KLARIFIKASI ISTILAHurinary inkontinensia: keluarnya urin secara involunter yang menimbulkan masalah sosial dan hygiene serta secara objektif tampak nyata.urge incontinence: inkontinensia karena adanya OABno menstrual period: menopauseapical-radial pulse deficit: denyut nadi yang tidak sama antara apex kordis dengan ateri radialis (atrial fibrilasi), biasanya jumlah denyut jantung lebih besar daripada jumlah denyut nadi.exertional dyspnea: sesak napas saat melakukan aktivitasfatigue: lemah atau mudah lelahheadache: sakit kepaladensitometry: alat untuk mengukur kepadatan tulang

IDENTIFIKASI MASALAHA. seorang wanita 65 tahun mengalami inkontinensia urinB. dia takut untuk keluar rumah karena masalah urge incontinencenya.C. dia mengalami menopause pada usia 50 tahun.D. dari hasil pemeriksaan fisik, didapatkan : Obesitas dengan BB 89 kg, TB 161 cm.Tekanan darah 165/70 mmHg Pulse deficit antara apex kordis-a.radialisSuhu 36,50C Densitometer :- lumbal -3,0- femoral -2,7

HIPOTESISSeorang wanita, 65 tahun, mengalami inkontinensia urin tipe urgensi, dengan obesitas, hipertensi sistolik, atrial fibrilasi, menopause, osteoporosis dan beban psikologis keluar rumah.

SINTESIS

PROSES MIKSI NORMALKandung kemih mulai terisi oleh urin peningkatan aktivitas Simpatis&otonomRangsang syaraf ke pelvis kemudian ke medula spinalis Subkortikal kortikal

Kandung kemih Berelaksasipenutupan leher kandung kemihKandung kemih penuhPenggembungan kandung kemihsyaraf kortikal akandisadari menghambat pengeluaran urindesakan berkemihrangsang syaraff d korteks kemudian medula spinalis baru ke pelvis dan otot detrusoraksi kolinergik syaraff pelvisaktivasi syaraf simpatis dan otonom menurunfase pengosongan

PERUBAHAN MORFOLOGIS DAN FISIOLOGIS SIS.URINARIA PADA GERIATRIMorfologis kandung kemih- Trabekulasi - Fibrosis - Saraf otonom - Pembentukan divertikula uretra- Komponene seluler Deposit kolagen

Fisiologiskandung kemih- Kapasitas - Kemampuan menahan kencing - Kontraksi involunter - Volume residu pasca berkemih uretra- Tekanan penutupan - Tekanan akhiran keluar Vagina- Componen selular - Mucosa atrofi Dasar panggulDeposit kolagen Rasio jeringan ikat-otot Otot melemah

PENEGAKAN DIAGNOSISAnamnesisEtiologi Obstruksi ureter?Sistitis? Apakah merasakan disuria atau ketika selesai miksi masih terdapat sisa?Infeksi traktus urinarius?Menggunakan obat-obatan, misalnya diuretic, antidepresan, sedatif?Urge incontinenceBAK tanpa bisa ditahan sebelum mencapai toilet?? Sudah berapa kali?Berapa kali miksi dalam sehari?Berapa kali miksi pada malam hari?Berat IUApakah menggunakan pads/ popok?? Berapa yang dipakai dalam sehari?Pernakah anda tidak menyadari bahwa pads sudah penuh dan urin menembus hingga pakaian luar anda?Riwayat penyakit dahulu mencakup masalah medis Riwayat pernah menjalani operasiRiwayat fungsi buang air besar dan erektilRiwayat obstetrik seperti jumlah paritas, riwayat persalinan sulit, riwayat persalinan lama perlu dicari pada wanita dengan stress incontinence. Riwayat penggunaan obat-obatanRiwayat kondisi fisik yang mempengaruhi kemampuan fungsional berkemih Riwayat nyeri atau ketidaknyamanan area suprapubik atau perineal Mencari tahu keterbatasan sosial yang disebabkan oleh karena inkontinensia. Hal ini penting karena akan menentukan strategi manajemen

