MAKALAH TUTORIAL 2 - BRONKIOLITIS - RPS -ISI.doc
-
Upload
medicalstudent391 -
Category
Documents
-
view
250 -
download
0
Transcript of MAKALAH TUTORIAL 2 - BRONKIOLITIS - RPS -ISI.doc
-
7/30/2019 MAKALAH TUTORIAL 2 - BRONKIOLITIS - RPS -ISI.doc
1/22
ISI
1. Nama atau Tema Blok : Blok Sistem Respirasi / Bronkiolitis
2. Fasilitator / Tutor : dr. Zukesti Effendi
3. Data Pelaksanaan :
a. Tanggal tutorial : 21 April 2008 dan 24 April 2008
b. Pemicu ke-4
c. Pukul : 10.00-12.30 WIB
d. Ruangan : Ruang diskusi fisika-2
4. Pemicu :
Seorang bayi laki-laki, umur 6 bulan dengan BB 4,1 kg dibawa oleh
ibunya ke RS dengan keluhan sesak napas yang sudah dialaminya sejak 2 hari
yang lalu. Bayi demam dan sudah diberi obat, demam turun tapi tidak lama
naik kembali. Hari ini anak terlihat semakin sesak dan ujung-ujung jari tangan
dan kaki terlihat kebiruan. Satu minggu sebelumnya bayi terlihat batuk-batuk.
Bayi ini lahir kurang bulan dengan berat badan lahir 2100 gr, spontan,
ditolong oleh dokter dan langsung menangis. Muntah tidak dijumpai. Buang
air besar dan buang air kecil biasa.
Apa yang terjadi pada bayi ini?
5. Info TambahanKesadaran: Compos Mentis
Pucat (-), Ikterik (-), sianosis (+), dispone (+), oedem (-),
Pernapasan cuping hidung, retraksi suprasternal, subkostal dan intercostal,
Ekspirasi memanjang, terdengarwheezing,
Ujung-ujung jari tangan dan kaki terlihat sianosis, sbdomen distensi, hepar
teraba 2 cm di bawah arkus kosta.
Jantung dalam batas normal.Pemeriksaan lain dalam batas normal.
1
-
7/30/2019 MAKALAH TUTORIAL 2 - BRONKIOLITIS - RPS -ISI.doc
2/22
Laboratorium AGDA
Hb : 15gr%
Leukosit : 3.400
Hematokrit : 44%
Trombosit : 340.000
pH : 7,315
pO2 : 85
pCO2 : 55
HCO3 : 15
BE : -8,5
Saturasi O2 : 95%
Radiologi (Foto Toraks) : emfisematous, bercak infiltrat minimal, diafragma
flat, ruang interkostal melebar.
6. Tujuan Pembelajaran
a. Memahami morfogenesis paru-paru.
b. Memahami konsep obstruksi jalan napas.
c. Memahami faktor-faktor yang dapat menyebabkan sesak napas pada bayi
dan bagaimana mekanismenya.
d. Memahami mekanisme lengung refleks pada batuk.
e. Memahami mekanisme demam..
f. Memahami tentang apa yang dimaksud dengan bronkiolitis dan
patofisiologinya.
g. Memahami tentang apa yang dimaksud dengan ISPA.
h. Memahami penatalaksanaan pada bronkiolitis serta pencegahannya.
7. Pertanyaan yang muncul dalam curah pendapat
a. Bagaimana perkembangan paru yang normal?
b. Bagaimana konsep penyakit obstruktif jalan napas?
c. Mengapa terrjadi sesak napas? Bagaimana mekanismenya? Dan apa saja
jenis-jenis sesak napas?
d. Bagaimana mekanisme lengkung refleks pada batuk?
e. Bagaimana mekanisme terjadinya demam?
f. Apa yang dimaksud dengan ISPA? Dan bagaimana patogenesis serta
penyebarannya?
2
-
7/30/2019 MAKALAH TUTORIAL 2 - BRONKIOLITIS - RPS -ISI.doc
3/22
g. Apa yang dimaksud dengan bronkiolitis? Bagaimana cara
mendiagnosa bronkiolitis?
h. Bagaimana patofisiologi pada bronkiolitis sehingga dapat
menimbulkan manifestasi klinis pada si bayi?
i. Bagaimana interpetasi pemeriksaan laboratorium dan AGDA pada si
bayi?
j. Bagaimana prinsip penatalaksanaan dan pencegahan pada bronkiolitis?
8. Jawaban atas pertanyaan
a. MORFOGENESIS PARU
Ketika mudigah berusi kurang lebih 4 minggu, divertikulumrespiratorium (tunas paru) nampak sebagai suatu tonjolan keluar dari
dinding ventral usus depan. Epitel laring, trakea, bronkus serta alveoli
berasal dari endoderm. Unsur tulang rawan dan otot berasal dari
mesoderm. Dalam perkembangan minggu ke-4, trakea terpisah dari usus
depan oleh septum esofgotrakealis, sehingga membagi usus depan menjadi
tunas pernapasan di sebelah anterior dan esofagus di sebelah posterior.
Hubungan antara keduanya tetap dipertahankan melalui laring, yang
terbentuk dari jaringan lengkung insang ke-4 dan ke-6. tunas paru
berkembang menjadi dua bronkus utama: bronkus kanan membentuk tiga
bronki sekunder dan tiga lobus; bronkus kiri membentuk dua bonki
sekunder dan dua lobus. Bronkus sekunder terus-menerus bercabang
secara dikotomi, dengan membentuk 10 bronkus tersier (segmental) di
paru kanan dan 8 di paru kiri, sehingga menciptakan segmen-segmen
bronkopulmoner paru dewasa.
