Makalah Tutorial

Kasus IV

(Demam Tyfoid dan Disentri)

Dosen : dr. Wahyu Karno

Disusun Oleh : TUTORIAL A2

Gesti Chairunisa 1210211039

Gani Rahmani H 1210211058

Imam Muhammad R 1210211059

Hasna Ibadurrahmi 1210211065

Fadel Abima 1210211066

Maya Sari Lanita 1210211082

M. Ikram Hikmatyar 1210211097

Indah Putri Permata 1210211140

Bagus Indah Wicaksana 1210211195

Maharani Falerisya N 1210211203

Sonia Basaria Sagala 1210211205

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA

Tahun Ajaran 2015/2016

PAGE 1

Anda sedang bekerja shift malam di UGD sebuah RS. Datang 2 orang pasien

disaat yang hamper bersamaan. Pasien pertama Tn Dodo 24 tahun, datang dengan

keluhan demam sejak 8 hari yang lalu. Demam yang dirasakan naik turun. Naik pada sore

dan malam hari serta cenderung turun pada pagi hari. Demam tersebut makin lama makin

meninggi tanpa rasa menggigil. Keluhan juga disertai oleh sakit kepala. Selain demam

pasien mengeluh mual dan muntah yang berisi makanan yang baru dimakannya.

Sehingga pasien tidak nafsu makan. Pasien juga mengeluh nyeri di ulu hati dan perutnya

kembung. Semenjak sakit, BAB pasien mencret, konsistensi lembek dengan frekuensi 3x

sehari. Biasanya pasien BAB sekali sehari setiap hari. BAK normal. Pasien adalah

seorang mahasiswa yang kost dekat kampusnya. Setiap hari makan di warung sebelah

kost tempat tinggalnya tersebut.

Keluhan pasien tidak disertai bintik-bintik merah di badan maupun tangan dan

kaki. Riwayat luka tidak ada. Riwayat batuk, pilek, dan sakit tenggorokan tidak ada.

Keluhan sesak tidak ada. Keluhan penurunan kesadaran dan kejang tidak ada. Keluhan

bengkak dikedua tungkai bawah tidak ada. Pasien belum berobat ke dokter dan hanya

minum obat penurun panas serta obat maag yang dibelinya dari apotik.

7 mneit setelah pasien pertama datang pasien kedua yaitu Tn Asep mengeluh

BAB cair dengan frekuensi 8-10x/hari sejak 2 hari sebelum masuk RS. BAB cair tersebut

disertai darah dan lender, dengan jumlah feses cair lebih sedikit disbanding darah dan

lendirnya. Keluhan juga disertai mual dan muntah, dimana muntah 2x/hari berisi sisa

makanan. Selain kleuhan tersebut pasien merasakan nyeri perut terutama di bagian bawah

dan tenesmus. Keluhan BAB cair seperti air cucian beras disangkal. BAK pasien sedikit.

Keluhan batuk dan pilek sebelum diare disangkal. Pekerjaan pasien adalah tukang

penggangkut sampah dari rumah ke rumah. Pasien terbiasa makan tanpa menggunakan

sendok dan garpu. Terkadang lupa mencuci tangan sebelum makan. Pasien tidak makan

daging dan tidak minum susu. Pasien biasa minum air dari tempat minum yang

dibawakan oleh istrinya. Air tersebut dimasak dirumah hingga mendidih. Pasien tinggal

di sebuah rumah petak uuran 4x6 m2 bersama 6 orang anggota keluarganya. Dalam

keluarga salah seorang anaknya menderita penyakit yang sama. Untuk keluhannya

tersebut pasien belum pernah berobat ataupun mengobati sendiri peyakitnya.

PAGE 2

Tn Dodo

Pemeriksaan Fisik

Keadaaan umum: tampak sakit sedang, Kesadaran: Kompos mentis

BB: 59 TB:163cm

Tanda vital: T:110/80mmHg ; N:96x/menit regular equal isi cukup ; RR:20x/menit ; S:38

C

Kepala: konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

Leher: KGB tidak membesar

Faring dan tonsil DBN

Lidah: Coated tongue dengan tepi hiperemis dan tremor

Thorax: Pulmo, Cor DBN

Abdomen:

Datar,supel

Nyeri tekan (+) region epigastrium

Hepar teraba 2 jari bawah arcus costae dgn konsistensi kenyal, permukaan rata,

tepi tajam, nyeri tekan (-) ; Lien teraba di Schuffner I, nyeri tekan (-)

Bising usus (+) normal

Ekstremitas:

Petekie (-)

Edema -/- ; Sianosis -/- ; Akral hangat

Sedangkan pemeriksaan fisik pada Tn Asep didapatkan hasil:

Keadaan umum: Kesadaran CM, tampak sakit sedang

Tanda vital:

T:90/60 mmHg

N: 98x/menit

RR: 24x/menit

S:37,8 C

Kepala: Konjungtiva agk anemis, sclera tidak ikterik, mata agak sekung, mukosa mulut

dan lidah agak kering

Leher: KGB tidak teraba membesar

Thoraks: Bentuk dan gerak simetris, Pulmo dan Cor DBN

Abdomen:

