupakan prosedur

mikroinvasif dikerjakan pada pasien dengan defisiensi

uretra intrinsik. Dilakukan dengan cara menyuntikan bahan

khusus seperti lemak, kolagen atau partikel kalsium

hidroksipatit di daerah urethrovesical junctionsehingga

terjadi peningkatan tekanan intraluminal uretra.12

PENANGANAN KONSERVATIFINKONTINENSIA URIN TIPE STRESS

PADA WANITA

Terapi konservatif adalah segala jenis terapi yang tidak

melibatkan intervensi bedah ataupun obat-obatan.2 Terapi

konservatifmemerlukan biaya rendah, efek samping yang minimal

dan tidak mengurangi efektifitas terapi lainnya.Umumnya untuk

keberhasilan penanganan konservatif, pasien memerlukan instruksi,

bimbingan danpengawasan dari tenaga kesehatan. Untuk

keberhasilan pendekatan ini diperlukan dorongan dan keinginan

kuat sebagai salah satu syarat yang diperlukan untuk memasukan

perubahan gaya hidup ke dalam aktifitas harian penderita

15

inkontinensia urin. Cara-cara yang dapat diterapkan adalah latihan

otot dasar panggul, penggunaan stimulasi elektrik, penggunaan

vaginal cones, pesarium dan modifikasi gaya hidup seperti

pengaturan asupancairan, berhenti merokok, pengurangan berat

badan,pencegahan konstipasi.1,2,4 Beberapa hal yang dapat menjadi

masalah dalam menerapkanmanajemen konservatif antara lain

pengukuran luaran yang bersifat subyektif dan tidak adanya

protokol standar. Namun demikian terapi konservatif untuk

inkontinensia urin memberikan manfaat sehingga menjadi pilihan

utama untuk penanganan inkontinensia urin pada wanita.

Latihan otot dasar panggul

Latihan otot dasar panggul pertama kali dipopulerkan oleh

Arnold Kegel pada sekitar tahun 1950-an, seorang ginekologis yang

mengemukakanbahwa wanita dengan inkontinensia tipe stres

memiliki koordinasi otot dasar panggul yang buruk. Kegel juga

membuktikan bahwa dengan melatih otot dasar panggul maka

terjadi perbaikan terhadap inkontinensia urin. Tujuan dari latihan

otot dasar panggul adalah untuk mengajarkan pasien untuk

memperkuat penutupan uretra dengan cara secara sadar

mengaktifkan kontraksi otot dasar panggul pada saat terdapat

keadaan yang dapat menyebabkan keluarnya urin.5,14,15

16

Peranan otot dasar panggul dalam penutupan dan pembukaan

uretra

Secara umum otot dasar panggul dibagi menjadi tiga

lapisan, atas tengah dan bawah. Lapisan atas terdiri dari otot

pubokoksigeus di anterior dan otot-otot levator di posterior.

Lapisan tengah terdiri dari otot longitudinal anus, suatu otot lurik

yang tidak menempel pada rektum yang menghubungkan lapisan

atas dengan lapisan bawah. Lapisan bawah terdiri dari otot yang

terletak pada membran perineal, sfingter ani eksterna dan lapisan

otot postanal

Gambar 2. Anatomi dasar panggul.13

17

Lapisan otot bagian atas berada di bidang horizontal.

Lapisan ini meregang ke arah depan atau belakang. Otot

pubokoksigeus menghasilkan arah tarikan ke depan, sedangkan otot

levator menghasilkan gaya tarikan ke belakang. Lapisan otot bagian

atas mempunyai dua fungsi yaitu sebagai penyangga dan mengatur

menutup danterbukanya uretra, vagina dan anus. Bagian anterior

otot pubokoksigeus berada 1,5 cm di atas batas bawah simfisis

pubis dan insersinya berada di dinding lateral vagina bagian distal.

Bagian lateral dari otot pubokoksigeus berjalan melintasi bagian

belakang rektum dan menyatu satu sama lain dan juga bertemu

dengan serat otot koksigeus dan iliokoksigeus levator ani. Otot

levator berada di posterior rektum sehingga memiliki peran utama

untuk pergerakan rektum ke posterior.13

Bagian duapertiga distal uretra menempel erat dengan

dinding vagina anterior. Bagian distal vagina posterior menempel

erat dengan badan perineal dan bagian anterior rektum. Bagian atas

uretra, vagina dan rektum tidak menempel satu sama lain. Bebasnya

pergerakan pada bagian atas organ-organ ini memberi kesempatan

terjadinya peregangan yang berperan penting untuk penutupan dan

pembukaan organ tersebut.

