PEMBAHASAN

1. Anatomi sistem urinary yang berhubungan dengan inkontinensia urin: Traktus Urinarius Bagian Atas Ginjal dapat dibagi menjadi dua bagian, parenkim ginjal (yang mensekresi, mengkonsentrasi dan mengekskresikan urin) serta sistem pengumpul (collecting system) yang berfungsi mengalirkan urin ke calix ginjal yang berjumlah banyak menuju pelvis ginjal. Pelvis ginjal kemudian akan menyempit (dikenal juga sebagai paut ureteropelvic) menjadi ureter. Ureter mempunyai panjang kurang lebih 30 cm pada orang dewasa. Mempunyai tiga area fisiologis yang menyempit (paut ureteropelvic, bagian ureter yang dilalui arteri iliaka dan paut ureterovesical) yang sering berhubungan dengan kondisi obstruksi oleh batu. Paut ureterovesikal merupakan tempat perhubungan orificium ureter kedalam kandung kemih yang ditandai oleh kondensasi jaringan yang disebut dengan Waldeyers sheath sebagai pengikat ureter ke dinding kandung kemih. Fungsi paut ini adalah mengalirkan urin ke dalam kandung kemih dan mencegah aliran balik ke dalam ureter. Hal ini dapat dilakukan karena ureter berjalan secara oblik transversal diantara lapisan otot dan submukosa kandung kemih sepanjang 1-2 cm sebelum masuk kandung kemih (gb. 2.1). Setiap peningkatan tekanan intravesikal secara simultan akan menekan ureter submukosa dan secara efektif pula akan membentuk katup satu arah. Adanya otot ureter di segmen submukosa juga penting dalam mencegah timbulnya arus balik.

Gb. Anatomi kandung kemih dan struktur yang berhubungan dengannya pada wanita. Tampak bahwa saluran ureter melalui dinding kandung kemih akan mencegah refluk vesicoureteral. Tidak tampak jelas perbatasan leher kandung kemih dengan mekanisme sfingter.

Traktus Urinarius Bagian Bawah Kandung kemih merupakan suatu kantung muskulomembranosa tempat penampungan urin yang terbentuk dari empat lapisan; serosa, muskuler, submukosa dan mukosa. Secara anatomis kandung kemih terbagi menjadi dua bagian besar yaitu detrusor (dasar kandung kemih) dan trigonum (badan kandung kemih). Detrusor (lapisan muskuler) terdiri dari tiga lapis otot polos yang secara acak bersilangan satu dengan yang lainnya sehingga merupakan suatu unit fungsional yang berfungsi dalam peregangan pasif (saat terdapat peningkatan tekanan secara minimal) ataupun dalam kontraksi kandung kemih. Di leher kandung kemih, otot polos tersusun sirkuler sehingga bertindak sebagai suatu sfingter fungsional. Trigonum merupakan area segitiga di bagian inferior kandung kemih yang dibatasi di bagian superior dan lateral oleh orificium ureter serta di bagian inferior oleh orificium

uretra internal. Trigonum bagian dalam merupakan kelanjutan dari otot polos detrusor; sementara trigonum superfisial merupakan kelanjutan dari otot-otot ureter. Pada wanita, panjang uretra kurang lebih 4 cm. Terdiri dari tiga lapisan; mukosa, submukosa dan lapisan otot. Lapisan otot terdiri dari dua lapisan otot polos yang berjalan longitudinal pada bagian dalam yang merupakan sambungan dari otot kandung kemih dan membentuk sfingter uretra involunter. Di luar lapisan ini terdapat lapisan otot lurik (volunter) yang berjalan secara sirkuler pada 1/3 tengah uretra. Pada pria, penis terbentuk dari dua corpora cavernosa yang mengandung jaringan spongy erectile, dan sebuah corpora spongiosum yang mengelilingi uretra. Uretra pria, dengan panjang total kurang lebih 20 cm, terbagi menjadi tiga bagian yang diawali oleh bagian posterior atau uretra prostatik (memanjang dari leher kandung kemih hingga diafragma urogenital), uretra anterior atau spongy portions (memanjang hingga meatus) dan uretra membranosa (menghubungkan uretra anterior dan posterior). Sfingter Uretra Secara tradisional uretra mempunyai dua sfingter yang berbeda, internal dan eksternal atau rhabdosphincter. Sfingter internal bukanlah sfingter anatomis murni. Pada pria maupun wanita, istilah tersebut ditujukan untuk paut leher kandung kemih dan uretra proksimal, dibentuk oleh susunan sirkuler jaringan ikat dan serabut otot polos yang meluas dari kandung kemih. Area ini merupakan suatu sfingter fungsional karena akan terjadi suatu peningkatan progresif tonus progresif seiring dengan pengisian kandung kemih, sehingga tekanan uretra menjadi lebih besar dari tekanan intravesikal. Pada pria, sfingter eksternal atau urethral rhabdosphincter sering digambarkan sebagai suatu pita sirkuler tipis dari otot lurik yang membentuk diafragma pada bagian distal uretra prostatik (uretra membranosa). Myers dan rekannya menyatakan bahwa sfingter uretra eksternal dari otot lurik tersebut tidak membentuk suatu pita yang berjalan sirkuler tetapi mempunyai serabut yang berjalan ke atas menuju dasar kandung kemih. Sfingter ini bekerja di bawah kontrol volunter dengan proporsi serabut slowtwitch yang cukup besar untuk suatu kompresi tonik yang terus menerus (steady) dalam uretra baik pada wanita maupun pria. Anatomi Dasar Panggul Dasar panggul merupakan massa otot yang meliputi celah dasar tulang pelvis. DeLancey's membagi dasar panggul menjadi tiga lapisan utama (dari dalam hingga keluar); endopelvic fascia, otot levator ani dan sfingter anal eksternal serta lapisan ke

empat (otot genital eksternal) yang berhubungan dengan fungsi seksual. Otot-otot pelvis memegang peranan penting dalam menyokong kandung kemih. Otot-otot ini tidak hanya harus mampu berkontraksi secara volunter (dan cepat pada satu waktu) tetapi juga harus dapat mempertahankan tonus istirahat secara berkelanjutan. Penyokong organ pelvis yang utama ada pada otot levator ani. Saat otot levator ani berkontraksi, leher kandung kemih terangkat dan membantu menahan gaya yang timbul dari setiap peningkatan tekanan intraabdominal atau intrauretra. Fascia,4 seperti pelvic dan endopelvic fascia, membantu mempertahankan sokongan kandung kemih. Otot levator ani dapat dibagi menjadi 4 regio sesuai dengan lokasi anatomisnya : pubococcygeus (otot pubovisceral), iliococcygeus, pubovaginalis serta puborectalis dan puboanalis. Kontinensia dipertahankan terutama oleh serabut medial levator ani. Pada serabut otot ini terdapat kombinasi serabut slow- dan fast-twitch. Serabut slow-twitch berfungsi dalam respon postural sedangkan fast-twitch diperlukan untuk stimulus yang bersifat mendadak. Otot lain yang juga terdapat dalam diafragma pelvis adalah obturator internis dan piriformis.

2. Proses miksi dan apa yang berperan mengontrol pengeluaran urin dan bagaimana mekanismenya: Berkemih terdiri dari dua fase : fase pengisian dan pengosongan. Fase pengisian terjadi saat orang tidak mencoba melakukan berkemih. Fase pengosongan terjadi saat pasien berusaha untuk melakukan berkemih atau diminta untuk berkemih. Transpor urin merupakan hasil gaya pasif dan aktif. Gaya pasif ditimbulkan oleh tekanan filtrasi ginjal. Tekanan proksimal tubular yang normal adalah 14 mmHg, sedangkan tekanan pelvis ginjal adalah 6,5mmHg, yang sedikit melebihi tekanan ureter dan kandung kemih saat istirahat. Gaya aktif merupakan hasil gaya peristaltik calyces, pelvis ginjal dan ureter. Peristaltik dimulai dengan aktivitas elektris sel pacu di bagian proksimal traktus pengumpul urin (collecting urinary tract) Produksi urine berjalan secara tetap sekitar 15 tetes per menit. Pengisiannya berjalan konstan kecuali bila ada iritan kandung kemih yang akan meningkatkan produksi urin.