3
-
7/30/2019 MAKALAH TUTORIAL 2 - BRONKIOLITIS - RPS -ISI.doc
4/22
Pematangan paru-paru
Sampai dengan bulan ke-7 prenatal, bronkioli terus-menerus
bercabang menjadi saluran yang lebih banyak dan lebih kecil (tahap
kanalikular) dan suplai darah terus meningkat. Pernapasan mungkin dapat
berlangsung apabila beberapa sel bronkiolus respiratorius yang
berbentuk kubus berubah menjadi sel gepeng yang tipis (Gambar 13.7B).
Sel-sel tersebut berhubungan erat dengan banyak kapiler darah atau
alveoli primitif. Selama bulan ke-7, sudah terdapat cukup terdapat cukup
banyak kapiler untuk menjamin pertukaran gas yang cukup, dan janin
prematur dapat bertahan hidup.
Selama 2 bulan terakhir kehidupan prenatal dan beberapa tahun
pascalahir, jumlah sakus terminalis terus meningkat. Selain itu, sel-sel
yang melapisi kantong tersebut, yang di kenal sebagai sel epitel alveoli
tipe I, mejadi lebih tipis, sehingga pembuluh kapiler di sekitarnya
menonjol menjorok ke dalam rongga alveolus (gambar 13.9). hubungan
yang erat antara sel epitel dan endotel ini membentuk sawar darah-
udara. Alveoli matang yang khas belum ada sebelum lahir. Selain sel
endotel dan sel epitel gepeng alveoli, jenis sel lainnya berkembang pada
akhir bulan keenam. Sel ini, sel mampu menurunkan tegangan permukaan
pada antarmuka udara-alveolus.
Pertumbuhan paru-paru setelah lahir terutama di sebabkan oleh
bertambahnya jumlah bronkiolus respiratorius dan alveoli, dan bukan
karena bertambah besarnya ukuran alveoli. Alveoli baru akan terbentuk
selama 10 tahun pertama kehidupan paska lahir.
[sumber: 1) ]
b. Penyakit obstruksi jalan napas disebabkan oleh suatu gangguan yang
dapat membatasi aliran udara ekspirasi. Asma bronkial merupakan salah
satu bentuk penyakit obstruksi jalan napas reversibel yang disebabkan
oleh penyempitan jalan napas akibat bronkospasme, inflamasi dan
peningkatan sekresi jalan napas. Penyakit obstruksi kronis dapat
4
-
7/30/2019 MAKALAH TUTORIAL 2 - BRONKIOLITIS - RPS -ISI.doc
5/22
disebabkan oleh beragam penyakit jalan napas, seperti bronkitis kronik,
emfisema, bronkiektasis dan fibrosis kistik.
Fisiologi Penyakit Jalan Napas
Gangguan jalan napas melibatkan pergerakan udara menuju dan
keluar paru-paru. Termasuk di dalamnya ialah tonus otot polos bronkial,
cedera pada mukosa dan obstruksi akibat sekresi berlebihan
Kontraksi dan relaksasi dari lapisan otot polos, yang dipersarafi
oleh sistem saraf otonom, mengontrol diameter jalan napas dan dapat
meyebabkan adanya resistensi terhadap jalan napas. Stimulasi
parasimpatis, melalui nervus vagus dan reseptor kolinergik, menyebabkan
bronkokonstriksi. Sedangkan stimulasi simpatis, melalui reseptor 2-
adrenergik, akan meningkatkan bronkodilatasi. Dalam keadaan normal,
perangsangan minimal pada nervus vagus mendominasi. Ketika
dibutuhkan peningkatan aliran udara, seperti saat berolahraga,
parangsangan nervus vagus dihambat, sehingga menyebabkan peningkatan
efek bronkodilatasi dari sistem saraf otonom.
Otot polos bronkial juga berespon terhadap mediator inflamasi
seperti histamin yang langsung bekerja pada sel otot polos untuk
menyebabkan terjadinya bronkokonstriksi. Selama respon antigen-
antibodi, mediator inflamasi dilepaskan oleh sel mast yang terdapat di
jalan napas. Pengikatan antibodi IgE dengan reseptornya yang terdapat di
sel mast berperan pada respon alergi ketika antigen muncul. Mediator
inflamasi yang dilepaskan sebagai respon terhadap iritan, respon imun dan
agen infeksius dapat meningkatkan respon jalan napas, yaitu dapat
menyebabkan bronkospasme, meningkatkan sekresi mukus, dan
menyebabkan cedera pada lapisan mukosa jalan napas.
[sumber: 2) ]
c. SESAK NAPAS (DISPNEA)
Definisi
Dispnea merupakan suatu sensasi subjektif berupa kesulitan
(merasa tidak enak, tidak nyaman) di saat bernapas.
5
-
7/30/2019 MAKALAH TUTORIAL 2 - BRONKIOLITIS - RPS -ISI.doc
6/22
Pasien sering menggambarkan dispnea sebagai ketidakmampuan bernapas,
perasaan tercekik, napas berat, kekurangan napas, kelelahan, atau dada
terasa sesak, sehingga pemeriksa atau klinisi harus dapat menentukan
apakah gejala yang dikeluhkan merupakan dispnea murni atau nyeri dada.
[sumber: 7) ]
Jenis-jenis
Dispnea Paroksimal Nokturnal ialah dispnea yang sering terjadi pada
malam hari terutama antara pukul 2 hingga pukul 4 dini hari. Dispnea
jenis ini menyebabkan pasien selalu terbangun dari tidurnya dan
mengeluh adanya perasaan kekurangan udara satu jam atau lebih
sesudah tidur yang dapat berkurang dengan posisi duduk dalam
beberapa menit.
Ortopnea ialah dispnea yang terjadi saat berada dalam posisi berbaring
atau telentang.
Trepopnea ialah dispnea yang terjadi saat berada dalam posisi miring.