18

Gambar 3. Arah vektor gaya yang bekerja pada dasarpanggul akibat

adanya kontraksi otot-otot dasarpanggul dalam penutupan dan

pembukaan uretra.13

Keterangan:

PS = pubic symphysis (simfisis pubis), PCM= pubococcygeus muscle

(otot pukoksigeus), LMA= longitudinal muscle ani (otot longitudinal

anus), LP= levator plate (otot levator ani), C= close (posisi tertutup),

O = open (posisi terbuka), H= Hammock

Penutupan dan pembukaan uretra ditentukan oleh

kontraksi atau relaksasi otot pubokoksigeus. Uretra disokong

dengan baik oleh ligamen pubouretralis dan otot pubokoksigeus,

19

menyebabkan otot levator dan otot longitudinal anus meregang dan

menyebabkan uretra menutup. Relaksasi otot pubokoksigeus

menyebabkan otot levator lebih dominan dalam meregang kearah

posterior membuka uretra selama berkemih.10-13

Latihan otot dasar panggul dapat memperbaiki kondisi

inkontinensia pada inkontinensia stres dengan beberapa

mekanisme antara lain:15

1. Latihan otot dasar panggul yang intensif dan efektif

dapat meningkatkan kemampuan otot dasar panggul

menjepit uretra dan meningkatkan tekanan uretra

sehingga mencegah kebocoran urin. Ultrasonografi dan

MRI (Magnetic Resonance Imaging) menunjukkan

adanya pergerakan otot dasar panggul kearah kranial

dan depan selama kontraksi aktif. Aktifitas otot dasar

panggul volunter yang dilakukan sebelum atau

saatbatuk dapat mencegah kebocoran urin.

2. Leher kandung kemih (bladder neck) mendapat

sokongan dari otot dasar panggul yang kuat, oleh

karena itu dengan membatasi pergerakan ke bawah

saat beraktifitas, mencegah kebocoran urin. Latihan

otot dasar panggul yang intensif dapat membentuk

penyangga struktural yang kuat dengan cara

mengangkat otot levator ke posisi yang lebih tinggi di

20

pelvis dan meningkatkan hipertrofi dan kekuatan

jaringan ikat. Sesuai dengan hipotesis ini secara

anatomi ditemukan perbedaan posisi otot dasar

panggul pada wanita yang mengalami inkontinensia

dan tidak. Dinamometri juga menunjukkan pada

wanita dengan inkontinensia stres dan Inkontinensia

tipe campuran mempunyaitonus, kekuatan

maksimal,kecepatan kontraksi dan ketahanan yang

lebih rendah dibandingkan dengan wanita normal.

Pada pemeriksaan dengan menggunakan pengukur

tekanan yang dimasukkan ke dalam vagina, ditemukan

peningkatan tonus istirahat (resting tone) setelah

menjalani latihan otot dasar panggul selama tiga

sampai empat minggu.

Metode latihan otot dasar panggul

Tahap awal dari latihan otot dasar panggul adalah

mengenali otot dasar panggul, kemudian melakukan kontraksi dan

relaksasi.5,14,15 Kegagalan mengenali otot dasar panggul dan

melatihnya dengan benar adalah penyebab utama tidak berhasilnya

terapi ini. Cara mudah dan praktis untuk wanita mengenali otot

dasar panggul adalah dengan memberi tahu pasien untuk

membayangkan sedangberkemih dan kemudian secara tiba-tiba

21

menghentikan aliran urin, otot yang digunakan untuk menghentikan

aliran urin itulah otot yang dilatih.Untuk membantu wanita

mengenali otot dasar panggul dapat dilakukan

biofeedback.Biofeedback adalah metode pengajaran yang

membantu pasien mengenali dengan tepat dan cepat aktifitas otot

dasar panggulnya. Hal ini dapat dilakukan dengan cara melakukan

pemeriksaan vagina kemudian memberikanfeedback secara verbal,

feedback juga dapat diberikan dengan alat khusus. Kegel

menggunakan alat biofeedback yang dirancang sendiri dan diberi

nama perineometer. Sesudah pasien dapat mengenali otot dasar

panggul, melakukan kontraksi dan relaksasi secara benar, pasien

diberikan petunjuk latihan harian.

Untuk mencapai fungsi efektif pasien harus

memastikanototnya memiliki kekuatan, daya tahan dan koordinasi.

Pada dasarnya, secara umum untuk memperbaiki kekuatan otot

pada pasien dan orang tua dianjurkan untuk melakukan latihan otot

1-2 set dengan 8-12 gerakan ulangan pada tiap set, dengan 8-10

latihan tiap sesi dengan frekuensi 2-3 kali per minggu. Sampai saat

ini belum ada konsensus tentang protokol latihan otot dasar

panggul. Salah satu contoh latihan yang dianjurkan pada pasien:16

1. Latihan cepat dan singkat: kontraksikan otot selama 2

detik dan segera direlaksasikan.

22

2. Latihan yang lama: kontraksikan otot dan tahan selama

10 detik kemudian diistirahatkan selama 10 detik.

Sesi latihan: dilakukan 10 kali latihan 1 dan 2 dalam

posisi berbaring, duduk dan berdiri.

3. Pastikan untuk merelaksasikan otot setiap kali setelah

kontraksi dengan durasi yang sama dengan lamanya

kontraksi. Lakukan 2 sesi latihan per hari.