Untuk fase pengisian, sfingter eksternal memegang peranan penting. Kontraksi volunter sfingter eksternal disebut dengan guarding mechanism, karena mekanisme ini menginterupsi berkemih atau mencegah keluarnya urin pada saat terjadi peningkatan

cepat tekanan intra abdominal. Peningkatan tekanan intra abdominal akan menyebabkan terjadinya kontraksi otot dasar panggul untuk mengatasi peningkatan tekanan dan mempertahankan kondisi kontinen. Impuls aferen dari kontraksi otot dasar panggul, secara refleks menginhibisi kandung kemih (guarding reflex). Impuls aferen dari syaraf pelvis dan pudendal akan mengaktivasi pontine center, meningkatkan kontraksi sfingter dan menekan impuls parasimpatis ke detrusor. Selama fase ini, tekanan intravesikal yang rendah dipertahankan oleh peningkatan progresif stimulasi simpatis dari reseptor beta yang berlokasi di badan kandung kemih sehingga timbul relaksasi kandung kemih dan stimulasi reseptor alfa yang berada di dasar kandung kemih dan uretra yang menyebabkan kontraksi pada area tersebut. Selama proses pengisian, terjadi peningkatan progresif aktivitas EMG sfingter uretra. Peningkatan aktivitas ini juga akan secara refleks menghambat kontraksi detrusor. Akumulasi urin akan mendistensikan dinding kandung kemih secara pasif dengan penyesuaian tonus sehingga tegangan tidak akan meningkat secara cepat hingga terkumpul kurang lebih 150ml. Reseptor regangandi kandung kemih lalu memberikan sinyal pada otak yang memberikan suatu impulsurgensi (sensasi pertama berkemih). Otot detrusor tetap tidak berkontraksi dan otot dasar panggul mempertahankan tonus istirahat normalnya. Bila tercapai volume urin 200-300 ml, pada kandung kemih dengan compliance yang normal, tekanan tetap rendah akan tetapi terjadi sensasi urgensi yang lebih kuat karena peningkatan aktivasi reseptor regangan. Otot detrusor dan dasar panggul tetap tidak mengalami perubahan. Bila pengisian berlanjut melewati batas kemampuan viskoelastik kandung kemih (volume urin 400-550 ml), akan timbul kenaikan tekanan intravesikal yang progresif. Peningkatan ini akan menstimulasi reseptor regangan di dinding detrusor, menghambat impuls ke segmen sakral melalui syaraf pelvis. Badan-badan sel parasimpatis distimulasi dan impuls eferen akan berjalan pada syaraf pelvis ke dinding kandung kemih sehingga akan menimbulkan kontraksi otot detrusor. Urgensi berkemih yang lebih kuat akan timbul dan otak akan memerintahkan seseorang untuk pergi ke toilet,melepas pakaian dan duduk atau berdiri di toilet. Refleks regangan otonom (reflex berkemih) ini memberikan kontrol kandung kemih di tingkat spinal. Berkemih merupakan suatu peristiwa neuromuskular yang dimediasi oleh stimulasi parasimpatis sehingga timbul kontraksi phasic otot detrusor. Kontraksi detrusor ini kemudian akan menyebabkan relaksasi uretra. Saat pasien diminta untuk berkemih (fase pengosongan) terjadi penurunan aktivitas EMG dan tekanan sfingter uretra. Tidak terdapat refleks inhibisi ke pusat berkemih di sakral dari mekanisme sfingter yang kemudian diikuti dengan kontraksi detrusor. Sfingter uretra tetap terbuka

selama berkemih, dan tidak terjadi peningkatan tekanan intra abdominal selama berkemih. Pada orang muda, biasanya tidak terdapat residual urin setelah berkemih (Postvoid Residual), akan tetapi walaupun begitu volume pasca berkemih (PVR) akan meningkat seiring dengan bertambahnya usia. Volume PVR yang normal bervariasi, akan tetapi sebagian praktisi menganggap bahwa volume PVR 5-50ml di kandung kemih dianggap sesuatu yang normal. Berkemih dapat terjadi secara volunter sebelum kandung kemih penuh dan dapat juga diinhibisi saat kandung kemih penuh oleh inhibisi suprapontine Walaupun proses berkemih dan penyimpanan urine merupakan fungsi utama sistem syaraf otonom, akan tetapi hal tersebut berada di bawah kontrol volunteer suprapontine cerebral centers, sehingga kelompok otot lain (lengan, kaki, tangan) dapat diintegrasikan untuk membantu proses berkemih.

Ada beberapa hal yang berperan dalam membantu proses berkemih, yaitu: a. Persyarafan traktus urinarius bagian bawah berasal dari tiga sumber : Sistim syaraf parasimpatis (S2-S4) n pelvikus Sistim syaraf simpatis (T11-L2) n. hipogastrikus dan rantai simpatis Sistim syaraf somatis atau volunter (S2-S4) n. pudendus Sistim syaraf pusat mengintegrasikan kontrol traktus urinarius. Pusat miksi yang berasal dari pontine memperantarai relaksasi spinkter dan kontraksi detrusor secara sinkron; sementara lobus frontalis, basal ganglia dan cerebellum mengatur efek inhibisi dan fasilitasi. Penyimpanan urin dimediasi oleh relaksasi detrusor dan penutupan sfingter. Relaksasi detrusor terjadi karena inhibisi sistim syaraf pusaSt terhadap tonus parasimpatis, sementara itu penutupan spinkter dimediasi oleh peningkatan reflex aktivitas alfaadrenergik dan somatis. Pengeluaran urin terjadi saat detrusor berkontraksi, dimediasi oleh sistem syaraf parasimpatis, yang disertai dengan relaksasi sfingter Suplai syaraf parasimpatis eferen berasal dari nukleus detrusor yang berada di intermediolateral gray matter medulla spinalis S2-S4. Eferen sakral keluar sebagai suatu serabut preganglionik di ventral roots dan berjalan melalui syaraf pelvikus (nervi erigentes) ke ganglia dekat atau dalam otot detrusor untuk memberikan input eksitasi kepada kandung kemih. Setelah impuls tiba di ganglia parasimpatis, impuls akan berjalan melalui postganglionik yang pendek ke reseptor otot polos kolinergik, menyebabkan timbulnya kontraksi kandung kemih. Syaraf simpatis eferen

mempersyarafi kandung kemih dan uretra dimulai dari intermediolateral gray column T11 L2 dan memberikan input inhibisi ke kandung kemih. Impuls simpatis ini berjalan dalam rentang pendek ke ganglia simpatis paravertebral lumbal, kemudian ke sepanjang syaraf postganglionik yang panjang dalam syaraf hipogastrik untuk bersinaps di reseptor alpha dan beta adrenergik dalam kandung kemih dan uretra. Stimulasi simpatis akan memfasilitasi penyimpanan urin di kandung kemih dalam suatu keadaan yang terkoordinasi karena lokasi reseptor adrenergik yang strategis. Reseptor beta adrenergik terutama terletak di bagian superior kandung kemih dan stimulasinya menyebabkan relaksasi otot polos. Reseptor alpha adrenergic mempunyai densitas yang lebih tinggi di dekat dasar kandung kemih dan uretra prostatik, sehingga stimulasinya akan menyebabkan kontraksi otot polos dan meningkatkan tahanan outlet kandung kemih dan uretra prostatic b. Persarafan pada uretra Sfingter uretra eksternal mempunyai persyarafan somatik yang menyebabkan sfingter dapat tertutup sesuai keinginan. Syaraf somatik eferen berasal dari nucleus pudendal di segmen sakral (S2 sampai S4) yang disebut dengan Onufrowiczs nucleus (Onufs). Syaraf eferen ini lalu berjalan melalui syaraf pudendal ke paut neuromuskuler serabut otot lurik di sfingter uretra eksternal. Sfingter uretra internal bekerja di bawah kontrol sistem otonom. Area ini mempunyai sejumlah reseptor alfa simpatis, yang jika distimulasi akan menyebabkan timbulnya kontraksi

3. Yang dimaksud dengan inkontinensia urine, apa perbedaan antara inkontinensia akut dan kronik: a. Pengertian Inkontinensia urine (beser) adalah ketidakmampuan menahan air kencing. Gangguan ini lebih sering terjadi pada wanita yang pernah melahirkan daripada yang belum pernah melahirkan. Diduga disebabkan oleh perubahan otot dan fasia di dasar panggul. Kebanyakan penderita inkontinensia telah menderita desensus dinding depan vagina disertai sisto-uretrokel. Tetapi kadang-kadang dijumpai penderita dengan prolapsus total uterus dan vagina dengan kontinensia urine yang baik ( Andrianto,1991 ). Inkontinensia urine merupakan eliminasi urine dari kandung kemih yang tidak terkendali atau terjadi di luar keinginan ( Brunner & Suddarth, 2002 ). b. Perbedaan antara inkontinensia akut dan kronik

Menurut onsetnya, inkontinensia dibagi menjadi 2 yaitu : Inkontinensia akut, biasanya reversibel, terkait dengan sakit yang sedang diderita atau masalah obat-obatan yang digunakan (iatrogenik). Inkontinensia akan membaik bila penyakit akut yang diderita sembuh atau jika obat-obatan dihentikan. Penyebab inkontinensia akut disingkat dengan akronim DRIP, yang merupakan singkatan dari : D : Delirium R I P : Retriksi, mobilitas, retensi : Infeksi, inflamasi, impaksi feses : Pharmacy (obat-obatan), poliuri

Delirium, merupakan gangguan kognitif akut dengan latar belakang dehidrasi, infeksi paru, gangguan metabolisme, dan elektrolit. Delirium menyebabkan proses hambatan refleks miksi berkurang yang menimbulkan inkontinensia bersifat sementara. Kejadian inkontinensia akan dapat dihilangkan dengan

mengidentifikasi dan menterapi penyebab delirium. Infeksi traktus urinarius. Inflamasi dan infeksi pada saluran kemih bawah akan meningkatkan kejadian frekuensi, urgensi, dan dapat mengakibatkan

inkontinensia. Sehingga mengakibatkan seorang usila tidak mampu mencapai toilet untuk berkemih. Bakteriuria tanpa disertai piuria (infeksi asimptomatik) yang banyak terjadi pada usila, tidak selalu mengindikasikan adanya infeksi dan bisa saja bukan etiologi inkontinensia. Atrophic vaginitis. Jaringan yang teriritasi, tipis dan mudah rusak dapat menyebabkan timbulnya gejala rasa terbakar di uretra, disuria, infeksi traktus urinarius berulang, dispareunia, urgensi, stress atau urge incontinence. Gejalanya sangat responsif terhadap terapi estrogen dosis rendah, yang diberikan baik oral atau topikal. Gejala akan berkurang dalam beberapa hari hingga 6 minggu, walaupun respon biokimia intraseluler memakan waktu lebih panjang. Golongan obat yang menjadi penyebab inkontinensia urin akut termasuk diantaranya adalah obat-obatan hipnotik-sedatif, diuretik, anti-kolinergik, agonis dan antagonis alfa-adrenergik, dan calcium channel blockers. Inkontinensia urin akut terutama pada laki-laki sering berkaitan dengan retensi urin akibat hipertrofi prostat. Skibala dapat mengakibatkan obstruksi mekanik pada bagian distal vesika