Platipnea ialah dispnea yang terjadi saat berada dalam posisi berdiri.
[sumber: 7) dan 5) ]
Faktor Penyebab
Faktor Psikis
Faktor peningkatan kerja respiratorik, karena peningkatan
ventilasi atau sifat fisik yang berubah.
Otot respirasi yang abnormal, karena penyakit otot atau karena
fungsi mekanis otot yang berkurang.
[sumber: 5) ]
Penyebab
Penyakit jantung, seperti gagal jantung.
Penyakit paru, seperti pneumotoraks, infeksi, emboli paru,
bronkospasme, alveolitis.
6
-
7/30/2019 MAKALAH TUTORIAL 2 - BRONKIOLITIS - RPS -ISI.doc
7/22
Gangguan metabolik
Kelainan darah
Penyakit neuromuskular.
Hiperventilasi idiopatik
[sumber: 5) ]
Patofisiologi
Oksigenasi jaringan menurun
Kebutuhan osigen yang meningkat
Kerja pernapasan meningkat
Ventilasi paru yang menurun menyebabkan otot pernapasan
bekerja lebih keras sehingga metabolisme tubuh meningkat.
Akibatnya, metabolit darah juga meningkat. Hal ini akan merangsang
saraf pusat sehingga timbul rasa sesak.
Rangsangan pada SSP (Susunan Saraf Pusat)
Penyakit neuromuskular.
[sumber: 5) ]
Frekuensi Pernapasan Normal pada Anak
Age Respiratory Rate (breaths/min)
Premature 4070
03 mo 3555
36 mo 3045
612 mo 2540
13 yr 2030
36 yr 2025
612 yr 1422
12 * yr 1218[sumber: 8) ]
7
-
7/30/2019 MAKALAH TUTORIAL 2 - BRONKIOLITIS - RPS -ISI.doc
8/22
d. BATUK
Batuk adalah suatu mekanisme yang diperantarai oleh saraf
motorik, yang memproteksi paru dari cedera dan infeksi melalui
pembersihan jalan napas bronkial besar dari akumulasi sekresi dan iritan
serta substansi-substansi yang bersifat merusak. Reseptor batuk terdapat
pada seluruh saluran pernapasan dan tempat-tempat ekstrapulmonal, yaitu
pleura, perikardium, kanal auditorius, sinus paranasal, lambung, dan
diafragma. Aktivasi dari reflex tersebut terjadi melalui stimulasi reseptor
oleh rangsangan peradangan, mekanis, kimiawi, dan termal.
[sumber: 7) ]
Batuk dapat terjadi secara voluntir ataupun refleks. Sebagai suatu
refleks defensif, batuk terjadi melalui jalan aferen dan eferen. Jalan aferen
meliputi reseptor yang ada dalam distribusi sensorik dari nervus vagus,
trig eminalis, glosofaringeal dan laringeal superior. Jalan eferen meliputi
nervus laringeal rekuren dan nervus spinalis.
[sumber: 6) ]
Batuk dimulai dengan inspirasi sejumlah besar udara (biasanya
sekitar 2,5 L) yang dalam dan cepat, diikuti oleh penutupan glotis yang
cepat, relaksasi diafragma dan kontraksi otot-otot ekspirasi melawan glotis
yang tertutup. Ketika otot-otot tersebut berkontraksi, tekanan intratoraks
meningkat hingga 100 mmHg atau lebih sehingga terjadi penyempitan
trakea. Ketika glotis terbuka dengan cepat, perbedaan yang besar antara
tekanan di saluran pernapasan dan tekanan atmosfer bersama dengan
penyempitan trakea, akan menghasilkan aliran udara yang cepat melalui
trakea (explosive expulsion of air). Dorongan yang kuat tersebut akan
membantu dalam eliminasi mukus dan berbagai benda asing.
[sumber: 3) dan 6] ]
e. DEMAM
Demam ialah peningkatan suhu tubuh yang melebihi variasi suhu
harian normal dan terjadi bila terdapat peningkatanset-pointhipotalamus.
[sumber:4)
]
8
-
7/30/2019 MAKALAH TUTORIAL 2 - BRONKIOLITIS - RPS -ISI.doc
9/22
Pusat regulasi panas hipotalamus mengendalikan suhu tubuh
dengan menyeimbangkan sinyal dari reseptor-reseptor meuronal perifer
dingin dan panas. Faktor pengatur lainnya adalah suhu darah yang
bersirkulasi dalam hipotalamus. Integrasi sinyl-sinyal ini mempertahankan
agar suhu di dalam tubuh normal pada titik ambang 37C dan sedikit
berkisar antara 1-1,5C. Suhu tubuh mengikuti irama sirkadian, yaitu suhu
pada dini hari rendah dan suhu tertinggi terjadi pada pukul 16.00-18.00.
[sumber: 11) ]
Demam pada anak dapat digolongkan sebagai:
Demam yang singkat dengan tanda-tanda yang mengumpul pada satu
tempat sehingga diagnosis dapat ditegakkan melalui riwayat klinis dan
pemeriksaan klinis, dengan atau tanpa uji laboratorium.
Demam tanpa tada-tanda yang mengumpul pada satu tempat, sehingga
riwayat dan pemeriksaan fisik tidak memberi kesan diagnosis tetapi uji
laboratorium dapat menegakkan etiologi.
Demam yang tidak diketahui sebabnya (Fever of Unknown Origin =
FUO).
[sumber: 11) ]
Patogenesis
Endotoxin, peradangan, reaksi imun dan rangsangan pirogenik lain
dapat bekerja pada monosit, makrofag dan sel-sel Kupffer untuk
menghasilkan berbagai macam sitokin yang bekerja sebagai pirogen
endogen (EPs). Terdapat bukti nyata bahwa IL-1B, IL-6, -IFN, -IFN,
dan TNF- dapat secara independen untuk membangkitkan demam.
