Long Case Typoid Priska

BAB I

LAPORAN KASUS PENDEK

1. IDENTITAS

1.1. Identitas Penderita

Nama penderita : An. YC

Umur : 10 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Bangsal : Dahlia / III

Tanggal Masuk : 15/08/2015

Tanggal keluar : 21/08/2015

1.2. Identitas Orang Tua Penderita

Nama Ayah : Tn. M

Umur : 36 tahun

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Buruh

Agama : Islam

Alamat : Plantaran, Kaliwungu, Kendal

Nama Ibu : Ny. S

Umur : 34 tahun

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Buruh

Agama : Islam

Alamat : Plantaran, Kaliwungu, Kendal

2. ANAMNESIS

Alloanamnesis dilakukan 19 Agustus 2015 jam 11.00 terhadap ibu

penderita di Ruang Dahlia dan didukung dengan catatan medis.

2.1. Keluhan utama : Demam naik turun

2.2. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 9 hari yang lalu anak mulai panas (naik turun), panas yang dirasa lebih tinggi terutama pada malam hari kemudian agak turun pada pagi hari, tapi tidak sampai normal . Saat panas anak tidak menggigil, tidak mengigau, tidak kejang, tangan dan kaki tidak dingin, pusing, tidak mual muntah, tidak ada batuk pilek tidak ada bintik2 merah, tidak mimisan, gusi tidak berdarah. BAB seperti biasa 1x/ hari ,lembek, kekuningan, tidak ada lendir dan darah. Kemudian dibawa ke dokter umum kemudian diberi paracetamol shg panasnya turun.

Tetapi 6 hari yang lalu panas kembali tinggi dan disertai diare dengan frekuensi 10x sehari , konsistensinya cair berampas tidak ada darah tidak ada lendir dan volumenya kadang banyak kadang sedikit.

Pada 4 hari yang lalu panas sudah reda , masih terasa lemas . Sudah mulai sekolah.

Saat di rumah sakit

Pada 3 hari yang lalu pasien dibawa ke RSUD dr. Soewondo Kendal dengan keluhan panas tinggi+, diare + , lemas +, perut sakit + tetapi tidak kejang, tidak pusing, tidak nyeri ulu hati, batuk berdahak tapi tidak pilek, tidak ada bintik-bintik merah, tidak mimisan. BAB 2x sehari, cair ada ampas, tidak ada lendir dan darah. BAK lancar seperti biasa, nafsu makan dan minum berkurang. Pasien terlihat lemas dan susah untuk diajak berbicara. Di Bangsal pasien diberikan infus ,obat dan paracetamol.

Setelah masuk Rumah Sakit

Kemudian pada 2 hari yang lalu Panas sudah turun (37,4⁰C) dan BAB 2x sehari dengan warna kekuningan konsistensi lembek tidak ada lendir dan darah. Pada 1 hari yang lalu Panas sudah reda 36⁰C , BAB 1x sehari dengan

warna kekuningan konsistensi lembek tidak ada lendir dan darah, conjungtiva anemis +, lemas +.

2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

1. Penderita sebelumnya pernah sakit seperti ini sebelumnya ( Saat usia 2 tahun) dan dirawat di RS Tugu, Semarang.

2. Riwayat penyakit lain disangkal

3. Riwayat sering batuk tidak sembuh-sembuh disangkal, riwayat kontak dengan penderita batuk lama disangkal, riwayat berkeringat pada malam hari disangkal.

4. Riwayat berasal dari daerah endemis malaria atau riwayat berpergian ke daerah endemis malaria disangkal.

5. Riwayat kencing tidak lancar dan nyeri saat kencing disangkal.

6. Riwayat suka jajan sembarangan diakui.

2.4. Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan

Dikeluarga tidak ada yang sakit seperti ini.

Di Lingkungan tidaak ada yang sakit seperti ini.

Di Lingkungan atau sekolaah tidak ada yang menderita DB.

2.5. Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita adalah anak pertama dari tiga bersaudara. Ayah bekerja

sebagai buruh dan ibu sebagaiburuh. Penderita tinggal bersama ayah,

ibu, dan adiknya. Biaya pengobatan ditanggung BPJS..

Kesan : Riwayat sosial ekonomi kurang.

