Diagnosis dan Tatalaksana Asma pada Orang DewasaNevy OlianoviMahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacananevy.olianovi@yahoo.comAbstrak: Asma merupakan penyakit inflamasi kronik saluran napas yang ditandai dengan mengi episodik, batuk, dan rasa sesak di dada akibat penyumbatan saluran napas. Secara umum faktor risiko yang dapat memicu terjadinya asma terbagi atas faktor genetik dan lingkungan. Tujuan pengobatan asma adalah tercapainya kontrol asma secara klinis. Tatalaksana asma yang efektif merupakan hasil hubungan yang baik antara dokter dan pasien, dengan tujuan pasien mandiri. Edukasi merupakan bagian dari interaksi antara dokter dan pasien.Kata kunci: asma, faktor risiko, tatalaksanaAbstract: Asthma is a chronic inflammatory disorder of the airways associated with airway hyperresponsiveness that leads to recurrent episodes of wheezing, breathlessness, chest tightness, and coughing. These episodes are usually associated with widespread, but variable, airflow obtruction. Factors that influence the risk of asthma can be divided into those that trigger asthma symptoms, the former include host factors which are primarily genetic and the later are environmental factors. The goal of asthma treatment is to achieve and maintain clinical control. The effective management of asthma requires the development of a partnership between doctor and patient. Education should be an integral part of all interactions between doctors and patients.Keywords: asthma, risk factors, treatmentPendahuluanAsma adalah penyakit paru dengan karakteristik: 1) obstruksi saluran napas yang reversibel baik secara spontan maupun dengan pengobatan; 2) inflamasi saluran napas; 3) peningkatan respons saluran terhadap berbagai rangsangan (hipereaktivitas). Obstruksi saluran napas ini memberikan gejala-gejala asma seperti batuk, mengi, dan sesak napas. Penyempitan saluran napas pada asma dapat terjadi secara bertahap, perlahan-lahan, bahkan menetap dengan pengobatan tetapi dapat pula terjadi mendadak, sehingga menimbulkan kesulitan bernapas yang akut. Derajat obstruksi ditentukan oleh diameter lumen saluran napas, dipengaruhi oleh edema dinding bronkus, produksi mukus, kontraksi dan hipertrofi otot polos bronkus. Diduga baik obstruksi maupun peningkatan respons terhadap berbagai rangsangan didasari oleh inflamasi saluran napas.AnamnesisAnamnesis pada penderita asma sangatlah penting. Tujuannya, selain untuk menegakkan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding, anamnesis juga berguna untuk menyusun srategi pengobatan pada penderita asma. Pada anamnesis akan kita jumpai adanya keluhan, batuk, sesak, mengi dan atau rasa berat di dada yang timbul secara tiba-tiba dan hilang secara spontan atau dengan pengobatan. Tetapi adakalanya juga penderita hanya mengeluhkan batuk-batuk saja yang umumnya timbul pada malam hari atau sewaktu kegiatan jasmani ataupun hanya pada musim-musim tertentu saja. Disamping itu, mungkin adanya riwayat alergi baik pada penderita maupun pada keluarganya, seperti rhinitis alergi, dermatitik atopic dapat membantu menegakakan diagnosis. Ada beberapa hal yang harus ditanyakan dari pasien asma, antara lain:1 Apakah ada batuk yang berulang terutama pada malam menjelang dini hari? Apakah pasien mengalami mengi atau dada terasa berat atau batuk setelah terpajan alergen atau polutan (pencetus)? Apakah ada mengi atau rasa berat di dada atau batuk setelah melakukan aktifitas atau olahraga? Apakah gejala-gejala tersebut di atas berkurang atau hilang setelah pemberian obat pelega (bronkodilator)? Apakah ada batuk, mengi, sesak di dada jika terjadi perubahan musim atau cuaca atau suhu yang ekstrim (perubahan yang tiba-tiba)? Apakah ada penyakit alergi lainnya (rinitis, dermatitis atopi, konjunktivitis