Makalah Mandiri C2

Makalah Mandiri C2

BAB 1PENDAHULUAN1.1 LATAR BELAKANGInfeksi akut saluran nafas bagian bawah, yang meliputi bronchitis akut dan eksaserbasi akut bronchitis kronik sampai pneumonia, adalah penyakit yang paling sering ditemukan pada pasien rawat jalan. Sekitar lima juta orang meninggal akibat infeksi saluran nafas akut, setiap tahunnya. Pneumonia merupakan penyebab utama kematian, alasan pasien menjalani rawat inap dan konsultasi ke dokter paru. Pneumonia merupakan infeksi akut pada jaringan paru( alveolus), yang biasanya disebabkan oleh bakteri, virus atau jamur. Pada anak, biasanya pneumonia terjadi bersamaan dengan proses infeksi akut pada bronkus( biasa disebut bronchopneumonia). Sebelum ditemukannya antibiotic, satu dari 3 orang penderita pneumonia akan meninggal dunia.1Saat ini, lebih dari 3 juta orang menderita pneumonia setiap tahun di Amerika Syarikat. Lebih dari setengah juta penderita menjalani perawatan di rumah sakit. Meski sebagian besar penderita pneumonia dapat disembuhkan, sekitar 5 % akan meninggal akibat penyakit ini. Pneumonia adalah penyebab kematian nomor enam terbanyak di Amerika. .

1.2 TUJUANTujuan pembuatan makalah ini adalah untuk membahas dan meningkatkan pengetahuan mengenai penyakit yang berkaitan dengan pneumonia yang juga kemungkinan penyebabnya adalah dari Legionella pneumophila. Selain itu, amat penting untuk bedakan penyakit ini dengan diagnosis banding yang lain karena mempunyai gejala yang hampir sama.Semakin dalam kita mengkaji mengenai penyakit ini, semakin banyakkan perbandingan yang spesifik yang kita bisa ketemu untuk memudahkan kita mengdiagnosis penyakit dari pneumonia ini. Antara tujuan untuk melakukan penelitian terhadap penyakit ini adalah untuk; Mengetahui penyakit-penyakit dengan dahak yang jernih Mampu menjelaskan etiologi dari pneumonia Mampu menjelaskan patofisiologi terjadinya pneumonia. Mampu menjelaskan penegakan diagnosis dari pneumonia Mampu menjelaskan penatalaksanaan dari pneumonia

BAB 2PEMBAHASAN2.1Skenario 2Seorang laki-laki berusia 41 tahun datang ke Unit Gawat Darurat RS dengan keluhan utama demam tinggi dan batuk kering sejak 3 hari yang lalu. Keluhan ini dirasakan makin bertambah berat dan disertai juga dahak berwarna jernih, keluhan disertai sakit kepala dan pegal-pegal seluruh tubuh. Sebelumnya tidak pernah sakit yang berat, hanya merupakan seorang perokok berat selama 15 tahun yang lalu. Pasien bekerja pada ruangan tertutup dan berpendingin AC sentral. Pada pemeriksaan fisik, ditemukan adanya TD: 140/90 mmHg, denyut nadi : 92x/menit, pernafasan 24x/menit, suhu 38.8 derajat. Auskultasi ditemukan adanya ronkhi kering di kedua lapang paru.Langkah 1- Identifikasi istilah yang tidak diketahui-tidak adaLangkah 2- Rumusan masalahA. Laki-laki umur 41 tahun, demam tinggi dan batuk kering sejak 3 hari yang lalu, bertambah berat disertai dahak yang jernih.B. Pasien juga mengeluh sakit kepala dan pegal-pegal seluruh tubuh.

Langkah 3- Analisis masalah

PencegahanEtiologi

PengobatanEpideomologi

Laki,41 tahun dema tinggi,batuk kering 3 hari lalu,bertambah berat disertai dahak berwarna jernih, pasien mengeluh pegal dan sakit kepala..

PrognosisDiagnosis Kerja

Pneumonia suspect Legionnaires Disease

Diagnosis Banding

Atypical pneumonia, Bronkhitis kronikPatofisiologi

Pemeriksaan

Patogenesis

AnamnesisPenunjangFisik

Langkah 4- HipotesisLaki-laki berumur 41 tahun, demam tinggi, batuk kering sejak 3 hari yang lalu, bertambah berat disertai dahak berwarna jernih dan pasien mengeluh sakit kepala dan pegal-pegal seluruh tubuh menjurus kepada Pneumonia suspect Legionnaires Disease.

Langkah 5- Sasaran pembelajaranMengkaji penyakit yang mempunyai gejala klinis seperti demam tinggi,batuk kering disertai dahak berwarna jernih,sakit kepala dan pegal-pegal seluruh tubuh dengan menggunakan 10 perkara penting yaitu; Pemeriksaan Patogenesis Patofisiologis Etiologi Epideomologi Diagnosis Banding Diagnosis Kerja Pengobatan Prognosis Pencegahan

