Ahmad Muhyi

Data diambil dengan secara autoanamnesis pada tanggal, 22 Februari 2012

Nama Pasien: Tn. RNama Istri:Ny.SStatus perkawinain: kawinAlamat: Kota,JakartaJenis kelamin: Laki-lakiTanggal lahir: Juni 1945Umur : 67 tahunNama Pengasuh/perawat: Jaenudin Nama kerabat terdekat:BasirudinJumlah anak: 1 orangAgama : IslamSuku bangsa:Ibu pasien: Palembang Bapak pasien: JawaPendidikan: D3Cara datang: sendiriTanggal kunjungan pertama: 2006

Pasien datang dengan keluhan kencing dicelana sejak lima hari yang lalu

Keluhan Utama

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Sulit berjalan sejak 2 tahun yang lalu. Pasien berjalan pincang dengan kaki kiri terseret.pasien merasa kaki kirinya kaku sehingga susah digerakkan Riwayat jatuh atau stroke sebelumnya disangkal.Belum pernah berobatPenurunan pendengaran pada telinga kiri sejak tiga bulan yang lalu. telinga terasa penuh. Tidak terdapat keluhan nyeri, pusing berputar, telinga berdengung,keluar cairan dari telinga, sakit kepala, demam, batuk, bersin-bersin di pagi hari.belum pernah diobati.Pasien kencing 3 kali/sehari ,Pada saat mau berkemih, pasien tidak menyadari kalau pasien sudah kencing dicelanaAir kencing keluar dg lancar,banyak,tuntas dan tidak ada nyeri.Kencingnya tidak dipicu oleh batuk,bersin,mengedan.Pasien juga mengeluhkan sering lupa terutama ingatan jangka pendek dan segera, semakin bertambahnya usia dirasa ingatannya semakin menurun

Pasien mengalami tekanan darah tinggi sejak 1 tahun yang lalu.Pernah diobati dengan captopril namun pasien minum obat tidak teratur. Pasien lupa berapa tekanan darahnya saat diperiksa dulu.Riwayat kencing manis,stroke,operasi kelamin,riwayat trauma,minum obat2an disangkal pasien.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien tidak mengetahui penyakit yang ada pada keluarga pasienRIWAYAT PENYAKIT KELUARGARIWAYAT KEBIASAANPasien gemar minum kopi sejak usia muda yaitu sebanyak 1 gelas sehariPasien gemar merokok yaitu sebanyak 2 rokok sejak 30 tahun yang lalu.

Pasien mengkonsumsi captopril yang diminum pada pagi dan sore hari sejak 1 tahun yang lalu namun tidak teratur.

RIWAYAT PENGGUNAAN OBATRIWAYAT SOSIALPasien jarang mengikuti kegitan di panti

Pasien berkerja sebagai penjahitDahulu pasien memiliki gaji 150 ribu perbulan dan itu tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan hidup pasien.Pasien tidak menerima pensiun.Pasien juga tidak menerima bantuan atau tunjangan dalam bentuk uang.

ANALISIS KEUANGAN

Kamar pasien dihuni oleh 4 orang.Lantai kamar buat dari keramik yang tidak licin. Di pinggir dinding ada tempat untuk pegangan.Terdapat 1 kamar mandi dan 1 toilet yang digunakan secara bersaman dg 3 yg lainnya dalam satu kamar. Di dalam toilet tersedia kloset duduk dan tempat untuk berpegangan. Lantai kamar mandi dan toilet tidak licin. Di kamar mandi terdapat 1 ember besar beserta gayung, di dindingnya juga ada pegangannya.Sirkulasi udara cukup karena jendela kamar selalu terbuka. Penerangan dalam kamar juga kurang.

ANALISIS LINGKUNGAN PANTI

*setiap makanan dihabiskan pasienANALISIS GIZI

JenisJumlahBeberapa/hariBeberapa/mingguKarbohidratNasi1 piring3 kaliRoti1 potong1 kaliMie1 mangkok1 kaliSayur1 piring1 kali

ProteinHewan (ikan, ayam, daging, telur)1 potong1 kaliNabati (tempe, kacang, dll)1 potong1 kaliSusu sapi/kedele1 gelas1 gelasBuah1 potong 1 kali

Tn. R22-2-121614667 L

2012171001120,5011110,59716

Anamnesis sistemMenurut pasien, secara umum keadaan kesehatan pasien adalah cukup.

