Nama: Apr. Alv. Dirg.

Pembimbing: Dr. dr. Agus Yuwono, Sp.PD-KEMD

PENATALAKSAAN HIPERTIROID

Terapi yang tepat terhadap hipertiroid tergantung pada pengenalan gejala dan

tanda serta menentukan penyebabnya. Penyebab tersering hipertiroid adalah Graves’

disease. Penyebab lainnya meliputi thyroiditis, toxic multinodular goiter, toxic

adenomas, dan efeksamping obat tertentu. Pemeriksaan diagnostik dimulai dengan

memeriksa kadar thyroid-stimulating hormone (TRH). Jika hasilnya meragukan,

pengukuran radionuclide uptake membantu membedakan etiologi yang mungkin

diantara banyak penyebab. Jika disebabkan thyroiditis maka terapi symptomatic

biasanya sudah cukup karena hyperthyroidism yang ada bersifat transient. Graves’

disease, toxic multinodular goiter, dan toxic adenoma dapat diterapi dengan

radioactive iodine, antithyroid drugs, atau pembedahan, namun di Amerika Serikat,

radioactive iodine merupakan terapi pilihanpada pasien-pasien tanpa kontraindikasi.

Thyroidectomy dipilih jika terapi lainnya gagal atau kontraindikasi, atau jika goiter

menimbulkan gejala kompresi. Beberapa terapi terbaru masih dalam penelitian.

Pertimbangan khususdiperlukan pada pasien yang sedang hamil atau menyusui,

pasien dengan Graves’ ophthalmopathy atau amiodarone-induced hyperthyroidism.1

Faktor utama yang berperan dalam patogenesis terjadinya sindrom penyakit

Graves adalah proses autoimun, namun penatalaksanaannya terutama ditujukan

untuk mengontrol keadaan hipertiroidisme. Sampai saat ini dikenal ada tiga jenis

pengobatan terhadap hipertiroidisme akibat penyakit Graves, yaitu: Obat anti tiroid,

Pembedahan dan Terapi Yodium Radioaktif (RAI, Radio-active Iodine).

1

Pilihan pengobatan tergantung pada beberapa hal antara lain berat ringannya

tirotoksikosis, usia pasien, besarnya struma, ketersediaan obat antitiroid dan respon

atau reaksi terhadapnya serta penyakit lain yang menyertainya.2

1. Obat – obatan

a. Obat Antitiroid: Golongan Tionamid

Terdapat 2 kelas obat golongan tionamid, yaitu tiourasil dan imidazol.

Tiourasil dipasarkan dengan nama propiltiourasil (PTU) dan imidazol dipasarkan

dengan nama metimazol dan karbimazol. Obat golongan tionamid lain yang baru

beredar ialah tiamazol yang isinya sama dengan metimazol.2

Obat golongan tionamid mempunyai efek intra dan ekstratiroid. Mekanisme

aksi intratiroid yang utama ialah mencegah/mengurangi biosintesis hormon tiroid T-3

dan T-4, dengan cara menghambat oksidasi dan organifikasi iodium, menghambat

coupling iodotirosin, mengubah struktur molekul tiroglobulin dan menghambat

sintesis tiroglobulin. Sedangkan mekanisme aksi ekstratiroid yang utama ialah

menghambat konversi T-4 menjadi T-3 di jaringan perifer (hanya PTU, tidak pada

metimazol). Atas dasar kemampuan menghambat konversi T-4 ke T-3 ini, PTU lebih

dipilih dalam pengobatan krisis tiroid yang memerlukan penurunan segera hormon

tiroid di perifer. Sedangkan kelebihan metimazol adalah efek penghambatan

biosintesis hormon lebih panjang dibanding PTU, sehingga dapat diberikan sebagai

dosis tunggal.2

Untuk mencegah terjadinya kekambuhan maka pemberian obat-obat antitiroid

biasanya diawali dengan dosis tinggi. Bila telah terjadi keadaan eutiroid secara klinis,

diberikan dosis pemeliharaan (dosis kecil diberikan secara tunggal pagi hari). Dosis

PTU dimulai dengan 100 – 200 mg/hari dan metimazol / tiamazol dimulai dengan 20

– 40 mg/hari dosis terbagi untuk 3 – 6 minggu pertama. Setelah periode ini dosis

dapat diturunkan atau dinaikkan sesuai respons klinis dan biokimia. Apabila respons

pengobatan baik, dosis dapat diturunkan sampai dosis terkecil PTU 50 mg/hari dan

metimazol / tiamazol 5 – 10 mg/hari yang masih dapat mempertahankan keadaan

klinis eutiroid dan kadar FT4 dalam batas normal. Bila dengan dosis awal belum

memberikan efek perbaikan klinis dan biokimia, dosis dapat di naikkan bertahap

2

sampai dosis maksimal, tentu dengan memperhatikan faktor-faktor penyebab lainnya

seperti ketaatan pasien minum obat, aktivitas fisis dan psikis.2

b. Obat Golongan Penyekat Beta

Obat golongan penyekat beta, seperti propranolol hidroklorida, sangat

bermanfaat untuk mengendalikan manifestasi klinis tirotoksikosis (hyperadrenergic

state) seperti palpitasi, tremor, cemas, dan intoleransi panas melalui blokadenya pada

reseptor adrenergik. Dosis awal propranolol umumnya berkisar 80 mg/hari.2

2. Pembedahan

Tiroidektomi subtotal merupakan terapi pilihan pada penderita dengan struma

yang besar. Sebelum operasi, penderita dipersiapkan dalam keadaan eutiroid dengan

pemberian OAT (biasanya selama 6 minggu). Disamping itu, selama 2 minggu pre-

operatif, diberikan larutan Lugol atau potassium iodida, 5 tetes 2 kali sehari, yang

dimaksudkan untuk mengurangi vaskularisasi kelenjar dan mempermudah operasi.

