BAB II demam typoid dr halimah.docx

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1. Identifikasi

Nama : Revilia Marisca

T.T.L / Usia : Palembang, 22 Maret 2005 / 10 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : lr. Masjid Himarogan Palembang Kertapati

Agama : Islam

Rekam Medik : 51.03.10

Tanggal MRS : 6/12/15

Ayah

Nama : Tn. Adi

Pendidikan :

Usia : 36 tahun

Pekerjaan : Buruh

Penghasilan :

Berat / Tinggi Badan :

Ibu

Nama : Ny. Yulia

Pendidikan :

Usia : 33 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Penghasilan : Turut Suami

Berat / Tinggi Badan :

2.2. Anamnesis (Alloanamnesis dengan ibu os dan autoanamnesis. 7 desember

2015 / pkl. 12.00 WIB)

A. Keluhan Utama : Demam ↑ terus-menerus ± 14 hari SMRS

Keluhan Tambahan : Os mengeluh badan terasa lemas, nafsu

makan menurun, mual, muntah, nyeri ulu hati

4

5

.

Riwayat Perjalanan Penyakit

± 12 hari SMRS RSUD Palembang BARI Os mengalami demam

tinggi, demam dirasakan naik-turun, demam dirasakan tinggi pada

malam hari, pagi turun namun demam tidak turun hingga suhu normal.

Pada saat demam tinggi os tidak mengalami kejang, demam tidak

mengigil, Os tidak BAB ± 12 hari SMRS. Os, tampak lesu, nafsu

makan menurun, nyeri perut(+), lidah terasa pahit(+), mual (+),

muntah(+) tiap kali makan frekuensi >2x/hari, awalnya muntah isi

makanan kemudian cair, muntah tidak menyemprot.

± 7 hari SMRS os dibawa orang tuannya berobat ke dokter. Os

diberikan obat penurun panas dan obat sakit perut selama 1 minggu,

tetapi keluhan tidak berkurang

± 2 hari SMRS RSUD Palembang BARI demam semakin tinggi, demam

tidak disertai mengigil dan demam terus-menerus Pada saat panas os

mengigau.

Riwayat dengan keluhan yang sama disangkal. Riwayat perjalanan

ke daerah endemis malaria sebelumnya disangkal, Riwayat jajan

sembarangan ada, dan riwayat tidak mencuci tangan saat mau makan

ada. riwayat mimisan disangkal, riwayat gusi berdarah disangkal, timbul

bintik merah di tubuh disangkal. buang air kecil biasa, tidak disertai

nyeri saat BAK. Riwayat pernah dirawat inap di RS tidak ada.

± 2 jam SMRS RSUD Palembang BARI, ibu os. mengaku anaknya

demam semakin tinggi, tidak disertai menggigil, lesu,

mual(+),muntah(+), nyeri perut. Saat tiba di IGD RSUD Palembang

BARI, Os. Langsung diberikan terapi cairan infus dan diambil darahnya

untuk membantu menegakan diagnosis, setelah hasilnya selesai dan

widal testnya positif kemudian Os. disarankan untuk di rawat inap.

6

B. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat menderita penyakit dengan keluhan yang sama sebelumnya

disangkal.

C. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat menderita penyakit dengan keluhan demam tinggi dalam

keluarga disangkal.

D. Riwayat Kelahiran

P3A0, lahir cukup bulan, langsung menangis, ditolong oleh bidan,

riwayat ibu deman (-), KPSW (-), BBL: 3400 gram, PBL: 47 cm, PR: -

Kesan : Neonatus Cukup Bulan + Sesuai Masa Kehamilan

E. Riwayat Imunisasi

Usia Pemberian Jenis Imunisasi Ya/Tidak

0 bulan Hb0-Polio0 Ya

1 bulanBCG Ya (Skar +)

HB1 Ya

2 bulanPolio1 Ya

DPT1 Ya

4 bulanPolio2 Ya

DPT2 Ya

6 bulanPolio3 Ya

DPT3-HB3 Ya

9 bulan Campak Ya

18-24 bulan Polio4-DPT4 Ya

5 Tahun Polio5-DPT5 Ya

Kesan: Mendapatkan imunisasi sesuai dengan umurnya.