SistemKeluhanPenglihatanTidak ada keluhan.PendengaranPenurunan pendengaran di telinga kanan dan kiriKardiovaskularTidak ada keluhan.Paru-paruTidak ada keluhan.PencernaanTidak ada keluhan.Saluran kemihKencing dicelanaHematologiTidak ada keluhanEndokrin Tidak ada keluhanSaraf Tidak ada keluhanMuskuloskeletalKesulitan berjalanPsikiatriSering lupa

Keadaan umum : tampak sakit ringanKesadaran: compos mentisTD berbaring : 140/90 mmHgTD duduk: 140/90 mmHgNadi/ menit berbaring: 80 kali/menit, reguler, isi cukupNadi/ menit duduk: 80 kali/menit, reguler, isi cukupLaju pernapasan : 16 kali/menitBB: 46 Kg, TB: 161 cm, IMT: 17,7 kg/m2LLA: 22 cmSuhu: 36,8 oKepala: Normochepali,tidak ada deformitasRambut: sebagian putih, tidak mudah dicabutKulit: kulit kering,capilary refil

Telinga :serumen prop AS, membran timpani AS sulit dinilai.Tes rinne AS (-).Tes weber lateralisasi as, tes swabach memanjang di ASMulut : oral hygiene buruk, lidah licin, gigi palsu (-), faring tidak hiperemisLeher : trakea di tengah, tidak ada pembesaran KGBDada: simetris, tidak teraba massa, deformitas (-)Paru: sonor, vesikuler kanan /kiri, ronkhi -/-, wheezing -/-Jantung : batas jantung dbn, S1-S2 murni reguler, murmur (-), gallop (-)Perut: datar, lemas,nyeri tekan (-), bising usus (+) normal, hepar & limpa tidak teraba membesarEkstremitas : akral hangat, edema -/-, sianosis (-), clubbing finger (-),Punggung: tidak ditemukan deformitas atau ulkus dekubitus

Pemeriksaan kandung kemih : tidak ada distensi, nyeri suprasimfisis(-)Pemeriksaan kelamin : tanda radang (-), nyeri tekan (-)Pemeriksaan anus/rektumInspeksi : tanda radang (-), fistula (-),benjolan (-)RT : Tonus spincter menjepit kuat, mukosa licin,ampula recti tidak kolaps, fistula (-),sulcus medianus simetris,mukosa licin,teraba agak keras, feses (+),darah (-),nyeri tekan (-)

Pemeriksaan Tanda rangsang meningeal (-)

Pemeriksaan MotorikAnggota tubuhKekuatanTonus TrofiR.FisiologisR.PatologisD SDSDSBR(++/++)Semua reflek patologis pada ektremitas atas/bawah,kanan/kiri(-)Bahu44NNEuEuBisep(++/++)Siku44NNEuEuPerg. tangan 44NNEuEuTrisep(++/++) Jari tangan44NNEuEuPaha 44 NNEuEuPatella(++/++)Klonus Patela (-/-)Achiles (-/-)Lutut 44HiperNEuEuPerg. kaki44HiperNEuEuAchilles (++/++)Jari kaki44HiperNEuEu

SensorikEkstremitas AtasEkstremitas BawahKananKiriKananKiriTajam/nyeri++++Suhu ++++Raba ++++Getar ++++Koordinasi NormalKeseimbanganRomberg (+)Sharpen romberg (+)

Nervus kranialis Kanan Kiri N. OlfaktoriusNormosmia Normosmia N. Optikus Tajam penglihatan normalLapang pandang normal N. OkulomotoriusPtosis (-)Ptosis (-)N. III,IV,VIGerakan bola mata normal pd kedua mataN. TrigeminusOtot kunyah normal, reflek kornea (+/+), reflek masseter (+)N. FasialisRaut wajah simetris,kaku, kekuatan otot wajah abnormalN. VIIIPenurunan pendengaran ASN. IX,XUvula terangkat simetris, reflek muntah (+)N. X1m.Sternokleidomastoid kuat,m.trapezius kuatN. XIIAtrofi (-),tremor(-),deviasi (-), kekuatan lidah normal

Gaya berjalan : bradikinesia Ekstremitas meliputi kanan dan kiri

Otot dan kerangkaTl.belakangBahu Siku Perg. tangan Jari tanganDeformitas -----Nyeri -----Benjolan/radang-----ROMNormal NormalNormalNormalNormal

ROM terbatas pada ekstremitas bawah sinistraEkstremitas bawah dekstra normal

Otot dan kerangkaPanggulLutut Perg. kakiJari kakiDeformitas ----Nyeri ----Benjolan/radang----ROMNormal terbatasterbatasterbatas

Panggul Lutut Perg. kakiJari kakiFleksi NormalMaksimal/PasifMaksimal/PasifMaksimal/Pasif

