BAB IPENDAHULUANLATAR BELAKANG MASALAHGolongan usia lanjut selalunya dikaitkan dengan masalah kesihatan. Hal ini karena dalam badan mereka telah berlaku proses penuaan, yaitu proses menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri atau mengganti diri dan mempertahankan struktur dan fungsi normal sehingga tidak dapat bertahan terhadap jejas (termasuk infeksi) dan memerbaiki kerusakan yang diderita. Berdasarkan WHO South East Regional Office di New Delhi, batasan usia lanjut untuk Indonesia sampai saat ini masih 60 tahun ke atas. Proses menua terjadi kepada pelbagai organ tubuh antaranya adalah penurunan komposisi tubuh, otak, jantung, paru, ginjal dan saluran kemih, gastrointestinal dan sebagainya. Salah satu symptom yang terdapat di pelbagai penyakit berkaitan dengan saluran kemih pada lansia adalah inkontinensia urine. Dari aspek klinik praktis, inkontinensia urin yang tidak terkendali pada waktu yang tidak dikehendaki tanpa memperhatikan frekuensi dan jumlahnya, yang mengakibatkan masalah social dan hiegenis penderitanya.1-3 SKENARIONy. A, 70 tahun dibawa oleh anaknya berobat ke poli penyakit dalam dengan keluhan sering tidak dapat menahan kencing sehingga sering kencing di celana dalam sebelum sampai ke WC. Pasien juga mengatakan kadang saat tertawa dengan bersemangat, tanpa sedar terkencing-kencing. Karena keluhan tersebut pasien merasa risih akan dirinya sendiri, minder, tidak nyaman bergaul. Riwayat penyakit jantung, darah tinggi, kencing manis sebelumnya tidak ada. Pemeriksaan fisik keadaan umunya tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis, tinggi badan 170cm, berat badan 60kg, nadi 85x/menit, respiration rate 20x/menit , tekanan darah: 130/80mmHg, suhu badan: 37cIDENTIFIKASI ISTILAH YANG TIDAK DIKETAHUICompos mentis: istilah dari bahasa Latin yang bermaksud pikiran yang tenang dalam aspek kesehatan mental dalam melakukan urusan sehari-hari.2,3 RUMUSAN MASALAH Nyoya A, 70 tahun tidak dapat menahan kencing Merasa risih, minder dan tidak nyaman bergaulHIPOTESIS Inkontinensia urin sering menyerang orang lansia Inkontinensia urin tidak dapat disembuhkanFOKUS PENELITIANDalam makalah ini, saya akan memfokuskan penelitian mengenai beberapa topic yang utama yaitu berkaitan dengan berlakunya inkontinensia urin: Anamnesis Pemeriksaan fisik dan penunjang Diagnosisa) Differential diagnosis (DD)b) Working diagnosis (WD) Epidermiologi Etiologi Patofisiologi Penatalaksaan (terapi) Komplikasi Prognosis Pencegahan

BAB IIANALISA HASIL BELAJAR MANDIRI

Anamnesis4-6Perpaduan keahlian mewawancarai dan pengetahuan yang mendalam tentang gejala (simtom) dan tanda (sign) dari suatu penyakit akan memberikan hasil yang memuaskan dalam menentukan diagnosis kemungkinan sehingga dapat membantu menentukan langkah pemeriksaan selanjutnya yaitu :pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.Meskipun tidak eksklusif untuk kelompok orang lanjut usia, kelainan multiple umum dijumpai, kemungkinan disebabkan oleh akumulasi penyakit-penyakit kronik yang dialaminya. Ini juga menunjukkan fenomena faktor pembatas; pasien dapat mengatasi disabilitas yang multiple, tetapi pada akhirnya deteriorasi minor elatif pada setiap kecacatan dapat menyebabkan dekompensasi bola salju untuk mengurangkan akumulasi disabilitias. Hal ini adalah alasan mengapa setiap pemeriksaan orang lanjut usia harus lengkap.Antara perkara yang perlu diketahui sewaktu anamnesa yang baik untuk penderita golongan lansia adalah:1. identitas penyakit-nama, alamat, umur, perkahwinan, anak (jumlah, jenis kelamin, dan berapa yang masih tinggal bersama penderita), pekerjaan, keadaan social ekonomi-termasuk anamnesis mengenai faktor risiko sakit, yaitu usia sangat lanjut (>70 tahun), duda hidup sendiri, kematian orang yang terdekat, baru sembuh dari sakit/pulang opname, gangguan mental yang nyata, menderita penyakit progresif, gangguan mobilitas dan lain-lain.2. anamnesis tentang obat-baik sebelum sakit ini atau yang diminum di rumah, baik berasal dari resep dokter atau yang dibeli bebas (termasuk jamu-jamuan).-terutama bila orang lanjut usia mendapatkan pengobatan multiple. Pastikan obatan yang diminum meningkatkan dosis diuretic pada pasien dapat menimbulkan efek merbahaya kepada sirkulasi.3. penilaian system-berbeda dengan anamnesis penderita golongan umur lain karena tidak berdasarkan model medik (tergantung kepada keluhan utama).-harus selalu diingat bahawa pada usia lanjut, keluhan tidak selalu menggambarkan penyakit yang diderita, justeru memberikan keluhan yang tidak khas. -Dilakukan secara urut, misalnya mulai dari system saraf pusat saluran nafas atas dan bawah, seterusnya sampai ke kulit integument dan lain-lain.-contoh dari kasus: tidak dapat menahan kencing sehingga sering kencing di celana dalam sebelum sampai ke WC.