urinari, yang selanjutnya menstimulasi kontraksi otot detrusor involunter (Setiati dan Pramantara, 2007). Sedative Hypnotics (benzodiazepines : diazepam, flurazepam). Sedatif, seperti benzodiazepin dapat berakumulasi dan menyebabkan confusion dan inkontinensia sekunder, terutama pada usia lanjut. Alkohol juga mempunyai efek serupa dengan benzodiazepines, mengganggu mobilitas dan

menimbulkan dieresis Loop Diuretics. Obat-obatan seperti diuretik akan meningkatkan pembebanan urin di kandung kemih sehingga bila seseorang tidak dapat menemukan toilet pada waktunya akan timbul urge incontinence. Anti-cholinergic Agents. Agen antikolinergik dan sedatif dapat menyebabkan timbulnya atonia sehingga timbul retensi urin kronis dan overflow incontinence. Alpha-adrenergic agonist and antagonist. Agen alpha-adrenergik yang sering ditemukan di obat influenza, akan meningkatkan tahanan outlet dan menyebabkan kesulitan berkemih. Sebaliknya, obat-obatan ini sering bermanfaat dalam mengobati beberapa kasus stress incontinence. Alpha blockers, yang sering dipergunakan untuk terapi hipertensi dapat menurunkan kemampuan penutupan uretra dan menyebabkan stress incontinence. Calcium Channel Blockers. Calcium channel blockers untuk hipertensi dapat menyebabkan berkurangnya tonus sfingter uretra eksternal dan gangguan kontraktilitas otot polos kandung kemih sehingga menstimulasi timbulnya stress incontinence. Obat ini juga dapat menyebabkan edema perifer, yang menimbulkan nokturia. Psikologis. Depresi dan kecemasan dapat menyebabkan pasien mengalami kebocoran urin. Mekanisme ini biasanya merupakan kombinasi dari bladder overactivity dan relaksasi sfingter uretra yang tidak tepat. Intervensi awal ditujukan pada gangguan psikologinya. Setelah gangguan tersebut diatasi tetapi masih terdapat inkontinensia maka harus dilakukan evaluasi lebih lanjut. Endocrine disorders. Output urin yang berlebihan bisa disebabkan oleh karena intake cairan yang banyak, minuman berkafein, dan masalah endokrin. Diabetes mellitus melalui efek diuresis osmotiknya dapat menyebabkan suatu kondisi overactive bladder. Kondisi yang mengakibatkan poliuria seperti hiperglikemia, hiperkalsemia, pemakaian diuretika, dan minum banyak juga dapat mencetuskan

inkontinensia akut. Kelebihan cairan seperti gagal jantung kongestif, insufisiensi vena tungkai bawah akan mengakibatkan nokturia dan inkontinensia akut malam hari. Inkontinensia akut pada laki-laki sering berkaitan dengan retensi urin akibat hipertrofi prostate. Skibala dapat mengakibatkan obstruksi mekanik pada bagian distal kandung kemih yang selajutnya menstimulus otot detrusor involunter. Restricted mobility. Usia lanjut dengan kecenderungan mengalami frekuensi, urgensi, dan nokturia akibat proses menua akan mengalami inkontinensia jika terjadi gangguan mobilitas karena gangguan moskuloskeletal, tirah baring dan perawatan di rumah sakit. Keterbatasan mobilitas ini dapat disebabkan karena kondisi nyeri arthritis, deformitas panggul, gagal jantung, penglihatan yang buruk, hipotensi postural atau post prandial, perasaan takut jatuh, stroke, masalah kaki atau ketidakseimbangan karena obat-obatan. Pola miksi di samping atau di tempat tidur dapat mengatasi masalah ini. Stooli impaction. Impaksi feses akan mengubah posisi kandung kemih dan menekan syaraf yang mensuplai uretra serta kandung kemih, sehingga akan dapat menimbulkan kondisi retensi urine dan overflow incontinence. Inkontinensia persisten/kronik/menetap, tidak terkait penyakit akut atau obatobatan. Inkontinensia ini berlangsung lama. Inkontinensia persisten dibagi menjadi beberapa tipe, masing-masing dapat terjadi pada satu penderita secara bersamaan. Inkontinensia persisten dibagi menjadi 4 tipe, yaitu (Pranarka, 2000): a. Tipe stress Keluarnya urin diluar pengaturan berkemih, biasanya dalam jumlah sedikit, akibat peningkatan tekanan intra-abdominal. Hal ini terjadi karena terdapat kelemahan jaringan sekitar muara vesika urinari dan uretra. Sering pada wanita, jarang pada pria karena predisposisi hilangnya pengaruh estrogen dan sering melahirkan disertai tindakan pembedahan. b. Tipe urgensi Pengeluaran urin diluar pengaturan berkemih yang normal, biasanya jumlah banyak, tidak mampu menunda berkemih begitu sensasi penuhnya vesika urinari diterima oleh pusat berkemih. Terdapat gangguan pengaturan rangsang dan instabilitas dari otot detrusor vesika urinari. Inkontinensia tipe ini didapatkan pada gangguan SSP misalnya stroke, demensia, sindrom Parkinson, dan kerusakan medulla spinalis.

c. Tipe luapan (overflow) Ditandai dengan kebocoran atau keluarnya urin, biasanya jumlah sedikit, karena desakan mekanik akibat VU yang sudah sangat teregang. Penyebab umum inkontinensia tipe ini antara lain: Sumbatan akibat hipertrofi prostat, atau adanya cystocele dan penyempitan jalan keluar urin. Gangguan kontraksi VU akibat gangguan persarafan misalnya pada diabetes mellitus. d. Tipe fungsional Keluarnya urin secara dini, akibat ketidakmampuan mencapai tempat berkemih karena gangguan fisik atau kognitif maupun bermacam hambatan situasi atau lingkungan yang lain, sebelum siap untuk berkemih. Faktor psikologik seperti marah, depresi juga dapat menyebabkan inkontinensia tipe ini. Seiring dengan bertambahnya usia, ada beberapa perubahan pada anatomi dan fungsi organ kemih, antara lain: melemahnya otot dasar panggul akibat kehamilan berkali-kali, kebiasaan mengejan yang salah, atau batuk kronis. Ini mengakibatkan seseorang tidak dapat menahan air seni. Selain itu, adanya kontraksi (gerakan) abnormal dari dinding kandung kemih, sehingga walaupun kandung kemih baru terisi sedikit, sudah menimbulkan rasa ingin berkemih. Penyebab Inkontinensia Urine (IU) antara lain terkait dengan gangguan di saluran kemih bagian bawah, efek obat-obatan, produksi urin meningkat atau adanya gangguan kemampuan/keinginan ke toilet. Gangguan saluran kemih bagian bawah bisa karena infeksi. Jika terjadi infeksi saluran kemih, maka tatalaksananya adalah terapi antibiotika. Apabila vaginitis atau uretritis atrofi penyebabnya, maka dilakukan terapi estrogen topical. Terapi perilaku harus dilakukan jika pasien baru menjalani prostatektomi. Dan, bila terjadi impaksi feses, maka harus dihilangkan misalnya dengan makanan kaya serat, mobilitas, asupan cairan yang adekuat, atau jika perlu penggunaan laksatif. Inkontinensia Urine juga bisa terjadi karena produksi urin berlebih karena berbagai sebab. Misalnya gangguan metabolik, seperti diabetes melitus, yang harus terus dipantau. Sebab lain adalah asupan cairan yang berlebihan yang bisa diatasi dengan mengurangi asupan cairan yang bersifat diuretika seperti kafein.

Gagal jantung kongestif juga bisa menjadi faktor penyebab produksi urin meningkat dan harus dilakukan terapi medis yang sesuai. Gangguan kemampuan ke toilet bisa disebabkan oleh penyakit kronik, trauma, atau gangguan mobilitas. Untuk mengatasinya penderita harus diupayakan ke toilet secara teratur atau menggunakan substitusi toilet. Apabila penyebabnya adalah masalah psikologis, maka hal itu harus disingkirkan dengan terapi non farmakologik atau farmakologik yang tepat. Golongan obat yang berkontribusi pada inkontinensia urine, yaitu diuretika, antikolinergik, analgesik, narkotik, antagonis adrenergic alfa, agonic adrenergic alfa, ACE inhibitor, dan kalsium antagonik. Golongan psikotropika seperti antidepresi, antipsikotik, dan sedatif hipnotik juga memiliki andil dalam inkontinensia urine. Kafein dan alcohol juga berperan dalam terjadinya mengompol. Selain hal-hal yang disebutkan diatas inkontinensia urine juga terjadi akibat kelemahan otot dasar panggul, karena kehamilan, pasca melahirkan, kegemukan (obesitas), menopause, usia lanjut, kurang aktivitas dan operasi vagina. Penambahan berat dan tekanan selama kehamilan dapat menyebabkan melemahnya otot dasar panggul karena ditekan selama sembilan bulan. Proses persalinan juga dapat membuat otot-otot dasar panggul rusak akibat regangan otot dan jaringan penunjang serta robekan jalan lahir, sehingga dapat meningkatkan risiko terjadinya inkontinensia urine. Dengan menurunnya kadar hormon estrogen pada wanita di usia menopause (50 tahun ke atas), akan terjadi penurunan tonus otot vagina dan otot pintu saluran kemih (uretra), sehingga menyebabkan terjadinya inkontinensia urine. Faktor risiko yang lain adalah obesitas atau kegemukan, riwayat operasi kandungan dan lainnya juga berisiko mengakibatkan inkontinensia. Semakin tua seseorang semakin besar kemungkinan mengalami inkontinensia urine, karena terjadi perubahan struktur kandung kemih dan otot dasar panggul.