Ekstensi NormalMaksimal/PasifMaksimal/PasifMaksimal/Pasif

Abduksi NormalMaksimal/Pasif

Adduksi NormalMaksimal/Pasif

Endorotasi Normal Eksorotasi Normal Rigiditas (-)(+)(+)(+)

Mini Mental Status Examination (MMSE)

MaxNilaiORIENTASITahun, musim, bulan, tanggal, hari52Negara, propinsi, kota, RS, lantai/kamar54REGISTRASI3 objek33ATENSI DAN KALKULASIPengurangan 100 dengan 7 atau mengeja terbalik51MENGENAL KEMBALIMenyebut kembali 3 objek32

Terdapat Gangguan KognitifMini Mental Status Examination (MMSE)

MaxNilaiBAHASAMenyebut: pensil, buku22Mengulang: namun, tanpa, bila11Melakukan perintah33Membaca dan melakukan perintah11Menulis spontan11Menggambar10SKOR MMSE20

Geriatric Depression Scale (GDS)

UraianNilaiJawabanPuas dengan hidup AndaTYMeninggalkan banyak kegiatanYYMerasa kehidupan kosongYTSering merasa bosanYTMempunyai semangatTTTakut sesuatu yang buruk terjadi pada AndaYTMerasa bahagia pada sebagian besar hidup AndaTYSering merasa tidak berdayaYTLebih senang di rumah daripada di luarYY

Jawaban bernilai 45-9 =kemungkinan depresi10 atau lebih=depresi

UraianNilaiJawabanMempunyai masalah daya ingatYYHidup Anda saat ini menyenangkanTYMerasa tidak berhargaYTMerasa penuh semangatTYMerasa tidak ada ada harapanYTOrang lain lebih baik dari AndaYTSKOR4

20Mandiri

12-19Ketergantungan ringan

9-11Ketergantungan sedang

5-8Ketergantungan berat

0-4Ketergantungan total

FungsiSkorKeteranganMengendalikan rangsang BAB2TerkendaliMengendalikan rangsang BAK0Tak terkendaliMembersihkan diri0Butuh pertolonganPenggunaan jamban1Butuh pertolonganMakan2MandiriBerbaring ke duduk3MandiriBerpindah/ berjalan3MandiriMemakai baju2MandiriNaik turun tangga2MandiriMandi0Tergantung orang lainSKOR15Mandiri

No.PertanyaanJawabanSkor 1.Umur .......... tahun Salah 02.Waktu / jam sekarang .......... .......... Salah 03.Alamat tempat tinggal .......... Benar14.Tahun ini .......... Salah 05.Saat ini berada di mana .......... Salah 06.Mengenali orang lain di RS Benar17.Tahun kemerdekaan RI .......... Benar18.Nama Presiden RI .......... Salah 09.Tahun kelahiran pasien Benar110.Menghitung terbalik (20 s/d 1) .......... Salah 0Skor AMT0-3: Gangguan ingatan berat4-7: Gangguan ingatan sedang8-10: NormalTotal: 411.Perasaan hati (afeksi)baik

Diagnosis MedikHipertensi esensial derajat 1Penyakit parkinson primerSerumen prop ASInstabilitas postural e.c penyakit parkinsonInkontinensia urin urgensi e.c penyakit parkinson

Diagnosis PsikiatrikGangguan kognitif

Diagnosis Fungsional Ketergantungan ringan DIAGNOSIS

Instabilitas posturalImpairment of HearingImpairment of cognitifInkontinensia urinInanition Impecunity

Penyakit parkinson primerAtas dasar : ditemukan gejala utama parkinsonRigiditas pada kaki kiriBradikinesia berjalan dengan kaki kiri terseret dan sulit memulai gerakanInstabilitas postural tes keseimbangan (+) Gejala tambahan berupa :Gangguan otonom : inkontinensia urinGangguan kognitifKekakuan otot wajahRencana tatalaksana Medikamentosa : levodopa 125 mg 2x1Nonmedikamentosa : motivasi hidup aktifPrognosis Quo ad vitam: bonamQuo ad funtionam: dubia ad bonamQuo ad sanationam: dubia ad bonam

Instabilitas postural e.c penyakit parkinson primerAtas dasar:Anamnesis:sulit berjalan sejak 2 tahun yang lalu.Pasien berjalan pincang dengan kaki kiri terseret.pasien merasa kaki kirinya kaku sehingga susah digerakkanPF :Romberg tes (+),Romberg Tes dipertajam

Rencana Pemeriksaan: (-)

Tata laksana medikamentosa:Terapi kausanya (parkinson)