2.2Pemeriksaan2,3AnamnesisAnamnesis merupakan wawancara antara dokter, penderita atau keluarga penderita yang mempunyai hubungan dekat dengan pasien, mengenai semua data tentang penyakit. Dalam anamnesis, harus diketahui adalah identitas pasien, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan dulu, riwayat kesihatan keluarga, riwayat peribadi dan riwayat ekonomi. Perlu ditanyakan mengenai pekerjaan pasien. Pada pasien ini,kerjanya di AC sentral memungkinkan dia didiagnosa mendapat pneumonia suspek legionella karena sudah menjadi habitat legionella berada di kawasan sejuk dan hangat. Dalam rekam medik, perlu ada anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis kerja, penatalaksanaan dan prognosis.2 Keluhan utama yang menyebabkan pasien datang ke dokter adalah akibat demam tinggi dan batuk kering sejak 3 hari yang lalu. Keluhan semakin berat dan disertai dahak yang berwarna jernih, keluhan disertai sakit kepala dan pegal-pegal seluruh tubuh.Pemeriksaan FisikPada pemeriksaan fisik pasien terdiri daripada empat bahagian iaitu; inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. Inspeksi2Inspeksi merupakan pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan hanya melihat sama ada terdapat kelainan atau tidak pada badan pasien. Hal-hal yang dilihat adalah pernafasannya normal atau tidak, melihat bentuk toraknya pada bagia anterior dan melaporkan pergerakan toraks saat keadaan statis dan dinamis. Pastikan tiada bagian yang tertinggal sewaktu pasien bernafas. Kemudian laporkan juga keadaan sela iganya samada ada retraksi atau mencembung.PalpasiPalpasi adalah teknik perabaan untuk mengetahui sama ada terdapat kawasan yang nyeri atau kawasan yang mempunyai massa. Palpasi dilakukan secara acak dan tersturktur pada anterior dan posterior toraks. Kita juga akan meraba sela iga dan melakukan pemerikaan taktil fremitus dengan menyuruh pasien menyebut 77.PerkusiPerkusi dilakukan dengan cara mengetuk tempat-tempat tertentu untuk mengetahui kelainan bunyi pada setiap bagian toraks. Terdapat tanda-tanda konsolidasi paru seperti perkusi paru yang redup yang menunjukkan keberadaan pneumonia. Perkusi juga dilakukan secara acak dan terstruktur sesuai garis imaginer.2

AuskultasiAuskultasi adalah bertujuan untuk mendengar bunyi paru yang patologis pada pasien pneumonia. Kita akan bisa mendengar bunyi ronki kering pada kedua lapangan paru yang khas karena terdapat infiltrate di dalam alveolusnya.Pemeriksaan Penunjang3A. Bahan: Pada infeksi manusia, organism ini dapat ditemukan pada bilasan bronkus, cairan pleura, bahan biopsy paru-paru atau darah. Isolasi Legionella dari dahak sukar karena banyak bakteri dari flora normal. Legionella jarang ditemukan di tempat anatomic lain.B. Sediaan apus: Legionella tidak terlihat dalam sediaan hapus bahan klinik yang diberikan pewarnaan Gram. Tes antibodi fluoresen langsung terhadap bahan dapat bersifat diagnostic, tetapi harus digunakan antiserum majemuk. Tes antibodi fluoresens langsung tidak begitu peka dibandingkan dengan biakan. Pewarnaan perak kadang-kadang digunakan pada bahan yang berupa jaringan.C. Biakan: Bahan biakan pada agar BCYE. Organisme yang dibiak dapat cepat dikenali oleh pewarnaan imunofluoresens. Agar BCYE yang mengandung antibiotika dapat digunakan untuk membiakkan bahan yang terkontaminasi.D. Tes Khusus: Kadang-kadang antigen Legionella dapat ditemukan dalam urine pasien dengan metode imunoligikE. Tes Serologi: Kadar antibodi terhadap legionella meningkat secara lambat selama sakit. Tes Serologi mempunyai sensitivitas sebesar 60-80% dan spesifitas 95-99%. Karena kurang dari 10% dari semua kasus pneumonia adalah akibat Legionella, dalam kasus sporadic, nilai prediktif tes serologi paling bermanfaat dalam memperoleh diagnosis retrospektif pada wabah infeksi Legionella.

Radiologi

Kelihatan ruang lusen sudah berkurang dan mejadi opak karena terdapat infiltrate pada alveolus dan mengarah kepada pneumonia.2.3Diagnosis KerjaPneumonia suspek Legionella4,5Pneumonia sebenarnya bukan penyakit baru. American Lung Association, misalnya menyebutkan hingga tahun 1936 pneumonia menjadi penyebab kematian nomor satu di Amerika. Penggunaan antibiotic, membuat penyakit ini bisa dikontrol beberapa tahun kemudian. Namun tahun 2000, kombinasi pneumonia dan influenza kembali bermaharajalela dan menjadi penyebab kematian ketujuh di negara itu.5 Pneumonia adalah penyakit infeksi yang menyebabkan radang pada paru. Kantung udara dalam paru yang disebut alveoli, dipenuhi nanah dan cairan. Akibatnya, kemampuan menyerap oksigen berkurang. Kekurangan oksigen membuat sel-sel tubuh tidak berkerja dan meningkatkan risiko kematian pada penderitanya. Sebub itu, pneumonia perlu dikenali dengan cepat. Pengobatan yang diberikan dengan cepat, dapat memberikan prognosis yang baik.Pneumonia dikalsifikasikan sebagai pneumonia tipikal yang disebabkan oleh Str.pneumoniae dan atipikal yang disebabkan oleh kuman atipik seperti halnya M.pneumoniae. Legionella spp dan virus dapat memberikan gambaran pneumonia yang bervariasi luas. Pada perkembangannya pengelolaan pneumonia telah dikelompokkan pneumonia yang terjadi di rumah sakit- Pneumonia Nosokomial(PN) kepada kelompok pneumonia yang berhubungan dengan pemakaian ventilator(PBV) yang didapatkan di pusat perawatan kesehatan(PPK). Jadi pneumonia dikenal oleh dua kelompok iaitu pneumonia di rumah perawatan(PN) dan Pneumonia Komunitas(PK) yang didapat di masyarakat.4Infeksi saluran nafas bawah akut menimbulkan angka kematian dan kesakitan yang tinggi serta kerugian produktivitas kerja. Penyakit ini dapat dijumpai dalam berbagai bentuk, tersering adalah dalam bentuk pneumonia. Pneumonia ini dapat terjadi secara primer atau merupakan tahap lanjutan dari manifeastasi infeksi saluran nafas bawah akut lainnya sebagai perluasan bronkiektasis yang terinfeksi. Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, dan alveoli serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat. Pada pemeriksaan histology terdapat pneumonitis atau reaksi inflamasi berupa alveolitis dan pengumpulan eksudat yang dapat ditimbulkan oleh berbagai penyebab dan berlangsung dalam jangka waktu yang bervariasi.4

