PENGKAJIAN
Identitas
Nama: Nn. IUmur: 13 tahun Agama : IslamAlamat: Wonoyoso 4/2 KuwarasanNo RM: 057861Tanggal masuk: 05 oktober 2010Tanggal pengkajian: 05 oktober 2010Penanggung Jawab Nama: Tn. MUmur: 50 tahun Agama: IslamAlamat: Wonoyoso 4/2 KuwarasanStatus: Ayah dari pasien Keluhan Utama
Pasien mengatakan saya merasa mual dan kepengen muntahRiwayat Kesehatan
Sekarang
Sejak 2 hari yang lalu pasien merasa mual dan muntah, dan setelahnya mulai demam/panas. Sebelumnya pasien sering acak dalam makan/jajan. Sampai akhirnya sudah tidak tertahan pasien dibawa ke RS.Dahulu
Pasien belum pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit seperti yang dimaksudPola Fungsional Virginia Henderson
Pernafasan
Sebelum sakit
Pasien bernafas dengan spontan tanpa alat bantu nafas, pola nafas teratur/reguler Saat dikaji
Pasien bernafas spontan tanpa alat bantu nafas Nutrisi
Sebelum sakit
Pasien biasa makan secara mandiri tanpa bantuan orang lain dengan frekuensi 3x/hari dengan menu nasi dan laukpauk seperti tahu, tempe, ikan, telur dan daging.klien biasa minum air putih 6-8 gelas/hari. BB 36kgSaat dikaji
Pasien makan porsi dari diit yang diberikan RS. BB 32kg.sedikit minum 2-3 gelas/hariEliminasi
Sebelum sakit
Pasien biasa BAB 1x/hari, konsistensi lembek, warna kuning, bau khas.klien biasa BAK 5-6 x/hari, urine kurang jernih, nau khas Saat dikaji
Pasien BAB 1x/2hari konsistensi lembek, kuning,bau khas dan BAK 2x/hari kurang jernih dan bau khasAktivitas
Sebelum sakit
Pasien dirumah beraktivitas/sekolah secara mandiri tanpa bantuan orang lainSaat dikaji
Pasien tidak bisa beraktivitas/sekolah seperti biasa karena sedang dirawat di RS.klien hanya berbaring di tempat tidur Tidur dan istirahat
Sebelum sakit
Pasien biasa tidur 6-8 jam.tidur dengan nyenyak.Saat dikaji
Pasien bisa tidur dengan durasi 5-6 jamBerpakaian
Sebelum dikaji
Pasien biasa memakai pakaian sendiri tanpa bantuan orang lainSaat dikaji
Selama dirawat klien dibantu keluarga dan perawat dalam memenuhi kebutuhan berpakaian Personal Hygiene
Sebelum sakit
Pasien mandi 2x/hari berikut dengan gosok gigi, tanpa dibantu oleh keluargaSaat dikaji
Pasien di seka olah keluarga 2x/hariAman dan nyaman
Sebelum sakit
pasien merasa nyaman saat berkumpul dengan teman-teman kerja dan jauh dari orang tua Saat dikaji
Pasien ditemani ibu dan bapaknya Komunikasi
Sebelum sakit
Pasien biasa menggunakan bahasa indonesiaSaat dikaji
Pasien komunikatif dan bisa diajak kerjasamaKeyakinan dan nilai
Sebelum sakit
Pasien seorang muslim, biasa shalat 5 waktu Saat sakit
Pasien tidak menjalankan shalat selama sakit Pemeriksaan Fisik
Kesadaran: compos mentisKepala: bentuk mesochepal, rambut hitam lurus, konjungtiva anemis dan membran mukosa pucatLeher: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid Thorak: simetris Abdomen: bising usus 13x/m
Ekstremitas:
Atas : terpasang ivfd assering 15 tpm di vena radialis sinistra. Bawah : -
Genitalia : bersih, tidak ada lesi Kulit: akral teraba hangat Vital sign: TD 120/80 mmHg, N 80x/menit, RR 24 x/menit, S 38,20C
Pemeriksaan Penunjang
(05 10 2010)Leukosit: 3700 /m3(4000 10000)GDS: 84 mgr/dL (100 130 mgr/dL)Hb: 9,4 gr%(12 18 gr%)Widal: H 1/400 O 1/100
Therapi
Oral : Parasetamol 500mg3x1Injeksi : Cefotaxim 1gr2x1 Primperan 2ml3x1 RL 500ml2x1
Analisa Data
No DxData FokusEtiologiProblem1.