Terapi non medika mentosa:Menggunakan tongkat walker

Prognosis:Quo ad vitam: bonamQuo ad funtionam: dubia ad bonamQuo ad sanationam: dubia ad bonam

Hipertensi esensial grade 1Atas dasar:Anamnesis : Riwayat penggunaan obat captopril. Pemeriksaan fisik:TD berbaring : 140/90 mmHgTD duduk: 140/90 mmHgRencana pemeriksaan : pemeriksaan profil lipidTerapi farmakologiCaptopril 12,5 mg 2 x sehariTerapi nonfarmakologi:Perbaiki pola hidup, edukasi untuk minum obat dan follow up secara teraturPrognosis:Quo ad vitam: bonamQuo ad functionam: bonamQuo ad sanationam: dubia ad bonam

Impairment of Hearing ec serumen prop ASAtas dasar Anamnesis: Penurunan pendengaran pada telinga kiri dan telinga kanan sejak tiga bulan yang lalu. Telinga terasa penuh Pemeriksaan fisik Telinga : serumen prop AS, membran timpani AS sulit dinilai.Tes rinne AS (-).Tes weber lateralisasi as, tes swabach memanjang di ASTerapi nonfarmakologi: Ekstraksi serumenPrognosis:Quo ad vitam: bonamQuo ad functionam: bonamQuo ad sanationam: bonam

Inkontinensia urin tipe urgensi e.c. Penyakit parkinson primerAtas dasar :Anamnesis : Pasien kencing 3 kali/sehari ,pasien tidak menyadari kalau pasien sudah kencing dicelana. Air kencing keluar dg lancar,banyak,tuntas dan tidak ada nyeri. Kencingnya tidak dipicu oleh batuk dan mengedan.

Rencana pemeriksaan : pemeriksaan urinalisis, PSA test, PVRTatalaksana : Terapi perilaku (bladder training)Tatalaksana medikamentosa : Oxybutinin 2,5 mg 3 X 1Rujuk ke Sp UrologiPrognosis Quo ad vitam: bonamQuo ad funtionam: dubia ad bonamQuo ad sanationam: dubia ad bonam

Impairment of cognitifAtas dasarAnamnesis : Pasien juga mengeluhkan sering lupa terutama ingatan jangka pendek dan segera, semakin bertambahnya usia dirasa ingatannya semakin menurunPF : Skor MMSE (20),Skor AMT (4)Tatalaksana :Terapi suportif dan pengobatan dalam mempertahan fungsi kognitif yaitu kolinesterase inhibitor (rivastigmin 6 mg 2 x 1) dan vit.EPrognosis Quo ad vitam: bonamQuo ad funtionam: dubia ad bonamQuo ad sanationam: dubia ad bonam

Inanition Atas dasar : IMT : 17,7 kg/m2 BB kurangMNA 16Terapi : perbaiki status gizi

BB idaman : (TB-100)- 10% (TB-100)BBI : 61-6,1 = 55Status gizi : 46/55X 100 % = 84%BB < 90% BBI BB kurangPenentuan kebutuhan kalori perhariKebutuhan basal : 55X30 = 1650 KaloriKoreksi : usia > 40 tahun : -5%, aktivitas ringan + 10%, berat badan kurus + 10%Tambahan kebutuhan kalori = 25% X 1650 = 412,5Total kebutuhan kalori : 1650 + 412,5 = 2062,5 dibulatkan 2100/hari

Kebutuhan karbohidrat : 60 % X 2100 = 1260Kebutuhan protein : 20% X 2100 = 420Kebutuhan lemak : 20% X 2100 = 420

Jadi kebutuhan pasien ini KH1260 : 4 /gr karbohidrat= 315 gProtein420 : 4 /gr protein=105 gLemak 420 : 9 /gr lemak =46,6 g

Impecunity Atas dasar: Pasien tidak bekerja dan tidak punya kerabat terdekat. Pasien kini tidak mempunyai sumber penghasilan dari manapun dan untuk memenuhi kebutuhan sehari-harinya hanya bergantung pada panti.Rencana Terapi: Motivasi untuk ikut kegiatan membuat keterampilan

**Polaberjalanpasiendenganstrokedicirikandenganpenurunankecepatandanpolaritmik, dan peningkatan siklus pola jalan dan topangan tungkai ganda (double limb support).Tungkai yang lemah memerlukan lebih banyak waktu pada fase swing dan stance, dan tungkaiyang sehat memerlukan waktu lebih banyak di fase stance dan topangan satu tungkai. Sisihemiplegic pasienmenghabiskan waktu lebih sedikitpada fase stance dan lebih lama pada faseswing saat dibandingkan dengansisi kontralateralnya***