Untuk mendapatkan jawapan yang baik, sering kali diperlukan alloanamnesis dari orang/keluarga yang merawatnya sehari-hari.1. Anamnesis tentang kebiasaan yang merugikan kesehatan:merokok, mengunyah tembakau, minum alcohol dan lain-lain2. Anamnesis tentang berbagai gangguan yang terdapat :menelan, masalah gigi, gigi palsu, gangguan komunikasi/bicara, nyeri/gerak yang terbatas pada anggota badan dan lain-lain3. Keperibadian perasaan hati, kesadaran dan efek (alo-anamnesis atau pengamatan):konfusio, curiga/bermusuhan, mengembara, gangguan tidur atau keluhan malam hari, daya ingat, dan lain-lain. Apabila dapatan dari anamnesis ini membingungkan atau mencurigakan, perlu dicatat untuk dapat dilaksanakan asesmen khusus kejiwaan atau bahkan konsultasi psiko-geriatrik.4. Riwayat tentang problema utama geriatric (sindrom geriatric):pernah stroke, TIA/RIND, hipotensi ortostatik, jatuh, inkontinensia urin/alvi, dementia, dekubitus dan patah tulangPemeriksaanPEMERIKSAAN FISIK 7,8,9Pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan tubuh untuk menentukan adanya kelainan-kelainan dari suatu system atau organ tubuh, dengan cara melakukan pemeriksaan vital seperti suhu, tekanan darah dan sebagainya, walaupun rinciannya mungkin terdapat beberapa perbedaan, antara lain: Pemeriksaan tekanan darah, dilaksanakan dalam keadaan tidur, duduk dan berdiri, masing-masing dengan selang 1-2menit, untuk melihat kemungkinan terdapatnya hipotensi ortostatik. Kemungkinan hipertensi palsu juga harus dicari (dengan perasat Osler) Pemeriksaan fisik untuk menilai system. Pemeriksaan organ dan system ini perlu disesuaikan dengan tahap kemampuan pemeriksa/dokter. Pada pelaksanaannya dilakukan pemeriksaan fisik dengan urutan seperti anamnesis penilaian system, yaitu; Pemeriksaan syaraf kepala Pemeriksaan panca indera, saluran nafas atas, gigi-mulut Pemeriksaan leher, kelenjar tiroid, bising arteri karotis Pemeriksaan dada, paru-paru, jantung dan seterusnya sampai pada pemeriksaan ekstremitas, reflex-refleks, kulit-integumen. Pemeriksaan pelvis pada pasien perempuan:untuk menemukan beberapa kelainan seperti prolaps,inflamasi, keganasan Pemeriksaan organ-sistem adalah melakukan pemeriksaan mulai dari ujung rambut sampai ujung kaki secara sistematis, tanpa melihat apakah terdapat keluhan pada organ/system itu atau tidak.Inilah hasil pemeriksaan fisik terhadap pasien yang sesuai dengan skenario. Kesadaran : compos mentis Tinggi badan: 170cm Berat badan: 60kg Vital sign1. Suhu: 37oC 2. TD: 130/80mmHg3. Nadi: 85x/menit4. Respiration rate: 20x/menitPEMERIKSAAN PENUNJANGPEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN RADIOLOGIS

Pemeriksaan tambahan disesuaikan dengan kemampuan ekonomi penderita, tetapi minimal harus mencakup pemeriksaan rutin usia lanjut. Di Negara maju, yang dianggap rutin pada usia lanjuta adalah fototoraks, ECG, ujian laboratorium seperti darah, faeces, urin, gula darah, lipid, fungsi hati, fungsi ginjal, fungsi tiroid dan kadar serum.Antara tes yang dapat dilakukan adalah urodynamics, yaitustudi untuk menilai kemampuan mekanisme kantung kemih dan urethra yang bekerja menyimpan dan mengekskresi urin. Tes urodynamic ini membantu doctor atau perawat untuk melihat seberapa baik kerja otot sfingter kantung kemih pasien dan dapat membantu menjelaskan gejala seperti12: - seringbuang air kecil-tiba-tiba,keinginan kuatuntukbuang air kecil-masalahmemulaialiranurin-nyeribuang air kecil-masalahpengosongankandung kemih sepenuhnya-infeksi salurankemihberulang- inkontinensia urinTable 1: kesimpulan komponen pokok evaluasi pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk pasien inkontinensia urin7

Komponen-komponen pokok evaluasi diagnostic inkontinensia urin

Semua pasien Riwayat penyakit termasuk kartu catatan berkemih untuk pasien rawat jalan dan rawat inap dapat menentukan jenis dan beratnya inkontinensia urin dan evaluasi respon terapi Pemeriksaan fisik Menilai mobilitas pasien, status mental, kemampuan mengakses toilet dan sebagainya Membantu penanganan yang holistik Urinalisis Melihat ada infeksi, sumbatan akibat batu saluran kemih atau tumor Pengukuran volume residu post-miksi Menentukan kemungkinan berlaku obstruksi saluran kemih

Pasien dengan kondisi tertentu Operasi Radiasi daerah urigenital bawah Infeksi saluran kemih berulang Prolaps (cystocele) berat Hipertrofi prostat Kanker prostat Hematuria Volume residu pasca miksi lebih 200 ml Gagal terapi yang diberikan Gagal kateterisasi Laboratorium-kultur urin-sitologi urin-gula darah, kalsium darah-uji fungsi ginjal-USG ginjal-USG pelvis Pemeriksaan ginekologik Pemeriksaan urologic Cystouretroskopi: Sebuah tabung tipis dengan lensa kecil (cystoscope) dimasukkan ke dalam uretra pasien. Dengan cara ini, dokter Anda dapat memeriksa dan berpotensi menghilangkan kelainan pada saluran kemih. Uji urodinamik12a) simple Observasi proses pengosongan kandung kemih Uji batuk:lihat samada pasien keluar urin semasa batuk Cystometri simple b) kompleks Urine flowmetry Multichannel cystometrogram: Dalam sinar-X kandung kemih, kateter dimasukkan ke dalam uretra dan kandung kemih. Melalui kateter, dokter menyuntikkan cairan yang mengandung pewarna khusus. Ketika pasien buang air kecil dan mengeluarkan cairan ini, gambar muncul di serangkaian sinar-X. Gambar-gambar ini membantu mengungkapkan masalah dengan saluran kemih pasien. Pressure-flow study Leak-point pressure Urethral pressure profilometry Sphincter electromyography Video urodynamics