2.5. Riwayat Pemeliharaan Prenatal

Pemeriksaan kehamilan : kontrol setiap bulan ke bidan

Penyakit kehamilan : Disangkal

Perdarahan selama kehamilan : Disangkal

Obat selama kehamilan : Vitamin

Imunisasi selama kehamilan : 2 kali suntik TT

Kesan : Pemeliharaan prenatal baik

2.6. Riwayat Kelahiran

Persalinan : Lahir ditolong bidan

Jenis Persalinan : Normal

Usia dalam kandungan : 9 bulan 4 hari

Berat badan lahir : 2800 gram

Panjang badan : 49 cm

2.7. Riwayat Imunisasi Dasar

BCG : 1x, umur 1 bulan

Polio : 4x, umur 0,2,4,6 bulan

DPT : 3x, umur 2,4,6 bulan

Campak : 1x, umur 9 bulan

Hepatitis B : 3x, umur 0,1,6 bulan

Kesan : Riwayat imunisasi dasar lengkap

2.8. Riwayat Gizi

ASI diberikan sejak lahir sampai usia 2 tahun. Sejak usia 6 bulan

pasien mulai diajarkan untuk makan. Makan pendamping diberikan

bubur serelac, kadang diberikan makan nasi yang dihaluskan serta

pisang dan sayur yang dihaluskan. Penderita mulai makan makanan

keluarga saat usia 2 tahun.

Sekarang pada usia 10 tahun penderita makan makanan keluarga.

Menu seadanya mengingat kebutuhan keluarga hanya dicukupi oleh

ayah penderita yang bekerja sebagai buruh.

Status Gizi (Z-score)

Jenis Kelamin : Perempuan

Berat Badan : 20 kg

Panjang Badan : ±130 cm

Usia : 10 tahun

Status gizi menurut Z-score = nilai real – nilai median

SD upper – SD lower

SD upper jika nilai real > nilai median

SD lower jika nilai real < nilai median

WAZ (BB/U) = 20 – 24,8 = - 1,41 (Gizi Normal)

3,40

HAZ (TB/U) = 117 – 126,4 = - 1,57 (Normal)

6,00

WHZ (BB/TB) = 20 – 20,6 = - 0,35 (Normal)

1,7

Kesan : Status gizi baik

2.9. Riwayat perkembangan

Senyum : Usia 2 bulan

Miring : Usia 3 bulan

Tengkurap : Usia 4 bulan

Duduk dengan dibantu : Usia 5 bulan

Merangkak : Usia 6 bulan

Berdiri : Usia 7 bulan

Berjalan : 15 bulan

Kesan : Riwayat perkembangan dalam batas normal.

3. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 19 Agustus 2015 jam 11.00 WIB di bangsal Dahlia / III RSUD

Dr. H. Soewondo Kendal.

Status Present

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 10 tahun

Berat Badan : 20 kg

Panjang Badan : ±130 cm

Tanda Vital

Nadi : 122 x / menit, irama regular, isi cukup, equalitas

sama pada keempat ekstremitas.

Suhu : 36,4 ºC (aksila)

Frekuensi Nafas : 24 x / menit

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Sadar, lemah, status gizi baik.

Kepala : Mesocephal

Rambut : Hitam kemerahan, keriting.

Mata : Palpebra simetris, cekung (-/-), konjungtiva anemis

(+/+), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor Ø

2mm,

reflek cahaya pupil (N).

Telinga : Serumen (-/-), tidak nyeri, tidak bengkak.

Hidung : Simetris, sekret (-/-), nafas cuping hidung (-/-)

Mulut : Lidah kotor (-), tonsil bengkak (-), bibir kering

(+), sianosis (-)

Leher : Simetris, pembesaran kelenjar (-/-)

Thorax

Paru-paru

Inspeksi : Simetris, dalam keadaan statis dan dinamis, tidak

ada retraksi.

Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama.

Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : Suara dasar : vesikuler

Suara tambahan : wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga ke V, linea

midclavicularis sinistra, tidak kuat angkat, tidak

melebar.

Perkusi : Redup

Batas atas : ICS II linea parasternalis kiri

Pinggang : ICS III linea parasternalis kiri

Batas kiri : ICS V linea midclavicularis kiri, 2cm ke medial.

Batas kanan : ICS V linea sternalis kanan

Auskultasi : Reguler, Suara jantung murni, gallop (-), bising (-)

Abdomen

Inspeksi : Datar, tidak ada kelainan

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-) , turgor normal, massa (-),

hepar dan lien tidak teraba.