2.4Epidemiologi4InsidensPenyakit saluran nafas menjadi penyebab angka kematian dan kecacatan yang tinggi di seluruh dunia. Sekitar 80% dari seluruh kasus baru praktek umum berhubungan dengan infeksi saluran nafas yang terjadi di masyarakat(PK) atau di dalam rumah sakit, pneumonia nosokomial(PN). Pneumonia yang merupakan bentuk infeksi saluran nafas bawah akut di parenkim paru yang serius dijumpai sekitar 15-20%. Kejadian PN di ICU lebih sering daripada PN di ruangan umum, yaitu dijumpai hampir 25% dari semua infeksi di ICU dan 90% terjadi pada saat ventilasi mekanik. PBV didapat pada 9-27% dari pasien yang diintubasi. Risiko PBV tertinggi pada saat awal masuk ke ICU.Pneumonia semakin sering dijumpai pada orang yang lanjut usia dan sering terjadi pada penyakit paru obstuktif kronik(PPOK). Juga dapat terjadi pada pasien dengan penyakit lain seperti diabetes mellitus, payah jantung, penyakit arteri coroner, keganasan dan penyakit hati kronik. Faktor predisposisi lain antara lain berupa kebiasaan merokok, pasca infeksi virus, diabetes mellitus, keadaan imunodefisiensi, kelainan atau kelemahan struktur organ dada dan penurunan kesadaran. Juga adanya tindakan invasif seperti infuse,intubasi, trakeostomi atau pemasangan ventilator.Anamnesis epidemiologi haruslah mencakup keadaan lingkungan pasien, tempat yang dikunjungi, kontak dengan orang atau binatang yang menderita penyakit yang serupa dan tempat kerja seperti di AC sentral. Pneumonia diharapkan akan sembuh setelah terapi 2-3 minggu. Bila lebih lama perlu dicurigai adanya infeksi kronik oleh bakteri anaerob atau non bakteri seperti oleh jamur,mikrobakterium atau parasit.Epidemiologi Legionella pneumophila6Wabah pneumonia yang menjangkiti banyak orang yang menghadiri suatu konvensi legion Amerika di Philadelphia pada tahun 1976 mendorong dilakukannya berbagai penyelidikan yang menghasilkan penemuan Legionella pneumophila dan legionela. Wabah penyakit pernafasan lain yang disebabkan oleh organism yang serumpun telah didiagnosis secara tertospektif sejak tahun 1947. Sekurang-kurangnya terdapat 22 species Legionella, beberapa diantaranya berserotipe majmuk. L.pneumophila adalah penyebab utama penyakit pada manusia; kadang-kadang Legionella micdadei menyebabkan pneumonia. Legionella yang lain jarang diisolasikan dari pasien atau hanya dapat diisolasikan dari lingkungan.6

2.5Etiologi4-6Saat ini, terjadi perubahan pola mikroorganisme penyebab infeksi saluran nafas bawah akut. Hal ini disebabkan adanya perubahan keadaan pasien, seperti gangguan kekebalan tubuh dan adanya penyakit kronik, polusi linkungan dan penggunaan antibiotic yang tidak tepat hingga menimbulkan perubahan karekteristik pada kuman. Etiologi penyakit berbeda-beda pada berbagai tipe dari pneumonia. Hal ini berdampak kepada obat yang akan diberikan. Mikroorganisme penyebab yang tersering adalah bakteri yang jenisnya berbeda antara negara, antara suatu daerah dengan daerah yang lain pada suatu negara maupun bakteri yang berasal dari linkungan rumah sakit atau dari linkungan kerja. Karena itu perlu diketahui dengan baik pola kuman di suatu tempatDiketahui bahawa patogen yang cenderung dijumpai pada faktor risiko tertentu misalnya H.influenza pada pasien perokok, patogen atypical pada lansia, gram negative pada pasien dari rumah jompo, dengan adanya PPOK, penyakit penyerta kardiopulmonal/jamak atau pasca terapi antibiotika spectrum luas. Pneumonia komunitas juga bisa disebabkan oleh Legionella pneumophila yang merupakan batang gram negative. Patogen pada PK rawat inap diluar ICU. Pada 20-70% tidak diketahui penyebabnya. Str.Pneumoniae dijumpai pada 20-60%,H.influenzae(3-10%0 dan oleh S.aureus, gram negative enteric, M.pneumoniae,C,pneumonia Legionella dan virus sebesar 10%. Infeksi patogen gram negative biasanya bisa mencapai 10% terutama pada pasien dengan komorbiditas penyakit lain seperti disebut di atas. Penelitian PK rawat inap di Asia misalnya Indonesia atau Malaysia mendapat patogen yang bukan Str.pneumoniae sebagai penyebab tersering PK, antara lain Kl.pneumoniae.4Morfologi dan identifikasi Legionella6 L.pneumophila adalah bakteri prototype kelompok ini. Legionela yang menyebabkan penyakit pada manusia tercantum pada table di bawah.SpesiesPneumoniaDemam Pontiac