INTERPRETASI P.FISIK

NoPEMERIKSAANKASUSINTERPRETASI1BB & TBBMI =34,33OBESITAS DER.II2TEK.DARAH165/70 mmHgHIPERTENSI SISTOLIK3APICAL RADIAL PULSE DEFICITFIBRILASI ATRIAl4SUHU36,5CNORMAL5DIPSNEA,FATIGUE N HEAD ACHE -NORMAL6LUMBAL .D.FEMORAL .D.-3-2,7OSTEOPOROSIS7LABOR-NORMAL

PEMERIKSAAN TAMBAHANINKONTINENSIA URINUrinalisisAdanya infeksi, sumbatan akibat batu sal. Kemih atau tumorPengukuran volume residu urin post-miksi dengan kateter ataupun USGMembantu menentukan ada tidaknya obstruksi saluran kemihJika volume residu urin 50 ml inkontinensia urin tipe stresVolume residu urin > 200 ml kelemahan detrusor atau obstruksi- Pemeriksaan ginekologikPemeriksaan urologikCystouretroskopiUji urodinamikSimpelObservasi proses pengosongan kandungkemihUji batukCystometri simpel

KompleksUrine flowmetryMultichannel cystometrogramPressure-flow studyLeak-point pressureUrethral pressure profilometrySphincter electromyographyVideo urodynamics

ATRIAL FIBRILASI N HIPERTENSIFungsi renalElektrolitTSHCardiac troponin (jika terjadi nyeri dada)Tes koagulasi

ECG Transthoraxic Echocardiogram (TTE)X-rayTransesophageal echocardiogramStress testing

DIAGNOSIS BANDINGIU TIPE URGENSIIU TIPE STRESIU TIPE OVERFLOWIU TIPE FUNGSIONALIU TIPE CAMPURAN

DIAGNOSIS KERJA

INKONTINENSIA URINDEFINISIkeluarnya urine yang tidak terkendali pada waktu yang tidak dikehendaki tanpa memperhatikan frekuensi dan jumlahnya, yang mengakibatkan masalah sosial dan higienitas penderitanya (Sudoyo, Aru. W. 2006 : 1392).

FAKTOR RESIKOMeningkatnya usia/ usia lanjutJenis kelamin perempuanKondisi-kondisi patologik misalnya depresi, TIA, stroke, CHF, konstipasi, obesitas, PPOK, batuk kronis, gangguan mobilitas, infeksi saluran kemih, dan lain-lain.

KLASIFIKASIIU AKUTIU PERSISTENTIPE URGENSITIPE STRESTIPE FUNGSIONALTIPE OVERFLOWTIPE CAMPURAN

PREVALENSIIU meningkat sejalan dengan bertambahnya usiaWanita > laki laki

Perubahan Vesica Urinaria sel fibrosit (sel inaktif yang berasal dari j.ikat fibroblast) KolagenMekanisme:

1. IU TIPE URGENSIDEFINISImasalah tersering fase pengisian/ penyimpanan urin timbul tatkala kandung kemih gagal untuk tetap rilaks sampai waktu tang tepat untiuk berkemih. Overactiv bladder (OAB) menunjukkan aktivitas dettrusor yang berlebihan selama fase pengisian/penyimpanan baik timbul secara spontan maupun dengan dirangsang

ETIOLOGINon-neurogenik : inflamasi atau iritasi pada kandung kemih, kelemahan otot dasar panggul akibat proses menua, idiopatikNeurogenik :ssp yang menghambat kontraksi kandung kemih terganggukelainan neorologik akibat lesi supraponti ( parkinson,stroke), trauma medula spinalis, obat2an,kelainan metabolik seperti hipoksemia dan ensefalopati