4. Setelah menyelesaikan kedua tipe latihan pada ketiga

posisi yang dianjurkan, satu sesi latihan telah selesai.

Selain cara tersebut diatas terdapat beberapa protokol

latihan yang diterapkan pada beberapa penelitian seperti pada tabel

berikut:

Tabel1. Beberapa protokol latihan otot dasar panggul.17

PENELITI PROTOKOL

Jones,1963

- Kontraksi otot dasar panggul selama 3 detik, lalu

istirahat selama 3 detik.

- Set: 10 kali setiap 30 menit.

- Kontraksi otot dasar panggul selama 3 detik, lalu

istirahat selama 3 detik, hentikan aliran urin

setiap kali berkemih.

Castleden,

1984

- Kontraksi otot dasar panggul selama 4 atau 5

setiap jam.

- Latihan perineometer selama 2 minggu.

23

- Latihan menghentikan aliran urin setiap hari.

Henalla,

1989:

- 5 kontraksi otot dasar panggul selama 5 detik,1

set per jam.

- Sekitar 80 kontraksi otot dasar panggul per hari

selama 12 minggu.

- Kontrol rutin tiap minggu.

Hoffbauer,

1990

- Latihan kontraksi otot dasar panggul, otot perut

dan aduktor.

- Dua kali seminggu selama 20 menit dengan

fisioterapis, dan program latihan harian di

rumah.

Burns, 1993

- 10 kontraksi otot dasar panggul selama 3 detik,

dan 10 kontraksi otot dasar panggul selama 10

detik.

- Ditingkatkan10 set tiap hari sampai maksimal

200.

Wilson,1995 - 100 kontraksi bergantian cepat (1 detik) dan

lambat (5 detik) per hari.

Bo et al, 1999

- 8-12 kontraksi otot dasar panggul intensitas

tinggi, dengankontaksi ditahan selama 6-8 detik

lalu diikuti 3-4 kontraksi cepatdiakhir kontraksi,

istirahat 6 detik setelah kontraksi.

- Dilakukan 3 set per hari.

24

- Posisi tubuh: berbaring, berlutut, duduk, berdiri,

kaki terbuka, sesuai dengan pilihan penderita.

Aksac, 2003

- 10 kontraksi otot dasar panggul ditahan selama 5

detik dan 10 detik istirahat.

- Ditingkatkan tiap 2 minggu sampai kontraksi

ditahan selama 10 detik dan 20 detik istirahat.

- Dilakukan 3 set per hari.

Yonn, 2003

- Kontraksi otot dasar panggul untuk kekuatan dan

daya tahan selama 15-20 menit per hari.

- Kekuatan: aktifitas cepat dan kuat yang dilakukan

selama beberapa detik.

- Daya tahan: kontraksi ditahan selama 6 detik,

ditingkatkan 1 detik perminggu sampai

mencapai maksimal 12 detik.

Borello-

France, 2008

- Satu sesi yang terdiri dari 3 set 20 kontraksi

(ditahan selama 3 detik) dan 3 set10 kontraksi

(yang ditahan selama 12 detik) dua kali sehari.

Efektifitas latihan otot dasar panggul sebagai terapi tunggal

Latihan otot dasar panggul merupakan terapi yang efektif

untuk inkontinensia stres dan inkontinensia campuran dan dapat

direkomendasikan sebagai terapi non invasif.1-5Latihan otot dasar

panggul selama paling tidak tiga bulan harus ditawarkan sebagai

25

terapi lini pertama untuk wanita dengan inkontinensia urin tipe

stres.1,2,4 Pada beberapa penelitian 75-100% wanita yang sedang

menjalani latihan otot dasar panggul mengalami perbaikan kondisi

inkontinensia. Dalam pengamatan jangka panjang setelah 5 tahun

terdapat 25% wanita yang dapat tetap mempertahankan kontinensi,

67% menyatakan puas dengan hasil yang diperoleh dan tidak

menginginkan terapi tambahan. Hampir setengah wanita (43%)

yang telah menjalani latihan otot dasar panggul tidak melanjutkan

latihannya. 39% menjalani latihan bila merasa perlu.Latihan otot

dasar panggul yang disertai dengan biofeedback dapat mengurangi

gejala inkontinensia urin sekitar 60-85%.14

International Continence Society(ICS) memberikan

rekomendasi penanganan inkontinensia urin sebagai berikut:2

1. Latihan otot dasar panggul lebih baik daripada stimulasi

elektrik sebagai pilihan pertama penanganan konservatif,

terutama bila latihan ini diawasi dengan baik.

2. Latihan otot dasar panggul lebih baik daripada bladder

training.

3. Latihan otot dasar panggul sama baiknya dengan duloksetin,

tetapi latihan otot dasar panggul lebih baik karena

duloksetin memiliki beberapa efek samping.

4. Latihan otot dasar panggul dan pembedahan mempunyai

efektifitas yang sama, tetapi latihan otot dasar panggul

26

tetapdipilih sebagai pilihan pertama karena lebih tidak

invasif.

