PENGKAJIAN

Identitas

Nama: Nn. IUmur: 13 tahun Agama : IslamAlamat: Wonoyoso 4/2 KuwarasanNo RM: 057861Tanggal masuk: 05 oktober 2010Tanggal pengkajian: 05 oktober 2010Penanggung Jawab Nama: Tn. MUmur: 50 tahun Agama: IslamAlamat: Wonoyoso 4/2 KuwarasanStatus: Ayah dari pasien Keluhan Utama

Pasien mengatakan saya merasa mual dan kepengen muntahRiwayat Kesehatan

Sekarang

Sejak 2 hari yang lalu pasien merasa mual dan muntah, dan setelahnya mulai demam/panas. Sebelumnya pasien sering acak dalam makan/jajan. Sampai akhirnya sudah tidak tertahan pasien dibawa ke RS.Dahulu

Pasien belum pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit seperti yang dimaksudPola Fungsional Virginia Henderson

Pernafasan

Sebelum sakit

Pasien bernafas dengan spontan tanpa alat bantu nafas, pola nafas teratur/reguler Saat dikaji

Pasien bernafas spontan tanpa alat bantu nafas Nutrisi

Sebelum sakit

Pasien biasa makan secara mandiri tanpa bantuan orang lain dengan frekuensi 3x/hari dengan menu nasi dan laukpauk seperti tahu, tempe, ikan, telur dan daging.klien biasa minum air putih 6-8 gelas/hari. BB 36kgSaat dikaji

Pasien makan porsi dari diit yang diberikan RS. BB 32kg.sedikit minum 2-3 gelas/hariEliminasi

Sebelum sakit

Pasien biasa BAB 1x/hari, konsistensi lembek, warna kuning, bau khas.klien biasa BAK 5-6 x/hari, urine kurang jernih, nau khas Saat dikaji

Pasien BAB 1x/2hari konsistensi lembek, kuning,bau khas dan BAK 2x/hari kurang jernih dan bau khasAktivitas

Sebelum sakit

Pasien dirumah beraktivitas/sekolah secara mandiri tanpa bantuan orang lainSaat dikaji

Pasien tidak bisa beraktivitas/sekolah seperti biasa karena sedang dirawat di RS.klien hanya berbaring di tempat tidur Tidur dan istirahat

Sebelum sakit

Pasien biasa tidur 6-8 jam.tidur dengan nyenyak.Saat dikaji

Pasien bisa tidur dengan durasi 5-6 jamBerpakaian

Sebelum dikaji

Pasien biasa memakai pakaian sendiri tanpa bantuan orang lainSaat dikaji

Selama dirawat klien dibantu keluarga dan perawat dalam memenuhi kebutuhan berpakaian Personal Hygiene

Sebelum sakit

Pasien mandi 2x/hari berikut dengan gosok gigi, tanpa dibantu oleh keluargaSaat dikaji

Pasien di seka olah keluarga 2x/hariAman dan nyaman

Sebelum sakit

pasien merasa nyaman saat berkumpul dengan teman-teman kerja dan jauh dari orang tua Saat dikaji

Pasien ditemani ibu dan bapaknya Komunikasi

Sebelum sakit

Pasien biasa menggunakan bahasa indonesiaSaat dikaji

Pasien komunikatif dan bisa diajak kerjasamaKeyakinan dan nilai

Sebelum sakit

Pasien seorang muslim, biasa shalat 5 waktu Saat sakit

Pasien tidak menjalankan shalat selama sakit Pemeriksaan Fisik

Kesadaran: compos mentisKepala: bentuk mesochepal, rambut hitam lurus, konjungtiva anemis dan membran mukosa pucatLeher: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid Thorak: simetris Abdomen: bising usus 13x/m

Ekstremitas:

Atas : terpasang ivfd assering 15 tpm di vena radialis sinistra. Bawah : -

Genitalia : bersih, tidak ada lesi Kulit: akral teraba hangat Vital sign: TD 120/80 mmHg, N 80x/menit, RR 24 x/menit, S 38,20C