7

F. Riwayat Gizi

ASI eksklusif : Tidak diberikan ASI eksslusif

Susu Formula : sejak 0 bulan sampai 4 tahun frekuensi 2-3x sehari

Bubur Susu : Sejak Usia 6 bulan sampai 8 bulan frekuensi 2x sehari

Bubur Tim : Sejak 8 bulan sampai 18 bulan frekuensi 2x sehari

.Nasi : Sejak 12 bulan sampai sekarang, Frekuensi 2-3x

Perhari

Sayuran dan buah : Kadang-kadang, Frekuensi 2x seminggu.

Ikan : Sering, Frekuensi 4x seminggu.

Telur : Sering, Frekuensi 4x seminggu.

Ayam , dagimg : Kadang-kadang, Frekuensi 2x seminggu.

Susu : Selalu, Frekuensi 3x sehari.

Kesan : Asupan Gizi Cukup

G. Riwayat Perkembangan

Anak usia 10 tahun:

1. Pendidikan : tidak ada masalah, dan anak ini termasuk anak yang

berprestasi dan rajin di sekolah.

2. Teman sebayanya : anak ini main dengan teman sebayanya saat

pulang sekolah.

3. Rasa ingin tahu anaknya sudah cukup tinggi.

4. Suka berargumentasi, dapat berfikir abstrak

5. Emosi kadang tidak stabil, kesulitan membuat keputusan

6. Suka tugas baru dan pengalaman baru untuk merefleksikanya

Kesan:

Perkembangan sudah cukup baik untuk anak usia 10 tahun.

8

H. Riwayat Pertumbuhan

Grafik Berat Badan/Umur dan Tinggi Badan/ Umur

= BB ideal anak 10 tahun 33 Kg

Status Antropometri : BB/U : 78,78 TB/U Atau PB/U : 94,2 BB/TB 96,29 Status Gizi : Baik

9

I. Riwayat Sosial Ekonomi Keluarga dan Lingkungan Rumah

Pekerjaan orang tua pasien adalah buruh.

Pendapatan perhari: ± Rp. 50.000 – Rp. 70.000

Pendapatan perbulan= (50.000 sampai 70.000) x 30 hari

= 1.500.000 sampai 2.100.000

(Jadi, pendapatan keluarga dalam sebulan adalah Rp. 1.500.000 sampai

Rp. 2.100.000).

Berdasarkan penggolongannya, Badan Pusat Statistik (BPS, 2008)

membedakan pendapatan menjadi 4 golongan yaitu:

1. Golongan pendapatan sangat tinggi, adalah jika pendapatan rata-rata

lebih dari Rp. 3.500.000 per bulan.

2. Golongan pendapatan tinggi adalah jika pendapatan rata-rata antara

Rp. 2.500.000 sampai dengan Rp. 3.500.000 per bulan.

3. Golongan pendapatan sedang adalah jika pendapatan rata-rata antara

Rp. 1.500.000 sampai dengan Rp. 2.500.000 per bulan.

4. Golongan pendapatan rendah adalah jika pendapatan rata-rata

Rp.1.500.000 per bulan.

Kesan: berdasarkan penggolongan dari Badan Pusat Statistik (BPS)

tersebut dapat diketahui bahwa pendapatan keluarga pasien

termasuk dalam golongan pendapatan sedang (sosial ekonomi

menengah ke bawah).

Di asuh oleh : Ibunya sendiri

Lingkungan Rumah : Rumah panggung

Sumber air : Air ledengTetangga : Tidak ada keluhan yang sama.

Teman seumuran : Ada. (Dominan perempuan).

10

Ukuran rumah ideal bagi keluarga yang berjumlah 6 orang adalah

≥ 45m2. Keadaan rumah cukup baik ditinjau dari ventilasi, pencahayaan,

serta perbandingan luas rumah dengan jumlah penghuni.