Kombinasi Latihan Otot Dasar Panggul dengan Terapi Konservatif

Lain

Berbagai penelitian dilakukan untuk mengetahui efektifitas

latihan otot dasar panggul bila digabungkan dengan jenis modalitas

terapi lain, dengan harapan mencapai hasil yang lebih baik dengan

terapi tunggal saja. Berikut beberapa kombinasi terapi yang pernah

diteliti.2

1. Kombinasi latihan otot dasar panggul dengan vaginal cones:

Wilson (1993) melakukan penelitian dan menyatakan lebih

banyak wanita yang berhenti melakukan pengobatan pada

kelompok kombinasi dibanding terapi tunggal (63%

berbanding 41%), hasil efektifitas terapi tidak berbeda

secara bermakna antara kedua kelompok.

2. Kombinasi latihan otot dasar panggul dengan stimulasi

elektrik:

Hofbauer (1990) melakukan penelitian kombinasi antara

latihan otot dasar panggul dengan stimulasi elektrik, kedua

kelompok mengalami perbaikan dan kesembuhan dengan

angka yang hampir sama.

3. Kombinasi latihan otot dasar panggul dengan pemberian

preparat estrogen:

27

Ishiko (2000) menyatakan dalam penelitiannya 10 dari 13

(77 %) pasien dengan terapi obat dan 17 dari 19 (89 %)

penderita dengan terapi kombinasi mengalami perbaikan

gejala setelah satu minggu pengobatan. Hasil ini didukung

oleh penelitian Ghoniem (2005) yang melaporkan bahwa

terapi kombinasi tidak berbeda secara signifikan dengan

terapi tunggal.

Vaginal cones

Vaginal cone pertama kali digunakan oleh Plevnik pada

tahun 1985. Plevnik menggunakan vaginal cone berupa tampon

dengan tujuan pasien mampu mengidentifikasi otot dasar panggul

dan melatih otot dasar panggul mereka. Plevnik juga ingin

mengurangi ketergantungan pasien pada fisioterapis, vaginal cone

diharapkan menjadi biofeedback untuk menguji dan melatih otot

dasar panggul dan memberi kesempatan pasien untuk melakukan

terapi mandiri di rumah.18,19

28

Gambar 4. Beberapajenis vaginal cone.5

Cara Kerja

Untuk memulai latihan otot dasar panggul beberapa wanita

mengalami kesulitan untuk mengidentifikasi otot dasar panggulnya.

Dalam menjalani latihan otot dasar panggul kepatuhan pasien

dalam menjalani latihan tidak dapat dipastikan. Vaginal cone adalah

salah satu alat yang dibuat dengan tujuan untuk mempermudah

wanita melatih otot dasar panggulnya. Dengan adanya vaginal cone

yang ditempatkan dalamvagina maka diperlukan kontraksi otot

dasar panggul untuk menahan vaginal cone tersebut tetap berada di

dalam vagina.5,18

29

Metode pemakaian vaginal cone

Wanita diinstruksikan untuk memasukkan vaginal cone

terberat yang bisa ditahan saat berdiri,berjalan dan batuk. Setelah

berhasil dengan ini,mereka diminta untuk mencoba vaginal cone

yang lebih berat. Latihan ini dilakukan selama 15 menit dua kali

sehari selama sedikitnya satu bulan.

Keuntungan vaginal cones dibandingkan latihan otot dasar panggul

antara lain:18

1. Latihan bersifat individual untuk tiap wanita.

2. Waktu yang diperlukan lebih singkat dibanding mengajar

latihan otot dasar panggul.

3. Tidak butuh waktu lama untuk memasukkan dan melepas

vaginal cone.

4. Biasanya hanya memerlukan satu kali konsultasi saja.

5. Vaginal cone memberikan feedback ketika adanya sensasi

rasa vaginal cone bergerak turun akibat peningkatan

tekanan intra abdomen. Hal ini membantu wanita untuk

mengaktifkan ototdasar panggul saat terjadi peningkatan

tekanan intra abdomen.

6. Peningkatan berat vaginal cone yang mampu ditahan secara

bertahap menjadi tolok ukur meningkatnya kekuatan otot

dasar panggul yang juga dapat memberi motivasi untuk

melanjutkan latihan.

30

7. Penggunaan vaginal cone dapat dilakukan sendiri tanpa

pengawasan dan pemeriksaan vagina.

Efektifitasvaginal cone

Pada sebuah studi yang membandingkan efektifitas vaginal

cone dibandingkan dengan latihan otot dasar panggul, ditemukan

efektifitas yanghamper sama pada kedua modalitas terapi tersebut

dalam mengatasi inkontinensia urintipe stres. Sekitar 50-57% pasien

mengalami perbaikan gejala setelah pemakaian vaginal cone.