Datar, lembut, NT (+) a/r umbilicalis et inguinal sinistra

Bising usus meningkat

Hepar dan lien tidak teraba

Turgor kulit kembali agak lambat

Ekstremitas : Akral hangat, CTR <2 detik

PAGE 3

Pemeriksaan Penunjang

Tn Dodo

HB: 14 gr%

Leukosit: 3500

Trombosit: 189.000

Hitung jenis: -/-/1/89/10/-

LED: jam I 10mm/jam | Jam II 15mm/jam

GDS: 94

SGOT: 88 SGPT: 70

Ureum: 45 Kreatinin: 0,8

Urinalisa: DBN

Pemeriksaan Serologi Widal

Titer Aglutinin O H

Typhi 1/640 1/640

Parathypi A (-) (-)

Parathypi B (-) (-)

Parathypi C (-) (-)

Tubex TF (+)

Gal Culture (+)

Tn Asep

Darah:

Hb: 12,0 g/dl

Leukosit: 13.000 sel/mm3

Trombosit: 400.000

HT: 45%

Hitung Jenis: 0/5/20/53/21/1

Elektrolit:

Na : 128 mEq/L

K: 2,5 mEq/L

Cl: 95 mmol/l

HCO3: 25 mmol/L

Feses:

Warna: Kuning bercampur darah

Bau: indol skatol Eritrosit (+)

Konsistensi cair Leukosit: >5/LPB

Lendir (+) Telur Cacing (-)

Darah (+) Trofozoit (-)

DEMAM TIFOID

Penyakit infeksi akut yang biasanya terdapat pada saluran pencernaan.

EPIDEMIOLOGI

Demam tifoid muncul di seluruh dunia, khusunya di Negara berkembang dengan

sanitasi buruk.

Demam tifoid endemic di Asia, Africa, Amerika Latin, Kep. Carribean, dan

Oceania, tapi 80% kasus berasal dari Bangladesh, Cina, Indonesia, Laos, Nepal, Pakistan,

dan Vietnam.

Kasus terbanyak meliputi usia sekolah dan dewasa muda.

ETIOLOGI

Salmonella typhi atau Salmonella paratyphi. Dapat hidup sampai beberapa

minggu di alam bebas seperti di dalam air, es, sampah dan debu. Mati dengan pemanasan

(suhu 60OC) selama 15-20 menit, pasteurisasi, pendidihan, dan khlorinisasi. Salmonella

typhi mempunyai 3 macam antigen: Ag O (somatic), Ag H(flagel), Ag Vi (kapsul).

MANIFESTASI KLINIS

Masa inkubasi demam tifoid berlangsung antara 10-14 hari.

Pada minggu pertama gejala klinis penyakit ini ditemukan keluhan dan gejala

serupa dengan penyakit infeksi akut pada umumnya yaitu demam, nyeri kepala, pusing,

nyeri otot, anoreksia, mual, muntah, obstipasi atau diare, perasaan tidak enak di perut,

batuk dan epistaksis.

Pada pemeriksaan fisik hanya di dapatkan suhu meningkat. Sifat demam adalah

meningkat perlahan-lahan dan terutama pada sore hingga malam.

Pada minggu kedua gejala-gejala menjadi lebih jelas berupa demam, bradikardia

relative (peningkatan suhu 1OC tidak diikuti peningkatan denyut nadi 8 kali per menit),

lidah berselaput (kotor di tengah, tepi dan ujung merah serta tremor), hepatomegaly,

splenomegaly, meteroismus, gangguan mental berupa somnolen, stupor, koma, delirium,

atau psikosis.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Uji Widal

- Reaksi aglutinasi antara antigen kuman S. typhi dengan antibody yang disebut

agglutinin.

- Tujuannya adalah untuk menentukan adanya agglutinin dalam serum pasien

tersangka demam tifoid.

- Hanya agglutinin O dan H yang digunakan untuk diagnosis demam tifoid.

Uji TUBEX

- Mendeteksi antibody anti-S.typhi O9 pada serum pasien, dengan cara

menghambat ikatan antara IgM anti-O9 yang terkonjugasi pada partikel latex

yang berwarna dengan lipopolisakarida.

- Hasil positif uji Tubex ini menunjukkan terdapat infeksi Salmonellae serogroup D

walau tidak secara spesifik menunjuk pada S. typhi.

Uji Typhidot

- Dapat mendeteksi antibody IgM dan IgG yang terdapat pada protein membrane

luar Salmonella typhi.

- Hasil positif pada uji typhidot didapatkan 2-3 hari setelah infeksi dan dapat

mengindetifikasi secara spesifik antibody IgM dan IgG terhadap antigen S. typhi.

Uji IgM Dipstick

- Mendeteksi secara khusus antibody IgM spesifik terhadap S. typhi pada specimen

serum atau whole blood.

Kultur Darah

- Hasil biakan darah yang positif memastikan demam tifoid.

- Kultur darah masih menjadi standar baku dalam penegakkan diagnostic.

KOMPLIKASI

Intestinal

- Perdarahan Intestinal

- Perforasi Usus

Ekstraintestinal

- Komplikasi hematologi

- Hepatitis tifosa

- Pankreatitis tifosa

- Miokarditis

- Manifestasi neuropsikiatrik/Tifoid Toksik

PENATALAKSANAAN

Istirahat dan perawatan

- Tirah baring dan perawatan professional bertujuan untuk mencegah komplikasi.

Diet dan terapi penunjang

Pemberian antimikroba

- Kloramfenikol. Dosis 4x500 mg/hari diberikan secara per oral atau intravena

selama 7 hari bebas panas.

- Tiamfenikol. Dosis dan efektivitas tiamfenikol pada demam tifoid hampir sama

dengan kloramfenikol, akan tetapi komplikasi anemia aplastic lebih rendah

dibandingkan dengan kloramfenikol.