Pemeriksaan Penunjang

(05 10 2010)Leukosit: 3700 /m3(4000 10000)GDS: 84 mgr/dL (100 130 mgr/dL)Hb: 9,4 gr%(12 18 gr%)Widal: H 1/400 O 1/100

Therapi

Oral : Parasetamol 500mg3x1Injeksi : Cefotaxim 1gr2x1 Primperan 2ml3x1 RL 500ml2x1

Analisa Data

No DxData FokusEtiologiProblem1.

2.

3 Ds : pasien mengatakan saya nggigilDo : akral teraba hangat, RR 24x/m, S 38,2oC

Ds : pasien mengatakan saya tidak pengen makan (mual) dan pengen muntahDo : makan porsi dari diit RS, BB menurun (dari 36kg menjadi 32kg), konjungtiva anemis dan membrane mukosa pucat

Ds : -Do : minum sedikit 2-3 gelas/hari, membrane mukosa pucat, S 38,2oCProses inflamasi

Hilangnya nafsu makan, mual dan muntah

Intake inadekuatHipertermi

Nutrisi kurang dari kebutuhan

Resiko kurang volume cairan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Hipertermi b.d. proses inflamasiNutrisi kurang dari kebutuhan b.d. hilangnya nafsu makan, mual dan muntahResiko kurang volume cairan b.d. intake inadekuat

INTERVENSI KEPERAWATAN

NoDiagnosaTujuanIntervensi1.

2

3

Hipertermi b.d. proses inflamasi

Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d. hilangnya nafsu makan, mual dan muntah

Resiko kurang volume cairan b.d. intake inadekuat

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan suhu tubuh tidak panas dengan indikator :IndikatorAwalTujuan

Suhu tubuh dalam batas normalTidak ada perubahan warna kulit

2

2

4

4

IndikatorAwalTujuan

BB idealAda nafsu makan

3344

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan indikator

IndikatorAwalTujuan

Suhu tubuh dalam batas normalTidak ada perubahan warna kulit

2

2

4

4

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan status cairan membaik dengan indikator

Observasi suhu, nadi, tekanan darah, pernafasanBerikan kompres air biasaAnjurkan memakai pakaian (baju) yang tipis dan menyerap keringatKolaborasi pemberian antipiretik (parasetamol 500mg 3x1)

Anjurkan untuk makan dengan teknik porsi kecil tetapi seringTimbang berat badan setiap hariJelaskan pentingnya intake nutrisi yang adekuat untuk penyembuhan penyakitKolaborasi pemberian antiemetic (primperan 2ml 3x1)

Monitor tanda-tanda meningkatnya kekurangan cairan (produksi urin menurun, memberan mukosa kering, bibir pecah-pecah)Monitor BB setiap hariMengurangi kehilangan cairan dengan memberikan kompres dingin atau sekaKolaborasi pemberian cairan infus RL

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TanggalNo DxImplementasiRespon05/10/1020.00

05/10/1020.00

05/10/1020.00

06/10/1005.00

13.00

06/10/1005.00

13.00

06/10/1005.00

13.001

2

3

1

2

3Observasi suhu, nadi, tekanan darah, pernafasan

Berikan kompres air biasaAnjurkan memakai pakaian (baju) yang tipis dan menyerap keringatKolaborasi pemberian antipiretik (parasetamol 500mg 3x1)

Anjurkan untuk makan dengan teknik porsi kecil tetapi seringTimbang berat badan setiap hariJelaskan pentingnya intake nutrisi yang adekuat untuk penyembuhan penyakit

Kolaborasi pemberian antiemetic (primperan 2ml 3x1)

Monitor tanda-tanda meningkatnya kekurangan cairan (produksi urin menurun, memberan mukosa kering, bibir pecah-pecah)Monitor BB setiap hariMengurangi kehilangan cairan dengan memberikan kompres dingin atau sekaKolaborasi pemberian cairan infus RL (2x1)