Diagnosis8-11Differential diagnosis (DD)

Diagnosis inkontinensia mungkin tertunda atau ketinggalan karena dianggap symptom penyakit berkasus ringan dan memiliki gejala minimal. Inkontinensia urin juga sering dikeliru dan diyakini menjadi bagian normal dari proses penuaan. Karena itu, inkontinensia sering tidak dilaporkan di bawah diagnosis dan tidak dirawat. Terdapat beberapa penyakit yang mempunyai gejala inkontinensia urin seperti: Penyakit Alzheimer

Demensia adalah hilangnya fungsi otak yang terjadi akibat penyakit tertentu. Penyakit Alzheimer (AD), merupakan salah satu bentuk demensia yang secara bertahap dan semakin memburuk dari waktu ke waktu. Ini mempengaruhi memori, berpikir, dan perilaku. Penurunan memori, serta masalah dengan bahasa, kemampuan pengambilan keputusan, penilaian, dan kepribadian, adalah fitur yang dibutuhkan untuk diagnosis. Antara komplikasi dari penyakit ini adalah: Hilangnya kemampuan untuk berfungsi atau merawat diri Luka baring, hilangnya kemampuan untuk kontraksi otot, infeksi (terutama infeksi saluran kencing dan pneumonia), dan komplikasi lain yang berkaitan dengan imobilitas selama tahap-tahap akhir penyakit Alzheimer Jatuh dan patah tulang Hilangnya kemampuan untuk berinteraksi Malnutrisi dan dehidrasi Kegagalan sistem tubuh Berbahaya atau perilaku kekerasan terhadap diri sendiri atau orang lain

Berdasarkan kasus, DD ini ditolak karena Ny.A mempunyai kesadaran compos mentis.

Tranverse myelitisPenyakit ini berlaku akibat sekelompok heterogen dengan gangguan peradangan yang ditandai dengan motor akut atau subakut, sensorik, dan disfungsi saraf tulang belakang otonom (kandung kemih, usus, dan seksual). Myelitis Transverse dapat berupa akut (berkembang selama jam sampai beberapa hari) atau subakut (berkembang selama 1 sampai 2 minggu). Gejala awal biasanya termasuk lokalisasi nyeri punggung bawah, parestesia mendadak (sensasi abnormal seperti membakar, menggelitik, menusuk, atau kesemutan) di kaki, kehilangan sensori, dan paraparesis (kelumpuhan sebagian kaki). Paraparesis sering berkembang menjadi paraplegia (kelumpuhan kaki dan bagian bawah batang). Gagal mengawal kandung kemih urin dan disfungsi usus adalah umum. Banyak pasien juga melaporkan mengalami kejang otot, perasaan umum ketidaknyamanan, sakit kepala, demam, dan kehilangan nafsu makan. Tergantung pada segmen dari sumsum tulang belakang yang terlibat, beberapa pasien mungkin mengalami masalah pernapasan juga.

Berdasarkan kasus, Ny. A tidak mengalami kejang otot, demam, sakit kepala atau kehilangan nafsu makan. DD ini ditolak.

Interstitial cystitisInterstitial cystitis adalah peradangan (kronis) jangka panjang dari dinding kandung kemih. Antara gejala penyakit ini adalah: Kebutuhan, gigih mendesak untuk kencing. Sering buang air kecil, sering dalam jumlah kecil, sepanjang hari dan malam. Orang dengan sistitis interstisial yang parah dapat buang air kecil sekerap 60 kali sehari. Sakit di panggul (suprapubik), atau antara vagina dan anus pada wanita atau skrotum dan anus pada pria (perineum). Panggul rasa sakit selama hubungan seksual. Pria juga mungkin mengalami ejakulasi yang menyakitkan. Nyeri panggul kronis. Beberapa orang dipengaruhi oleh pengalaman sistitis interstisial hanya rasa sakit, dan beberapa pengalaman hanya sering buang air kecil. Berdasarkan kasus, DD ini ditolak karena Ny. A tidak menyatakan sakit di bagian suprapubik

Diabetes mellitusDiabetes mellitus, adalah kelompok penyakit metabolik di mana seseorang memiliki gula darah tinggi, baik karena tubuh tidak memproduksi insulin yang cukup, atau karena sel pancreas tidak merespon untuk hasilkan insulin. Ini gula darah tinggi menghasilkan gejala klasik poliuri (sering kencing), polidipsia (haus meningkat) dan polyphagia (kelaparan meningkat). Tekanan darah untuk penghidap diabetes adalah 120-139/ 80-89mmHg. DD ditolak karena Ny. A mempunyai tekanan darah yang normal yaitu 130/80mmHg.

Normal pressure hydrocephalus (NPH)Terjadi akibat terdapat hambatan di aliran cairan cerebrospinal otak, menyebabkan ventrikel membesar dan berlaku atrofi otak. Penyakit ini termasuk dalam tipe hydrocephalus komunikan. Antara gejala penyakit ini adalah: Instabilitas semasa berdiri Kesulitan dalam memulai pergerakan Pengulangan tidak pantas pada aktivitas motorik (perseveration motor) Inkontinensia urin dementia Kehilangan kontrol kandung kemih Kesulitan berjalan DD ditolak karena pasien tidak mengalami gejala yang lain selain dari terkencing-kencing.