Sitokin-sitokin ini merupakan polipeptida, dan kecil kemungkinannya
bahwa sitokin dalam darah menembus sawar darah otak. Terdapat bukti
bahwa sitokin-sitokin tersebut bekerja pada OVLT, salah satu dari organ-
organ sirkumventrikuler. Hal ini kemudian mengaktifkan daerah preoptik
hipotalamus untuk meningkatkan titik penyetelan suhu (set point). Sitokin
juga dihasilkan oleh sel-sel di SSP (Susunan Saraf Pusat) apabila terjadi
rangsangan oleh infeksi, dan sitokin tersebut mungkin bekerja secara
langsung pada pusat-pusat pengatur suhu.
9
-
7/30/2019 MAKALAH TUTORIAL 2 - BRONKIOLITIS - RPS -ISI.doc
10/22
Demam yang ditimbulkan oleh sitokin mungkin disebabkan
oleh pelepasan prostaglandin lokal di hipotalamus. Penyuntikan
prostaglandin ke dalam hipotalamus menyebabkan demam. Efek
antipiretik aspirin bekerja langsung pada hipotalalmus dan menghambat
sintesa prostaglandin. PGE2 adalah salah satu prostaglandin yang
menyebabkan demam. PGE2 bekerja pada empat subtipe reseptor
prostaglandin, yaitu EP1, EP2, EP3, dan EP4. Penguraian reseptor EP3
akan menggangu respons demam terhadap PGE2, IL-1, dan
lipopolisakarida (LPS) bakterial. [sumber: 4) dan 14] ]
f. INFEKSI SALURAN PERNAPASAN AKUT (ISPA)
Definisi
ISPA adalah radang akut saluran pernapasan atas maupun bawah
yang disebabkan oleh infeksi jasad renik atau bakteri, virus, maupun
riketsia, tanpa atau di sertai radang parenkim paru.
ISPA yang mengenai saluran napas bawah, misalnya bronkitis, bila
menyerang kelompok umur tertentu, khususnya balita, anak-anak dan
orang tua, akan memberikan gambaran klinik yang berat dan jelek dan
sering kali berakhir dengan kematian.
Patogenesis
Saluran pernapasan selama hidup selalu terpapar dengan dunia luar
sehingga guna mengatasinya dibutuhkan suatu sistem pertahanan yang
efektif dan efesien. Ketahanan saluran pernapasan terhadap infeksi
maupun partikel dan gas yang ada di udara amat tergantung pada tiga
unsur alami yang selalu terdapat pada orang sehat yaitu:
1. Keutuhan epitel mukosa dan gerak mukosilia.
2. Makrofag alveol.
3. Antibodi setempat.
Sudah menjadi suatu kecendurugan bahwa infeksi bakteri mudah
terjadi pada saluran napas yang sel-sel epitel mukosanya telah rusak,
akibat infeksi yang terdahulu. Selain itu, hal-hal yang dapat mengganggu
keutuhan lapisan mukosa dan gerak silia adalah:
1. Asap rokok dan gas SO2, polutan utama dalam pencemaran udara.
10
-
7/30/2019 MAKALAH TUTORIAL 2 - BRONKIOLITIS - RPS -ISI.doc
11/22
2. Sindroma imotil.
3. Pengobatan dengan O2 konsentrasi (25% atau lebih).
Makrofag banyak terdapat di alveoli dan akan dimobilisasi ke
tempat lain bila terjadi infeksi. Asap rokok dapat menurunkan kemampuan
makrofag membunuh bakteri, sedangkan alkohol akan menurunkan
mobilitas sel-sel ini.
Antibodi setempat yang ada pada saluran pernapasan ialah IgA.
Antibodi ini banyak didapatkan di mukosa. Kekurangan antibodi ini akan
memudahkan terjadinya infeksi saluran pernapasan, seperti yang sering
terjadi pada anak.
Gambaran Klinik Radang yang disebabkan oleh infeksi sangat
tergantung pada :
- Karakteristik Inokulum , meliputi ukuran aerosol, jumlah dan tingkat
virulensi jasad renik yang masuk.
- Daya Tahan Tubuh
Daya Tahan Tubuh seseorang tergantung pada utuhnya sel epitel
mukosa, gerak mukosilia, makrofag alveol dan IgA.
- Umur
Umurmempunyai pengaruh besar. ISPA yang terjadi pada anak bayi
akan memberikan gambaran klinik yang lebih jelek bila dibandingkan
dengan orang dewasa. Gambaran kli terunik yang jelek dan tampak
lebih berat tersebut terutama disebabkan oleh infeksi virus pada bayi
dan anak yang belum memperoleh kekebalan alamiah.
Penyebaran infeksi
Pada ISPA dikenal tiga cara penyebaran infeksi yaitu :
1. Melalui aerosol yang lembut, terutama oleh karena batuk.
2. Melalui aerosol yang lebih kasar, terjadi pada waktu batuk dan bersin-
bersin.
3. Melalui kontak langsung/tidak langsung dari benda yang telah
dicemari jasad renik (hand to hand transmission)
11
-
7/30/2019 MAKALAH TUTORIAL 2 - BRONKIOLITIS - RPS -ISI.doc
12/22
Pada infeksi virus, transmisi diawali dengan penyebaran virus ke
daerah sekitar terutama melalui bahan sekresi hidung. Virus yang
menyebabkan ISPA terdapat 10-100 kali lebih banyak didalam mukosa
hidung daripada mukosa faring.
[sumber: 13) ]
g. BRONKIOLITIS
Definisi
Bonkiolitis akut merupakan penyakit saluran pernapasan bayi yang
lazim, akibat dari obstruksi radang saluran pernapasan kecil.