Perkusi : Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-)

Auskultasi : Peristaltic (+) normal

Ekstremitas

4. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin (tanggal 15-08-1993)

Hb : 8,4 g/dl (11,5-16,5)

Ht : 29,6 % (35-49)

Leukosit : 6.200 / ul (4000-10000)

Trombosit : 429.000 /ul (150.000- 500.000)

Widal

O : 1/ 160

H : negative

PA : negative

Darah Rutin 19-08-2015

Pemeriksaan Superior Inferior

Akral dingin -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Petekhie -/- -/-

Hb : 9,5gr/dL

Leukosit : 7.000 / ul

Trombosit : 485.000 / ul

Ht : 31,4 %

Pemeriksaan Urin Rutin ( 16-08-2015 )

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Warna Kuning tua Kuning muda

Kekeruhan Jernih Jernih

Urobilinogen Negatif Negatif

Glukosa Negatif Negatif

Bilirubin Negatif Negatif

Keton Negatif Negatif

Berat jenis 1,020 1,015-1,030

Blood Negatif Negatif

PH 6 4,5-7,8

Protein Negatif Negatif

Nitrat Negatif Negatif

Leucosit 2-3 / LPB 0-5 / LPB

Eritrosit 0-2 / LPB 0-5 / LPB

Ephitel Positif 1 0-10 / LPK

Kristsal Negatif Negatif

Bakteri Negatif Negatif

Jamur Negatif Negatif

Silinder Negatif Negatif

Kesan Dbn

Pemeriksaan Apusan darah Tepi (19-08-2015)

Eritrosit : Anisositosis, mikrosit, sedikit sel pensil, sedikit sel

cigar, normohipokromik

Leukosit : Jumlah cukup , neutrofilia relatif, granulasitoksik dan

vakuolisasi netrofil

Trombosit : Jumlah cukup, penyebaran merata, morfologi dalam

batas normal.

Kesan : Gambaran anemia defisiensi besi disertai proses infeksi

( bakterial ?)

DD : Anemia penyakit kronis .

5. DIAGNOSIS BANDING

Demam Tifoid

Anemia

6. DIAGNOSIS SEMENTARA

a. Demam tifoid

7. PENATALAKSANAAN

Inf RL 18 tpm

Inj. Cefotaxime 3 x 500mg

Inj. Ranitidine 2x 0,5 amp

p.o : pamol syr 3x 2 Cth (k/p)

L-bio 1x1

Zinc Kid 1x1 Cth

8. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan laboratorium urin

b. Pemeriksaan laboratorium feses

c. USG Abdomen

9. PROGNOSIS

Qua ad vitam = ad bonam

Qua ad sanam = ad bonam

Qua ad fungsional = ad bonam

10. PERJALANAN PENYAKIT

Hari ke 1

(15/08/15)

Hari ke 2

(16/08/15)

Hari ke 3

(17/08/15)

Keluhan Panas (+), mual (-),

muntah (-), pusing (-),

batuk (-), pilek (-),

mimisan (-), ma/mi

(<</+), nyeri perut (-),

BAK (+) normal,

mengejan (-), BAB (+) 2x

sehari warna kekuningan

cair (+), ampas (<<).

Panas (-), menggigil (-),

mual (-), muntah (-), pusing

(-), batuk (-), pilek (-),

mimisan (-), ma/mi (<</+),

nyeri perut (-), BAK (+)

normal, mengejan (-),BAB

(+) 1x sehari warna

kekuningan cair (+), ampas

(+)

Panas (+), menggigil (-),

mual (-), muntah (-), batuk

(-), pilek (-), mimisan (-),

ma/mi (+/+), nyeri perut

(-), BAK (+) normal,

mengejan (-), BAB 1x (+)

tidak cair dan ampas (+)

K U Sadar, lemah, status gizi Sadar, lemah, status gizi Sadar, aktif, status gizi baik

baik baik

Vital sign HR = 100 x/mnt

RR = 24 x/mnt

T = 38,0 º C

HR = 88 x/mnt

RR = 20 x/mnt

t = 36,5 º C

HR = 88 x/mnt

RR = 22 x/mnt

t = 37,4 º C

Px.Fisik Kepala : mesocephal

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Hidung : sekret (-/-),

NCH (-/-)

Telinga : serumen (-/-),

bengkak (-/-), nyeri (-/-)

Mulut : sianosis (-),

bibir kering (+), lidah

kotor (-), tonsil bengkak

(-)

Leher : simetris,

pembesaran kel. limfe (-)

Thorax

Pulmo : vesiculer, R

(-/-), W (-/-)

Cor : reguler, bising

(-)

Abd : datar, supel,

peristaltik (+)

normal, nyeri tekan (-)

Ekst : akral dingin (-),

oedem ekstremitas (-)

Kepala : mesocephal

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Hidung : sekret (-/-), NCH

(-/-)