Working diagnosis (WD)Berdasarkan hasil pemeriksaan, didapatkan diagnosa gejala inkontinensia urin. Inkontinensia urin dari dampak medic dikaitkan dengan ulkus dekubitus, infeksi saluran kemih, urosepsis dan gagal ginjal. Sedang dampak psikososial adalah kehilangan kepercayaan diri, depresi, menurunya aktifitas seksual dan pembatasan aktifitas social. Secara tidak langsung masalah ini menyebabkan dehidrasi karena umumnya pasien akan mengurangi minum karena khuatir mengompol. Gejala ini juga dikaitkan overactive bladder yang mengakibatkan penderitanya mengalami keinginan berkemih tidak tertahankan (urgensi), miksi yang sering dengan atau tanpa inkontinensia urin.EpidemiologiInkontinensia urin cenderung tidak dilaporkan, karena penderita merasa malu dam menganggap tidak ada yang dapat diperbuat untuk menolongnya. Dari penelitian pada populasi lanjut usia di masyarakat, 7% dari pria dan 12% pada wanita di atas usia 70tahun mengalami inkontinensia. Penderita lanjut usia dengan inkontinensia, tidak selalunya dirawat, terpancang di tempat tidurnya, atau menderita demensia berat. Ada yang cenderung untuk mengurangi minum dengan harapan mengurangi juga inkontinensianya. Hal ini menganggu keseimbangan cairan yang sudah cenderung negative pada lanjut usia, juga dapat mengakibatkan menurunnya kapasitas kandung kemih dan selanjutnya akan memperberat keluhan inkontinensianya. Penderita lanjut usia dengan inkontinensia,banyak dapat diobati, terutama yang mempunyai mobilitas dan fungsi mental yang cukup baik. Bila tidak dapat diobati sempurna, inkontinensia selalu dapat diupayakan lebih ringan, sehingga penderita menjadi lebih nyaman dan memudahkan perawat dan mengurangi komplikasi serta biaya perawatannya. Oleh itu, dalam assesmen geriatric perlu dilengkapi dengan pertanyaan khusus untuk inkontinensia dan bila ditemukan, dimasukkan dalam problem medic yang berpotensial dapat diatasi.EtiologiFAKTOR PENCETUS7Usia lanjut seringkali memiliki kondisi medic yang dapat mengganggu proses berkemih yang secara langsung mempengaruhi fungsi saluran berkemih, perubahan status volume dan ekskresi urin atau gangguan kemampuan untuk ke jamban. Orang usia lanjut yang mengalami inkontinensia urin seringkali dikaitkan dengan: Depresi Transient ischaemic attacks Stroke Gagal jantung kongestif Konstipasi Inkontinensia feses Obesitas Penyakit paru obstruktif kronik Batuk kronik Gangguan mobilitas

Risiko inkontinensia urin meningkat pada perempuan dengan indeks massa tubuh yang lebih besar, dengan riwayat histerektomi, infeksi urin dan trauma perineal. Melahirkan per vaginal akan meningkatkan risiko inkontinensia urin tipe stress dan tipe campuran.PENYEBAB7 4 penyebab pokok yang utama yaitu gangguan urologic: radang, batu, tumor, divertikal neurologis; stoke, trauma pada medulla spinalis, demensia dan lain-lain fungsional/psikologis iatrogenic/lingkungan.

Kemudian, harus diteliti lagi apakah:a) inkontinensia akut: reversible:terjadi mendadak:berkaitan dengan sakit yang diderita/ masalah obat (iatrogenic):membaik bila penyakit akut sembuh atau obat penyebab dihentikanb)inkontinensia menetap/kronik/persisten:tidak berkaitan dengan penyakit akut atau obatan:berlangsung lama

Penyebab inkontinensia urin yang menetap (persisten) adalah akibat: Aktifitas detrusor berlebihan (overactive bladder):pada inkontinensia tipe urgensi:kontraksi urin tidak terkendali dari kadung kemih dan berakibatkan keluarnya urin. Aktilitas detrusor yang menurun:pada inkontinensia tipe overflow:akibat gangguan persyarafan sacrum (neurologic bladder) Kegagalan urethra:inkontinesia stress:kebocoran saat aktivitas (ketawa, bersin, batuk) Obstruksi urethra:pembesaran kelenjar prostat, striktura urethra, kanker prostat adalah penyebab biasa dari pria lansia.

Table 2: penyebab inkontinensia akut dan kronik.Inkontinensia akutInkontinensia kronik

(D) :Delirium(D) : Delirium / acute confusional state

(R) :Restricted mobility, retention(I) : infection, urinary

(I) :Infection, inflammation, impaction(A) :atrophic vaginitis / urethritis

(P) :Polyuria, pharmaceuticals(P) : pharmaceutical Sedative hypnotic Loop diuretics Anti-cholinergic agents Alpha-adregenic agonist and antagonist