L.pneumophila+Serogroup 1 dan 6

L.micdadei+

L.gormanii+

L.dumoffii+

L.bozemanii+

L.longbeachae+

L.wadswarthii+

L.jordanis+

L.feeleii+

L.oakridgensis+

A. Ciri-ciri khas organism: Legionella adalah bakteri gram-negatif aerob, yang lebarnya 0.5-1 um dan panjangnya 2-50 um, bakteri ini memerlukan perbenihan khusus. Seringkali bakteri ini sukar diwarnai dengan metode Gram dan tidak terlihat pada bahan klinis yang diwarnai. Kalau dicurigai terdapat Legionella pada perbenihan agar, harus dibuat sediaan hapus dan diwarnai dengan Gram. Fuhsin basa(0.1%) harus digunakan sebagai counterstain, karena safranin kurang baik mewarnai bakteria.B. Biakan: Legionella dapat tumbuh pada perbenihan kompleks seperti agar buffer ekstrak arang-ragi(BCYE) dengan alpha-ketoglutarat, pada pH 6.9, suhu 35 derajat dan kelembaban 90%. Antibiotika dapat ditambah untuk membuat perbenihan khusus untuk Legionella. Perbenihan BCYE bifasik dapat digunakan untuk biakan darah. Legionella tumbuh secara lambat; koloni baru tampak setelah masa pengeraman 3 hari. Koloni yang muncul setelah dieramkan semalam bukan merupakan Legionella. Koloni berbentuk bundar atau rata dengan tepi utuh. Koloni-koloni itu berwarna-warni, dari yang tak berwarna sampai merah muda atau biru iridesen dan bersifat tembus cahaya atau berbintik-bintik. Dalam biakan darah biasanya Legionella membutuhkan 2 minggu atau lebih untuk tumbuh. Koloninya dapat terlihat pada permukaan agar pada perbenihan bifasik.C. Sifat-sifat pertumbuhan: Legionella adalah katalase-positif. L.pneumophila adalah oksidase-positif;legionela yang lain bervariasi dalam aktivitas oksidasenya. L.pneumophila menghidrolisis hipurat: legionela yang lain tidak. Sebagian besar legionela menghasilkan gelatinase dan beta-laktamase;L.micdadei tidak menghasilkan getalinase maupun beta-laktamase.6

Antigen dan hasil-hasil sel Spesifisitas antigen L.pneumophila diduga akibat struktur antigennya yang kompleks. Ada lebih dari sepuluh serogroup L.pneumophila;serogroup 1 adalah penyebab wabah penyakit Legioner pada tahun 1976 dan tetap merupakan serogroup yang paling sering ditemukan pada isolate manusia. Spesies Legionella tidak dapat dikenali dengan Cuma menetapkan serogroupnya, karena ada antigenisitas silang di antara berbagai spesies Legionella. Kadang-kadang, Bacteroides dan beberapa spesies Pseudomonas juga bereaksi silang dengan antiserum L.pneumophila. Legionella menghasilkan asam lemak khusus yang bercabang pada karbon 14 sampai 17. Kromatografi gas-cair digunakan untuk membantu menggolongkan dan menentukan spesies legionela. Legionella membuat protease,fosfatase,lipase,DNase, dan RNase. Suatu hemolisin dan sititoksin telah ditemukan. Toksin dan cara kerjanya tidak diketahui dengan baik.6