Kesan Rumah dan Lingkungan : Cukup Baik

2.3. Pemeriksaan Fisik (Dilakukan pada tanggal 7/12/2015, pukul 12.00 WIB)

A. Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : kompos mentis

Nadi : 105 x/m Reguler (i/t cukup)

Pernapasan : 28 x/m teratur. Pola thorak

Suhu Badan : 38,6oC, Aksila

Tekanan Darah : - mmHg

Berat Badan Sekarang : 26 kg

Tinggi Badan Sekarang : 130 cm

Tinggi Potensi Genetik :

Rumus : Tinggi badan ayah + Tinggi badan ibu – 13 ± 8,5 cm

2

= 170 + 155 – 13 ± 8,5 cm

2

= 147,5 – 164,5 cm

Status Gizi : Gizi Kurang

B. Pemeriksaan Spesifik

Kepala : Konjungtiva anemis (-)

Sklera Ikterik (-)

Mata Cekung (-)

Nafas cepat dan dalam (-)

Edema palpebra (-)

Sianosis (-)

11

Mata : Conjungtiva Anemis (-), Sklera Ikterik (-), sekret (-),

refleks cahaya (+/+), pupil bulat isokor, diameter 3 mm,

edema palpebra (-), mata cekung (-).

Telinga : Simetris (+), Sekret (-/-), nyeri tekan tragus (-/-)

Hidung : Sekret (-), hiperemis (-), epistaksis (-/-)

Mulut : Mukosa bibir kering (-), Sianosis sirkum oral (-),

Tonsil T1/T1 (-), Faring hiperemis (-), lidah hiperemis dan

tremor

Leher : KGB membesar (-)

Thorak : lordosis (-), kifosis (-), skoliosis (-)

Paru

Inspeksi : Simetris, statis (kanan sama dengan kiri) dinamis (tidak

ada yang tertinggal), sela iga melebar (-), retraksi

subcostae (-).

Palpasi : Stemfremitus kanan = kiri, nyeri tekan sela iga (-)

Perkusi : Sonor pada semua lapangan paru, nyeri ketok sela iga (-)

Auskultasi : Vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-)/(-)

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-)

Perkusi : Jantung dalam batas normal

Auskultasi : BJ I-II (+) normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Datar, venektasi (-), meteorismus (-)

Auskultasi : BU (+) normal

Palpasi : Lemas, nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien tidak

teraba, turgor kulit kembali cepat

Perkusi : Timpani

12

Ekstremitas Atas : Akral hangat (+), edema (-), ptechie (-)

CRT < 2 detik

Ekstremitas Bawah : Akral hangat (+), edema (-),ptechie (-)

CRT < 2 detik

2.4. Diagnosis Banding

- Demam Tifoid + hiperpireksia

- Demam Berdarah Dengue + hiperpireksia

- Malaria + hiperpireksia

2.5. Diagnosis Kerja

- Demam Tifoid + hiperpireksia

2.6. Penatalaksanaan (saat os. dibawa ke IGD)

Medikamentosa

- IVFD cairan Dextrose 1/2 NS

BB 26

4x10= 40

2x10=20 66

1x6=6

Kubutuhan cairan = BBx kebutuhan cairan x jenis infus

24 jam x 60 x/menit

= 18 gtt x/menit

- Injeksi Cefriaxone 1x2gr drip D5 % 100 cc

- Inj. Ranitidin 2x1 amp

- Paracetamol Syr (260-390) mg/kgBB 3 x 270mg

- Cek darah rutin (Hb, Ht, Trombosit, Leukosit,Hematokrit, Hitung jenis)

dan widal test.

13

Non Medikamentosa

- Bedrest (tirah baring)

- Diet Lunak dan bebas serat

- Mengedukasi keluarga pasien untuk melakukan kegiatan pencegahan

Demam Tifoid dengan menjaga kebersihan lingkungan dan pola makan

yang baik.

- Menjaga asupan nutrisi yang seimbang, baik kualitas, maupun

kuantitasnya.

- Konsumsi kalori perhari ditingkatkan lagi.

- Memberikan saran kepada ibu untuk segara melakukan imunisasi anaknya.