Vaginal cone juga lebih murah dan hemat waktu. Kombinasi antara

latihan otot dasar panggul dengan vaginal cone belum terbukti lebih

baik daripada terapi dengan latihan otot dasar panggul saja atau

vaginal cone saja.18,19

Dalam menguatkan otot dasar panggul ada beberapa hal

yang menjadi kelemahanmetode vaginal cone.5 Bertahannya

vaginal cone dalam vagina dapat disebabkan bukan hanya kontraksi

otot dasar pangul saja yang dapat menahan vaginal cone dalam

vagina. Secara anatomi vagina bukanlah silinder vertikal, tetapi

memiliki sudut kemiringan,kemiringan panggul alami sudah dapat

menahan vaginal cone dalam vagina. Vaginal cone masih dapat

melatih otot dasar panggul tetapi kekuatan kontraksi tergantung

dari kemiringan vagina pada masing-masing individu. Sehingga

beratnya vaginal cone yang mampu ditahan dalam vagina

31

kadangkala tidak bisa menjadi ukuran kekuatan otot dasar panggul.

Menahan vaginal cone pada tempatnya tidak dapat menghasilkan

kontraksi multipel pada otot dasar panggul dan hal ini bukanlah

pilihan terbaik untuk meningkatkan kekuatannya. Vaginal cones

tidak dapat digunakan pada wanita yang memiliki keterbatasan fisik

seperti misalnya vagina yang sempit atau dengan jaringan parut.

Efektifitas vaginal cone bervariasi tergantung pada motivasi dan

kekuatan otot dasar panggul pada awal terapi dan juga bergantung

pada penerimaan individu pada metode ini. Beberapa studi

menunjukkan, kepatuhan pasien untuk memakai vaginal cone

sangatlah rendah, tidak ada wanita yang mau memakai vaginal cone

lebih lama dari 12 minggu.16,18

Pesarium

Pesarium termasuk modalitas baru dalam penanganan

inkontinensia urin. Terdapat beberapa jenis pesarium yang

digunakan untuk inkontinensia urin. Pesarium berfungsi dengan

baik pada penderita inkontinensia stres.

Cara Kerja

Pesarium bekerja dengan cara membantu penutupan uretra

pada saat terjadinya peningkatan tekanan intra abdomen, sehingga

resistensi uretra meningkat.11,15,20Pesarium juga dapat mencegah

32

bergesernya urethrovesical junction ke arah distal saat terjadinya

peningkatan tekanan intraabdomen, sehingga berfungsi sebagai

penyangga leher kandung kemih.12

Gambar 5.Posisi pesarium uresta dalam vagina.20

Pada gambar diatas terlihat posisi pesarium dalam vagina

yang dapat membantu menutup uretra saat terjadi peningkatan

tekanan intra abdomen, pesarium akan memberikan penyangga

yang kuat untuk uretra saat tertekan ke dinding vagina.

Pesarium secara umum dapat dibagi menjadi dua yaitu

supportive pesaries yang memerlukan tonus levator ani untuk

menjaga pesarium tetap berada di tempatnya. Filling pessaries yang

digunakan untuk mengisi ruang pada vagina untuk menahan prolaps

33

uteri. Untuk Inkontinensia urin yang digunakan adalah supportive

pessaries.

Gambar 6.Beberapa jenis pesarium.12

Gambar diatas menunjukkan beberapa jenis pesarium yang

digunakan untuk inkontinensia urin antara lain: A. Suarez ring, B.

PelvX ring, C. Incontinence dish, D.dan G: Incontinence dish with

support, E. Introl prosthesis, F. Incontinence ringwith support.