alergi)? Apakah dalam keluarga (kakek atau nenek, orang tua, anak, saudara kandung, saudara sepupu) ada yang menderita asma atau alergi?Pemeriksaan fisikPada pemeriksaan fisik dapat bervariasi dari normal sampai didapatnya kelainan. Selain itu perlu diperhatikan tanda-tanda asma dan penyakit alergi lainnya. Tanda asma paling sering ditemukan adalah wheezing (mengi), tetapi pada sebagian pasien asma tidak didapatkan mengi diluar serangan. Pada serangan asma umumnya terdengar mengi, disertai tanda-tanda lainnya, pada asma yang sangat berat mengi dapat tidak terdengar (silent chest) dan pasien dalam keadaan sianosis dan kesadaran menurun. Pasien yang mengalami serangan asma, pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan:1 Inspeksi: pasien terlihat gelisah, sesak (napas cuping hidung, napas cepat, retraksi sela iga, retraksi epigastrium, retraksi suprasternal), sianosis, kelainan bentuk dada (Barrel-shape, kifosis, skoliosis, pectus excavatum, pectus carinatum). Palpasi: statis (pemeriksaan kelenjar getah bening untuk kanker paru, pemeriksaan posisi trakea dan apeks jantung, pemeriksaan kelainan dinding dada seperti tumor, nyeri tekan pada dindind dada, krepitasi akibat emfisema subkutis dan lain-lain); dinamis (pemeriksaan vokal fremitus mengeras pada pneumonia, tuberkulosis paru aktif dan yang melemah pada emfisema, hidrothoraks, atelektasis). Perkusi: biasanya tidak ada kelainan yang nyata. Auskultasi: ekspirasi memanjang, wheezing.Penemuan tanda pada fase pemeriksaan fisik pasien asma, tergantung dari derajat obstruksif saluran napas. Ekspirasi memanjang, mengi, hiperinflasi dada, pernapasan cepat sampai sianosis dapat dijumpai pada pasien asma. Dalam praktek jarang dijumpai kesulitan dalam membuat diagnosis asma, tetapi sering pula dijumpai pasien bukan asma mempunyai mengi, sehingga diperlukan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis.1Pemeriksaan penunjang1. Spirometri. Alat pengukur faal paru, selain penting untuk menegakkan diagnosis juga untuk menilai beratnya obstruksi dan efek pengobatan. Pemeriksaan spirometer dilakukan sebelum dan sesudah pemberian bronkodilator aerosol (inhaler atau nebulizer) golongan adrenergik. Penurunan FEV1/FVC sebanyak lebih dari 20% menunjukkan diagnosis asma. (normal 80%) Banyak penderita tanpa keluhan tetapi pemeriksaan spirometrinya menunjukkan obstruksi.22. Peak Flow Meter/PFM. Alat pengukur faal paru sederhana yang digunakan untuk mengukur jumlah udara yang berasal dari paru. Oleh karena pemeriksaan jasmani dapat normal, dalam menegakkan diagnosis asma diperlukan pemeriksaan obyektif (spirometer/FEV1 atau PFM). Spirometer lebih diutamakan dibanding PFM oleh karena PFM tidak begitu sensitif dibanding FEV. Untuk diagnosis obstruksi saluran napas, PFM mengukur terutama saluran napas besar, PFM dibuat untuk pemantauan dan bukan alat diagnostik.23. X-ray dada/thorax. Dilakukan untuk menyingkirkan penyakit yang tidak disebabkan asma. Gambaran radiologi pada asma pada umumnya normal. Pada waktu serangan menunjukan gambaran hiperinflasi pada paru-paru yakni radiolusen yang bertambah dan peleburan rongga intercostalis, serta diafragma yang menurun. Akan tetapi bila terdapat komplikasi, maka kelainan yang didapat adalah sebagai berikut:2 Bila disertai dengan bronkitis, maka bercak-bercak di hilus akan bertambah. Bila terdapat komplikasi empisema (COPD), maka gambaran radiolusen akan semakin bertambah. Bila terdapat komplikasi, maka terdapat gambaran infiltrate pada paru. Dapat pula menimbulkan gambaran atelektasis lokal. Bila terjadi pneumonia mediastinum, pneumotoraks, dan pneumoperikardium, maka dapat dilihat bentuk gambaran radiolusen pada paru-paru.4. Pemeriksaan IgE. Uji tusuk kulit (skin prick test) untuk menunjukkan adanya