Observasi suhu, nadi, tekanan darah, pernafasan

Berikan kompres air biasaAnjurkan memakai pakaian (baju) yang tipis dan menyerap keringatKolaborasi pemberian antipiretik (parasetamol 500mg 3x1)Kolaborasi pemberian antipiretik (parasetamol 500mg 3x1)

Anjurkan untuk makan dengan teknik porsi kecil tetapi seringTimbang berat badan setiap hariJelaskan pentingnya intake nutrisi yang adekuat untuk penyembuhan penyakit

Kolaborasi pemberian antiemetic (primperan 2ml 3x1)Kolaborasi pemberian antiemetic (primperan 2ml 3x1)

Monitor tanda-tanda meningkatnya kekurangan cairan (produksi urin menurun, memberan mukosa kering, bibir pecah-pecah)Monitor BB setiap hariMengurangi kehilangan cairan dengan memberikan kompres dingin atau sekaKolaborasi pemberian cairan infus RL (2x1)Kolaborasi pemberian cairan infus RL (2x1)

TD 110/70mmHg, N 88x/m, RR 24x/m, S 37,8oCPasien kooperatifPasien kooperatif

Parasetamol 500mg masuk per oral

Pasien kooperatif

BB 32 kg

Pasien dan keluarga mau menerima penjelasan yang diberikanPrimperan 2ml masuk lewat injeksi IV

Membrane mukosa kering dan BAK 1x/hari

BB 32 kgPasien dan keluarga kooperatif

RL 500ml masuk lewat IV

TD 120/80mmHg, N 84x/m, RR 20x/m, S 37,1oCPasien kooperatifPasien kooperatif

Parasetamol 500mg masuk per oral

Parasetamol 500mg masuk per oral

Pasien kooperatif

BB 33 kgPasien dan keluarga mau menerima penjelasan yang diberikanPrimperan 2ml masuk lewat injeksi IV

Primperan 2ml masuk lewat injeksi IV

Membrane mukosa agak lembab dan BAK 2x/hari

Minum 4-5gelas/hari

BB 33 kgPasien dan keluarga kooperatif

RL 500ml masuk lewat IVRL 500ml masuk lewat IV

EVALUASI

TanggalNo DxEvaluasiTTD07/10/10

07/10/10

07/10/10

1

2

3

S : Pasien mengatakan saya sudah tidak panas seperti kemarinO : TD 120/80mmHg, S 37,1oC, N 80x/m

IndikatorAwalTujuan

Suhu tubuh dalam batas normalTidak ada perubahan warna kulit

2

2

3

4

A : masalah belum teratasiP : lanjutkan intervensiKolaborasi pemberian antipiretik (parasetamol 500mg 3x1)

S : pasien mengatakan saya sudah tidak mual dan muntahO : pasien mau makan habis diit dari RS

IndikatorAwalTujuan

BB idealAda nafsu makan

3344

A : masalah teratasiP : hentikan intervensi

S : - O: mukosa agak lembap, S 37,1oC, minum 4-5gelas/hari

IndikatorAwalTujuan

Suhu tubuh dalam batas normalTidak ada perubahan warna kulit

2

2

4

4

A : Masalah teratasiP : Hentikan Intervensi

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr. D DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN : APPENDISITIS (POST OP) DI BANGSAL HANDAYANI D 1RSU PURBOWANGI

Disusun Oleh :PUTRA AGINA W.S.A1 0800464

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAHGOMBONG2010

LEMBAR PENGESAHANAsuhan Keperawatan Pada Sdr. D dengan Gangguan Sistem Pencernaan : Appendisitis (Post Op) Di Bangsal Handayani D 1RSU Purbowangi

Telah disetujui pada tanggal / hari : ..

Pembimbing AkademikPembimbing Lahan ( Dosen Pendamping ) (Kepala Ruang)

( .. ) ( .. )