Penyakit ini terjadi selama 2 tahun pertama, dengan insidens puncak pada
umur 3-6 bulan, dan pada banyak tempat, penyakit ini paling sering
menyebabkan rawat-inap bayi di rumah sakit.
Diagnosa
Sebagian besar bayi yang terkena mempunyai riwayat terpajan
pada anak yang lebih tua atau orang dewasa yang menderita penyakit
pernapasan ringan pada minggu sebelum mulainya penyakit.
Gejala dan Tanda
Bayi mula-mula menderita infeksi ringan pada saluran pernapasan
atas disertai dengan ingus yang serous dan bersin. Gejala-gejala ini
biasanya berakhir beberapa hari dan dapat disertai dengan penurunan
nafsu makan dan demam 38,5-39C, walaupun demikian suhu dapat
berkisar dari subnormal sampai meningkat dengan jelas. Perkembangan
pernapasan secara bertahap ditandai dengan batuk mengi paroksimal,
dyspnea, dan iritabilitas. Menyusu-ibu atau botol dapat sangat sulit
karena frekuensi pernapasan yang cepat tersebut tidak memberikan
kesempatan untuk mengisap dan menelan. Pada kasus ringan, gejala-gejal
menghilang dalam 1-3 hari. Pada penderita yang terkena lebih berat,
gejala-gejala dapat berkembang dalam beberapa jam dan perjalanan
12
-
7/30/2019 MAKALAH TUTORIAL 2 - BRONKIOLITIS - RPS -ISI.doc
13/22
penyakit berlarut-larut. Manifestasi sistemik lainnya, seperti muntah dan
diare, biasanya tidak ada.
Suatu pemeriksaan mengungkapkan bahwa bayi takipnea sering
dalam keadaan sangan distres. Pernapasan berkisar dari 60-80 x/menit;
haus-udara berat dan sianosis dapat terjadi. Cuping hidung melebar dan
penggunaan otot-otot pernapasan aksesori menyebabkan retraksi
interkostal dan subkostal yang dangkal karena paru-paru terus-menerus
terdistensi oleh udara yang terperangkap. Depresi hati dan limpa akibat
overinflasi paru dapat mengakibatkannya teraba di tepi kosta. Krepitasi
halus yang tersebar dapat didengar pada akhir inspirasi dan pada awal
ekspirasi. Fase ekspirasi pernapasan diperpanjang, dan mengi biasanya
dapat didengar. Pada sebagian besar kasus yang berat, suara pernapasan
hampir tidak dapat didengar bila obstruksi bronkiolus hampir total.
Pemeriksaan Roentgenografi
Pemeriksaan foto toraks menunjukkan bahwa adanya hiperinflasi
paru dan kenaikan diameter antero-posterior pada pandangan lateral.
Daerah konsolidasi tersebar ditemukan pada sekitar 30% penderita dan
disebabkan oleh atelektasis akibat obstruksi atau karena radang alveolus.
Pneumonia bakteri awal tidak dapat dikesampingkan atas dasar radiografis
saja.
Pemeriksaan Laboratorium
Biasanya sel darah tepi dan hemogram sel ada dalam batas-batas
normal. Limfopenia, yang biasanya terkait dengan banyak penyakit virus,
biasanya tidak ditemukan.
Biakan nasofaring menunjukkan flora bakteri yang normal.
Virus dapat diperagakan pada sekresi nasofaring dengan deteksi
antigen (misalnya, imunoassay enzim) atau dengan biakan.
Perjalanan dan Prognosis
Fase penyakit yang paling krisis terjadi selama 48-72 jam pertama
sesudah batuk dan dispnea mulai. Selama fase ini, bayi tampak sakit,
serangan apnea terjdi pada bayi yang sangat muda, dan asidosis
13
-
7/30/2019 MAKALAH TUTORIAL 2 - BRONKIOLITIS - RPS -ISI.doc
14/22
respiratorik mungkin terjadi. Sesudah peiode kritis, perbaikan terjadi
dengan cepat dan dramatis. Angka fatalitas kasus di bawah 1%. Kematian
terjadi karena serangan apnea yang lama, asidosis respiratorik berat yang
tidak terkompensasi, atau dehidrasi berat akibat kehilangan penguapan air
dan takipnea serta ketidakmampuan meminum cairan. Bayi yang memiliki
keadaan-keadaan, misalnya penyakit jantung kongenital, displasia
bronkopulmonal, penyakit imunoddefisiensi, atau kistik fibrosis
mempunyai angka morbiditas dan mortalitan yang lebih besar.
[sumber: 12) ]
h. PATOFISIOLOGI
Inferksi RSV (Respiratory Syncitial Virus) akan merangsang
pengeluaran mediator-mediator inflamasi yang meliputi berbagai sitokin
dan kemokin yang berperan dalam proses inflamasi, seperti IL-6, IL-8, IL-
11, GM-CSF, RANTES (Regulated on Activation, Normal T-cell
Expressed and Secreted), MIP (Macrophage Inflammatory Protein) 1,
INF . Bayi-bayi yang terinfeksi RSV yang mengeluarkan suara mengi,
memiliki kadarINF- dan Leukotrin yang tinggi pada saluran napasnya.