2.
3 Ds : pasien mengatakan saya nggigilDo : akral teraba hangat, RR 24x/m, S 38,2oC
Ds : pasien mengatakan saya tidak pengen makan (mual) dan pengen muntahDo : makan porsi dari diit RS, BB menurun (dari 36kg menjadi 32kg), konjungtiva anemis dan membrane mukosa pucat
Ds : -Do : minum sedikit 2-3 gelas/hari, membrane mukosa pucat, S 38,2oCProses inflamasi
Hilangnya nafsu makan, mual dan muntah
Intake inadekuatHipertermi
Nutrisi kurang dari kebutuhan
Resiko kurang volume cairan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Hipertermi b.d. proses inflamasiNutrisi kurang dari kebutuhan b.d. hilangnya nafsu makan, mual dan muntahResiko kurang volume cairan b.d. intake inadekuat
INTERVENSI KEPERAWATAN
NoDiagnosaTujuanIntervensi1.
2
3
Hipertermi b.d. proses inflamasi
Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d. hilangnya nafsu makan, mual dan muntah
Resiko kurang volume cairan b.d. intake inadekuat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan suhu tubuh tidak panas dengan indikator :IndikatorAwalTujuan
Suhu tubuh dalam batas normalTidak ada perubahan warna kulit
2
2
4
4
IndikatorAwalTujuan
BB idealAda nafsu makan
3344
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan indikator
IndikatorAwalTujuan
Suhu tubuh dalam batas normalTidak ada perubahan warna kulit
2
2
4
4
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan status cairan membaik dengan indikator
Observasi suhu, nadi, tekanan darah, pernafasanBerikan kompres air biasaAnjurkan memakai pakaian (baju) yang tipis dan menyerap keringatKolaborasi pemberian antipiretik (parasetamol 500mg 3x1)
Anjurkan untuk makan dengan teknik porsi kecil tetapi seringTimbang berat badan setiap hariJelaskan pentingnya intake nutrisi yang adekuat untuk penyembuhan penyakitKolaborasi pemberian antiemetic (primperan 2ml 3x1)
Monitor tanda-tanda meningkatnya kekurangan cairan (produksi urin menurun, memberan mukosa kering, bibir pecah-pecah)Monitor BB setiap hariMengurangi kehilangan cairan dengan memberikan kompres dingin atau sekaKolaborasi pemberian cairan infus RL
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
TanggalNo DxImplementasiRespon05/10/1020.00
05/10/1020.00
05/10/1020.00
06/10/1005.00
13.00
06/10/1005.00
13.00
06/10/1005.00
13.001
2
3
1
2
3Observasi suhu, nadi, tekanan darah, pernafasan
Berikan kompres air biasaAnjurkan memakai pakaian (baju) yang tipis dan menyerap keringatKolaborasi pemberian antipiretik (parasetamol 500mg 3x1)
Anjurkan untuk makan dengan teknik porsi kecil tetapi seringTimbang berat badan setiap hariJelaskan pentingnya intake nutrisi yang adekuat untuk penyembuhan penyakit
Kolaborasi pemberian antiemetic (primperan 2ml 3x1)
Monitor tanda-tanda meningkatnya kekurangan cairan (produksi urin menurun, memberan mukosa kering, bibir pecah-pecah)Monitor BB setiap hariMengurangi kehilangan cairan dengan memberikan kompres dingin atau sekaKolaborasi pemberian cairan infus RL (2x1)