- Klotrimoksazol. Efektivitas obat ini hamper sama dengan kloramfenikol. Dosis

untuk orang dewasa adalah 2x2 tablet (1 tab mengandung sulfametoksazol 400

mg dan 80 mg trimethoprim) diberikan selama 2 minggu.

- Ampisilin dan amoksisilin. Dosis 50-150 mg/kgBB selama 2 minggu.

- Sefalosporin Generasi Ketiga. Dosis 3-4 gram dalam dekstrosa 100 cc diberikan

selama ½ jam perinfus sekali sehari, diberikan selam 3-5 hari.

- Azitromisin . Dosis 2x500 mg

Kombinasi Obat Antimikroba

- Lebih diindikasikan hanya pada keadaan tertentu saja antara lain toksik tifoid,

peritonitis atau perforasi, serta syok septik.

- Kortikosteroid hanya diindikasikan pada toksik tifoid atau demam tifoid yang

mengalami syok septik. Dosis 3x5 mg.

Pengobatan Demam Tifoid pada Wanita Hamil

- Obat yang dianjurkan adalah ampisilin, amoksisilin, dan seftriakson.

PENCEGAHAN DEMAM TIFOID

Preventif dan control penularan

- Identifikasi dan eradikasi S. typhi pada pasien tifoid asimtomatik, karies, dan akut.

- Pencegahan transmisi langsung dari penderita terinfeksi S. typhi akut maupun

karier.

- Proteksi pada orang yang berisiko tinggi tertular dan terinfeksi.

Vaksinasi

DISENTRI

Definisi

Disentri berasal dari bahasa Yunani, yaitu dys (gangguan) dan enteron (usus),

yang berarti radang usus yang menimbulkan gejala meluas dengan gejala buang air

besar dengan tinja berdarah, diare encer dengan volume sedikit, buang air besar dengan

tinja bercampur lender (mucus) dan nyeri saat buang air besar (tenesmus).

Disentri merupakan peradangan pada usus besar yang ditandai dengan sakit perut

dan buang air besar yang encer secara terus menerus (diare) yang bercampur lendir dan

darah.

Disentri merupakan suatu infeksi yang menimbulkan luka yang menyebabkan

tukak terbatas di colon yang ditandai dengan gejala khas yang disebut sebagai sindroma

disentri, yakni: 1) sakit di perut yang sering disertai dengan tenesmus, 2) berak-berak,

dan 3) tinja mengandung darah dan lendir.

Epidemiologi

Di Amerika Serikat, insidensi penyakit ini rendah. Setiap tahunnya kurang dari 500.000

kasus yang dilaporkan ke Centers for Disease Control (CDC). Di Bagian Penyakit

Dalam RSUP Palembang selama 3 tahun (1990-1992) tercatat di catatan medis, dari

748 kasus yang dirawat karena diare ada 16 kasus yang disebabkan oleh disentri

basiler. Sedangkan hasil penelitian yang dilakukan di beberapa rumah sakit di Indonesia

dari Juni 1998 sampai dengan Nopember 1999, dari 3848 orang penderita diare berat,

ditemukan 5% shigella.

Prevalensi amebiasis sangat bervariasi, diperkirakan 10 persen populasi terinfeksi.

Prevalensi tertinggi di daerah tropis (50-80%). Manusia merupakan host dan reservoir

utama. Penularannya lewat kontaminasi tinja ke makanan dan minuman, dengan

perantara lalat, kecoak, kontak interpersonal, atau lewat hubungan seksual anal-oral.

Sanitasi lingkungan yang jelek, penduduk yang padat dan kurangnya sanitasi individual

mempermudah penularannya

Etiologi

Etiologi dari disentri ada 2, yaitu :

Disentri basiler, disebabkan oleh Shigella,sp.

Shigella adalah basil non motil, gram negatif, famili enterobacteriaceae. Ada 4 spesies

Shigella, yaitu S.dysentriae, S.flexneri, S.bondii dan S.sonnei. Terdapat 43 serotipe O

dari shigella. S.sonnei adalah satu-satunya yang mempunyai serotipe tunggal. Karena

kekebalan tubuh yang didapat bersifat serotipe spesifik, maka seseorang dapat terinfeksi

beberapa kali oleh tipe yang berbeda. Genus ini memiliki kemampuan menginvasi sel

epitel intestinal dan menyebabkan infeksi dalam jumlah 102-103 organisme. Penyakit

ini kadang-kadang bersifat ringan dan kadang-kadang berat. Suatu keadaan lingkungan

yang jelek akan menyebabkan mudahnya penularan penyakit. Secara klinis

mempunyai tanda-tanda berupa diare, adanya lendir dan darah dalam tinja, perut terasa

sakit dan tenesmus.

Amoeba (Disentri amoeba), disebabkan Entamoeba hystolitica.

E.histolytica merupakan protozoa usus, sering hidup sebagai mikroorganisme

komensal (apatogen) di usus besar manusia. Apabila kondisi mengijinkan dapat berubah

menjadi patogen dengan cara membentuk koloni di dinding usus dan menembus dinding

usus sehingga menimbulkan ulserasi. Siklus hidup amoeba ada 2 bentuk, yaitu bentuk

trofozoit yang dapat bergerak dan bentuk kista.