IL-8 dan TNF- dapat menambah sekret hidung dan pada fase akut dat
menimbulkan gejala sistemik seperti demam dan malaise. Dalam keadaan
demam, berlaku proses konservasi panas yaitu vasokonstriksi. Hal ini
yang menyebabkan si bayi nampakkebiruan (sianosis) pada ujung-ujung
jari dan tangan. Inflamasi jalan napas dapat merangsang sel goblet untuk
menambah produksi mukus dan menyebabkan kerusakan endotel sehingga
terjadi aktivasi mediator kinin yang akan meningkatkan permeabilitas
endotel. Akibatnya, terjadi transudasi protein plasma dari pembuluh darah
ke mukosa hidung sehingga menimbulkan edema dan peningkatan
sekkresi hidung. Hipereaktivitas dapat terjadi bila obstruksi saluran napas
menyebabkan penurunan FEV1 lebih dari 20% yang dapat menmbulkan
bronkokonstriksi yagn dapat menetap beberapa minggu setelah infeksi
akut.
Peningkatan produsi mukus dan adanya edema serta
hipereaktivitas menyebabkan obstruksi jalan napas sehingga terjadi
peningkatan resistensi jalan napas. Resistensi jalan napas berbanding
terbalik dengan radius pangkat empat. Oleh karena itu, jika terjadi
14
-
7/30/2019 MAKALAH TUTORIAL 2 - BRONKIOLITIS - RPS -ISI.doc
15/22
penebalan sedikit saja pada dinding bronkiolus bayi, akan sangat
mempengaruhi aliran udara. Pada fase inspirasi, tekanan intratoraks
semakin negatif yang memungkinkan rongga toraks dan organ-organ di
dalamnya akan mengembang. Jadi tidak ada kesulitan dalam mengambil
napas. Sedangkan pada fase ekspirasi, tekanan intratoraks semakin positif
sehingga rongga toraks mengempis dan saluran napas juga ikut tertekan.
Bila telah ada penyempitan sebelumnya, terutama di saluran napas kecil
seperti bronkiolus, ekspirasi akan semkin sulit sehingga pada auskultasi
terdengar ekspirasi yang memanjang. Dan karena penyempitan
menimbulkan arus turbulen, saat udara melewati saluran napas, akan
terdengar suara mengi (wheezing). Selain itu juga berlaku obstruksi
pernapasan katup bola. Udara yang masuk akan terperangkap di dalam
alveoli karena sulit untuk dikeluarkan akibat adanya penyempitan.
Perangkap udara awal tersebut menyebabkan hiperinflasi toraks sehingga
memberikan gambaran emfisematus pada foto toraks. Hiperinflasi toraks
juga menyebabkan ruang interkostal melebar , penekanan diafragma
ke bawah sehingga tampak mendatar (flat), dan abdomen distensi
serta hepar teraba. Gambaran atelektasis dapat timbul jika sudah terjadi
obstruksi total sehingga terjadi absorpsi udara yang terperangkap.
Peningkatan resistensi jalan napas tersebut menyebabkan
ketidakseimbangan ventilasi dan perfusi (V/Q mismatch) sehingga terjadi
penurunan tekanan parsial O2 (pO2) dan hipoksemia. Pada penderita
dengan infeksi berat, dapat terjadi hiperkapnea, yaitu peningkatan pCO2
seperti pada bayi dalam kasus ini. Peningkatan pCO2 dan penurunan pO2
sampai di bawah 40 mmHg akan merangsng pusat pernapasan untuk
meningkatkan frekuensi pernapasan (takipnea) yang merupakan gambaran
khas dari sesak napas (dispnea) pada kasus ini. Pernapasan cuping
hidung (cuping hidung melebar) dan penggunaan otot pernapasan
tambahan juga merupakan suatu keadaan yang khas pada penderita yang
sesak napas. Penggunaan otot-otot pernapasan tambahan menimbulkan
retraksi interkostal dan subkostal yang dangkal karena peru terus-
menerus terdistensi oleh udara yang terperangkap.
Apabila keadaan tersebut tidak segera ditangani dengan baik, si
bayi dapat jatuh ke dalam kondisi gagal napas.
15
-
7/30/2019 MAKALAH TUTORIAL 2 - BRONKIOLITIS - RPS -ISI.doc
16/22
[sumber: 12) ]
i. INTERPRETASI PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN
ANALISA GAS DARAH
Pemeriksaan darah menunjukkan bahwa telah terjadi
leukopenia, penurunan kadar leukosit, pada si bayi. Hal tersebut memang
khas pada penyakit infeksi virus. Berbeda pada infeksi bakteri di mana
sering terjadi leukositosis (peningkatan kadar leukosit).
[sumber: 9) ]
AGDA Interpretasi Normal
pH : 7,315
pO2 : 85
pCO2 : 55
HCO3 : 15
BE : -8,5
SaO2 : 95%
menurun
normal
meningkat
menurun
menurun
normal
7,35-7,45
80-100
35-45
20-28
> 2 mEq/L
> 94%
Pemeriksaan AGDA 10) dan 14) menunjukkan bahwa telah
terjadi penurunan HCO3 dan peningkatan CO2. Dalam keadaan normal
jika tubuh masih dapat mengkompensasi penurunan HCO3. Penurunan
HCO3 juga akan diikuti oeh penurunan CO2 agar tidak terjadi asidosis.
Lab. Interpretasi Normal
Hb : 15 gr%
Ht : 44%
Leukosit :
3400
Trombosit :
340.000
meningkat
meningkat
menurun
normal
10,5 - 14
33 - 42
6000-15.000
150.000-
450.000
16
-
7/30/2019 MAKALAH TUTORIAL 2 - BRONKIOLITIS - RPS -ISI.doc
17/22
Rasio antara HCO3 dan pCO2 yang harus tercapai adalah 20 : 1 agar pH
dapat dipertahankan dalam batas normal.
Hal tersebut sesuai dengan persamaan Henderson-Hasselbach, yaitu:
pH = pK + log [HCO3-]
[H2CO3]
pH = pK + log [HCO3-]
[CO2]
= 6,1 + log 20
1
= 6,1 + 1,3
= 7,4
HCO3 merupakan komponen metabolik yang dikendalikan oleh ginjal.
pCO2 merupakan komponen pernafasan yang dikendalikan oleh paru-
paru.