2.6Patogenesis dan Patofisiologi6Legionella ada di semua lingkungan yang basah dan hangat. Infeksi pada manusia yang sangat lemah atau yang fungsi imunya terganggu biasanya terjadi setelah inhalasi bakteri dari aerosol yang dihasilkan dari sistem penyejuk udara(AC) yang terkontaminasi, pancuran dan sumber-sumber yang serupa. L.pneumophila biasanya membentuk infiltrasi paru yang berbentuk lobar, segmental, atau bercak-bercak. Secara histologik, gambarannya mirip dengan bentuk yang dihasilakan oleh banyak bakteri patogen lain. Pneumonia pururlen akut yang melibatkan alveoli ditemukan bersama dengan eksudat intar-alveolar makrofag, leukosit polimorfonuklir, sel darah merah dan bahan-bahan protein. Sebagian besar Legionella yang ditemukan dalam lesi berada di dalam sel fagosit. Terdapat sedikit infiltrasi interstisial dan sedikit atau tidak sama sekali peradangan bronkiolus dan saluran bagian atas.Pengetahuan mengenai pathogenesis infeksi L.pneumophila berasal dari penelitian terhadap sel-sel yang diisolasi dari manusia dan dari penelitian mengenai hewan-hewan yang peka seperti marmot. L.pneumophila yang masuk dan tumbuh di dalam makrofag alveolar manusia dan marmot tidak mudah dibunuh oleh leukosit polimorfonuklir. Bila terdapat serum tetapi tidak ada antibodi(pada in vivo), komponen komplemen C3 akan ditumpuk pada permukaan bakteri dan bakteri melekat pada reseptor komplemen CR1 dan CR3 pada permukaan sel fagosit. Peristiwa memasuki sel dimungkinkan oleh proses fagosit yang melibatkan perputaran suatu pseudopod tunggal yang mengelilingi bakteri. Bila terdapat antibodi imun, peristiwa masukknya bakteri dimungkinkan oleh fagositosis zipper yang diperantai oleh Fc yang lebih khusus. Sekali memasuki sel, bakteri berada di dalam vakuol makrofag berhenti saat tersebut. Sebaliknya, vakoul-vakoul fagosomal gagal bergabung dengan granul lisosom. Terjadi penurunan pembakaran metabolic oksidatif fagosit. Fagosom yang mengandung L.pneumophila tidak member pengaruh asam sebanyak fagosom yang mengandung partikel-partikel pencernaan lain. Ribosom, mitokondria, dan vesikel-vesikel kecil bersama-sama mengelilingi vakoul yang mengandung L.pneumophila. Bakteri berkembang biak di dalam vakoul sampai sejumlah tertentu, lalu sel dihancurkan, bakteri dilepaskan dna kemudian terjadi infeksi dari makrofag lain. Didapatkan besi( besi transferin) penting untuk proses pertumbuhan intraseluler bakteri, tetapi terdapat juga faktor-faktor lain yang penting untuk proses pertumbuhan, penghancuran sel dan kerusakan jaringan yang belum dimengerti dengan baik.6Dalam keadaan sihat, tidak terjadi pertumbuhan mikroorganisme di paru. Ini berkat peran mekanisme pertahanan paru. Apabila terjadi ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh, mikroorganisme dapat berkembang biak dan menimbulkan penyakit. Resiko infeksi di paru, sangat tergantung pada kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran nafas. Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan,41. Inokulasi langsung2. Penyebaran melalui pembuluh darah3. Inhalasi bahan aerosol4. Kolonisasi dipermukaan mukosa Dari keempat cara tersebut, yang terbanyak adalah secara kolonisasi. Proses infeksi secara inhalasi terjadi pada infeksi virus. Mikroorganisme atipikal, mikrobakteria dan jamur. Kebanyakan bakteri dengan ukuran 0.5-2.0 m melalui udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveoli, selanjutnya terjadi proses infeksi. Bila terjadi kolonisasi pada saluran nafas atas(hidung,orofaring) kemudian terjadi aspirasi ke saluran nafas bawah dan terjadi inokulasi mikroorganisme. Ini merupakan permulaan proses infeksi dari sebagian besar infeksi paru. Aspirasi dari sebagian kecil secret orofaring, terjadi pada orang normal waktu tidur(50%). Juga keadaan penurunan kesadaran, peminum alcohol dan pemakai obat.Proses pathogenesis pneumonia terkait dengan 3 faktor yaitu keadaan(imunitas) inang, mikroorganisme yang menyerang pasien dan linkungan yang berinteraksi satu sama lain. Interkasi ini akan menentukan klasifikasi dan bentuk manifestasi dari pneumonia, berat ringannya penyakit, diagnosis empiric, rencana terapi secara empiris serta prognosis dari pasien. Cara terjadinya penularan berkaintan dengan jenis kuman, misalnya infeksi melalui droplet sering disebabkan Streptococcus pneumonia, melalui slang infuse oleh Staphylococcus aureus sedangkan infeksi pada pemakian ventilator oleh Legionella. Pada masa kini terlihat perubahan pola mikroorganisme penyebab infeksi saluran nafas bawah akut akibat adanya perubahan keadaan pasien seperti gangguan kekebalan dan penyakit kronik, polusi lingkungan dan penggunaan antibiotic yang tidak tepat yang menimbulkan perubahan karakteristik kuman. Dijumpai peningkatan patogenitas/ jenis kuman akibat adanya berbagai mekanisme.4Gambaran Klinis6Pada semua kelompok umur, infeksi yang asimtomatik ditemukan, seperti yang diperlihatkan oleh peningkatan titer antibodi khusus. Dalam klinis, insidensi penyakit tertinggi terdapat pada pria berumur di atas 55 tahun. Faktor-faktor yang berhubungan dengan peningkatan risiko antara lain merokok, bronchitis kronik dan emfisema, pengobatan dengan steroid dan obat imunosupresif yang lain(seperti pada transplantasi ginjal) kemoterapi kanker dan diabetes mellitus. Bila pada penderita dengan faktor-faktor risiko ini terjadi pneumonia, Legionella harus dicurigai sebagai penyebab. Infeksi mungkin mengakibatkan penyakit dengan demam yang berlangsung sebentar saja atau penyakit berat yang berkembang cepat disertai demam tinggi, menggigil, lesu batuk nonproduktif,hipoksia,diare, dan delirium. Foto dengan sinar-x pada toraks memperlihatkan konsolidasi bercak-bercak, sering mengenai banyak lobus. Mungkin ditemukan leukositosis, hiponatremia, hematuria9 dan bahkan gagal ginjal), atau fungsi hati yang abnormal. Dalam beberapa penjangkitan, angka kematian mencapai 10%.

Diagnosisnya berdasarkan gambaran klinis dan menyingkirkan penyebab pneumonia lain dengan tes laboratorium. Legionella yang terlihat dalam bahan klinis dapat dengan cepat menghasilkan diagnosis yang spesifik. Diagnosis dapat juga dilakukan dengan membiakkan Legionella atau dengan tes serologi, tetapi hasil tes-tes ini sering baru diperoleh setelah beberapa hari, sementara terapi spesifik harus mulai dilakukan. L.pneumophila juga menimbulkan suatu penyakit disebut Demam Pontiac menurut sindroma klinis yang terjadi dalam suatu wabah di Pontiac,Michigan. Sindroma ini ditandai oleh demam dan menggigil, mialgia, lesu dan sakit kepala yang muncul dalam 6-12 jam. Juga terjadi pusing,fotofobia, kaku leher dan kebingungan. Gejala pernafasan tidak menonjol pada demam Pontiac disbanding dengan penyakit legioner, dan disertai batuk ringan serta sakit tenggorokan.Sebagian besar penderita pneumonia awalnya menunjukkan gejala-gejala yang menyerupai influenza. Kemudian diikuti demam tinggi( adakalanya sampai 104 derajat Fahrenheit), menggigil, dan batuk dengan produksi sputum( dahak). Sputum biasanya berubah warna dan adakalanya berdarah. Penderita pneumonia biasanya memiliki nafas yang pendek. Satu-satunya serat-serat nyeri di pari adalah di permukaan paru, di area yang dikenal sebagai pleura. Nyeri dada mungkin berkembang, jika aspek-aspek pleural bagian luar dari paru terlibat. Nyeri ini biasanya terasa tajam dan memburuk ketika menarik nafas yang dalam, dikenal sebagai nyeri pleuritik.