Bentuk trofozoit ada 2 macam, yaitu trofozoit komensal (berukuran < 10 mm)

dan trofozoit patogen (berukuran > 10 mm). Trofozoit komensal dapat dijumpai di

lumen usus tanpa menyebabkan gejala penyakit. Bila pasien mengalami diare, maka

trofozoit akan keluar bersama tinja. Sementara trofozoit patogen yang dapat dijumpai di

lumen dan dinding usus (intraintestinal) maupun luar usus (ekstraintestinal) dapat

mengakibatkan gejala disentri. Diameternya lebih besar dari trofozoit komensal (dapat

sampai 50 mm) dan mengandung beberapa eritrosit di dalamnya. Hal ini dikarenakan

trofozoit patogen sering menelan eritrosit (haematophagous trophozoite). Bentuk

trofozoit ini bertanggung jawab terhadap terjadinya gejala penyakit namun cepat mati

apabila berada di luar tubuh manusia.

Bentuk kista juga ada 2 macam, yaitu kista muda dan kista dewasa. Bentuk kista

hanya dijumpai di lumen usus. Bentuk kista bertanggung jawab terhadap terjadinya

penularan penyakit dan dapat hidup lama di luar tubuh manusia serta tahan terhadap

asam lambung dan kadar klor standard di dalam sistem air minum. Diduga kekeringan

akibat penyerapan air di sepanjang usus besar menyebabkan trofozoit berubah menjadi

kista.

Patogenesis dan Patofisiologi

a. Disentri basiler

Semua strain kuman Shigella menyebabkan disentri, yaitu suatu

keadaan yang ditandai dengan diare, dengan konsistensi tinja biasanya lunak,

disertai eksudat inflamasi yang mengandung leukosit polymorfonuclear (PMN)

dan darah.

Kuman Shigella secara genetik bertahan terhadap pH yang rendah, maka

dapat melewati barrier asam lambung. Ditularkan secara oral melalui air,

makanan, dan lalat yang tercemar oleh ekskreta pasien. Setelah melewati

lambung dan usus halus, kuman ini menginvasi sel epitel mukosa kolon dan

berkembang biak didalamnya.

Kolon merupakan tempat utama yang diserang Shigella namun ileum

terminalis dapat juga terserang. Kelainan yang terberat biasanya di daerah

sigmoid, sedang pada ilium hanya hiperemik saja. Pada keadaan akut dan fatal

ditemukan mukosa usus hiperemik, lebam dan tebal, nekrosis superfisial, tapi

biasanya tanpa ulkus. Pada keadaan subakut terbentuk ulkus pada daerah folikel

limfoid, dan pada selaput lendir lipatan transversum didapatkan ulkus yang

dangkal dan kecil, tepi ulkus menebal dan infiltrat tetapi tidak berbentuk ulkus

bergaung.

S.dysentriae, S.flexeneri, dan S.sonei menghasilkan eksotoksin antara

lain ShET1, ShET2, dan toksin Shiga, yang mempunyai sifat enterotoksik,

sitotoksik, dan neurotoksik. Enterotoksin tersebut merupakan salah satu faktor

virulen sehingga kuman lebih mampu menginvasi sel eptitel mukosa kolon dan

menyebabkan kelainan pada selaput lendir yang mempunyai warna hijau yang

khas. Pada infeksi yang menahun akan terbentuk selaput yang tebalnya sampai

1,5 cm sehingga dinding usus menjadi kaku, tidak rata dan lumen usus

mengecil. Dapat terjadi perlekatan dengan peritoneum.

b. Disentri Amuba

Trofozoit yang mula-mula hidup sebagai komensal di lumen usus besar

dapat berubah menjadi patogen sehingga dapat menembus mukosa usus dan

menimbulkan ulkus. Akan tetapi faktor yang menyebabkan perubahan ini

sampai saat ini belum diketahui secara pasti. Diduga baik faktor kerentanan

tubuh pasien, sifat keganasan (virulensi) amoeba, maupun lingkungannya

mempunyai peran.

Amoeba yang ganas dapat memproduksi enzim fosfoglukomutase dan

lisozim yang dapat mengakibatkan kerusakan dan nekrosis jaringan dinding usus.

Bentuk ulkus amoeba sangat khas yaitu di lapisan mukosa berbentuk kecil, tetapi

di lapisan submukosa dan muskularis melebar (menggaung). Akibatnya terjadi

ulkus di permukaan mukosa usus menonjol dan hanya terjadi reaksi radang yang

minimal. Mukosa usus antara ulkus-ulkus tampak normal. Ulkus dapat terjadi di

semua bagian usus besar, tetapi berdasarkan frekuensi dan urut-urutan tempatnya

adalah sekum, kolon asenden, rektum, sigmoid, apendiks dan ileum terminalis.

Gejala Klinis

a. Disentri Basiler

Masa tunas berkisar antara 7 jam sampai 7 hari. Lama gejala rerata 7

hari sampai 4 minggu. Pada fase awal pasien mengeluh nyeri perut bawah, diare

disertai demam yang mencapai 400C. Selanjutnya diare berkurang tetapi tinja

masih mengandung darah dan lendir, tenesmus, dan nafsu makan menurun.

Bentuk klinis dapat bermacam-macam dari yang ringan, sedang sampai

yang berat. Sakit perut terutama di bagian sebelah kiri, terasa melilit diikuti

pengeluaran tinja sehingga mengakibatkan perut menjadi cekung. Bentuk yang

berat (fulminating cases) biasanya disebabkan oleh S. dysentriae. Gejalanya

timbul mendadak dan berat, berjangkitnya cepat, berak-berak seperti air dengan

lendir dan darah, muntah-muntah, suhu badan subnormal, cepat terjadi

dehidrasi, renjatan septik dan dapat meninggal bila tidak cepat ditolong.