34

Gambar 7. Pesarium Uresta.20

Untuk memudahkan pemasangan pesarium dirancang suatu

jenis pesarium yang disebut Uresta lebih mudah dipasang bahkan

oleh pasien sendiri, sehingga mudah untuk dikerjakan dirumah,

tidak memerlukan bantuan tenaga kesehatan sehingga

meningkatkan kepatuhan penggunaan.20

Metode pemakaian pesarium

Untuk menentukan ukuran pesarium dokter melakukan

pemeriksaandengan jari tengah dan telunjuk yang dimasukkan ke

dalam vagina kemudian mengevaluasi forniks untuk mengukur

kedalaman dan lebar forniks untuk kemudian menyesuaikan dengan

ukuran pesarium yang akandigunakan. Setelah memasang pesarium

pasien harus dipastikan bisa berkemih, karena pesarium dapat

35

menyebabkan retensio urin yang dapat memicu terjadinya infeksi

saluran kemih berulang. Dua hal penting yang harus diinformasikan

kepada pasien adalah perlunya melepas dan mencuci pesarium

secara teratur dengan air dan sabun dan perlunya pemeriksaan oleh

dokter secara teratur.5

Efektifitas pesarium

Pesarium terbukti efektif untuk menangani inkontinensia

urin. Terdapat perbaikan gejala setelah pemakaian pesarium pada

40%-50% pasien, terapi kombinasi antara pesarium dan terapi

perilaku lebih baik dari terapi dengan pesarium saja, tetapi tidak

lebih baik dari terapi perilaku saja. Setelah penggunaan satu tahun

kepuasan dan gangguan yang timbul hampir sama antara pengguna

pesarium dengan terapi perilaku dan latihan otot dasar

panggul.1,4,13Lebih dari 50% wanita akan melanjutkan terapi ini

setelah satu tahun.1,14

Komplikasi dari penggunaan pesarium antara lain

keputihan, ketidaknyamanan, erosi vagina bahkan ekskoriasi dan

ulkus. Komplikasi ini dapat timbul pada pemakai pesarium yang

jarang membuka dan membersihkan pesarium secara teratur.4,14

36

Stimulasi elektrik

Telah diketahui sejak lama bahwa stimulasi elektrik dapat

menimbulkan kontraksi otot. Dengan adanya peran otot dasar

panggul dalam penutupan uretra saat terjadinya peningkatan

tekanan intra abdomen dan juga kelemahan otot dasar panggul

berperan dalam patofisiologi inkontinensia urin maka stimulasi

elektrik diharapkan menjadi alternatif pilihan terapi konservatif

untuk inkontinensia urin tipe stres.

Gambar8. Alat stimulasi elektrik portabel dan probe yang

digunakan.2

Cara kerja stimulasi elektrik

Kontraktilitas otot tergantung kemampuan otot dalam

melakukan metabolisme energi. Otot terdiri dari sekumpulan

serabut otot yang terdiri dari dua tipe yaitu tipe I dan tipe II yang

mempunyai karakteristik metabolik yang berbeda. Tipe I (slow

twitch) berkontraksi dengan lambat dan mendapat energiATP

melalui metabolisme aerobik. Tipe II (fast twitch) berkontraksi

dengan cepat dan kuat, 20% lebih kuat dari tipe I, mendapat energi

37

dari metabolisme anaerobik.18 Umumnyaotot terdiri dari kedua

jenis serabut tersebut dengan perbandingan yag sama. Faktor

genetik dan ras mempengaruhi persentase distribusi dari serabut

otot tipe I dan II ini. Pada otot dasar panggul proporsi dari serabut

tipe II adalah sebesar 33%.21 Serabut tipe I berfungsi untuk

mempertahankan tonus otot dasar panggul secara terus menerus

sedangkan tipe II berperan dalam aktifitas khusus seperti saat

terjadinya peningkatan tekanan intra abdomen. Komposisi ini

mempunyai plastisitas artinya tipe I dapat berubah menjadi tipe II

ataupun sebaliknya yang dapat terjadi dengan latihan atau

stimulasi.17,21 Stimulasi elektrik dengan frekuensi rendah (10Hz)

dapat mengubah serat tipe II menjadi tipe I. Perubahan serat tipe II

menjadi tipe I dapat membuat otot lebih tahan terhadap kelelahan

tetapi menurunkan kekuatannya. Keberhasilan stimulasi elektrik

dalam mengatasi inkontinensia urin dapat disebabkan oleh adanya

peningkatan kekuatan otot dasar panggul akibat kontraksi rutin

setelah menjalani stimulasi elektrik dalam jangka waktu tertentu.

Teori yang lain menyatakan bahwa setelah terapi dengan stimulasi

elektrik maka terjadi mekanisme refleks dengan mekanisme serat

otot tipe II terlebih dahulu bereaksi saat terjadi peningkatan

tekanan intra abdomen.

38

Metode pemakaian stimulasi elektrik

Untuk mengatasi inkontinensia urin diberikan stimulasi

elektrik untuk menimbulkan kontraksi otot dasar panggul.Stimulasi

yang diberikan dengan frekuensi tinggi (20-50Hz) dalam jangka

waktu singkat (20-30 menit) dua kali sehari selama 12 minggu

terbukti efektif untuk mengatasi gejala inkontinensia urin. Stimulasi

diberikan dengan pulsasi berulang dengan siklus tertentudimana

waktu jeda antar pulsasi harus sama atau lebih lama dibanding

lamanya tiap impuls pulsasi berlangsung. Beberapa penelitian yang

dilakukan menganjurkan pemberian srimulasi dengan durasi tiap

impuls antara 0,2 sampai 1 milidetik.Tujuan dari pemberian jedaini

adalah untuk mencegah terjadinya kelelahan otot dan rasa nyeri

yang timbul akibat kontraksi tetanik.21,22

Efektifitas

Ditemukan peningkatan kekuatan otot dasar panggul secara

signifikan setelah 6 bulan. Knight (1998) menemukan kesembuhan

sebesar 80% dan perbaikan gejala sebesar 85%.2 Penelitian lain yang

dilakukan oleh Kralj (1999) menampilkan data keberhasilan terapi

stimulasi elektrik untuk inkontinensia urin tipe stress sebagai

berikut. Sebesar 50,5 % dinyatakan sembuh, 23,4% mengalami

perbaikan, sehingga total pasienyang mengalami kesembuhan dan

39

perbaikan adalah sebesar 73,9% sedangkan 26,1 % tidak mengalami

perbaikan.22

Modifikasi gaya hidup

Modifikasi gaya hidup merupakan salah satu upaya yang

dapat dilakukan untuk mengurangi keluhan inkontinensia urin.