2.7. Prognosis

Quo ad vitam : Bonam

Quo ad functionam : Bonam

Quo ad sanationam : Bonam

2.8. Follow Up

Minggu, 6 september 2015

Subjektif : Demam H-15 ↓, Badan lemas (+),nafsu makan ↓,

dan nyeri perut (+), BAK lancar, BAB (-)

Objektif : T : 36.3oC, N : 102x/m Reguler (i/t cukup), RR : 20 x/m,

TD - mmHg, BB : 26 kg.

Pemeriksaan Spesifik :

Kepala : Normocephali, Konjungtiva Anemis(-),

Skelra Ikterik (-), Lidah hiperemis dan Tremor (+)

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorax : Simetris (+), retraksi (-)

Pulmo : Vesikuler (+/+) normal, Wheezing (-), Rhonki (-)

Cor : BJ I dan II (+) normal, Murmur (-) Gallop (-)

Abdomen : Cembung, lemas, Bising Usus (+)↓, nyeri

tekan epigastrium (+), shifting dulness (-), timpani, turgor

14

kembali cepat.

Eks. Superior : Akral Hangat (+/+), CRT < 2”, ptechie (-)

Eks. Inferior : Akral Hangat (+/+), CRT < 2”, ptechie (-)

Pemeriksaan Laboraturium: (tgl. 06/12/15 pkl. 12.00)

Hemoglobin : 12.5 g/dl

Hematokrit : 37%

Trombosit : 119.000/ul

Leukosit : 6.500 g/dl

Hitung jenis :

- Basofil : 0

- Eosinofil : 0

- Netrofil Batang : 1

- Netrofil Segmen : 65

- Limposit :31

- Monosit : 3

Test Widal : O H

Typhus : 1/320 – 1/320

Paratypus A : 1/160 - 1/80

Paratypus B : 1/80 – 1/80

Paratypus C : 1/80 – 1/80

Assessments : Demam Typoid

Planning : - Tirah Baring

- Diet nasi lembek + susu

- IVFD D5 ½ NS gtt XVIII x/m.

- Injeksi Chloramphenicol 1x2 gram (IV)

- Paracetamol (240-360) mg 3 x ½ tab

- Zinc 20 mg 1x 1 tablet


15

- Memberikan saran kepada ibu untuk segara melakukan

imunisasi anaknya.

- kontrol ulang ke dokter spesialis anak atau bisa ke

puskesmas.

Senin, 7 Desember 2015

Subjektif : Demam H-16 (+) tinggi, Badan lemas (+),nafsu makan ↓,

dan nyeri perut (-), BAK lancar, BAB (-)

Objektif : T : 38.6oC, N : 104x/m Reguler (i/t cukup),

RR : 30 x/m,TD - mmHg, BB : 26 kg.



Skelra Ikterik (-), lidah kotor tepi hiperemis.




Cor : BJ I dan II (+) normal,Murmur (-) Gallop (-)

Abdomen : Datar, lemas, Bising Usus (+)↓, nyeri tekan

epigastrium (-), shifting dullness (-), timpani, turgor

kembali cepat.



Assessments : Demam Tifoid


- Diit nasi lembek + susu

- IVFD D5 ½ NS gtt XVI x/m (aff. IVFD)


- Zinc 20 mg 1x1 tablet

- Rencana Boleh Pulang.


16


imunisasi anaknya.


puskesmas.

Senin, 7 Desember 2015

Subjektif : Demam H-17 (+) tinggi, Badan lemas (+),nafsu makan ↓,

dan nyeri perut (-), BAK lancar, BAB (-)











epigastrium (+), shifting dullness (-), timpani, turgor

kembali cepat.











17


imunisasi anaknya.


puskesmas.

Rabu, 9 Desember 2015

Subjektif : Demam H-18 (+), Badan lemas (+),nafsu makan ↓,

dan nyeri perut (+), BAK lancar, BAB (+)











epigastrium (+), shifting dullness (-), timpani, turgor

kembali cepat.











18


imunisasi anaknya.


puskesmas.

BAB II demam typoid dr halimah.docx

Documents

Transcript of BAB II demam typoid dr halimah.docx