Jika rasio menurun, atau terjadi penurunan HCO3 dan peningkatan
CO2, pH akan menurun dan terjadi Asidosis, dan juga sebaliknya.
Jika oleh komponen respirasi pCO2 yang terganggu disebut asidosis /
alkalosis respiratorik. Dan jika komponen metabolik HCO3 disebut
asidosis / alkalosis metabolik.
Terjadi gangguan sederhana bila:
- Bila melibatkan 1 komponen saja ( respirasi atau metabolik)
- pCO2 & HCO3 selalu berubah dalam arah yang sama
Sedangkan gangguan asam basa campuran dapat terjadi bila:
- Melibatkan keduanya ( repirasi dan metabolik)
- Penyimpangan dari HCO3 dan pCO2 dalam arah yang berlawanan
Dalam kasus ini, si bayi mengalami asidosis respiratorik & metabolik
jika:
* pH menurun
17
-
7/30/2019 MAKALAH TUTORIAL 2 - BRONKIOLITIS - RPS -ISI.doc
18/22
* pCO2 meningkat
* HCO3 menurun
BE (Base Excess)
Merupakan buffer yang bersifat basa dan jumlah konsentrasi
dari anion buffer yang terdapat dalam darah. Anion buffer tersebut
ialah ion bikarbonat (HCO3-) yang terdapat dalam plasma, eritrosit,
hemoglobin, protein plasma, dan fosfat di dalam plasma dan sel darah
merah.
Nilai positif ( > +2 mEq/L atau +2 mmol/L) mencerminkan
adanya kekurangan asam yang tak mudah menguap atau kelebihan
basa murni. Ini menunjukkan bahwa telah terjadi alkalosis.
Nilai negatif ( < -2 mEq/L atau -2 mmol/L) mencerminkan
adanya gangguan metabolik atau kekurangan basa murni, maupun
akumulasi dari asam yang tak mudah menguap. Ini menunjukkan
bahwa telah terjadi asidosis, seperti yang dialami oleh si bayi.
[sumber: 10) dan 15] ]
j. PENATALAKSANAAN
Bayi dengan kegawatan pernapasan harus dirawat-inap di rumah
sakit, tetapi yang diindikasikan hanya penanganan suportif karena pada
dasarnya penyakit infeksi virus dapat sembuh sendiri.
1. Non-Farmakologis
Penderita biasanya ditempatkan dalam lingkungan udara
yang sejuk dengan oksigen yang dilembabkan untuk
menyembuhkan hipoksemia dan mengurangi kehilangan air
insensible akibat takipnea. Pengobatan ini mengurangi dispnea dan
sianosis serta menghilangkan kecemasan dan kegelisahan.
Bila memungkinkan, sedatif harus dihindari karena
berpotensi menimbulkan depresi pernapasan.
18
-
7/30/2019 MAKALAH TUTORIAL 2 - BRONKIOLITIS - RPS -ISI.doc
19/22
Bayi biasanya lebih enak duduk dengan sudut 30-40 derajat
atau dengan kepala dan dada yag sedikit diangkat sehingga leher
agak terekstensi.
Masukan oral harus sering ditambah atau diganti dengancairan parenteral untuk mengimbangi pengaruh dehidrasi akibat
takipnea. Keseimbangan elektrolit dan asam-basa harus
disesuaikan dengan larutan intravena yang sesuai.
2. Farmakologis
Antivirus
Penggunaan ribavirin (Virazol) telah dianjurkan untuk bayi dengan
penyakit jantung kongenital atau displasia bronkopulmonal olehKomite Penyakit Infeksi Akademi Pediatri Amerika (AAP). Di
samping penelitian dan rekomendasi AAP yang jelas-jelas
menggembirakan ini, penggunaannya masih kontroversial, bahkan
pada bayi yang sakit payah sekalipun. Belum ada bukti yang
meyakinkan mengenai dampaknya pada durasi rawat-inap di
rumah sakit, kebutuhan suportif seperti oksigen atau ventilasi
mekanik, atau mortalitas. Kelihatannya, pada umumnya, ada hasil
akhir yang sangat baik pada beberapa bayi yang juga beresiko-
tinggi namun tidak diobati dengan ribavirin.
Antibiotik
Antibiotik tidak mempuntai nilai terapeutis kecuali kalau ada
pneumonia bakteri. Insidens komplikasi yang rendah tidak lebih
menurun lagi dengan diberikannya terapi antibiotik.
Kortikosteroid
Kortikosteroid tidak bermanfaat dan dapat membahayakan pada
keadaan tertentu.
Bronkodilator
Obat-obat bronkodilator aerosol (misalnya, albuterol) sering
digunakan secara empiris. Penelitian ini terbagi yaitu pada mereka
19
-
7/30/2019 MAKALAH TUTORIAL 2 - BRONKIOLITIS - RPS -ISI.doc
20/22
yang memperlihatkan manfaat dan mereka yang tidak
memperlihatkan manfaat atau bahkan membahayakan.
Epinefrin atau agen adrenergik yang lain mempunyai dasar teoritis
untuk penggunaannya.
[sumber: 12) ]
PENCEGAHAN
Kebanyakan kasus bronkiolitis tidak gampang dicegah karena
virus penyebabnya adalah virus yang umum di lingkungan. sampai saat ini
belum ditemukan upaya spesifik untuk mencegah bronkiolitis, misal,
dengan vaksinasi tertentu. Jadi, pencegahannya hampir sama dengan
mencegah penyakit lain secara umum, antara lain:
Tingkatkan daya tahan tubuh.