Pada beberapa penderita pneumonia, batuk bukan suatu gejala utama. Karena infeksi terjadi di area-area yang jauh dari saluran-saluran udara yang lebih besar. Pada kondisi tertentu, warna kulit seorang individu mungkin berubah dan menjadi kehitam-hitaman atau keungu-unguan( keadaan yang dikenal sebagai cyanosis). Penyebabnya, darah penderita kurang mendapat oksigen. Anak-anak dan bayi yang mengalami pneumonia, seringkali tidak menunjukkan tanda-tanda spesifik dari suatu infeksi dada. Tetapi, bisa menunjukkan gejala demam, tampak sakit dan lesu. Orang-orang yang berusia lanjut mungkin juga tidak menunjukkan gejala-gejala khas dari pneumonia.2.7Diagnosis Banding1) Bronkitis Kronik7Bronkitis ialah sejenis peradangan atau penyempitan pada saluran nafas(bronchus) seta hilang fungsi megembang dan menguncup didalam paru-paru yang disebabkan oleh virus atau bakteri. Bronkitis kronik secara klinis diartikan sebagai batuk persisten dengan produksi sputum paling sedikit selama 3 bulan dalam tempo sedikitnya 2 tahun berturut-turut. Terdapat beberapa faktor predisposisi yang bisa menyebabkan terjadinya penyakit ini; Tabiat merokok- mereka yang menghisap rokok mudah terdedah kepada penyakit ini. Pencemaran udara- Pencemaran udara dari perindustrian(kilang), pembangunan dan asap kenderaan cenderung menjadi punca kepada penyakit ini. Jangkitan paru-paru berulang seperti pneumonia, virus dan TB boleh menjerumus kepada penyakit ini. Penyakit asam juga boleh menjadi faktor penyakit bronchitis. Asalahn dan rentetan dari radang hidung atau resdung Genetic

Terdapat beberapa tanda yang boleh dikaitan dengan penyakit bronchitis ini seperti; Sesak nafas Batuk berpanjangan beserta dengan kahak Tidak dapat tidur dengan selesa Berasa lemas Bibir, mulut dan jari menjadi biru Sakit kepala Pengsan karena keracunan dalam darah. x-rayPatogenesis9,10Iritasi kronis saluran nafas oleh substansi yang dihirup khususnya asap rokok- merupakan mekanisme pathogenesis yang dominan. Zat-zat iritan tersebut menyebabkan hipersekresi mucus dengan hipertrofi kelenjar mukosa, metaplasia sel goblet dalam epithelium bronkiolus, bronkiolitis, dan infeksi sekunder mempertahankan dan menggalakkan jejas yang dimulai oleh kebiasaan merokok. Pada penyakit ini akan terjadi: Hyperemia dan edema pada membrane mukosa paru. Sekresi musin atau silinder yang mengisi saluran nafas Peningkatan ukuran kelenjar mucus Penyumbatan mucus, inflamasi dan fibrosis dalam bronkus atau bronkiolus Metaplasia skuamosa atau dysplasia epithelium bronkus.

Terapi pada bronchitis kronis ini adalah seperti berikut:9I. Hindari faktor predisposisiII. Pengobatan penyakit penyebabIII. Pemberian antibiotika bila eksaserbasi akutIV. Pengobatan lain seperti bronchitis akut.

Komplikasi penyakit ini adalah; Bronkiektasis-dilatasi dinding bronkus yang menetap Emfisema- Pembesaran atau pelebaran ruang udara bronchioles terminalis dari alveolus terjadi destruksi dinding alveolus dan dinding kapiler. Penyakit Paru Obstruksi Kronik- satu kelompok penyakit paru dengan terutama terjadi obstruksi menahun.

2) Pneumonia ec Mycoplasma pneumoniae9PendahuluanMycoplasma pneumoniae adalah bakteri yang tersebar di seluruh dunia dan bisa menimbulkan penyakit pada manusia, hewan bahkan kontaminasi pada biakan sel. Saiznya sangat kecil dan tidak mempunyai dinding sel yang kaku sehingga pleomorphic. Pada dinding selnya juga mengandung cholesterol seperti sel eukaryote dan merupakan fakultatif anaerob. Mycoplasma mempunyai reseptor untuk melekat pada berbagai sel dan mampu melekat pada traktus respiratorius, gastrointestinal, genitor urinary dan darah.

Patogenesis14 M.pneumoniae hanya mempunyai 1 serotype jadi hanya patogen pada manusia(tr.respiratorius). Kuman melalui reseptornya melekat pada epitel bersilia tr.resp sehingga melumpuhkan silia dan mematikan sel epitel bronkus. Kemudian terjadi peradangan pada alveoli yang menjurus kepada pneumonia. Terbentuk antibodi terhadap M.pneumonia( surface glycolipid) yang bereaksi silang dengan antigen 1 eritrosit manusia. Affinitas antibodi rendah tetapi makin stabil bila suhu rendah- cold agglutinin. Antibodi ini juga dapat berikatan dengan sel otak, paru-paru, hati dan menimbulkan kerusakan organ ekstrapulmoner.Gejala klinisInkubasi bakteri ini adalah selama 15-25 hari, onset gradual dengan gejala tidak spesifik seperti demam, batuk, sakit tenggorok kemudian akan timbul gejala pneumonia( batuk produktif, demam, x-ray paru-paru infiltrate). Pneumonia yang disebabkan oleh M.pneumoniae biasanya tidak berat dibandingkan dengan kuman lain dan biasanya akan sembuh sendiri 10-14 hari. Kekebalan akan timbul setelah infeksi incomplete dan sering terjadi reinfeksi. Antibodi yang tadinya terbentuk bereaksi silang dengan antigen 1 eritrocyte manusia(cold agglutinin).