4. Tipe-tipe dari inkontinensia urin dan patofisiologinya: Menurut Buku Ajar Fundamental Keperawatan tipe-tipe inkontinensia urine, yaitu: a) Inkontinensia Urine Fungsional Deskripsi: involunter, jalan keluar urine tidak dapat diperkirakan pada klien yang system saraf dan system perkemihannya tidak utuh.

Penyebab: perubahan lingkunga; deficit sensorik, kognitif atau mobilitas Gejala: mendesaknya keinginan untuk berkemih menyebbakan urine keluar sebelum mencapai tempat yang sesuai. Klien yang mengalami perubahan kognitif mungkin telah lupa mengenai apa yang harus ia lakukan. b) Inkontinensia Urine Overflow (Refleks) Deskripsi: keluarnya urine secara invoulunter terjadi pada jarak waktu tertentu yang telah diperkirakan. Jumlah urine dapat banyak atau sedikit. Penyebab: terhambatnya berkemih akibat efek anastesi atau obat-obatan, disfungsi medulla spinalis (baik gangguan pada kesadaran serebral atau kerusakan pada arkus refleks). Gejala: tidak menyadari bahwa kandung kemihnya sudah terisi, kurangnya urgensi untuk berkemih, kontraksi spasme kandung kemih yang tidak dapat dicegah. c) Inkontinensia Urine Stress Deskripsi: peningkatan tekanan intraabdomen yang menyebabkan merembesnya sejumlah kecil urine. Penyebab: batuk, tertawa, muntah, atau mengangkat sesuatu saat kandung kemih penuh, obesitas, uterus yang penuh pada trimester ketiga, jalan keluar pada kandung kemih yang tidak kompeten, lemahnya otot panggul. Gejala: keluarnya urin saat tekanan intraabdominal meningkat, urgency dan seringnya berkemih. d) Inkontinensia Urine Urge (Desakan) Deskripsi: pengeluaran urin yang tidak disadari setelah merasakan adanya urgensi yang kuat untuk berkemih. Penyebab: daya tampung kandung kemih menurun, iritasi pada reseptor peregang kandung kemih, konsumsi alcohol atau kafein, peningkatan asupan cairan dan infeksi. Gejala: urgensi berkemih, sering disertai oleh tingginya frekuensi berkemih (lebih sering dari 2 jam sekali), spasme kandung kemih atau kontraktur, berkemih dalam jumlah kecil (kurang dari 100 ml) atau dalam jumlah besar (lebih dari 500 ml). e) Inkontinensia Urine Total Deskripsi: kelurnya urine total yang tidak terkontrol dan berkelanjutan. Penyebab: neuropati, trauma atau penyakit pada saraf spinalis atau sfingter uretra, firtula yang berada di kandung kemih dan vagina.

Gejala: urin tetap mengalir pada waktu-waktu yang tidak dapat diperkirakan, nokturia, tidak menyadari bahwa kandung kemihnya terisi atau inkontinensia. (Potter & Perry, 2005: 1687)

Menurut Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah tipe-tipe inkontinensia urine, yaitu: a) Inkontinensia Akibat Stress merupakan eliminasi urin diluar keinginan melalui uretra sebagai akhir dari peningkatan mendadak pada tekanan intra-abdomen. Tipe inkontinensia ini paling sering ditemukan pada wanita dan dapat disebabkan oleh cedera obstetrik , lesi kolumna vesika, urinaria, kelainan ekstrinsik pelvis, fistula, disfungsi detrusor dan sejumlah keadaan lainnya. Di samping itu, gangguan ini dapat terjadi akibat kelainan congenital (ekstrofi vesika urinaria, ureter ektopik) b) Urge Incontinence Terjadi bila pasien merasakan dorongan atau keinginan untuk urinasi tetapi tidak mampu menahannya cukup lama sebelum mencapai toilet. Pada banyak kasus, kontraksi kandung kemih yang tidak dihambat merupakan faktor yang menyertai keadaain ini dapat terjadi pada pasien disfungsi neurologi yang mengganggu penghambatan kontraksi kandung kemih atau pada pasien dengan gejala local iritasi akibat infeksi saluran kemih atau tumor kandung kemih. c) Overflow Incontinence Ditandai oleh eliminasi urin yang sering dan kadang-kadang terjadi hampir terusmenerus dari kandung kemih. Kandung kemih tidak dapat mengosongkan isinya secara normal dan mengalami distensi yang berlebihan. Meskipun eliminasi urin terjadi dengan sering, kandung kemih tidak pernah kosong. Overflow incontinence dapat disebabkan oleh kelainan neurologi ( yaitu lesi medulla spinalis) atau pleh faktor faktor yang menyumbat saluran keluar urin yaitu , penggunaan obat-obatan , tumor, striktur dan hiperplasia prostat. Kandung kemih neurogenik dibahas secara terpisah dalam bagian berikutnya. d) Inkontinence Fungsional Merupakan inkontinensia dengan fungsi saluran kemih bagian bawah yang utuh tetapi ada faktor lain seperti gangguan kognitif berat yang membuat pasien sulit untuk mengidentifikasi perlunya urinasi misalnya demensiaalzheimer atau gangguan fisik yang menyebabkan pasien sulit atau tidak mungkin menjangkau toilet untuk melakukan urinasi.

e) Bentuk-Bentuk Inkontinensia Campuran Yang mencakup ciri-ciri inkontinensia seperti yang baru disebutkan dapat pula terjadi. Selain itu inkontinensia urin dapat terjadi akibat interaksi banyak faktor. Dengan pengenalan permasalahan yang tepat pemeriksaan dan rujukan untuk evaluasi diagnostic serta terapi , maka prognosis inkontinensia dapat ditentukan . Semua pasien inkontinensia harus diperhatikan untuk mendapatkan pemeriksaan evaluasi dan terapi. (Smeltzer, Suzanne C. 2001. 1393)

5.

Fator resiko terjadinya inkontinensia, yaitu: a) Usia Bertambahnya usiamerupakan salah satu faktor risiko inkontinensia urin yang dipaparkan dalam konsensus inkontinensia urin oleh National Institutes of Health pada tahun 1988. Banyak penelitian menunjukkan terjadinya peningkatan angka prevalensi Inkontinensia urine dengan bertambahnya usia. Melville baru-baru ini melaporkan bahwa prevalensi Inkontinensia urineterjadi sekitar 28% pada wanita berusia 30-39 tahun dan 55% pada wanita berusia 80-90%. Peningkatan prevalensi pada wanita manula mungkin disebabkan oleh kelemahan otot pelvis dan jaringan penyokong uretra terkait dengan bertambahnya usia. Hal tersebut juga dipengaruhi oleh faktor-faktor pada manula seperti gangguan mobilitas dan/atau kemunduran status mental yang dapat meningkatkan risiko episode inkontinensia. b) Herediter/genetic Beberapa peneliti mempertanyakan apakah terdapat dasar genetik dalam atrofi dan kelemahan jaringan penyokong yang menyebabkan terjadinya inkontinensia urin stres.Mushkat dkk.menguji prevalensi inkontinesia urin tipe stres pada turunan pertama dari 259 wanita. Sebagai kontrol, mereka mengumpulkan data pada turunan pertama dari 165 wanita (sesuai umur, paritas, dan berat badan) tanpa inkontinensia urin tipe stres dan dilakukan pemeriksaan terhadap kelompok kontrol di sebuah klinik ginekologi. Prevalensi inkontinensia urin stres hampir 3 kali lebih tinggi (20,3% berbanding 7,8%) pada wanita turunan pertama dari wanita dengan inkontinensia urin. Data ini menunjukkan bahwa mungkin ada penurunan sifat secara familial yang dapat meningkatkan insiden inkontinensia urin stres. c) Obesitas Beberapa penelitian epidemiologik telah menunjukkan bahwa peningkatan Indeks Massa Tubuh (IMT) merupakan faktor risiko yang signifikan dan independen untuk

inkontinensia urin semua tipe.Fakta menunjukkan bahwa prevalensi inkontinensia urine maupun stres meningkat sebanding dengan IMT.Penelitian SWAN