Akibatnya timbul rasa haus, kulit kering dan dingin, turgor kulit berkurang

karena dehidrasi. Muka menjadi berwarna kebiruan, ekstremitas dingin dan

viskositas darah meningkat (hemokonsentrasi). Kadang-kadang gejalanya tidak

khas, dapat berupa seperti gejala kolera atau keracunan makanan.

Kematian biasanya terjadi karena gangguan sirkulasi perifer, anuria dan

koma uremik. Angka kematian bergantung pada keadaan dan tindakan

pengobatan. Angka ini bertambah pada keadaan malnutrisi dan keadaan darurat

misalnya kelaparan. Perkembangan penyakit ini selanjutnya dapat membaik

secara perlahan-lahan tetapi memerlukan waktu penyembuhan yang lama.

Pada kasus yang sedang keluhan dan gejalanya bervariasi, tinja biasanya

lebih berbentuk, mungkin dapat mengandung sedikit darah/lendir. Sedangkan

pada kasus yang ringan, keluhan/gejala tersebut di atas lebih ringan. Berbeda

dengan kasus yang menahun, terdapat serangan seperti kasus akut secara

menahun. Kejadian ini jarang sekali bila mendapat pengobatan yang baik.

b. Disentri Amuba

Carrier (Cyst Passer)

Pasien ini tidak menunjukkan gejala klinis sama sekali. Hal ini

disebabkan karena amoeba yang berada dalam lumen usus besar tidak

mengadakan invasi ke dinding usus.

Disentri amoeba ringan

Timbulnya penyakit (onset penyakit) perlahan-lahan. Penderita biasanya

mengeluh perut kembung, kadang nyeri perut ringan yang bersifat kejang.

Dapat timbul diare ringan, 4-5 kali sehari, dengan tinja berbau busuk. Kadang

juga tinja bercampur darah dan lendir. Terdapat sedikit nyeri tekan di daerah

sigmoid, jarang nyeri di daerah epigastrium. Keadaan tersebut bergantung pada

lokasi ulkusnya. Keadaan umum pasien biasanya baik, tanpa atau sedikit

demam ringan (subfebris). Kadang dijumpai hepatomegali yang tidak atau

sedikit nyeri tekan.

Disentri amoeba sedang

Keluhan pasien dan gejala klinis lebih berta dibanding disentri ringan, tetapi

pasien masih mampu melakukan aktivitas sehari-hari. Tinja biasanya disertai lendir

dan darah. Pasien mengeluh perut kram, demam dan lemah badan disertai

hepatomegali yang nyeri ringan.

Disentri amoeba berat

Keluhan dan gejala klinis lebih berta lagi. Penderita mengalami diare

disertai darah yang banyak, lebih dari 15 kali sehari. Demam tinggi (400C-

40,50C) disertai mual dan anemia.

Disentri amoeba kronik

Gejalanya menyerupai disentri amoeba ringan, serangan-serangan diare

diselingi dengan periode normal atau tanpa gejala. Keadaan ini dapat berjalan

berbulan-bulan hingga bertahun-tahun. Pasien biasanya menunjukkan gejala

neurastenia. Serangan diare yang terjadi biasanya dikarenakan kelelahan, demam

atau makanan yang sulit dicerna.

Pemeriksaan Penunjang

Disentri amoeba

Pemeriksaan tinja

Pemeriksaan tinja ini merupakan pemeriksaan laboratorium yang sangat

penting. Biasanya tinja berbau busuk, bercampur darah dan lendir. Untuk

pemeriksaan mikroskopik diperlukan tinja yang segar. Kadang diperlukan

pemeriksaan berulang-ulang, minimal 3 kali seminggu dan sebaiknya dilakukan

sebelum pasien mendapat pengobatan.

Pada pemeriksaan tinja yang berbentuk (pasien tidak diare), perlu dicari

bentuk kista karena bentuk trofozoit tidak akan dapat ditemukan. Dengan

sediaan langsung tampak kista berbentuk bulat dan berkilau seperti mutiara. Di

dalamnya terdapat badan-badan kromatoid yang berbentuk batang dengan ujung

tumpul, sedangkan inti tidak tampak. Untuk dapat melihat intinya, dapat

digunakan larutan lugol. Akan tetapi dengan larutan lugol ini badan-badan

kromatoid tidak tampak. Bila jumlah kista sedikit, dapat dilakukan pemeriksaan

menggunakan metode konsentrasi dengan larutan seng sulfat dan eterformalin.

Dengan larutan seng sulfat kista akan terapung di permukaan sedangkan dengan

larutan eterformalin kista akan mengendap.

Dalam tinja pasien juga dapat ditemukan trofozoit. Untuk itu diperlukan

tinja yang masih segar dan sebaiknya diambil bahan dari bagian tinja yang

mengandung darah dan lendir. Pada sediaan langsung dapat dilihat trofozoit yang

masih bergerak aktif seperti keong dengan menggunakan pseudopodinya yang

seperti kaca. Jika tinja berdarah, akan tampak amoeba dengan eritrosit di

dalamnya. Bentik inti akan nampak jelas bila dibuat sediaan dengan larutan eosin.

Pemeriksaan uji serologi

Uji serologi banyak digunakan sebagai uji bantu diagnosis abses hati

amebik dan epidemiologis. Uji serologis positif bila amoeba menembus

jaringan (invasif). Oleh karena itu uji ini akan positif pada pasien abses hati dan

disentri amoeba dan negatif pada carrier. Hasil uji serologis positif belum tentu

menderita amebiasis aktif, tetapi bila negatif pasti bukan amebiasis.