Diagnosis laboratorium14 Sulit menegakkan diagnosis pada masa akut karena gejala tidak spesifik. Selain itu, kuman tidak diwarnai dengan pewarnaan dan tidak dapat tunbuh pada medium biasa karena dianya atipikal. Serologi-non spesifik:cold agglutinin Cold agglutinin: IgM autoantibody terhadap eritrosit gol O aglutinasi(+) pada suhu 40 derajat dan (-) pada suhu 37 derajat. Titer > 128 menunjukkan infeksi baru Hanya 50% penderita M.penumoniae cold agglutinin(+) False (+) pada infeksi adenovirus dan virus influenza Serologi spesifik- CFT, kenaikan titer 4x masa akut dan konvalasens. DNA probe dan PCRPengobatan81. Tetracycline2. eritromycin

3) Chlamydia pneumoniae18Pneumonia yang disebabkan oleh klamidia biasanya terjadi sepanjang tahun dan merupakan 5-15% dari seluruh kasus pneumonia. Biasanya penyakitnya ringan dan angka kematian rendah. Chlamydia ini dahulunya diduga sebagai virus tetapi ternyata bakteri karena ianya mempunyai dinding mirip dengn Gram (-) mempunyai LPS dan tidak mempunyai peptidoglycan. Ia juga mempunyai DNA dan RNA dan terdapat ribosom yang dapat mensintesis protein sendiri. Ia peka terhadap antibiotika kecuali beta-lactam.Morfologi Gram (-) Sangat kecil Tidak bergerak Parasit obligate intracellular Siklus hidupnya dimorphic( badan elemnter dan badan retikuler) Tidak dapat tumbuh pada medium artificial C.pneumonia ini adalah penyebab atypical pneumonia( dahulu disebut sebagai TWAR= TaiWan Acute Respiratory)Siklus hidupnya1. Badan elementer, besarnya 300-500 nm.bentuk ekstraseluler dan infeksius, metabolisme tidak aktif, dapat menempel pada sel target.2. Badan retikuler, besarnya 800-1000 nm. Interseluler, noninfeksius, metabolisme aktif, membelah dengan binary fusion. Badan retikuler membentuk badan inklusi yang dapat dilihat dengan mikroskop.C.pneumoniae membentuk badan inklusi kecil multiple, itrasitoplasma,perinucleus.

Gejala klinis Inkubasi 1-2 minggu Didahului infeksi saluran nafas atas kemudian menjadi bronchopneumonia. Penularan hanya dari orang ke orang( droplet infection) Tidak ada hewan reservoirDiagnosis labDiagnosis biasanya klinis walaupun sulit dibedakan dengan pneumonia bakteri atau virus. Pada uji serologi belum dilakukan rutin( komersial masih sulit didapatkan). Isolasi sulit dilakukan, badan inklusi spesifik berbentuk buah pear.

Pengobatan81. Tetracycline

2.8 Penatalaksanaan Pneumonia suspek Legionella4Pada prinsipnya terapi utama pneumonia adalah pemberian antibiotic tertentu terhadap kuman tertentu sesuai tipe dari infeksi saluran nafas bawah akut baik pneumonia ataupun bentuk lain, dan antibiotic ini dimaksudkan sebagai terapi kausal terhadap kuman penyebab termaksud. Berdasarkan perbedaan tempat perawatan, adanya penyakit kardiopulmoner dan faktor perubah maka pneumonia komunitas terbagi atas 4 group dengan kuman penyebab yang berbeda. Waktu adalah kunci dalam pengobatan pneumonia. Pengobatan yang diberikan dengan cepat dan tepat, dapat menyelamatkan nyawa penderita. Karena alasan ini, terapi empiris diberikan sambil menanti hasil kultur sputum. Rekomendasi penggunaan antibiotic secara empiris, belum berubah dari pedoman terapi sebelumnya. Hanya saja pada pedoman terbaru disebutkan, terapi kombinasi bisa digunakan sebagai terapi empiris. Pemilihan regimen antibiotic untuk terapi empiris, didasarkan pada prediksi patogen yang paling mungkin menyebabkan infeksi dan didukung pengetahuan mengenai pola kerentanan local, kata dr.Erlina Burhan,Sp.P dari Departmen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FKUI. Faktor-faktor lain yang harus dipertimbangkan adalah farmakokinetik dan farmakodinamik, kepatuhan,keamanan dan harga obat. Pada pasien dengan pneumonia komunitas berat, pemberian antiobiotik yang tidak adekuat dan berspektrum sempit meningkatkan risiko kematian. Sebab itu, guideline international menganjurkan terapi dengan antibiotika berspektrum luas untuk pneumonia komunitas berat, sesuai dengan definisi skor CURB-65( confusion, urea respiratory rate dan blood pressure- usia 65 atau lebih) atau berdasarkan pneumonia severity index.5Pada penderita pneumonia komunitas yang tidak berat, penggunaan antibiotika berspektrum luas yang berlebihan bisa meningkatkan efek samping. Bahkan, besar kemungkinan akan terjadi resistensi terhadap antibiotic yang digunakan. Karena itu, untuk penderita pneumonia komunitas yang tidak berat, British Thoracic Society(BTS) dan Swedish Society of infectious Disease merekomandasikan monoterapi dengan penisilin atau aminopenisilin, kecuali jika diduga ada patogen atipikal. Makrolid telah lama menjadi terapi yang paling banyak digunakan, pada pasien pneumonia komunitas rawat jalan di Amerika Syarikat, karena aktivitasnnya yang tinggi terhadap S.penumonia dan patogen atipikal. Makrolid mencakup jenis eritromisin, seperti diritromisin, klaritromisin dan azitromisin. Efektivitas klaritromisin dan azitromisin sebagai monoterapi pada pasien pneumonia komubitas rawat jalan, telah banyak dilaporkan. Kegagalan bisa terjadi pada spesies yang telah resisten.Legionella peka terhadap eritromisin dan beberapa obat lain. Pengobatan pilihan adalah eritromisin, yang efektif sekalipun pada pasien yang fungsi imunya terganggu. Rifampin, 10-20 mg/kg/hari, telah digunakan pada penderita yang lambat member respons terhadap pengobatan. Bantuan ventilasi mungkin diperlukan dan syok harus ditangani.2.9 Pencegahan dan Pengendalian 5Diluar negeri dianjurkan pemberian vaksinasi influenza dan pneumokokus pada orang dengan risiko tinggi, dengan gangguan imunologis, penyakit bebart termasuk penyakit paru kronis, hati, ginjal dan jantung. Disamping itu vaksinasi juga perlu diberikan untuk penghuni rumah jompo atau rumah penampungan penyakit kronik dan usia di atas 65 tahun.Rekomendasi dalam pengelolaan faktor risiko yang dapat diubah:Faktor inang Nutrisi adekuat, makanan enteral dengan selang nasogastrik. Reduksi/penghentian terapi imunosupresif Cegah ekstubasi yang tidaka direncanakan( tangan diikat, beri sedasi) Tempat tidur yang kinetic Spirometer incentive, nafas dalam,control rase nyeri Mengobati penyakit dasar Menghindari penghambat histamine tipe 2 dan antasida.Faktor alat Kurangi obat sedative dan paralitik Hindari overdistensi lambung Hindari intubasi dan reintubasiFaktor lingkungan Pendididkan Menjaga prosedur pengontrol infeksi oleh staf Program pengontrol infeksi Mencuci tnagn, disinfektasi paralatan Cuci AC setiap 3 bulan sekali untuk mengelakkan kontaminasi.