Modifikasi gaya hidup ini dapat dilakukan bersamaan dengan jenis

terapi konservatif lainnya.

Pengaturan Cairan

Meningkatnya asupan cairan dapat meningkatnya volume

urin. Pada orang tua dengan inkontinensia urin intake cairan diatur

antara 6-8 gelas per hari atau sekitar 30 cc/kg BB per hari dengan

minimal 1500 ml/hari. Pada populasi usia lanjut terdapat hubungan

yang kuat antara asupan cairan di malam hari dengan nokturia dan

volume urin.1,2 Untuk mencegah hal ini dianjurkan untuk

mengurangi asupan cairan setelah jam 6 sore dan berusaha

memenuhi sebagian besar kebutuhan cairannya di pagi atau siang

hari.16

Berhenti Merokok

Penelitian kasus-kontrol menyatakan hubungan signifikan

antara merokok dengan inkontinensia stres dan Inkontinensia

40

urgensi. Pada penelitian lain ditemukan bahwa pada penderita

inkontinensia yang merokok memiliki sfingter uretra yang lebih

kuat, profil risiko rendah (lebih muda dan tidak hipoestrogenik), dan

memilki batuk yang lebih kuat daripada kelompok bukan perokok.

Hubungan antara merokok dengan masalah pernafasan kronik

sudah jelas. Dua penelitian besar menunjukkan hubungan signifikan

antara kejadian inkontinensia pada wanita diatas 60 tahun dan

penyakit pernafasan kronis. Disimpulkan bahwa merokok dapat

menyebabkan batuk yang lebih kuat dan menyebabkan perubahan

anatomik dan defek pada kemampuan menahan tekanan yang

menyebabkan terjadinya inkontinensia stres.1,2Mekanisme lain yang

diduga dapat menjadi penyebab inkontinensia urin pada perokok

adalah efek merokok yang dapat mengganggu metabolism kolagen.2

Merokok dapat menyebabkan peningkatan produksi Matrix

Metaloproteinase-1 (MMP-1) suatu enzim yang berfungsi memecah

kolagen. Merokok juga dapat menyebabkan penyempitan pembuluh

darah sehingga aliran darah yang membawa bahan-bahan yang

diperlukan untuk sintesis kolagen ke jaringan ikat berkurang

sehingga terjadi penurunan kadar kolagen dalam tubuh.23

Penurunan Berat Badan

Obesitas adalah salah satu faktor risiko independen yang

dapat menyebabkan terjadinya inkontinensia urin dan rekurensi

41

inkontinensia urin. Prevalensi obesitas pada kelompok wanita

dengan inkontinensia stres dan instabilitas detrusor lebih tinggi

dibandingkan populasi normal. Wanita dengan hasil tes urodinamik

positif secara signifikan memiliki BMI (Body Mass Index) yang lebih

tinggi daripada wanita yang menunjukkan hasil tes urodinamik

negatif. Namun demikian hubungan antara penurunan berat badan

dengan perbaikan gejala inkontinensia belum jelas.

Namun demikian mendukung wanita untuk mengurangi

atau mempertahankan berat badan disertai dengan penghentian

kebiasaan merokok atau minum kopi adalah salah satu tindakan

yang baik untuk mempertahankan kesehatan dan dapat diterapkan

sebagai salah satu bagian dari terapi komprehensif penanganan

inkontinensia urin.1,2

Mencegah Konstipasi

Data menunjukkan hubungan antara konstipasi dan

inkontinensia urin pada wanita. Hal ini berkaitan dengan semakin

banyaknya data yang menunjukkan hubungan antara inkontinensia

urin, inkontinensia fekal, prolaps uteri yang kemudian akhirnya akan

berkembang menjadi denervasi dasar panggul dan neuropati

pudendal. Peregangan saraf pudendus diduga menjadi penyebab

utama kerusakan saraf.Peregangan eksesif akibat penurunan

perineum merupakan penyebab utama peregangan saraf pudendus.

42

Selain persalinan pervaginam, konstipasi kronis yang menyebabkan

peregangan saraf berulang akibat proses mengedan dapat

menyebabkan terjadinya neuropati progresif dan disfungsi saraf.

Mencari informasi mengenai inkontinensia fekal dan flatus

dapat memberikan informasi mengenai kemampuan untuk

mengontrol otot dasar panggul. Wanita usia lanjut dengan

inkontinensia urin secara signifikan memiliki konstipasi dan

inkontinensia fekalis dibandingkan wanita tanpa inkontinensia

urin.1,2

43

RINGKASAN

1. Otot-otot dasar panggul dan jaringan ikat pada dasar

panggul mempunyai peran dan fungsi penting dalam

mekanisme kontinensia urin.

2. Penanganan konservatif harus ditawarkan pada setiap

pasien dengan inkontinensia urin tipe stres.

3. Penatalaksanaan konservatif yaitu latihan otot dasar

panggul adalah pilihan lini pertama untuk inkontinensia urin

tipe stress.

4. Penggunaan biofeedback dapat meningkatkan efektifitas

latihan otot dasar panggul.