2. OBESITASFAKTOR RESIKOTerdapat predisposisi genetik. Namun juga dipengaruhi oleh lingkungan dan pola hidup seperti banyaknya ketersediaan makanan baik dalam jumlah maupun variannya, kurang olah raga, dan makanan yang mengandung gizi tidak seimbang (mengandung lemak dan HUBUNGAN DENGAN KASUSPasien dengan IMT besar (obesitas) memiliki resiko tinggi mengalami inkontinensia urin. Pasien hipertensi yang gemuk mempunyai prognosis lebih baik dibandingkan pada yang kurus. Karena pada hipertensi gemuk peningkatan TD dikarenakan peningkatan volume plasma,

3. ATRIAL FIBRILASIETIOLOGIMitral atau tricuspid disease Kondisi-kondisi ini menyebabkan peningkatan tekanan atrial yang dapat menyebabkan AF Disfungsi ventrikel kiri Pulmonary hypertensionSystemic hypertensionTumor intracardiac TrombiCoronary artery disease Menyebabkan inflamasi pada jantung, khususnya pada atrium yang dapat menyebabkan AFMyocarditisPericarditisPenggunaan obat : stimulant, alcohol, kokain dapat mencetuskan AFGangguan hormonal : hyperthyroidism & pheochromocytomaNeurologis : Subarachnoid hemorrhage yang menyebabkan tekanan intracranial tinggi atau strokeFamilial AF (genetic)Postoperative AF : setelah cardiothoracic atau esophageal surgery

HUB.AF DENGAN KASUSHipertensi sistolik merupakan faktor resiko terjadinya atrial fibrilasi

4. HIPERTENSI SISTOLIKDefinisi :sebagai suatu tekanan sistolik yang berada > 140 mm Hg dengan suatu tekanan diastolik yang masih < 90. Dikarakteristikkan oleh suatu tekanan nadi (pulse pressure) yang meningkat (melebar). Tekanan denyutan (pulse pressure) adalah selisih antara tekanan darah sistolik dan diastolik.

HUBUNGAN DENGAN KASUSProses menua yang menyebabkan elastisitas pembuluh darah hilang sehingga menyebabkan kekakuan aorta akibatnya ia mengalami hipertensi sistolik

5. OSTEOPOROSISDEFINISIOsteoporosis adalah penyakit tulang yang mempunyai sifat-sifat khas berupa massa tulang yang rendah, disertai mikro arsitektur tulang dan penurunan kualitas jaringan tulang yang dapat akhirnya menimbulkan kerapuhan tulang.

HUBUNGAN DENGAN KASUSMenopause yang dialaminya menyebabkan penurunan estrogen yang mengakibatkan reabsobsi lebih menurun sehingga terjadi osteoporosis

6. MENOPAUSEDEFINISIBerhentinya menstruasi (sekret fisiologik darah dan jaringan mukosa serta bersiklus yang melalui vagina dari uterus tidak hamil, dibawah pengendalian hormon). HUBUNGANNYA DENGAN KASUSMenopause menyebabkan estrogen tubuh menurun yang dapat mengakibatkan osteoporosis, penipisan lapisan mukosaa vagina dan uretra yang dapat mencetuskan inkontinensia urin

Mekanisme hubungan menopause dengan osteoporosis

Hubungan Menopuase dengan Gejala

7. MASALAH SOSIAL & PSIKOLOGISHUBUNGAN IU DENGAN MASALAH SOSIAL DAN PSIKOLOGIS PASIEN :

Inkontinensia urin dapat mengakibatkan dampak psikologis dan sosial pada pasien :

DAMPAK PSIKOLOGIS IU :gangguan tidur, masalah psiko sosial seperti depresi, mudah marah, - dan rasa terisolasi,

Dampak sosialHilang percaya diri Aktivitas sosial menurunSexual menurunKetergantungan

TATALAKSANA

IU TIPE URGENSIMODALITAS SUPORTIF NON SPESIFIK- edukasi - memakai subtitusi toilet- manipulasi lingkungan- pakaian tertentu dan pads- modifikasi intake cairan dan obat

TERAPIFARMAKOLOGI :Antikolinergik 1 x/hari (oksibutinin / tolterodin dengan dosis 4 mg )NONFARMAKOLOGI- Latihan kegel - Blader training

OBESITASTERAPINONFARMAKOLOGITerapi diet. Terapi diet bertujuan untuk membuat defisit 500-1000 kcal/hari.Aktivitas fisik : berolahraga Terapi perilaku : mengurangi kebiasaan makan yang seringFarmakoterapi. Sibutramine dan orlistat dapat digunakan untuk membantu menurunkan berat badan.