(E) : endocrine disorders

(R) : restricted mobility

(S) : stool impaction

Delirium merupakan gangguan kognitif akut dengan latar belakang beragam seperti dehidrasi, infeksi paru, gangguan metabolism dan elektrolit. Delirium menyebabkan proses hambatan reflex miksi berkurang sehingga menimbulkan inkontinensia urin yang bersifat sementara. Kesadaran menurun berpengaruh pada tanggapan rangsang berkemih, serta mengetahui tempat berkemih.Usia lanjut dengan kecenderungan mengalami frekuensi, urgensi dan nokturia akibat proses menua akan mengalami inkontinensia jika terjadi gangguan mobilitas, akibat gangguan musculoskeletal, tirah baring, hospitalisasi.Infalamasi dan infeksi pada saluran kemihbawah akan meningkatkan kejadian frekuensi, urgensi, dan dapat mengakibatkan inkontinensia. Kondisi-kondisi yang mengakibatkan poliuria seperti hiperglikemia, hiperkalsemia, pemakaian diuretika, minum banyak dapat mencetuskan inkontinensia akut. Kondisi kelebihan cairan seperti gagal jantung kongestif, insufisiensi vena tungkai bawah akan mengakibatkan nokturia dan inkontinensia akut malam hari.Inkontinensia akut terutama pada laki-laki sering berkaitan dengan retensi urin akibat hipertrofi prostat. Stool impaction yang disebabkan oleh skibala (faeces yang keras) dapat mengakibatkan obstruksi mekanik pada bagian distal kandung kemih pada lelaki dan wanita, yang selanjutnya menstimulasi kontraksi otot detrusor involunter.Evaluasi terhadap pemakaian obat penting dalam menentukan kemungkinan penyebab inkontinensia urin baik akut maupun kronik. Beberapa golongan obat telah diketahui seperti diuretic, anti koligenik, psikotropik, analgesic-narkotik, penghambat adregenik alfa, agonis adregenik alfa, penghambat calcium channel dan sebagainya.Patofisiologi dan manifestasi klinik7-11

Gambar 1: struktur anatomi system saluran kemih

FISIOLOGI7,8Proses berkemih normal melibatkan mekanisme dikendalikan dan tanpa dikendali. Sfingter urethra eksterna dan otot dasar panggul berada di bawah control volunteer dan disuplai oleh n.pudendus, sedangkan otot detrusor kandung kemih dan sfingter uretra internal berada di bawah control system saraf otonom, yang dimodulasi oleh korteks otak.Kandung kemih terdiri dari 4 lapisan yaitu lapisan serosa, otot detrusor, submukosa dan mukosa. Otot detrusor adalah otot kontraktil yang terdiri dari beberapa laipsan kandung kemih. Meanisme detrusor melibatkan otot detrusor, saraf pelvis, medulla spinalis dan saraf pusat yang mengontrol berkemih. Jika kandung kemih terisi penuh, rangsang saraf diteruskan ke saraf pelvis,dan medulla spinalis ke pusat saraf kortikal dan subkortikal.

Gambar 2: saraf-saraf perifer yang terlibat dalam proses berkemihMekanisme dasar proses berkemih diatur reflex-fefleks yang berpusat di medulla spinalis segmen sacral yang dikenal sebagai puisat berkemih. Pada fasa pengisian (penyimpanan) kandung kemih, terjadi peningkatan aktivitas saraf otonom simpatis yang mengakibatkan penutupan leher kandung kemih, relaksasi kandung kemih dan penghambatan aktivitas parasimpatis dan mempertahankan inervasi somatic pada otot dasar panggul. Pada fase pengosongan, aktivitas simpatis dan somatic menurun, sedangkan parasimpatis meningkat sehingga terjadi kontraski otot detrusor dan pembukaan leher kandung kemih.PATOFISIOLOGI7,8Kejadian inkontinensia urin meningkat seiring dengan lanjutnya usia seseorang. Proses meua baik laki-laki dan perempuan mengakibatkan perubahan anatomis dan fisiologis pada system urogenital bawah. Perubahan yang terjadi yang mengakibtatkan inkontinensia urin adalah: terjadi akibat menurunnya kadar estrogen pada perempuan dan hormone androgen pada laki-laki. Dinding kandung kemih terjadi peningkatan fibrosis, kandungan kolagen sehingga mengakibatkan fungsi kontraktil tidak lagi efektif, dan mudah membentuk trabekulasi sampai di ventrikel Atrofi mukosa, perubahan vaskularisasi submukosa, dan menipisnya lapisan otot uretra mengakibatkan menurunnya tekanan penutupan urethra dan tekanan outflow Pada laki-laki, berlaku pengecilan testis dan pembesaran kelenjar prostat Pada perempuan, berlaku penipisan dinding vagina dengan timbulnya eritema atau ptekie, pemendekan dan penyempitan ruang vagina serta berkurangnya lubrikasi dengan akibat meningkatnya PH lingkungan vagina. Melemahnya fungsi dasar panggul disebabkan oleh: Trauma Operasi Denervasi neurologiik Proses menua pada organ dasar panggul. Proses menua pada system urogenital bawah mengakibatkan posisi kandung kemih prolaps sehingga melemahkan tekanan atau tekanan akhiran kemih keluar. Gambar 3: overactive bladderTimbul kontraksi-kontraksi abnormal pada kandung kemih yang menimbulkan rangsangan untuk berkemih sebelum waktunya Overactibe bladder (OAB) Pengosongan kandung kemih tidak sempurna