5. Penatalaksanaan konservatif lain dapat berupa stimulasi

elektrik, penggunaan vaginal cones dan pesarium.

6. Modifikasi gaya hidup juga dapat membantu mengurangi

gejala inkontinensia.

7. Keberhasilan terapi konservatif memerlukan kepatuhan dan

ketaatan pasien.

8. Masih diperlukan penelitian untuk menentukan protokol

terapi yang optimal.

44

REFERENSI

1. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s

Health, Urinary incontinence: the management of urinary

incontinence in women, National Institute for Health and

Clinical Excellence, UK, 2006.

2. Abrams, P., et al., Incontinence, 4thInternational

Consultation on Incontinence 4thedition, Paris, Health

Publication, 2009.

3. Junizaf, Santoso, B. I,. Buku Ajar Uroginekologi Indonesia,

Himpunan Uroginekologi Indonesia, Jakarta, 2011: 75-117

4. Walters,M. D., ACOG Practice Bulletin Clinical Management

Guidelines for Obstetrician- Gynecologist, Urinary

Incontinence in Women, June 2005;105, (63): 1533-1545

5. Cardozo, L., Staskin, D., Textbook of Female Urology and

Urogynecology, Informa Healthcare, UK, 2006

6. Wiratmoko, A., Pola Inkontinensia Urin pada Wanita Usia

diatas Lima Puluh Tahun, Tesis, Program Pendidikan Dokter

Spesialis Obstetri dan Ginekologi I, Fakultas Kedokteran

Universitas Diponegoro, 2003.

7. Rock, J. A.; Jones, H.W., Te Linde's Operative Gynecology,

10th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2008

45

8. Nygaard, I.; Menefe, S. A., Lower Urinary Tract Disorders in:

Berek & Novak's Gynecology, 14th Edition, editor: Berek, J.

S,Lippincott Williams & Wilkins, 2007

9. Agustina, N., Santoso, B. I., Junizaf, Prevalensi penderita

overactive bladder pada pegawai perempuan di lingkungan

Departemn Obstetri dan Ginekologi RSUPN Dr. Cipto

Mangunkusumo Jakarta, Maj Obstet Ginekol Indones, April

2008, 32 (2): 82-92

10. DeLancey, J. O. L., Thepathophysiology of

stressurinaryincontinencein women

anditsimplicationsforsurgicaltreatment, World J Urol

,1997(15) :268-274

11. Rackley, R., Urinary

Incontinence,http://emedicine.medscape.com/article/4522

89-overview, Updated: 11 Oktober 2011, diunduh tanggal

25 November 2011.

12. Schorge, J.O.; Schaffer, J, I.; Halvors, L. M. Urinary

Incontinence in: William's gynecology, The McGraw-Hill

Companies, 2008

13. Petros, P. The Anatomy and Dynamics of Pelvic Floor

Function and Dysfunction in: The Female Pelvic Floor

Function, Dysfunction and Management According to the

Integral Theory Second Edition, Germany,2007, p: 14-50

46

14. Dumoulin C., Hay-Smith J., Pelvic floor muscle training

versus no treatment, or inactive control treatments, for

urinary incontinence in women (Review), The Cochrane

Collaboration, 2010, http://www.thecochranelibrary.com .

15. Drutz, H. P., et.al,Female Pelvic Medicine and

Reconstructive Pelvic Surgery, Springer, UK, 2003.

16. Newman, D. K., Conservative Therapy for Incontinence in:

Female urology: a practical clinical guide Editor: Goldman,

B. G., Vasavada, S. P, Humana Press Inc. New Jersey, 2007 :

64-79

17. Marques, A. et al., The status of pelvic floor muscle training

for women, CUAJ,December 2010, 4(6): 419-422.

18. Herbison GP, Dean N., Weighted vaginal cones for urinary

incontinence (Review), The Cochrane Collaboration, 2009,

http://www.thecochranelibrary.com

19. Cammu H., Nylen M. V., Pelvic floor exercises versus vaginal

weight cones in Genuine stress incontinence, European

Journal of Obstetrics & Gynecologyand Reproductive

Biology, 1998; 77: 89–93.

20. Farrell, S. A., et al., Effectiveness of a new self-positioning

pessary for the management of urinary incontinence in

women, Am J Obstet Gynecol, 2007,ed 196, p: 474.e1-

474.e8.

47

21. Knight S., et al., Evaluation of Neuromuscular Electrical

Stimulation in the Treatment of Genuine Stress

Incontinence, Journal of Physiotherapy, February 1998,

vol84(2): 63-71.

22. Kralj, B., Conservative treatment of female stress urinary

incontinence with functional electrical stimulation,

European Journal of Obstetrics & Gynecology and

Reproductive Biology, 1999 (85), p: 53–56.

23. Sherwood C., How Smoking Causes Collagen to Disappear,

http://www.livestrong.com/article/69491-smoking-causes-

collagen-disappear/, Updated: 3 Januari 2010 , diunduh

tanggal 15 Januari 2012.