menunjukkan terjadi peningkatan sekitar 5% kemungkinan kebocoran untuk setiap unit kenaikan IMT. Secara teori, obesitas menyebabkan peningkatan tekanan intraabdominal yang sebanding dengan peningkatan tekanan intravesikal.Tekanan yang tinggi ini mempengaruhi tekanan penutupan uretra dan menyebabkan terjadinya inkontinensia. d) Persalinan dan Kehamilan Sebagian besar wanita mengalami inkontinensia urin selama kehamilan, tetapi umumnya hanya berlangsung hanya sementara.Banyak penelitian mengungkapkan tingginya prevalensi inkontinensia urin pada wanita hamil dibandingkan wanita nullipara (wanita yang belum pernah melahirkan). Suatu penelitian pada 305 primipara (wanita yang telah melahirkan seorang anak, yang cukup besar untuk hidup di dunia luar matur atau premature), 4% mengalami stress incontinence sebelum kehamilan, 32% selama kehamilan, dan 7% pada masa post partum. Kehamilan dan obesitas menambah beban struktur dasar panggul dan dapat menyebabkan kelemahan panggul yang pada akhirnya menyebabkan inkontinensia urin. Persalinan menyebabkan kerusakan sistem pendukung uretra, kelemahan dasar panggul akibat melemah dan mereganggnya otot dan jaringan ikat selama proses persalinan, kerusakan akibat laserasi saat proses persalinan penyangga organ dasar panggul, dan peregangan jaringan dasar panggul selama proses persalinan melalui vagina yang dapat merusak saraf pudendus dan dasar panggul sesuai kerusakan otot dan jaringan ikat dasar panggul, serta dapat mengganggu kemampuan sfingter uretra untuk kontraksi dan respon peningkatan tekanan intraabdomen atau kontraksi detrusor. Jika kolagen rusak, maka origo maupun insersio otot menjadi kendur sehingga mengganggu kontraksi isometrik.Hal ini menyebabkan mekanisme fungsi yang tidak efisien dan hipermobilitas uretra.Pemakainan forseps selama persalinan dapat memicu inkontinensia urine. Tingginya usia, paritas, dan berat badan bayi tampaknya berhubungan dengan inkontinensia urine. e) Menopause Sejumlah besar reseptor estrogen berafinitas tinggi telah diindentifikasi terdapat di m.pubokoksigeus, uretra, dan trigonum vesika. Interaksi estrogen dengan reseptornya akan menghasilkan proses anabolik. Akibatnya, bila terjadi penurunan estrogen terutama pada traktus urinarius, perempuan menopause akan mengalami perubahan

struktur dan fungsi dari traktus urinarius. Estrogen dapat mempertahankan kontinensia dengan meningkatkan resistensi uretra, meningkatkan ambang sensoris kandung kemih, dan meningkatkan sensitivitas -adrenoreseptor pada otot polos

uretra.Penurunan estrogen saat menopause menyebabkan penipisan dinding uretra sehingga penutupan uretra tidak baik.Defisiensi estrogen juga membuat otot kandung kemih melemah.Jika terjadi penipisan dinding uretra dan kelemahan otot kandung kemih, latihan fisik dapat menyebabkan terbukanya uretra tanpa disadari. f) Merokok Merokok telah diidentifikasi sebagai faktor risiko independen untuk terjadinya inkontinensia urin dalam beberapa penelitian, dengan efek terkuat terlihat pada inkontinensia urin tipe stres dan campuran pada perokok berat.Mekanisme patofisiologinya mungkin disebabkan oleh efek langsung maupun tidak langsungpada uretra, dimana umumnya terjadi peningkatan tekanan kandung kemih akibat batuk, yang melampaui kemampuan uretra untuk menutup rapat pada perokok.

Inkontinensia urine dapat ditemukan pada beberapa penyakit berikut: Inkontinensia desakan Dapat ditemukan pada gangguan meatus uretra, divertikula uretra, sistitis, uretritis dan infeksi pada vagina dan serviks.Penyebab lainnya adalah tumor pada susunan saraf pusat, sklerosis multipel, penyakit Parkinson, gangguan pada sumsum tulang, tumor/batu pada kandung kemih, sistitis radiasi, sistitis interstisial. Inkontinensia overflow Penyebab kelainan ini berasal dari penyakit neurogen, seperti akibat cedera vertebra, sklerosis multipel, penyakit serebrovaskular, meningomyelokel, trauma kapitis, serta tumor otak dan medula spinalis.

6. Golongan umur yang paling sering terjadi inkontinensia urine: Inkontinensia paling sering terjadi pada usia tua, terutama wanita. Penelitian menunjukka prevalensi inkontinensia terjadi sebanyak 28% pada wanita umur 30-39 tahun, dan sebanyak 55% pada wanita umur 80-90 tahun.Hal ini berhubungan dengan menopause yang secara langsung menurunkan produksi esterogen.Pada masa menopause terjadi perubahan endokrin yang diduga berkaitan dengan proses penuaan yang terjadi pada aksis hipotalamus-hipofisis dan ovarium. Akibatnya terjadi gangguan interaksi antara

hormone yang dihasilkan oleh ketiga organ tersebut.Terutama terjadi penurunan produksi hormone esterogen oleh ovarium. Penurunan hormone esterogen ini disebabkan oleh proses penuaan pada ovarium.akibat proses penuaan, ovarium menjadi kecil, dindingnya tebal dan tidak dapat lagi menjawab rangsangan hormone FSH untuk membentuk esterogen. Hormone esterogen bekerja pada organ sasaran melalui reseptor esterogen dan . Interaksi esterogen dengan reseptornya akan menghasilkan proses anabolik.

Akibatnya,bila terjadi penurunan esterogen, traktus urinarius akan mengalami perubahan struktur dan fungsi. Esterogen dapat mempertahankan kontinensia dengan meningkatkan resistensi uretra, meningkatkan ambang sensoris kandung kemih dan meningkatkan sensitivitas adreno reseptor pada otot polos uretra. Uretra dan ureter merupakan jaringan yang tergantung pada esterogen.Penurunan esterogen diduga ikut berperan dalam perubahan struktur dan fungsi dinding uretra dan kandung kemih yang menyebabkan berbagai keluhan.Uretra mempunyai empat lapisan fungsional yang sensitive terhadap esterogen, terdiri dari epitel, vaskuler, jaringan penyokong dan otot polos yang berfungsi pada pemeliharaan tekanan uretra. Inkontinensia urin disebabkan karena perubahan pada jaringan epitel dan vaskuler yang terletak di antara mukosa dan jaringan otot. Bagian distal uretra akan menjadi kaku dan tidak elastis sehingga sulit untuk menutup sempurna. Bila kandung kemih penuh maka tetesan urin dapat keluar tidak terkontrol.Hal ini yang mempengaruhi terjadinya inkontinensia urine pada wanita menopause. (Suparman E., J. Rompas, 2008)

7.

Prognosis pasien yang mengalami inkontinensia urine: Inkontinensia tekanan urin; Pengobatan tidak begitu efektif untuk mengatasi inkontinensia urin.Pengobatan yang efektif adalah dengan latihan otot (latihan Kegel) dan tindakan bedah.Perbaikan kondisi dengan terapi alfa agonis hanya sebesar 17%-74%, tetapi perbaikan kondisi dengan latihan Kegel bisa mencapai 87%-88%. Inkontinensia urgensi; Studi menunjukkan bahwa latihan kandung kemih memberikan perbaikan yang cukup signifikans (75%) dibandingkan dengan penggunaan obat antikolinergik

(44%).Pilihan terapi bedah sangat terbatas dan memiliki tingkat morbiditas yang tinggi.

Inkontinensia luapan (overflow); Terapi medikasi dan bedah sangat efektif untuk mengurangi gejala inkontinensia.

8.

Pencegahan terjadinya inkontinensia urin. Inkontinensia urine dapat dicegah dengan beberapa langkah sederhana antara lain : 1. Teknik perubahan perilaku, misalnya membiasakan diri untuk berkemih setiap 23 jam untuk menjaga agar kandung kemih relatif kosong. 2. Menghindari minuman yang bisa menyebabkan iritasi kandung kemih, misalnya minuman yang mengandung kafein. 3. Minum sebanyak 6-8 gelas/hari untuk mencegah pemekatan air kemih, karena air kemih yang terlalu pekat bisa mengiritasi kandung kemih. 4. Menghentikan pemakaian obat-obatan yang bisa menimbulkan efek samping pada kandung kemih.

9. Manajemen pasien inkontinensia urine saat perawatan dirumah ataupun di rumah sakit: Menjaga kebersihan kulit, kulit tetap dalam keadaan kering, ganti sprei atau pakaian bila basah. Anjurkan klien untuk latihan bladder training Anjurkan pemasukkan cairan 2-2,5 liter / hari jika tidak ada kontra indikasi. Anjurkan klien untuk latihan perineal atau kegels exercise untuk membantu menguatkan kontrol muskuler ( jika di indikasikan ). Latihan ini dapat dengan berbaring, duduk atau berdiri Cek obat-obat yang diminum ( narkotik, sedative, diuretik, antihistamin dan anti hipertensi ), mungkin berkaitan dengan inkontinensia. Cek psikologis klien. Hal yang dapat dilakukan pada pasien inkontinensia urine: a) Manajemen Stress. Ada kasus yang inkontinensia karena stres. Hal ini terutama berlaku bagi mereka yang sering terkena ketegangan dan situasi mengerikan lainnya. Tanpa disadari, beberapa reaksi terhadap sejenis tekanan adalah inkontinensia. Ketika ini terjadi, kita harus belajar untuk merancang sarana yang tepat agar stres dapat ditangani dengan benar dan ketegangan dapat dilihat dari sudut pandang yang lebih positif. b) Belajar untuk membatasi asupan cairan.