Gambar 3: tipe inkontinensia urinINKONTINENSIA URIN KRONIK-PERSISTENAda 2 kelainan mendasar pada fungsi saluran kemih bawah yang melatarbelakangi inkontinensia persisten yaitu: Kegagalan menyimpan urin pada kandung kemih akibat hiperaktif atau menurunnya kapasitas kandung kemih atau melemahnya tahanan saluran keluar Kegagalan pengosongan kandung kemih akibat lemahnya kontraksi otot detrusor atau meningkatnya tahanan aliran keluarTerdapat 5 jenis inkontinensia urin yaitu stress, urgensi, overflow dan campuran.Inkontinesia urin tipe urgensi Ketidakmampuan menunda berkemih setelah sensasi berkemih muncul Manifestasi: urgensi, frekuensi dan nokturia Ada 2 subtipe:a) motorik- disebabkan lesi pada system saraf pusat dan medulla spinalis suprasakral-contoh: stroke, parkinsonism, tumor otak, sklerosis multipleb) sensorik- hipersensitifitas kandung kemih akibat sistisis, uretritis dan diverkulitis.Inkontinensia urin tipe stress Akibat tekanan intra abdomen meningkat : batuk, bersin atau mengeja Terutama pada wanita usia lanjut yang mengalami hipermobilitas uretra dan lemahnya otot dasar panggul akibat sering melahirkan, operasi dan penurunan estrogen.Inkontinensia urin tipe overflow Pada laki-laki, meningkatnya tegangan kandung kemih akibat obstruksi prostat hipertrofi atau lemah otot detrusor akibat diabetes mellitus, trauma medulla spinalis, obat-obatan. Manifestasi: berkemih sedikit, pengosongan kandung kemih tidak sempurna dan nokturia.Inkontinensia urin tipe fungsional Terjadi akibat penurunan berat fungsi fisik dan kognitif sehingga pasien tidak dapat mencapai toilet pada saat yang tepat Berlaku pada dementia berat, gangguan mobilitas (arthritis genu, kontraktur), gangguan neurologic dan psikologik.Table 3: tipe inkontinensia urinTipeSimptomPenyebabJumlah cairan

StressTerkencing jika ketawa, berolahraga, mengangkat barangMelemahnya otot dasar panggulSedikit

UrgensiTerkencing sewaktu ke toiletAktivitas otot kandung kemih berlebihanVariasi

CampuranGabungan stress dan urgensiGabungan stress dan urgensiVariasi

OverflowSentiasa menitis air kencingOverdistension (sumbatan anatomis pada hipertropi prostat, factor saraf pada diabetes, obat-obatan, trauma medulla spinalis)Sedikit

FungsionalSecara fisikal, tidak dapat ke toiletTraktus urinarius bagian bawah masih berfungsi normal.Mempunyai penyakit seperti stroke, arthritisVariasi

Penatalaksaan7-10,131. Non-medikamentosa

Table 4: pilihan terapi untuk inkontinensia urin pasien geriatriPilihan terapi untuk inkontinensia urin pasien geriatri

Modalitas suportif non-spesifik Edukasi Memakai substitusi toilet Manipulasi lingkungan Pakaian tertentu dan pads Modifikasi intaks cairan dan obat

Intervensi behavioral Bergantung pasien Latihan otot pelvis:efekstif untk inkontinensia urin stress /campuran dan urgensi: latihan 3-5kali sehari dengan 15 kontraksi dan menahan hingga 10 detik:latihan dilakukan dengan membuat kontraksi berulang-ulang pada otot dasar panggul:memperkuatkan otot dasar panggul:meningkatkankekuatan urethra menutup secara sempurna:sebelum lakukan latihan, pasien menjalani pemeriksaan vagina/rectum untuk menetapkan apakah mereka dapat mengkontraksi otot dasar panggulnya.

Bladder training:menggunakan teknik ditraksi/relaksasi sehingga frekuensi berkemih hanya 6-7kali sehari atau 3-4jam sekali:pasien diinstruksikan untuk berkemih pada interval tertentu.:memerlukan motivasi yang kuat dari pasien untuk berlatih menahan keluarnya urin dan berkemih pada waktu interval tertentu saja. Bergantung caregiver Panjadwalan miksi/habit training:diupayakan agar jadwal berkemih sesuai dengan pola berkemih pasien sendiri:digunakan inkontinensia urin fungsional Prompted voiding:mengajar pasien mengenali kondisi atau status kontinensia mereka serta dapat memberitahukan petugas dan pengasuhnya bila ingin berkemih:Digunakan pada pasien dengan gangguan fungsi kognitif

Menggunakan teknik yang canggih Terapi biofeedback:pasien mampu mengontrol/menahan kontraksi involunter otot detrusor kandung kemihnya:penderita perlu mempunyai intelegensia yang cukup untuk mengikuti petunjuk pelatihnya:pelatih juga perlu ada kesadaran dan motivasi yang tinggi karena waktu yang diperlukan untuk dapat mendidik satu orang pasien dengan cara ini cukup lama Stimulasi elektrik: terapi dengan menggunakan dasar kejutan kontraksi otot pelvis dengan alat bantu pada vagina atau rectum:tidak begitu disukai pasien karena perlu menggunakan alat dan lamban. Neuromodulasi:terapi dengan stimulasi saraf sacral:mekanisme- kegiatan interneuron tulang belakang atau neuron adregenik beta yang menghambat kegiatan kandung kemih.:untuk kandung kemih yang hiperaktif Guna caterer menetap (indwelling catherter):tidak digunakan secara rutin:dapat terjadi infeksi saluran kemih bahkan sampai sepsis, pembentukan batu, abses dan bocor.:jika ada retensi urin yang lama, menyebabkan infeksi saluran kemih dan gangguan ginjal

2. Medikamentosa

Terapi farmakologis atau medikamentosa terlah dibuktikan member efek yang bagus terhadap inkontinensia urin urgensi dan stress. Golongan obat yang digunakan adalah: Relaksan kandung kemih Agonis alpha Antagonis alpha Estrogen Periuretral infeksi Operasi Peralatan mekanik- urethral plugs, champs-artificial sphincters

Table 5 : obat-obat yang dipakai untuk inkontinensia urinObat DosisTipe inkontinensiaEfek samping

Hyoscamin3 x 0.125mg Urge campuran mulut kering mata kabur glaucoma delirium konstipasi