Observasi suhu, nadi, tekanan darah, pernafasan
Berikan kompres air biasaAnjurkan memakai pakaian (baju) yang tipis dan menyerap keringatKolaborasi pemberian antipiretik (parasetamol 500mg 3x1)Kolaborasi pemberian antipiretik (parasetamol 500mg 3x1)
Anjurkan untuk makan dengan teknik porsi kecil tetapi seringTimbang berat badan setiap hariJelaskan pentingnya intake nutrisi yang adekuat untuk penyembuhan penyakit
Kolaborasi pemberian antiemetic (primperan 2ml 3x1)Kolaborasi pemberian antiemetic (primperan 2ml 3x1)
Monitor tanda-tanda meningkatnya kekurangan cairan (produksi urin menurun, memberan mukosa kering, bibir pecah-pecah)Monitor BB setiap hariMengurangi kehilangan cairan dengan memberikan kompres dingin atau sekaKolaborasi pemberian cairan infus RL (2x1)Kolaborasi pemberian cairan infus RL (2x1)
TD 110/70mmHg, N 88x/m, RR 24x/m, S 37,8oCPasien kooperatifPasien kooperatif
Parasetamol 500mg masuk per oral
Pasien kooperatif
BB 32 kg
Pasien dan keluarga mau menerima penjelasan yang diberikanPrimperan 2ml masuk lewat injeksi IV
Membrane mukosa kering dan BAK 1x/hari
BB 32 kgPasien dan keluarga kooperatif
RL 500ml masuk lewat IV
TD 120/80mmHg, N 84x/m, RR 20x/m, S 37,1oCPasien kooperatifPasien kooperatif
Parasetamol 500mg masuk per oral
Parasetamol 500mg masuk per oral
Pasien kooperatif
BB 33 kgPasien dan keluarga mau menerima penjelasan yang diberikanPrimperan 2ml masuk lewat injeksi IV
Primperan 2ml masuk lewat injeksi IV
Membrane mukosa agak lembab dan BAK 2x/hari
Minum 4-5gelas/hari
BB 33 kgPasien dan keluarga kooperatif
RL 500ml masuk lewat IVRL 500ml masuk lewat IV
EVALUASI
TanggalNo DxEvaluasiTTD07/10/10
07/10/10
07/10/10
1
2
3
S : Pasien mengatakan saya sudah tidak panas seperti kemarinO : TD 120/80mmHg, S 37,1oC, N 80x/m
IndikatorAwalTujuan
Suhu tubuh dalam batas normalTidak ada perubahan warna kulit
2
2
3
4
A : masalah belum teratasiP : lanjutkan intervensiKolaborasi pemberian antipiretik (parasetamol 500mg 3x1)
S : pasien mengatakan saya sudah tidak mual dan muntahO : pasien mau makan habis diit dari RS
IndikatorAwalTujuan
BB idealAda nafsu makan
3344
A : masalah teratasiP : hentikan intervensi
S : - O: mukosa agak lembap, S 37,1oC, minum 4-5gelas/hari
IndikatorAwalTujuan
Suhu tubuh dalam batas normalTidak ada perubahan warna kulit
2
2
4
4
A : Masalah teratasiP : Hentikan Intervensi
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr. D DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN : APPENDISITIS (POST OP) DI BANGSAL HANDAYANI D 1RSU PURBOWANGI
Disusun Oleh :PUTRA AGINA W.S.A1 0800464
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAHGOMBONG2010
LEMBAR PENGESAHANAsuhan Keperawatan Pada Sdr. D dengan Gangguan Sistem Pencernaan : Appendisitis (Post Op) Di Bangsal Handayani D 1RSU Purbowangi
Telah disetujui pada tanggal / hari : ..
Pembimbing AkademikPembimbing Lahan ( Dosen Pendamping ) (Kepala Ruang)
( .. ) ( .. )
Top Related