BAB 3PENUTUP3.1 KesimpulanSecara keseluruhannya, dengan adanya pengetahuan mengenai Legionella pneumophila ini kita bisa mendiagnosis pasien ini terkena pneumonia karena kuman atypical ini. Terdapat banyak sekali kuman atipikal yang dapat menyebabkan pneumonia tapi dengan dilakukakn anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, kita bisa membedakan semuanya. Penyebab pneumonia yg dari legionella lebih berat dan lebih banyak menyebabkan wabah dan kematian berbanding kuman-kuman atipikal lainnya. Diagnose yang betul amatlah perlu bagi memberikan pengobatan dan megelakkan kuman penyebab tersebut menjadi resisten terhadap antibiotika yang diberi

3.2 SaranDengan mempelajari etiologi dan epidemiologi penyebab pneumonia ini kita bisa mengelakkan terjadinya wabah dengan menjauhi faktor predisposisi yang bisa memberatkan lagi penyakit ini. Jika diagnosis kita mengenai pneumonia orang ini salah, pengobatan yang diberikan bisa saja gagal dan lebih memberikan resiko kematian kepada pasien ini karena gejala klinis yang dinampkkan adalah berkaitan dengan saluran nafas yang sangat kita butuhkan untuk membekalkan oksigen dan mengeluarkan karbon dioksida di dalam tubuh. Jika sistem ini terganggu, sistem-sistem lain di dalam tubuh kita juga bisa terganggu sehingga membawa kepada kematian.

DAFTAR PUSTAKA1. Dorland, Kamus Kedokteran,W.B Saunders Company, Philadelphia, Pennsylvanis, edisi 29, 2009,-diunduh pada 19 Juli 2011.2. Lynn S. Bickley, Buku Ajar Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan Bates, edisi 8, Penerbit Buku Kedokteran ECG, 2003, - diunduh pada 19 Juli 2011.

3. Jane Dacre, Peter Kopelman, Keterampilan Klinis, Anamnesis dan pemeriksaan, Manson Publishing. Ltd, 2005, - diunduh pada 19 Juli 2011.

4. Aru W.Sudoyo, Bambang Setiyohadi, Idrus Alwi, Marcellus Simadibrata K, Siti Setiati etc, Ilmu Penyakit Dalam, Pneumonia, edisi 5, Balai penerbit Interna Publishing,2009,pg 2196-210,- diunduh pada 19 Juli 2011.

5. Semijurnal Farmasi dan Kedokteran,Ethical Digest, Penyakit Paru Terbanyak, No 74, April 2010- diunduh pada 19 Juli 2011.

6. Jawetz,Melnic,Adelberg, Mikrobiologi Kedokteran, Legionella dan Patogen bakteri,edisi 20, Penerbitan Buku Kedokteran EGC,2002, pg 295-301,- diunduh pada 19 Juli 2011.

7. Thomas C.King, Elseviers Intergrated Pathology, Respiratory tract and Pleura, Mosby Elsevier, 2007,pg 198-202,- diunduh pada 19 Juli 2011.

8. Sulista Gan Gunawan, Rianto Setiabudy, Nafriandi, Elysabeth, Farmakologi dan Terapi, Penisilin, sefalosporin dan antibiotic betalaktam lainya, edisi 5, Balai Penerbitan FKUI, Jakarta, 2009, pg 648-50, diunduh pada 19 Juli 2011.

9. Lily Kartika, Esther, Ridwan Samiadji, Marina, Yasavati Kurnia, Wim Lambey, etc, Blok 17 Sistem Respirasi 2, Ilmu Penyakit Dalam, Pneumonia, Penerbit UKRIDA, 2011, -diunduh pada 19 Juli 2011.

10. Robbins,Cotran,Kumar, Dasar Patologi Penyakit,Paru-paru, edisi 7, Penerbit Buku Kedokteran ECG, 2003,pg 435-56- diunduh pada 19 Juli 2011.

11. http://www.patient.co.uk/health/Legionnaires'-Disease.htm- diunduh pada 19 Juli 2011.

12. http://www.wellsphere.com/articles/legionnaires-disease. diunduh pada 19 Juli 2011.

13. http://www.primehealthchannel.com/legionnaires-disease-symptoms-causes-tests-prevention-and-treatment.html- diunduh pada 19 Juli 2011.

14. http://medicastore.com/penyakit/446/Pneumonia_Atipik_Walking_pneumonia_.html diunduh pada 19 Juli 2011.

15. http://www.beltina.org/health-dictionary/legionnaires-disease-symptoms-treatment-risk-assessment.html diunduh pada 19 Juli 2011.

16. http://health.allrefer.com/health/legionnaires-disease-legionnaires-disease-organism-legionella.html diunduh pada 19 Juli 2011.

17. http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=1904 diunduh pada 19 Juli 2011.

18. http://www.novatec-id.com/products/infectious-diseases/bacteriology/chlamydia-pneumoniae/ diunduh pada 19 Juli 2011.

1

4

Universitas Kristen krida WacanaPage 30