Tolterodin2 x 4mg urgensi OAB Mulut kering Konstipasi

Imipramin3 x 25-50mg urgensi delirium hipotensi ortostatik

Pseusoephedrin3 x 30-60mg stress sakit kepala takikardi tekanan darah tinggi insomnia

Topikal estrogen urgensi stress iritasi local

Doxazosin4 x 1-4mg BPH dengan urgensi Hipotensi postural

Terazosin4 x 1-5mg

Tamsulosin1 x 0.4-0.8mg

Obat fenilpropanolamin Diberhentikan penggunaannya untuk inkontinensia urin stress Peningkatan risiko strok Digunakan obat pseusoephedrin:tingkatkan tekanan sfingter urethra hingga mehambat pengeluaran urin:penggunaan diawasi terutama pasien dengan hipertensi, aritmia jantung, anginaObat antikolinergik Untuk inkontinensia urin ada efek samping seperti xerostomisa, xeroftalmia, konstipasi, gangguan penglihatan, sedative, retensi urin, insomnia, takikardia, ortostasis, kebingungan dan delirium. Tolteradin lebih selektif untuk reseptor muskarinik di kandung kemih dari samping efek koligernik yang lebih sedikitTindakan operatif Dilakukan pada perempuan dengan prolaps pelvic yang signifikan dan inkontinensia urin tipe stress yang tidak membaik Pada lelaki apabila ada tanda obstruksi saluran kemih akibat hipertrofi prostat untuk pencegahan inkontinensia tipe overflow di kemudian hari. Teknik pembedahan bertujuan: Merusak struktur dan kekuatan detrusor:transeksi terbuka kandung kemih:transeksi endoskopik:injeksi penol periureter dan sistolisis Teknik pembedahan untuk:a) inkontinensia tipe stress- injectable intraurethral bulking agents- suspense leher kandung kemih- urethral slings-artificial urinary sphincters.b) inkontinensia tipe urgensi- augmentation cystoplasty- Stimulasi elektrik

3 jenis kateterisasi pada inkontinensia urin adalah:a) kateterisasi luar-pada pria memakai sistem kateter-kondom-efek samping: iritasi pada kulit, sering terlepas-hanya untuk pria yang tidak menderita retensio urin dan mobilitasnya baikb)kateterisasi intermiten:-terutama untuk wanita lansia-frekuensi pemasangannya 2 hingga 4 kali sehari, sangat memperhatikan sterilitas dan teknik prosedurnyac)kateterisasi menetap:-dibatasi indikasi yang tepat-komplikasi dari kateterisasi secara terus menerus akan menyebabkan batu kandung kemih, abses ginjal dan keganasan dari saluran kemihKomplikasi7-10Antara masalah-masalah yang akan dihadapi pasien inkontinensia urin adalah: Masalah kulit.: Inkontinensia urin dapat menyebabkan ruam, infeksi kulit dan luka dari kulit yang terus menerus dalam keadaan basah.

Iritasi vagina:Kebocoran Urin dapat mengiritasi vagina.Banyak perempuan menderita stres inkontinensia melapor bahwa hubungan seksual tidak nyaman.Hal ini mungkin karena iritasi yang disebabkan oleh konstan bocornya urin.:bau yang tidak menyenangkan juga timbul, membuat penderita inkontinensia berasa sangat malu.

Infeksi saluran kencing.: Incontinence meningkatkan risiko infeksi saluran kemih berulang. : penderita sering tidak dapat benar-benar kosong kandung kemih mereka.Otot-otot panggul lemah juga menghambat kemampuan kandung kemih untuk mengosongkan isinya sepenuhnya. Akibatnya, sejumlah kecil urin sering tetap berada di kandung kemih, meningkatkan kemungkinan mengembangkan infeksi kandung kemih.:Infeksi kandung kemih biasanya diobati dengan obat antibiotik. Perubahan dalam kegiatan harian pasien.: Inkontinensia urin menyebabkan pasien tidak bias berpartisipasi dalam kegiatan normal. Penderita akan berhenti berolahraga, berhenti menghadiri pertemuan sosial atau bahkan menghentikan menjelajah jauh dari daerah yang sudah dikenalnya karena sukar mengetahui lokasi toilet di kawasan baru.

Perubahan dalam kehidupan kerja penderita.: Inkontinensia urin dapat mempengaruhi kehidupan kerja seharian.: keadaan ini mendesak penderita untuk buang air kecil sekerap mungkin, membuat penderita jauh dari meja atau menyebabkan penderita harus bangun berulang kali selama pertemuan. Masalah ini mungkin mengganggu konsentrasi penderita di tempat kerja atau membuat penderita tetap terjaga di malam hari, menyebabkan kelelahan.

Perubahan dalam kehidupan pribadi . :Mungkin yang paling menyedihkan adalah inkontinensia dapat memiliki dampak pada kehidupan pribadi penderita. Keluarga penderita mungkin tidak memahami perilaku pasien atau mungkin tumbuh frustrasi akibat kelakuan penderita yang banyak kali perlu ke toilet.:anda perlu menghindari keintiman seksual karena malu yang disebabkan oleh kebocoran urin.

Prognosis7-9Inkontinensia urin akan menyebabkan perubahan perilaku penderita. Namun , penderita ini dapat diringankan daripada symptom-simptom dengan melakukan terapi latihan otot-otot dasar panggul dan pengambilan obat-obatan, tetapi ini tidak dapat mengobati inkontinensia dari tipe stres. Jika mereka secara hati-hati dipilih, Pembedahan bisa menyembuhkan sebagian besar pasien. Hal ini membuktikan bahawa penyakit inkontinensia urin ini dapat dirawat dan disembuhkan.