Sampai saat ini masih terdapat silang pendapat mengenai seberapa banyak jaringan

tiroid yangn harus diangkat.2

3. Terapi Yodium Radioaktif

Pengobatan dengan yodium radioaktif (131I) telah dikenal sejak lebih dari 50

tahun yang lalu. Radionuklida 131I akan mengablasi kelenjar tiroid melalui efek

ionisasi partikel beta dengan penetrasi kurang dari 2 mm, menimbulkan iradiasi local

pada sel-sel folikel tiroid tanpa efek yang berarti pada jaringan lain disekitarnya.

Respons inflamasi akan diikuti dengan nekrosis seluler, dan dalam perjalanan waktu

terjadi atrofi dan fibrosis disertai respons inflamasi kronik. Respons yang terjadi

sangat tergantung pada jumlah 131I yang ditangkap dan tingkat radiosensitivitas

kelenjar tiroid. Oleh karena itu mungkin dapat terjadi hipofungsi tiroid dini (dalam

waktu 2 – 6 bulan) atau lebih lama yaitu setelah 1 tahun. 131I dengan cepat dan

sempurna diabsorpsi melalui saluran cerna untuk kemudian dengan cepat pula

terakumulasi di dalam kelenjar tiroid. Berdasarkan pengalaman para ahli ternyata

3

cara pengobatan ini aman, tidak mengganggu fertilitas, serta tidak bersifat

karsinogenik ataupun teratogenik. Tidak ditemukan kelainan pada bayi-bayi yang

dilahirkan dari ibu yang pernah mendapat pengobatan yodium radioaktif.2,3

Dengan dosis I131 yang moderat yaitu sekitar 100 μCi/g berat jaringan tiroid,

didapatkan angka kejadian hipotiroidisme sekitar 10% dalam 2 tahun pertama dan

sekitar 3% untuk tiap tahun berikutnya.

Efek samping lain yang perlu diwaspadai adalah:3

1. Memburuknya oftalmopati yang masih aktif (mungkin karena lepasnya antigen

tiroid dan peningkatan kadar antibody terhadap reseptor TSH), dapat dicegah

dengan pemberian kortikosteroid sebelum pemberian I131

2. Hipo atau hiperparatiroidisme dan kelumpuhan pita suara (ketiganya sangat jarang

terjadi)

3. Gastritis radiasi (jarang terjadi)

4. Eksaserbasi tirotoksikosis akibat pelepasan hormon tiroid secara mendadak

(leakage) pasca pengobatan yodium radioaktif; untuk mencegahnya maka sebelum

minum yodium radioaktif diberikan OAT terutama pada pasien tua dengan

kemungkinan gangguan fungsi jantung.

Setelah pemberian yodium radioaktif, fungsi tiroid perlu dipantau selama 3

sampai 6 bulan pertama. Setelah keadaan eutiroid tercapai fungsi tiroid cukup

dipantau setiap 6 sampai 12 bulan sekali, yaitu untuk mendeteksi adanya

hipotiroidisme.2

Perkembangan Isu Terapi Lainnya:

El Passi et al dalam risetnya mencoba Rituximab (suatu antibodi anti-CD20)

yang diberikan pada pasien Grave tanpa komplikasi, namun karena pertimbangan

biaya yang mahal, remisi yang lama, serta efikasi yang rendah, maka agen ini tidak

direkomendasikan.4

Pada penyakit mata tiroid, pmbedahan, kortikostreroid dan radioterapi orbital

masih merupakan strategi adjuvan selama masa aktif penyakit.5

4

Watt et all (2013) baru-baru ini memulai riset kegunaan suplementasi

selenium pada hipertirodisme, dengan dasar asumsi bahwa kadar selenium tinggi

pada kelenjar tiroid normal dan selenium diketahui mempunyai respon yang baik

terhadap kasus hipotiroidisme autoimun, namun efeknya pada hipertiroidisme belum

diketahui.6

5

DAFTAR PUSTAKA

1. Reid JR, Wheeler SF. Hyperthyroidism: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2005 Aug 15;72(4):623-630.

2. Chew SC, Leslie D. Clinical endocrinology and diabetes. Churchill Livingstone Elseiver 2006:8.

3. Rani, A. Panduan Pelayanan Medik. Pusat Penerbit Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta. 2009.

4. Gianoukakis AG. Recent insights into the pathogenesis and management thyroid associated ophthalmopathyCurr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2008 October;15(5): 446–452

5. Gillespie EF. Thyroid Eye Disease: Towards an Evidence Base for Treatment in the 21st Century. Curr Neurol Neurosci Rep. 2012 June;12(3): 318–324.

6. Watt T. Selenium supplementation for patients with Graves’ hyperthyroidism (the GRASS trial): study protocol for a randomized controlled trial. Watt et al. Trials 2013,14:119

6