Hal ini karena salah satu bentuk inkontinensia karena inkontinensia overflow. Ketika ini terjadi, pasien memiliki sensasi yang kandung kemih selalu penuh. Akibatnya, satu urin akan terus bocor dari kandung kemih penuh. Cara terbaik untuk mengatasi ini adalah untuk meminimalkan asupan cairan tubuh. c) Mengurangi berat. Penurunan Berat bermanfaat dalam menangani inkontinensia karena berhubungan langsung dengan massa tubuh. Massa tubuh lebih besar kemungkinan akan menyebabkan inkontinensia dari massa tubuh lebih ringan. d) Rutin Berolahraga. Berolahraga secara teratur akan membantu otot-otot panggul semakin kuat, sehingga mereka dapat dengan mudah menangani kasus inkontinensia. e) Penggunaan Sling. Ketika otot-otot dasar panggul seorang wanita lemah, hampir tidak dapat mendukung uretra. Akibatnya, ada kebocoran sering kencing. Pada prosedur selempang, ada bahan mesh yang terbuat dari jaringan sendiri untuk mendukung uretra. Prosedur memiliki tingkat keberhasilan yang tinggi, meskipun memerlukan operasi bedah untuk dimasukkan bahan mesh. f) Penggunaan Kateter. Meskipun prosedur ini sangat populer, itu umumnya hanya digunakan dalam kasuskasus yang paling parah. Dalam prosedur ini, tabung dimasukkan melalui uretra dan masuk ke kandung kemih untuk mengalirkan urin. Kateter menetap tidak dianjurkan untuk digunakan secara rutin karena dapat menyebabkan infeksi saluran kemih, dan juga terjadi pembentukan batu. Selain kateter menetap, terdapat kateter sementara yang merupakan alat yang secara rutin digunakan untuk mengosongkan kandung kemih. Teknik ini digunakan pada pasien yang tidak dapat mengosongkan kandung kemih. Namun teknik ini juga beresiko menimbulkan infeksi pada saluran kemih. g) Pampers Dapat digunakan pada kondisi akut maupun pada kondisi dimana pengobatan sudah tidak berhasil mengatasi inkontinensia urin. Namun pemasangan pampers juga dapat menimbulkan masalah seperti luka lecet bila jumlah air seni melebihi daya tampung pampers sehingga air seni keluar dan akibatnya kulit menjadi lembab, selain itu dapat menyebabkan kemerahan pada kulit, gatal, dan alergi h) Alat bantu toilet

Seperti urinal, komod dan bedpan yang digunakan oleh orang usia lanjut yang tidak mampu bergerak dan menjalani tirah baring. Alat bantu tersebut akan menolong lansia terhindar dari jatuh serta membantu memberikan kemandirian pada lansia dalam menggunakan toilet. i) Biofeedback. Prosedur ini merupakan kombinasi dari konseling dan monitoring elektronik tubuh pasien. Dalam prosedur ini, seorang wanita diwawancarai untuk menentukan kemungkinan situasi yang menyebabkan kebocoran air seni. Dalam waktu yang sama, perangkat memantau tingkat urine nya, memungkinkan peneliti untuk menentukan situasi di mana ada kemungkinan kebocoran urin. j) Melakukan Senam Kegel Langkah pertama, posisi duduk atau berbaring, cobalah untuk mengkontraksikan otot panggul dengan cara yang sama ketika kita menahan kencing. Pasien harus dapat merasakan otot panggul pasien meremas uretra dan anus. Apabila otot perut atau bokong juga mengeras maka pasien tidak berlatih dengan otot yang benar. Ketika pasien sudah menemukan cara yang tepat untuk mengkontraksikan otot panggul maka lakukan kontraksi selama 10 detik, kemudian mengendorkan atau lepaskan atau diistirahatkan selama 10 detik. Lakukan latihan ini berulang-ulang sampai 10-15 kali per sesi. Sebaiknya latihan ini dilakukan tiga kali sehari. Latihan kegel hanya efektif bila dilakukan secara teratur dan baru terlihat hasilnya 8-12 minggu setelah latihan teratur.

Penanganan Konservatif Pada umumnya terapi inkontinensia urine adalah dengan cara operasi. Akan tetapi pada kasus ringan ataupun sedang, bisa dicoba dengan terapi konservatif. Latihan otot dasar panggul adalah terapi non operatif yang paling populer, selain itu juga dipakai obat-obatan, stimulasi dan pemakaian alat mekanis. a. Latihan Otot Dasar Pinggul (Pelvic Floor Exercises) Kontinensia dipengaruhi oleh aktifitas otot lurik urethra dan dasar pelvis. Fisioterapi meningkatkan efektifitas otot ini. Otot dasar panggul membantu penutupan urethra pada keadaan yang membutuhkan ketahanan urethra misalnya pada waktu batuk. Juga dapat mengangkat sambungan urethrovesikal kedalam daerah yang ditransmisi tekanan abdomen dan berkontraksi secara

reflek dengan peningkatan tekanan intraabdominal, perubahan posisi dan pengisian kandug kemih. Pada inkompeten sfingter uretra, terdapat hilangnya transmisi tekanan abdominal pada uretra proksimal. Fisio terapi membantu meningkatkan tonus dan kekuatan otot lurik uretra dan periuretra. Pada kandung kemih neurogrik, latihan kandung kemih (bladder training) telah menunjukan hasil yang efektif. Latihan kandung kemih adalah upaya melatih kandung kemih dengan cara konservatif, sehingga secara fungsional kandung kemih tersebut kembali normal dari keadaannya yang abnormal. Langkah-langkah LKK(Latihan kandung kecing) : a. Tentukan tipe kandung kemih neurogenik b. Tiap waktu miksi dimulai dengan stimulasi : Tipe UMN : Menepuk paha dalam, menarik rambut daerah pubis, masukkan jari pada rektum. Tipe LMN : Metode Crade atau manuver valsava. - Kateterisasi : kateter menetap atau berkala. b. Stimulasi Listrik. Metode ini paling sedikit diterima dalam terapi walaupun sudah rutin digunakan selama 2 dekade. Prinsip stimulasi elektrik adalah menghasilkan kontraksi otot lurik uretra dan parauretra dengan memakai implant/nonimplant (anal atau vaginal) elektrode untuk meningkatkan tekanan uretra. Aplikasi stimulasi dengan kekuatan rendah selama beberapa jam per hari selama beberapa bulan. Terdapat 64 % perbaikan penderita dengan cara implant, tapi metode ini tidak populer karena sering terjadi efek mekanis dan morbiditas karena infeksi. Sedang stimulasi non-implant terdiri dari generator mini yang digerakkan dengan baterai dan dapat dibawa dalam pakaian penderita dan dihubungkan dengan elektrode anal/vaginal. Bentuk elektrode vaginal : ring, Hodge pessary, silindris. c. Alat Mekanis (Mechanical Devices) Tampon : Tampon dapat membantu pada inkontinensia stres terutama bila kebocoran hanya terjadi intermitten misal pada waktu latihan. Penggunaan terus menerus dapat menyebabkan vagina kering/luka. Edward Spring : Dipasang intravagina. Terdapat 70 % perbaikan pada penderita dg inkontinensia stres dengan pengobatan 5 bulan. Kerugian terjadi ulserasi vagina.

Bonnass Device: Terbuat dari bahan lateks yang dapat ditiup. Bila ditiup dapat mengangkat sambungan urethrovesikal dan urethra proksimal.

Obat-obat yang bisa diberikan pada pasien inkontinensia urine: 1. Alfa Adrenergik Agonis Otot leher vesika dan uretha proksimal megandung alfa adrenoseptor yang menghasilkan kontraksi otot polos dan peningkatan tekanan penutupan urethra obat aktif agonis alfa-reseptor bisa menghasilkan tipe stmulasi ini dengan efek samping relatif ringan.. 2. Efedrin Efek langsung merangsang alfa sebaik beta-adrenoseptor dan juga melepaskan noradrenalin dari saraf terminal obat ini juga dilaporkan efektif pada inkotinensia stres. Efek samping menigkatkan tekanan darah, kecemasan dan insomnia oleh karena stimulasi SSP 3. Phenylpropanololamine PPA (Phenylpropanololamine) efek stimulasi perifer sebanding dengan efedrin, akan tetapi dengan efek CNS yang terkecil. PPA adalah komponen utama obat influensa dalam kombinasi dengan antihistamin dan anthikholinergik. Dosis 50 mg dua kali sehari. Efek samping minimal. Didapatkan 59 % penderita inkontinensia stres mengalami perbaikan. 4. Estrogen Penggunaannya masih kontroversi. Beberapa penelitian menunjukkan efek

meningkatkan transmisi tekanan intra abdominal pada uretra dengan estrogen dosis tinggi oral dan intravaginal. Estrogen biasanya diberikan setelah tindakan bedah pada inkontinensia dengan tujuan untuk memperbaiki vaskularisasi dan penyembuhan jaringan urogential, walaupun belum ada data yang akurat. 5. Obat-obat yang dapat diberikan pada inkontinensia urgen adalah antikolinergik seperti Oxybutinin, Propantteine, Dicylomine, flavoxate, Imipramine. 6. Pada inkontinensia stress diberikan alfa adrenergic agonis, yaitu pseudoephedrine untuk meningkatkan retensi urethra. 7. Pada sfingter relax diberikan kolinergik agonis seperti Bethanechol atau alfakolinergik antagonis seperti prazosin untuk stimulasi kontraksi, dan terapi diberikan secara singkat.

Terapi Pembedahan Terapi ini dapat dipertimbangkan pada inkontinensia tipe stress dan urgensi, bila terapi non farmakologis dan farmakologis tidak berhasil. Inkontinensia tipe overflow umumnya memerlukan tindakan pembedahan untuk menghilangkan retensi urin. Terapi ini dilakukan terhadap tumor, batu, divertikulum, hiperplasia prostat, dan prolaps pelvic (pada wanita). Penatalaksanaan stres inkontinensia urine secara operatif dapat dilakukan dengan beberapa cara meliputi : 1. Kolporafi anterior 2. Uretropeksi retropubik 3. Prosedur jarum 4. Prosedur sling pu 5. Periuretral bulking agent 6. Tension vaginal tape (TVT) Tindakan operatif sangat membutuhkan informed consent yang cermat dan baik pada penderita dan keluarganya karena angka kegagalan maupun rekurensi tindakan ini tetap ada.