Pencegahan10,11Antara pencegahan yang dapat dilakukan adalah:1. menjaga berat badan Pilih makanan yang kaya dengan nutrisi dan mempunyai kalori yang rendah. Makanan seperti sayuran, buahan, gandum, ikan, dagingan dan susu dan produk yang rendah lemah Apabila anda mempunyai berat badan yang berlebihan, mengurangkan berat badan dapat mengurangi gejala overactive bladder.2. pilih makanan yang sesuai Terdapat beberapa makanan dan minuman yang memberikan kesan terhadap OAB, dimana akan mengiritasi kandung kemih yang menjurus kepada kebocoran urin. Sensitiviti terhadap makanan dan minuman ini berbeda untuk setiap orang. Contoh makanan dan minuman tersebut adalah: Minuman beralkohol, minuman bersoda, Minuman berkafein, artifisial minuman manis, kopi (bahkan tanpa kafein) ,tomat dan produk tomat, buah-buahan dan jus jeruk, sirup jagung, madu 3. menjaga kadar cairan yang diambil Minum terlalu banyak cairan membuat keinginan buang air kecil lebih sering. Di sisi lain, minum terlalu sedikit mengarah urin berkonsentrasi yang tinggi, gelap kuning, berbau kuat. urin terkonsentrasi seperti ini mengganggu kandung kemih, dan juga mempromosikan pertumbuhan bakteri. Untuk keseimbangan yang sehat ambillah sekitar enam gelas air sehari. 4. mengambil banyak makanan berserat Sembelit dapat memperburuk gejala OAB. Serat banyak ditemukan dalam buah-buahan, sayuran, dan gandum Untuk mengurangi gas dan kembung, tambahkan serat sedikit demi sedikit pada suatu waktu untuk diet Anda. Bicarakan dengan dokter jika sembelit tidak berhenti.

BAB IIIPENUTUPInkontinensia urin adalah gejala yang umum pada golongan lanjut usia. Prevalensinya meningkat dengan bertambahnya umur, lebhi banyak pada wanita dan penderita lanjut usia yang dirawat di bangsal akut. Definisi inkontinensia adalah pengeluaran urin atau feces tanpa disadari dalam jumlah yang cukup, mengakibatkan masalah gangguan kesehatan atau social. Menjadi lanjut usia tidak menyebabkan inkontinensia tapi perubahan berkaitan dengan proses lanjut usia dan keadaan patologik yang sering terjadi pada lansia mendokong terjadinya inkontinensia. Gejala ini adalah masalah yang dapat dirawat dan dapat dilakukan rawat jalan dengan perawat yang khusus bagi penderita yang mempunyai kasus berkomplikasi. Inkontinensia urin mempunyai kemungkinan besar untuk disembuhkan, terutama pada penderita dengan mobilitas dan status mental yang cukup baik. Bahkan bila tidak dapat diobati sempurna, inkontinensia selalu dapat diupayakan lebih baik, sehingga kualitas hidup penderita meningkat dan meringankan beban yang merawat.7-10KESIMPULAN Inkontinensia urin sering menyerang orang lansia: hipotesis diterima Inkontinensia urin tidak dapat disembuhkan: hipotesis tidak diterima.DAFTAR PUSTAKA

1. Beers M.H.,Berkow R., Bogin M.R., Fletcher A.J. Incontinence urinary. The Merck Manual of Geriatrics. Merck & Co., Inc. Whitehouse Station, N.J., U.S.A; 2009.2. Oxford Concise Medical Dictionary. 7th edition. Oxford university press :20073. Mark H.B, Fletcher A.J, Jones T.V, Porter R. The Merck Manual Of Medical Information Dictionary. 4th home edition. Pocket books reference; 2007.4. Welsby P.D., Dany F., Jaya D.P. Anamnesis dan pemeriksaan fisik geriatri. Pemeriksaan Fisik dan Anamnesis Klinis. (Clinical History Taking and Examination). Buku Kedokteran ECG; 2010. 5. Bickley L.S. Anamnesis. Bates Guide to physical examination and history taking. International edition. 10th edition. Lippincott Williams & Wilkins. Wolters Kluwer Health. 2009.6. Berg D., Worzala K. Atlas of Adult physical diagnosis. .Lippincott Williams & Wilkins. Wolters Kluwer Health. 2006.7. Sudoyo A.W., Setiyohadi B., Alwi I. Simadibrata M., Setiati S. Inkontinensia urin dan kantung kemih hiperaktif. Geriatri. Buku ajar Ilmu penyakit dalam. Jilid III. Edisi IV. Pusat penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2006.8. Duthie E.H., Kartz P.R., Malone M.L. Urinary incontinence. Practice of Geriatrics. 4th ed. Saunders Elsevier. Philadelphia, United States of America; 2007.9. McPhee S.J., Papadakis M.A., Tierney L.M. Urinary incontinence. Geriatric disorders. Current Medical Diagnosis and Treatment. 49th edition. Lange. McGraw Hill Medical. 201010. Halter J.B., Ouslander J.G, Tinetti M.E., Studenski S., High K.P.,Asthana S. Urinary incontinence. Hazzards Geriactric Medicine and Gerontology. 6th ed. McGraw Hill Medical;2009.11. Isselbacher, Braunwald, Wilson, Martin, Fauci, Kasper. Inkontinensia urin. Geriatri. Prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam. Harrison. Vol.1. 13th ed. Buku Kedokteran ECG; 200712. Tanagho E.A, McAninch J.W. Urodynamic studies. Smiths General Urology. 16th ed. McGraw Hill. New York; 200413. Wallace S.A, Roe B., Williams K, Palmer M. Bladder training for urinary incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2005(4);CD001308

29