Yang pertama dan paling penting adalah dengan upaya meningkatkan
daya tahan tubuh seoptimal mungkin. Apalagi jika penyakitnyamemang disebabkan virus, maka kunci penyembuhan ada pada daya
tahan tubuh sendiri. Tak lain, karena infeksi virus biasanya bersifat
self-limiting(sembuh sendiri).
Tidak merokok dan pemberian ASI yang adekuat
Asap rokok dapat mempengaruhi dinding jalan napas sehingga akan
mengurangi resistensi terhadap infeksi. Bayi yang diberi ASI akan
mendapat antibodi dari ibunya melalui ASI. Antibodi tersebut ialah
suatu faktor protektif bagi si bayi.
Jauhi orang sakit.
RSVbanyak menyebabkan batuk dan flu pada dewasa dan anak-anak.
Bagi orang dewasa, batuk dan flu ringan mungkin tidak terlalu
mengganggu. Anggota keluarga harus mencuci tangan sesring
mungkin sebelum memegang si bayi. Untuk si ibu, jika harus
20
-
7/30/2019 MAKALAH TUTORIAL 2 - BRONKIOLITIS - RPS -ISI.doc
21/22
menyusui, dianjurkan untuk memakai masker penutup hidung dan
mulut. Namun, pada bayi yang berusia kurang dari 6 bulan, sedapat
mungkin hendaknya dijauhi dari orang dewasa yang mengalami batuk
dan flu.
Hindari bepergian ke tempat umum.
Di tempat-tempat umum seperti mal atau pertokoan terdapat banyak
kuman penyakit. Dengan demikian, si bayi bisa saja tertular dari
orang dewasa yang tak tampak sakit atau sakitnya ringan. Penularan
RSV yang melalui udara disebarkan ketika orang yang terinfeksi
bersin-bersin. Saat itu penderita menyemburkan butiran air liur halus
(droplet) yang mengandung virus, lalu virusnya berterbangan di udara
yang kemudian bisa terhirup oleh bayi.
Injeksi antibodi
Injeksi antibodi sejak lahir setiap bulan mungkin dapat membantu
mengurangi keparahan bronkiolitis. Terapi ini dapat dipertimbangkan
kepada bayi yang sangat prematur atau yang mempunyai penyakit
paru atau penyakit jantung sebelumnya.
[sumber: 12) ]
9. Ulasan
a. Pada diskusi tutorial, kami tidak mendapat referensi mengenai apayang menyebabkan leukopenia pada infeksi virus. Dalam pleno pakar
dikemukakan bahwa ternyata pada infeksi virus, virus akan mengeluarkan
suatu faktor virulen yang disebut faktor adhesi (adhesion factor) yang
dapat menghancurkan leukosit maupun makrofag.
b. Dr. Wisman D, Sp.A dalam pleno pakar mengingatkan kami
bahwa hasil pemeriksaan AGDA yang diperoleh harus dianalisa dengan
tepat dan teliti. Hal tersebut disebabkan karena hasil yang diperoleh belum
21
-
7/30/2019 MAKALAH TUTORIAL 2 - BRONKIOLITIS - RPS -ISI.doc
22/22
tentu benar-benar mencerminkan kondisi pasien. Misalnya bila dalam
AGDA, pO2 normal atau meningkat, harus dipikirkan apakah pasien telah
diberi O2. Selanjutnya jika ditemukan pCO2 normal, dokter juga harus
melihat nilai HCO3-. Bila nilai HCO3- ternyata menurun, hal tersebut
menunjukkan bahwa telah terjadi suatu gangguan. Jadi, pCO2 sebenarnya
tidak normal, tapi malah meningkat karena secara normal penurunan nilai
HCO3- juga harus diikuti dengan penurunan nilai pCO2 untuk
mempertahankan rasio antara HCO3- dan pCO2 yang normal, yaitu 20:1.
c. Dalam pleno pakar, juga dijelaskan mengenai penatalaksanaan
bronkiolitis oleh dr. Yunita Sari Pane dan Prof. Dr. Aznan Lelo, Sp. FK,
PhD dari bagian Farmakologi. Mereka mengatakan bahwa penanganan
bronkiolitis lebih ditujukan pada terapi suportif seperti yang telah
dijelaskan sebelumnya, terutama pembersihan jalan napas, namun tetap
harus memperhatikan kondisi pasien. Berbeda dengan orang dewasa, pada
bayi belum terdapat refleks batuk sehingga tidak boleh diberikan
ekspektoran maaupun mukolitik. Nebulizer epineprine juga tidak boleh
diberikan. Karena sistem imun bayi berusia 6 bulan masih rendah, si bayi
tidak boleh diberi steroid yang akan semakin menurunkan imunitasnya.
Yang dapat dilakukan untuk mengurangi sesak napas dan sianosis ialah
meninggikan kaki atau menepuk-nepuk dadanya pelan-pelan agar si bayi
dapat batuk sehingga O2 bisa masuk ke paru-paru. Berbeda dengan asma
pula, pada bronkiolitis tidak terjadi bronkokonstriksi, untuk itu pemakaian
bronkodilator tidak bermanfaat. Tapi bila dipakai dengan tujuan
mucociliary clearance mungkin dapat bermanfaat. Infeksi virus pada
umumnya bisa sembuh sendiri, maka penggunaan antivirus dan antibiotik
tidak terlalu diperlukan. Antibiotik dapat digunakan jika dicurigai adanya
infeksi sekunder.
Mengenai edukasi atau pencegahan bronkiolitis yang lebih
ditujukan kepada keluarga si bayi, dianjurkan untuk selalu menjaga
higiene atau kebersihan rumah dan lingkungan tempat tinggal bayi agar
tidak terjadi infeksi sekunder. Vaksinasi yang diberikan lebih ditujukan
untuk meningkatkan sistem imun, yaitu pemberian ASI yang optimal.