PADA KASUSOlah ragaDiet / modifikasi diet

HIPERTENSI SISTOLIKTERAPITujuan: Target terapi hipertensi sistolik terisolasi pada orang tua adalah untuk mempertahankan tekana darah dibawah 140/80-85 mmHgFARMAKOLOGI :Short acting beta blockerCa channel antagonist (diltiazem)Cegah stroke antikoagulan coumadinMengembalikan ritme sinus antikoagulasiImplantasi pacemaker Implantable cardiomaker defibrillatorNONFARMAKOLOGI:Lifestyle berhenti merokok, penurunan BB yang berlebihan, berhenti/mengurangi asupan alcohol, mengurangi asupan garam, perkaya diet buah-buahan, sayuran, dan diet rendah lemak.

PADA KASUSShort acting Beta bloker

ATRIAL FIBRILASITERAPI1. Mengembalikan irama ke sinus dan mempertahankannyaFARMAKOLOGI : obat antiaritmiaefek pada action potentials individual celllebih dari satu efek pada action potentialsAmiodarone efek class I, II, III, IVSotalol aktifitas - blockade( class II )efek memperpanjang action potentials ( class III )DC cardioversi Dilakukan pada AF yang tidak stabil Mengontrol frekuensi respon ventrikelShort acting beta blockerCa channel antagonist (diltiazem) Mencegah terjadinya tromboemboli sistemik(mencegah terjadinya stroke) antikoagulan (acetyl salicilyc acid)NONFARMAKOLOGIS Lifestyle

PADA KASUSDiberikan antikoagulan saja karena dia memiliki faktor resiko hipertensi yang dapat mengakibatkan tromboemboli

OSTEOPOROSISTERAPINONFARMAKOLOGI :Diet dengan cukup vitamin d dan kalsium. Dibutuhkan 700 mg per hari Lebih sering melakukan aktivitas diluar sehingga lebih sering terpapar cahaya matahari.Kurangi merokok, konsumsi alkohol dan kopiMelakukan olahraga ringanHindari terjadinya fraktur

FARMAKOLOGI: Hormonal replacement therapy (hrt) Suplemen kalsium dan vitamin dBiphosphonat calcium 1000 1500 mg/hariVitamin d3 500 800 iu/ hariAnti resorbtive agent (raloxiphene, kelompok bifosfonat, kalsitonin)

PADA KASUSFARMAKOLOGIBiphosphonat calcium Dosis : 1000-1500 mg/dNONFARMAKOLOGIOlahraga ringan

MASALAH PSIKOLOGISEdukasiKonsul ke psikiatri

KOMPLIKASIKOMPLIKASIIUinfeksi saluran kencing,infeksi kulit daerah kemaluan, OBESITASdiabetes melitushipertensidislipidemiaalbuminuriasindroma metabolikMenopauseObesitas, inkontinensia urin, penyakit kardiovaskuler dan osteoporosisPenggunaan hormone replacement therapy dapat meningkatkan risiko terjadinya kanker payudara.

OSTEOPOROSISInstabilitas (jatuh)Lebih mudah terjadi frakturHIPERTENSISISTOLIKStrok demensia vaskularAFGagal jantung, tromboemboli terutama stroke.MASALAH PSIKOLOGIS & SOSIALDepresiHilangnya kepercayaan diri Menurunnya aktivitas sosial diluar rumahterisolasi

PROGNOSISBONAM

KDUkompetensi 4, dokter umum harus mampu mendiagnosis dan melakukan pengobatan

*