Disentri basiler

Pemeriksaan tinja. Pemeriksaan tinja secara langsung terhadap kuman

penyebab serta biakan hapusan (rectal swab). Untuk menemukan carrier

diperlukan pemeriksaan biakan tinja yang seksama dan teliti karena basil

shigela mudah mati . Untuk itu diperlukan tinja yang baru.

Polymerase Chain Reaction (PCR). Pemeriksaan ini spesifik dan sensitif,

tetapi belum dipakai secara luas.

Enzim immunoassay. Hal ini dapat mendeteksi toksin di tinja pada sebagian

besar penderita yang terinfeksi S.dysentriae tipe 1 atau toksin yang

dihasilkan E.coli.

Sigmoidoskopi. Sebelum pemeriksaan sitologi ini, dilakukan pengerokan

daerah sigmoid. Pemeriksaan ini biasanya dilakukan pada stadium lanjut.

Aglutinasi. Hal ini terjadi karena aglutinin terbentuk pada hari kedua,

maksimum pada hari keenam. Pada S.dysentriae aglutinasi dinyatakan positif

pada pengenceran 1/50 dan pada S.flexneri aglutinasi antibodi sangat

kompleks, dan oleh karena adanya banyak strain maka jarang dipakai.

Gambaran endoskopi memperlihatkan mukosa hemoragik yang

terlepas dan ulserasi. Kadang-kadang tertutup dengan eksudat. Sebagian

besar lesi berada di bagian distal kolon dan secara progresif berkurang di

segmen proksimal usus besar.

Diagnosis Banding

Diagnosis banding untuk diare darah adalah :

Disentri amuba

Timbulnya penyakit biasanya perlahan-lahan, diare awal tidak ada/jarang.

Toksemia ringan dapat terjadi, tenesmus jarang dan sakit berbatas. Tinja biasanya besar,

terus menerus, asam, berdarah, bila berbentuk biasanya tercampur lendir. Lokasi

tersering daerah sekum dan kolon asendens, jarang mengenai ileum. Ulkus yang

ditimbulkan dengan gaung yang khas seperti botol.

Disentri basiler

Penyakit ini biasanya timbul secara akut, sering disertai adanya toksemia,

tenesmus akan tetapi sakit biasanya sifatnya umum. Tinja biasanya kecil-kecil, banyak,

tak berbau, alkalis, berlendir, nanah dan berdarah, bila tinja berbentuk dilapisi lendir.

Daerah yang terserang biasanya sigmoid dan dapat juga menyerang ileum. Biasanya

daerah yang terserang akan mengalami hiperemia superfisial ulseratif dan selaput lendir

akan menebal.

Eschericiae coli

Escherichia coli Enteroinvasive (EIEC)

Patogenesisnya seperti Shigelosis yaitu melekat dan menginvasi epitel usus

sehingga menyebabkan kematian sel dan respon radang cepat (secara klinis dikenal

sebagai kolitis). Serogroup ini menyebabkan lesi seperti disentri basiller, ulserasi atau

perdarahan dan infiltrasi leukosit polimorfonuklear dengan khas edem mukosa dan

submukosa. Manifestasi klinis berupa demam, toksisitas sistemik, nyeri kejang

abdomen, tenesmus, dan diare cair atau darah.

Escherichia coli Enterohemoragik (EHEC)

Manifestasi klinis dari EHEC dapat menyebabkan penyakit diare sendiri atau

dengan nyeri abdomen. Diare pada mulanya cair tapi beberapa hari menjadi berdarah

(kolitis hemoragik). Meskipun gambarannya sama dengan Shigelosis yang membedakan

adalah terjadinya demam yang merupakan manifestasi yang tidak lazim. Beberapa

infeksi disertai dengan sindrom hemolitik uremik.

Diagnosis

Disentri basiler

Perlu dicurigai adanya Shigellosis pada pasien yang datang dengan keluhan nyeri

abdomen bawah, dan diare. Pemeriksaan mikroskopik tinja menunjukkan adanya

eritrosit dan leukosit PMN. Untuk memastikan diagnosis dilakukan kultur dari bahan

tinja segar atau hapus rektal. Pada fase akut infeksi Shigella, tes serologi tidak

bermanfaat.

Pada disentri subakut gejala klinisnya serupa dengan kolitis ulserosa. Perbedaan

utama adalah kultur Shigella yang positif dan perbaikan klinis yang bermakna

setelah pengobatan dengan antibiotik yang adekuat.

Disentri amuba

Pemeriksaan tinja sangat penting di mana tinja penderita amebiasis tidak banyak

mengandung leukosit tetapi banyak mengandung bakteri. Diagnosis pasti baru dapat

ditegakkan bila ditemukan amoeba (trofozoit). Akan tetapi ditemukannya amoeba bukan

berarti meyingkirkan kemungkinan penyakit lain karena amebiasis dapat terjadi

bersamaan dengan penyakit lain. Oleh karena itu, apabila penderita amebiasis yang telah

menjalani pengobatan spesifik masih tetap mengeluh nyeri perut, perlu dilakukan

pemeriksaan lain, misalnya endoskopi, foto kolon dengan barium enema atau biakan

tinja.

Abses hati ameba sukar dibedakan dengan abses piogenik dan neoplasma.

Pemeriksaan ultrasonografi dapat membedakannya dengan neoplasma, sedang

ditemukannya echinococcus dapat membedakannya dengan abses piogenik. Salah satu

caranya yaitu dengan dilakukannya pungsi abses.