Kolporaphy Anterior Kolporaphy anterior apakah dilakukan sebagai prosedur yang terpisah atau bersamaan dengan pembedahan ginekologi yang lain umumnya merupakan operasi ginekologi. Operasi ini merupakan operasi definitif untuk mengkoreksi stes inkontinensia. Bagaimanapun selama dua dekade teknik operasi ini telah teruji secara cermat dan terbukti lebih spesifik untuk menangani kasus ini. Gambaran klasik telah dipublikasikan oleh Kelly (1913). Teknik operasi termasuk penjahitan pada robekan fascia dari uretra dan kandung kemih yang kemudian dimodifikasi oleh Kennedy (1937). Selanjutnya sejumlah modifikasi minor telah dilakukan. Melakukan kolporaphy anterior memerlukan pemahaman tepat tentang anatomi dan fisiologi struktur dasar panggul. Beberapa hal yang harus diidentifikasi adalah : 1. Mukosa vagina 2. Peritoneum vesikouterina 3. Fascia pubovesikalis-servikalis 4. Uretrovesical junction

5. Uretra 6. Vena-vena pleksus uterovaginal

10. Masalah keperawatan: a. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik( gesekan) ditandai dengan kerusakan permukaan lapisan kulit, gangguan permukaan kulit dank lien mengekuh adanya luka. b. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat ( integritas kulit tidak utuh). c. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang pajanan informasi ditandai dengan klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya, klien tidak mampu menyebutkan cara mengatasi penyakitnya. d. Gangguan rasa nyaman e. Inkontinensia urinarius aliran berlebih berhubungan dengan disinergia sfingter eksternal detrusor ditandai dengan klien sukar menahan kencing, kencing diatas tempat tidur, dank lien tidak mampu mengontrol kencing f. Inkontinensia urinarius fungsional berhubungan dengan keterbatasan neuromuskular ditandai dengan mengeluarkan urine sebelum mencapai toilet.

11. Edukasi yang diberikan pada pasien keluarga mengenai inkontinensia urin: Informasikan tentang penyebab klien mengalami inkontinensia urin: Inkontinensia Urine juga bisa terjadi karena produksi urin berlebih karena berbagai sebab. Misalnya gangguan metabolik, seperti diabetes mellitus. Menjelaskan kepada keluarga hal yang dapat ditimbulkan dari inkontinensia urine antara lain : Terjadinya kerusakan kulit Infeksi traktus urinarius yang berulang Efek psikologis berupa isolasi, depresi, dependensi.

Keluarga dan pasien perlu diberi penjelasan tentang: 1. Tindakan untuk mempertahankan integritas kulit. 2. Merawat kateter eksternal dan sistem drainase serta merawat kulit perineum dan genitalia eksterna.

3. Mengenal dan melaporkan tanda dan gejala ISK. Menjelaskan tentang beberapa latihan yang perlu dilakukan misalnya: Latihan perineum (senam Kegel) mungkin sangat membantu inkontinensia stres yang ringan. Kencangkan otot perineum, misalnya dengan menahan kencing selama tiga detik, kemudian biarkan otot menjadi relaks. Dapat juga mengejan seperti mau defekasi. Relaks, kemudian kencangkan otot perineum. Duduk di toilet dengan membuka kedua lutut lebar. Menjelaskan tentang terapi terapi diantaranya: terapi farmakologi, terapi pembedahan dan modalitas. Selain itu juga dinformasikan kepada keluraga tentang cara mencegah inkontinesia urin: 1. Teknik perubahan perilaku, misalnya membiasakan diri untuk berkemih setiap 2-3 jam untuk menjaga agar kandung kemih relatif kosong. 2. Menghindari minuman yang bisa menyebabkan iritasi kandung kemih, misalnya minuman yang mengandung kafein. 3. Minum sebanyak 6-8 gelas/hari untuk mencegah pemekatan air kemih, karena air kemih yang terlalu pekat bisa mengiritasi kandung kemih. 4. Menghentikan pemakaian obat-obatan yang bisa menimbulkan efek samping pada kandung kemih.

12. SAP dilampirkan.

13. Analisa kasus pada An Indra sesuai dengan teori/konsep inkontinensia urin dan perawatannya: a. Analisa kasus di lampirkan. b. Hal yang dapat dilakukan pada pasien inkontinensia urine: Mempertahankan integritas kulit Keasaman normal urine mengiritasi kulit. Urine yang dibiarkan menyentuh kulit menjadi bersifat alkalin menyebabkan pembentukan krusta atau membentuk endapan yang berkumpul di kulit, mengakibatkan kerusakan kulit. Cara terbaik untuk menghilangkan urin dari kulit adalah dengan mencuci kulit menggunakan sabun yang lembut dan air hangat. Pelembab tubuh membuat kulit tetap lembab dan salep yang mengandung minyak menjadi barier terhadap kulit. Klien yang mengompol dan

membasahi pakaiannya harus dimandikan setengah bagian dan diberi perangkat pakaian bersih. Apabila kulit teriritasi dokter dapat meresepkan sebuah krim. (Potter & Perry, 2005: 1733) Anjurkan klien untuk latihan bladder training tujuannya untuk mengembalikan pola normal perkemihan dengan menghambat/menstimulasi pengeluaran air kemih. Program tersebut meliputi penyuluhan, upaya berkemih yang terjadwal, dan memberikan umpan balik yang positif. Fungsi kandung kemih untuk sementara mungkin terganggu setelah suatu periode kateterisasi. Adapun langkah-langkah yang dapat membantu klien penderita inkontinensia untuk memperoleh kembali kontrol berkemihnya dan merupakan bagian dari perawatan rehabilitatif serta restorasi yaitu: a. Mempelajari latihan untuk menguatkan dasar panggul. b. Memulai jadwal berkemih pada bangun tidur setiap 2 jam sepanjang siang dan sore hari, sebelum tidur, dan setiap 4 jam pada malam hari. c. Menggunakan metodfe untuk mngawali berkemih (misal: air mengalir dan menepuk paha bagian dalam). d. Menggunakan metode untuk relaks guna membantu pengosongan kandung kemih secara total (misal; membaca dan menarik napas dalam) e. Jangan pernah mengabaikan keinginan untuk berkemih (hanya jika masalah klien melibatkan pengeluaran urin yang jarang sehingga dapat mengakibatkan retensi ) f. Mengkonsumsi cairan sekitar 30 menit sebelum jadwal waktu berkemih. g. Hindari teh, kopi, alkohol, dan minuman berkafein lainnya. h. Minum obat-obatan diuretik yang sudah diprogramkan atau cairan untuk meningkatkan diuresis dini/pagi hari. i. Semakin memanjangkan atau memendekkan periode antar berkemih. j. Menawarkan pakaian dalam pelindung untuk menampung urin dan mengurangi rasa malu. k. Mengikuti program pengontrolan berat tubuh apabila masalahnya obesitas. l. Memberikan umpan balik positif saat tercapai pengontrolan berkemih. (Potter & Perry, 2005: 1732) Anjurkan klien untuk latihan dasar panggul kegel exercise bertujuan untuk meningkatkan kekuatan otot dasar panggul yang terdiri dari kontraksi kelompok otot yang berulang. Klien memulai latihan ini selama berkemih untuk mempelajari

tekniknya. Mereka kemudian mempraktikan diluar waktu berkemih. Peningkatan hasil latihan biasanya dicapai secara bertahap. Langkah- langkah Senam Kegel LATIHAN 1 Instruksikan klien untuk berkonsentrasi pada otot panggul. Minta klien berupaya untuk menghentikan aliran urine selama berkemih dan kemudian memulainya kembali. Praktikkan setiap kali berkemih. LATIHAN 2 Minta klien mengambil posisi duduk berdiri. Instruksikan klien untuk mengencangkan otot otot disekitar anus. LATIHAN 3 Minta klien mengencangkan otot di bagian posterior dan kemudian kontraksikan otot anterior secara perlahan sampai hitungan ke empat. Kemudian minta klien merelaksasikan otot- otot secara keseluruhan. Ulangi latihan empat kali per jam saat terbangun dari tidur selama tiga bulan. LATIHAN 4 Apabila memungkinkan, ajar klien melakukan sit-ups yang dimodifikasi (lutut ditekuk). Membantu klien untuk merasakan otot- otot anterior pada dasar panggul. Mengajarkan teknik pengontrolan. Membantu klien merasakan otot otot posterior pada dasar panggul. Meningkatkan pengontrolan otot panggul dan membantu relaksasi sfingter selama berkemih. Menguatkan otot- otot abdomen untuk pengontrolan kandung kemih. (Potter & Perry, 2005: 1732) Menstimulasi refleks berkemih Kemampuan klien untuk berkemih bergantung pada adanya rasa desakan untuk berkemih, kemampuan mengontrol sfingter uretra dan kemampuan untuk rileks selama berkemih. Perawat dapat membantu klien untuk belajar rileks dan menstimulasi refleks berkemih dengan mengajarkan posisi yang normal saat berkemih. An Indra lebih mudah berkemih dalam posisi berdiri. Apabila klien tidak mampu menggunakan fasilitas toilet, ia dapat berdiri di samping tempat tidur kemudian berkemih ke dalam sebuah urinal, sebuah wadah logam atau plastik untuk tempat urine. Pada waktu tertentu, satu atau dua perawat perlu membantu klien untuk berdiri.