Mulut : sianosis (-), bibir

kering (-), lidah kotor (+),

tonsil bengkak (-)

Leher : simetris,

pembesaran kel.limfe (-)

Thorax

Pulmo : vesiculer, R (-/-),

W (-/-)

Cor : reguler, bising (-)

Abd : datar, supel,

peristaltik (+)



oedem ekstremitas (-) nadi

Kaki (+) kuat

Kepala : mesocephal

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Hidung : sekret (-/-),NCH

(-/-)




kering (-), lidah kotor (-),

tonsil bengkak (-)

Leher : simetris,


Thorax


W (-/-)


(-)

Abd : datar, supel,

peristaltik (+)



nadi kaki (+) kuat

Assesement Observasi Febris Febris Tifoid Febris Tifoid

Terapi Infus RL 18 tpm

Inj. Cefotaxime 3x 500mg

Inj. Ranitidine 2x ½

p.o :

Pamol syr 3x 2 Cth (k/p)

Bed rest

Infus RL 18 tpm


Inj. Ranitidine 2x ½

p.o :


L-Bio 1x1 syr.

Zinc Kid 1x1 Cth

Bed rest

Infus RL 18 tpm

Cefotaxime 3 x 500mg i.v

Ranitidine 2x0,5 amp

P.o :Pamol 3x2 Cth (k/p)

L-Bio 1x1 syr.

Zinc Kid 1x1 Cth

Bed rest

Diet Makanan tidak berserat

dan mudah dicerna

(lunak)

Makanan tidak berserat dan

mudah dicerna (lunak)



Program Awasi KU, vital sign Awasi KU, vital sign Awasi KU, vital sign

Prognosis Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad sanam: ad bonam

Quo ad fungsional : ad

bonam

Quo ad vitam : ad bonam



bonam




bonam

Hari ke 4 Hari ke 5

(18/08/15) (19/08/15)

Keluhan Panas (-), mual (-),

muntah (-), pusing (-),

batuk (-), pilek (-),

mimisan (-), ma/mi (+/+),

nyeri perut (+), BAK (+)

normal, mengejan (-),

BAB (+) 1x sehai warna

kekuningan cair (+),

ampas (+).sedikit

Panas (-), menggigil (-),

mual (-), muntah (-), pusing

(-), batuk (-), pilek (-),

mimisan (-), ma/mi (<</+),

nyeri perut (-), BAK (+)

normal, mengejan (-),BAB

(-).

K U Sadar, lemah, status gizi

baik

Sadar, lemah, status gizi

baik

Vital sign HR = 98 x/mnt

RR = 26 x/mnt

T = 36,0 º C

HR = 96 x/mnt

RR = 26 x/mnt

t = 36,4 º C

Px.Fisik Kepala : mesocephal

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Hidung : sekret (-/-),

NCH (-/-)



Mulut : sianosis (-),

bibir kering (+), lidah

kotor (-), tonsil bengkak

(-)

Leher : simetris,


Kepala : mesocephal

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Hidung : sekret (-/-), NCH

(-/-)




kering (-), lidah kotor (+),

tonsil bengkak (-)

Leher : simetris,

pembesaran kel.limfe (-)

Thorax

Pulmo : vesiculer, R

(-/-), W (-/-)


(-)

Abd : datar, supel,

peristaltik (+)



oedem ekstremitas (-)

Thorax


W (-/-)

Cor : reguler, bising (-)

Abd : datar, supel,

peristaltik (+)



oedem ekstremitas (-) nadi

Kaki (+) kuat

Assesement Observasi Febris Tifoid Febris Tifoid

Terapi Infus RL 18 tpm


Inj. Ranitidrine 2x ½ amp

p.o :


L-Bio 1x1

Zinc Kid 1x1 Cth

Bed rest

Infus RL 20 tpm


Inj. Ranitidine 2x ½ amp

p.o :


L-Bio 1x1

Zinc Kid 1x1

Bed rest

Diet Makanan tidak berserat

dan mudah dicerna

(lunak)



Program Awasi KU, vital sign Awasi KU, vital sign, Cek

MDT, DR.

Prognosis Quo ad vitam : ad bonam



bonam




bonam

11. EDUKASI

Tirah baring

Istirahat Cukup

Minum obat secara teratur dan tepat waktu

Tidak mengkonsumsi makanan sembarangan

Cuci tangan sebelum makan

Menjaga kebersihan lingkungan dan kebersihan diri

Long Case Typoid Priska

Documents

Transcript of Long Case Typoid Priska