Komplikasi

Disentri amoeba

Beberapa penyulit dapat terjadi pada disentri amoeba, baik berat maupun ringan.

Berdasarkan lokasinya, komplikasi tersebut dapat dibagi menjadi :

Komplikasi intestinal

Perdarahan usus. Terjadi apabila amoeba mengadakan invasi ke dinding usus

besar dan merusak pembuluh darah.

Perforasi usus. Hal ini dapat terjadi bila abses menembus lapisan muskular

dinding usus besar. Sering mengakibatkan peritonitis yang mortalitasnya tinggi.

Peritonitis juga dapat disebabkan akibat pecahnya abses hati amoeba.

Ameboma. Peristiwa ini terjadi akibat infeksi kronis yang mengakibatkan reaksi

terbentuknya massa jaringan granulasi. Biasanya terjadi di daerah sekum dan

rektosigmoid. Sering mengakibatkan ileus obstruktif atau penyempitan usus.

Intususepsi. Sering terjadi di daerah sekum (caeca-colic) yang memerlukan

tindakan operasi segera.

Penyempitan usus (striktura). Dapat terjadi pada disentri kronik akibat

terbentuknya jaringan ikat atau akibat ameboma.

Komplikasi ekstraintestinal

Amebiasis hati. Abses hati merupakan komplikasi ekstraintestinal yang paling

sering terjadi. Abses dapat timbul dari beberapa minggu, bulan atau tahun

sesudah infeksi amoeba sebelumnya. Infeksi di hati terjadi akibat embolisasi

ameba dan dinding usus besar lewat vena porta, jarang lewat pembuluh getah

bening.

Mula-mula terjadi hepatitis ameba yang merupakan stadium dini abses hati

kemudian timbul nekrosis fokal kecil-kecil (mikro abses), yang akan bergabung

menjadi satu, membentuk abses tunggal yang besar. Sesuai dengan aliran darah

vena porta, maka abses hati ameba terutama banyak terdapat di lobus kanan.

Abses berisi nanah kental yang steril, tidak berbau, berwarna

kecoklatan (chocolate paste) yang terdiri atas jaringan sel hati yang rusak

bercampur darah. Kadang-kadang dapat berwarna kuning kehijauan karena

bercampur dengan cairan empedu.

Abses pleuropulmonal. Abses ini dapat terjadi akibat ekspansi langsung abses

hati. Kurang lebih 10-20% abses hati ameba dapat mengakibatkan penyulit ini.

Abses paru juga dapat terjadi akibat embolisasi ameba langsung dari dinding

usus besar. Dapat pula terjadi hiliran (fistel) hepatobronkhial sehingga penderita

batuk- batuk dengan sputum berwarna kecoklatan yang rasanya seperti hati.

Abses otak, limpa dan organ lain. Keadaan ini dapat terjadi akibat embolisasi

ameba langsung dari dinding usus besar maupun dari abses hati walaupun

sangat jarang terjadi.

Amebiasis kulit. Terjadi akibat invasi ameba langsung dari dinding usus besar

dengan membentuk hiliran (fistel). Sering terjadi di daerah perianal atau dinding

perut. Dapat pula terjadi di daerah vulvovaginal akibat invasi ameba yang berasal

dari anus.

Disentri basiler

Beberapa komplikasi ekstra intestinal disentri basiler terjadi pada pasien

yang berada di negara yang masih berkembang dan seringnya kejadian ini

dihubungkan dengan infeksi S.dysentriae tipe 1 dan S.flexneri pada pasien

dengan status gizi buruk. Komplikasi lain akibat infeksi S.dysentriae tipe 1

adalah haemolytic uremic syndrome (HUS). SHU diduga akibat adanya

penyerapan enterotoksin yang diproduksi oleh Shigella. Biasanya HUS ini

timbul pada akhir minggu pertama disentri basiler, yaitu pada saat disentri

basiler mulai membaik. Tanda- tanda HUS dapat berupa oliguria, penurunan

hematokrit (sampai 10% dalam 24 jam) dan secara progresif timbul anuria dan

gagal ginjal atau anemia berat dengan gagal jantung. Dapat pula terjadi reaksi

leukemoid (leukosit lebih dari 50.000/mikro liter), trombositopenia (30.000-

100.000/mikro liter), hiponatremia, hipoglikemia berat bahkan gejala susunan

saraf pusat seperti ensefalopati, perubahan kesadaran dan sikap yang aneh.

Artritis juga dapat terjadi akibat infeksi S.flexneri yang biasanya muncul

pada masa penyembuhan dan mengenai sendi-sendi besar terutama lutut. Hal ini

dapat terjadi pada kasus yang ringan dimana cairan sinovial sendi mengandung

leukosit polimorfonuklear. Penyembuhan dapat sempurna, akan tetapi keluhan

artsitis dapat berlangsung selama berbulan-bulan. Bersamaan dengan artritis

dapat pula terjadi iritis atau iridosiklitis. Sedangkan stenosis terjadi bila ulkus

sirkular pada usus menyembuh, bahkan dapat pula terjadi obstruksi usus,

walaupun hal ini jarang terjadi. Neuritis perifer dapat terjadi setelah serangan

S.dysentriae yang toksik namun hal ini jarang sekali terjadi.

Komplikasi intestinal seperti toksik megakolon, prolaps rectal dan

perforasi juga dapat muncul. Akan tetapi peritonitis karena perforasi jarang

terjadi. Kalaupun terjadi biasanya pada stadium akhir atau setelah serangan

berat. Peritonitis dengan perlekatan yang terbatas mungkin pula terjadi pada

beberapa tempat yang mempunyai angka kematian tinggi. Komplikasi lain yang

dapat timbul adalah bisul dan hemoroid.