Tindakan lain untuk meningkatkan relaksasi dan kemampuan berkemih ialah memberikan stimulus sensorik. Suara air yang mengalir membantu klien untuk berkemih melalui kekuatan sugesti. Menepuk paha bagian dalam dapat menstimulasi saraf sensorik dan meningkatkan refleks berkemih. Mempertahankan asupan cairan yang adekuat Metode sederhana dalam meningkatkan berkemih normal adalah dengan

mempertahankan asupan cairan yang adekuat. Klien yang memiliki fungsi ginjal normal dan tidak menderita penyakit jantung atau perubahan yang harus membuatnya membatasi asupan cairan, harus meminum 2000 sampai 2500 ml cairan setiap hari. Namun, asupan cairan rata-rata perhari sebanyak 1200 sampai 1500 ml, biasanya adekuat. Apabila asupan cairan ditingkatkan, urine yang diekskresikan mengeluarkan solut atau partikel yang dapat berkumpul di dalam sistem perkemihan. Asupan cairan yang adekuat dapat meminimalkan inkontinensia urgensi dan mengurangi iritasi pada kandung kemih yang disebabkna oleh urine yang pekat. Akan sangat membantu untuk membuat jadwal meminm cairan di rumah ( misalnya; pada waktu makan dan pemberian obat-obatan). Untuk meminimalkan nokturia, hindari asupan cairan 2 jam sebelum waktu tidur. Pencegahan infeksi Pemeliharaan kebersihan perineum yang baik yang meliputi pembersihan meatus uretra setiap kali selesai berkemih atau defekasi adalah tindakan yang sangat penting. Asupan cairan harian 2000 sampai 2500 akan mengencerkan urine dan meningkatkan pengeluaran kemih secara teratur, yang mengeluarkan mikroorganisme dari uretra. Mengasamkan urine. Urine dalam kondisi normal bersifat asam dan cenderung menghambat pertumbuhan mikroorganisme. Daging, telor, roti, buah berry meningkatkan keasaman urine. Makanan ini dimetabolisme dengan produk akhir bersifat asam, yang pada akhirnya memasuki urine. Infection Control 1. Membersihkan lingkungan tepat setelah setiap kali digunakan pasien 2. Mmembatasi jumlah pengunjung 3. Mengajarkan mencuci tangan baik untuk petugas kesehatan 4. Menganjurkan pasien tentang teknik mencuci tangan yang tepat 5. Penggunaan antimikroba atau sabun pencuci tangan

6. mengajarkan pasien dan keluarga tanda gejala infeksi dan kapan harus melaporkannya ke penyedia layanan kesehatan 7. mengajarkan pasien dan anggota keluarga bagaimana menghindari infeksi Membiasakan kebiasaan eliminasi Klien biasanya memerlukan waktu untuk berkemih. Klien harus diberi waktu sekurang-kurangnya 30 menit untuk menyiapkan spesimen. Perawat mempelajari waktu saat klien berkemih normal, seperti saat bangun tidur atau sebelum makan, dan kemudian menawarkan kesempatan kepada klien untuk menggunakan fasilitas toilet. Kebutuhan untuk berespon terhadap keinginan berkemih klien juga merupakan hal yang penting. Penundaan dalam membantu klien ke kamar mandi dapat mengganggu proses berkemih normal dan menyebabkan inkontinensia. Privasi sangat penting untuk berkemih normal. Apabila klien tidak dapat mencapai kamar mandi, perawat memastikan bahwa daerah di samping tempat tidur ditutup oleh gorden. Anak kecil sering kali tidak mampu berkemih apabila ada orang lain selain orang tua mereka. Apabila karakteristik klien menggunakan tindakan khusus untuk berkemih, perawat harus mendorong pengggunaan tindakan tersebut jika memingkinkan. Klien mungkin dapat lebih mudah rileks dan berkemih saat membaca atau mendengarkan musik. Obat-Obatan Terapi obat-obatan yang diberikan secara tersendiri atau bersamaan dengan terapi lain dapat membantu mengatasi masalah inkontinensia. Kandung kemih dipersarafi oleh sistem saraf parasimpatis. Saat urine terdapat di dalam kandunng kemih, inkontinensia urgensi dapat timbul akibat otot kandung kemih yang tiba-tiba meningkatkan tekanan intravesikuler. Kontraksi kandung kemih yang tidak terkontrol dapat ditimbulkan oleh iritan pada kandung kemih setempat, seperti batu atau infeksi. Obat-obatan yang menekan neurotransmiter asetilkolin, yang fungsinya menstimulasi kandung kemih, mengurangi inkontinensia yang disebabkan oleh iritasi kandung kemih. Contoh obat-obatan antikolinergik ini meliputi propnatelin (Pro Banthine) dan oksibutinin klorida (Ditropan) antikolinergik juga dapat menyebabkan konstipasi dan kekeringan pada mulut. Obat- obatan kolinergik meningkatkan kontraakssi kandung kemih dan pengosonganya. Beta nekol (Urecholine) menstimulasi saraaf parasimpaatis untuk meningkatkan kontraksi kandung kemih dan meraksasi sfingter. Beta nekol dapat diberikan melalui subkutan

atau oral. Salah efek samping obat- obatan kolinergik adalah diare. (Potter & Perry, 2005: 1708-1710) Pruritus Management 1. Tentukan penyebab pruritus (misalnya dermatitis kontak, penyakit sistemik, dan medikasi). 2. Lakukan pemeriksaan fisik untuk mengidentifikasi gangguan kulit (misalnya laserasi). 3. 4. 5. Berikan krim dan losion yang diinstruksikan dokter. Berikan krim antihistamin yang sesuai. Instruksikan keluarga klien untuk menghindari penggunaan sabun mandi dan minyak pada daerah perianal klien. 6. Instruksikan keluarga klien untuk menghindari pemakaian pakaian yang ketat atau yang terbuat dari bahan wol dan sintetik pada klien. 7. Instruksikan keluarga klien untuk meminimalisasikan pengeluaran keringat pada klien dengan menghindari lingkungan yang panas. 8. Instruksikan keluarga klien untuk mengajarkan klien untuk menggaruk dengan menggunakan telapak tangan.

14. Gambar atau video yang berhubungan dengan topik inkontinensia urin (misal gambar bladder dan spinter uretra atau video miksi):

Organ-organ yang berperan dalam urinary system

Anatomi vesika urinary yang berhubungan dengan terjadinya inkontinensia urine: Sebagian besar sistem kontrol kandung kemih berada di dalam panggul, area perut

antara pinggul dan di bawah pusar. Ketika kandung kemih menyimpan urin, otot kandung kemih berelaksasi. Ketika buang air kecil, memeras urin keluar dari kandung kemih. Terdapat dua otot sfingter yang berada antara uretra. Urin yang akan keluar harus melewati kedua sfingter ini. Kehilangan kontrol kandung kemih pada wanita paling sering terjadi karena masalah dengan otot-otot yang membantu untuk menahan atau melepaskan urine yaitu otot kandung kemih, otot-otot sfingter, dan otot dasar panggul. Inkontinensia terjadi jika otot kandung kemih tiba-tiba berkontraksi dan berelaksasi. otot kandung kemih berkontraksi untuk

Pengosongan bladder dalam keadaan normal

JENIS INKONTINENSIA URINE

a. Tipe stress Keluarnya urin diluar pengaturan berkemih, biasanya dalam jumlah sedikit, akibat peningkatan tekanan intra-abdominal. Hal ini terjadi karena terdapat kelemahan jaringan sekitar muara vesika urinari dan uretra.

b. Tipe urgensi

tidak mampu menunda berkemih begitu sensasi penuhnya vesika urinari diterima oleh pusat berkemih. Terdapat gangguan pengaturan rangsang dan instabilitas dari otot detrusor vesika urinari.

c. Tipe luapan (overflow) Ditandai dengan kebocoran atau keluarnya urin karena desakan mekanik akibat VU yang sudah sangat teregang. Penyebab tipe ini antara lain; Sumbatan akibat hipertrofi prostat, atau adanya cystocele dan penyempitan jalan keluar urin, Gangguan kontraksi VU akibat gangguan persarafan misalnya pada diabetes mellitus.

DAFTAR PUSTAKA

Anonim.

2012.

Perawatan

Inkontinensia

Kencing.

http://www.news-

medical.net/health/Urinary-Incontinence-Treatments-%28Indonesian%29.aspx (Diakses pada: 7 Maret 2012) Brunner & Suddarth. 2002. Buku Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8. Jakarta : Penerbit buku kedokteran EGC. Dochterman, Joanne McCloskey et al.2004.Nursing Interventions Classification (NIC).Missouri : Mosby Ester, Monica. 2010. NANDA Internasional Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2009-2011. Jakarta : Penerbit buku kedokteran EGC Johnson, Marion et al. 2006. NANDA, NOC, and NIC Linkages. Missouri : Mosby Suparman, E., J. Rompas. 2008. Inkontinensia Urine pada Perempuan Menopause. (online: isjd.pdii.lipi.go.id/admin/jurnal/321084854.pdf, (Diakses pada: 7 Maret 2012) Rejeki Herdiana, dr. Tri. 2009. Berbagai Kegunaan Senam Kegel.

http://kesehatan.liputan6.com/tips/200905/229796/Berbagai.Kegunaan.Senam.Kegel . (Diakses pada: 7 Maret 2012) Pendergraft, James. 2009. Cara untuk Cope Up dengan Kemih urin di Wanita. http://mintarticles.com/read/womens-health-articles/ways-to-cope-up-with-urinaryincontinence-in-women,3876/Indonesian/ (Diakses pada: 7 Maret 2012) Potter & Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan, Konsep, Proses, dan Praktek Klinik, Volume 2, Edisi 4.Jakarta: EGC