Pengobatan

Disentri basiler

Prinsip dalam melakukan tindakan pengobatan adalah istirahat, mencegah atau

memperbaiki dehidrasi dan pada kasus yang berat diberikan antibiotika.

Cairan dan elektrolit

Dehidrasi ringan sampai sedang dapat dikoreksi dengan cairan rehidrasi

oral. Jika frekuensi buang air besar terlalu sering, dehidrasi akan terjadi dan

berat badan penderita turun. Dalam keadaan ini perlu diberikan cairan melalui

infus untuk menggantikan cairan yang hilang. Akan tetapi jika penderita tidak

muntah, cairan dapat diberikan melalui minuman atau pemberian air kaldu atau

oralit. Bila penderita berangsur sembuh, susu tanpa gula mulai dapat diberikan.

Diet

Diberikan makanan lunak sampai frekuensi berak kurang dari 5 kali/hari,

kemudian diberikan makanan ringan biasa bila ada kemajuan.

Pengobatan spesifik

Menurut pedoman WHO, bila telah terdiagnosis shigelosis pasien diobati dengan

antibiotika. Jika setelah 2 hari pengobatan menunjukkan perbaikan, terapi diteruskan

selama 5 hari. Bila tidak ada perbaikan, antibiotika diganti dengan jenis yang lain.

Resistensi terhadap sulfonamid, streptomisin, kloramfenikol dan tetrasiklin

hampir universal terjadi. Kuman Shigella biasanya resisten terhadap ampisilin, namun

apabila ternyata dalam uji resistensi kuman terhadap ampisilin masih peka, maka

masih dapat digunakan dengan dosis 4 x 500 mg/hari selama 5 hari. Begitu pula dengan

trimetoprim- sulfametoksazol, dosis yang diberikan 2 x 960 mg/hari selama 3-5 hari.

Amoksisilin tidak dianjurkan dalam pengobatan disentri basiler karena tidak efektif.

Pemakaian jangka pendek dengan dosis tunggal fluorokuinolon seperti

siprofloksasin atau makrolide azithromisin ternyata berhasil baik untuk pengobatan

disentri basiler. Dosis siprofloksasin yang dipakai adalah 2 x 500 mg/hari selama 3 hari

sedangkan azithromisin diberikan 1 gram dosis tunggal dan sefiksim 400 mg/hari selama

5 hari. Pemberian siprofloksasin merupakan kontraindikasi terhadap anak-anak dan

wanita hamil.

Di negara-negara berkembang di mana terdapat kuman S.dysentriae tipe 1 yang

multiresisten terhadap obat-obat, diberikan asam nalidiksik dengan dosis 3 x 1 gram/hari

selama 5 hari. Tidak ada antibiotika yang dianjurkan dalam pengobatan stadium carrier

disentri basiler.

Disentri amuba

Asimtomatik atau carrier : Iodoquinol (diidohydroxiquin) 650 mg tiga kali perhari

selama 20 hari.

Amebiasis intestinal ringan atau sedang : tetrasiklin 500 mg empat kali selama 5

hari.

Amebiasis intestinal berat, menggunakan 3 obat : Metronidazol 750 mg tiga kali

sehari selama 5-10 hari, tetrasiklin 500 mg empat kali selama 5 hari, dan emetin 1

mg/kgBB/hari/IM selama 10 hari.

Amebiasis ektraintestinal, menggunakan 3 obat : Metonidazol 750 mg tiga kali

sehari selama 5-10 hari, kloroquin fosfat 1 gram perhari selama 2 hari dilanjutkan 500

mg/hari selama 4 minggu, dan emetin 1 mg/kgBB/hari/IM selama 10 hari.

Prognosis

Prognosis ditentukan dari berat ringannya penyakit, diagnosis dan pengobatan

dini yang tepat serta kepekaan ameba terhadap obat yang diberikan. Pada umumnya

prognosis amebiasis adalah baik terutama pada kasus tanpa komplikasi. Prognosis yang

kurang baik adalah abses otak ameba.

Pada bentuk yang berat, angka kematian tinggi kecuali bila mendapatkan

pengobatan dini. Tetapi pada bentuk yang sedang, biasanya angka kematian rendah;

bentuk dysentriae biasanya berat dan masa penyembuhan lama meskipun dalam bentuk

yang ringan. Bentuk flexneri mempunyai angka kematian yang rendah.

Pencegahan

Disentri amoeba

Makanan, minuman dan keadaan lingkungan hidup yang memenuhi syarat

kesehatan merupakan sarana pencegahan penyakit yang sangat penting. Air minum

sebaiknya dimasak dahulu karena kista akan binasa bila air dipanaskan 500C selama 5

menit.

Penting sekali adanya jamban keluarga, isolasi dan pengobatan carrier. Carrier

dilarang bekerja sebagai juru masak atau segala pekerjaan yang berhubungan dengan

makanan. Sampai saat ini belum ada vaksin khusus untuk pencegahan. Pemberian

kemoprofilaksis bagi wisatawan yang akan mengunjungi daerah endemis tidak

dianjurkan.

Disentri basiler

Belum ada rekomendasi pemakaian vaksin untuk Shigella. Penularan disentri

basiler dapat dicegah dan dikurangi dengan kondisi lingkungan dan diri yang bersih

seperti membersihkan tangan dengan sabun, suplai air yang tidak terkontaminasi,

penggunaan jamban yang bersih.