antibodi IgE spesifik pada kulit. Uji tersebut untuk menyokong anamnesis dan mencari faktor pencetus. Uji alergen yang positif tidak selalu merupakan penyebab asma.25. Pemeriksaan sputum. Pemeriksaan sputum dilakukan untuk melihat adanya:2 Kristal-kristal charcot leyden yang merupakan degranulasi dari kristal eosinopil. Spiral curshmann, yakni yang merupakan cast cell (sel cetakan) dari cabang bronkus. Creole yang merupakan fragmen dari epitel bronkus. Netrofil dan eosinopil yang terdapat pada sputum, umumnya bersifat mukoid dengan viskositas yang tinggi dan kadang terdapat mucus plug.6. Pemeriksaan darah2 Analisa gas darah pada umumnya normal akan tetapi dapat pula terjadi Hipoksemia, hiperkapnia, atau asidosis. Kadang pada darah terdapat peningkatan dari SGOT dan LDH. Hiponatremia dan kadar leukosit kadang-kadang di atas 15.000/mm3 dimana menandakan terdapatnya suatu infeksi.Diagnosis kerjaAsma merupakan penyakit obstruksi saluran pernapasan akibat penyempitan saluran napas yang sifatnya reversible (penyempitan dapat hilang dengan sendirnya) yang ditandai oleh episode obstruksi pernapasan di antara dua interval asimtomatik. Asma adalah gangguan peradangan kronik disaluran nafas yang menyebabkan serangan berulang mengi, sesak, dada terasa tertekan, dan batuk, terutama malam dan/atau dini hari. Gejala-gejala ini biasanya disebabkan bronkokontriksi yang luas tetapi bervariasi dan pembatasan aliran udara yang paling tidak sebagian bersifat reversibel, baik secara spontan maupun dengan pengobatan. Diduga bahwa peradangan menyebabkan peningkatan responsitivitas saluran napas (bronkospasme) terhadap berbagai rangsangan. Sebagian dari rangsangan tersebut tidak atau sedikit menimbulkan efek pada bukan pengidap asma dengan saluran napas normal. Banyak sel berperan dalam respon peradangan, terutama eosinofil, sel mast, makrofag, limfosit T, neutrofil, dan sel epitel.3Diagnosis bandingBronkitis kronikBronkitis kronik didefinisikan sebagai adanya sekresi mukus yang berlebihan pada saluran pernafasan secara terus menerus (kronik) dengan disertai batuk. Pengertian terus menerus (kronik) adalah terjadi sepanjang hari selama lebih dari 3 bulan dalam setahun dan telah berlangsung selama 2 tahun berturut-turut. Batasan ini tidak mencakup sekresi mukus yang berlebihan yang disebabkan oleh kanker paru, tuberkulosis, dan penyakit gagal jantung kongestif.4Emfisema Emfisema sebenarnya adalah sebutan patologis yang menunjukkan bahwa di paru terjadi pembesaran abnormal menetap ruang-ruang udara di sebelah distal bronkiolus terminal, disertai oleh kerusakan dinding-dindingnya tanpa fibrosis yang nyata. Akibat hilangnya jaringan jaringan elastik menyebabkan paru kehilangan daya recoil elastis dan mengalami peningkatan compliance. Emfisema bermanifestasi sebagai penyakit non-peradangan berupa dispnea, obstruksi progresif saluran nafas yang ireversible, dan gangguan pertukaran gas, terutama saat berolah raga. Kerusakan saluran nafas disertai dispnea progresif dan obstruksi non-reversible tanpa batuk produktif yang signifikan.5Intensitas bunyi nafas pada emfisema biasanya berkurang intensitasnya, yang mencerminkan berkurangnya aliran udara, memanjangnya waktu ekspirasi dan hiperventilasi paru yang berat. Mengi jika ada tidak terlalu jelas.5Mungkin terjadi tarkikardia seperti pada bronkitis kronik, khususnya pada eksaserbasi atau hipoksemia. Hipoksemia kronik berkaitan dengan peningkatan hematokrit.5Pencitraan terlihat hiperinflasi sering terlihat, dengan diafragma yang mendatar dan pertambahan garis tengah toraks anteroposterior. Kerusakan parenkim menyebabkan corakan vaskular perifer paru yang berkurang, sering dengan pelebaran arteri pulmonalis proksimal akibat hipertensi pulmonal sekunder. Gejala yang spesifik adalah sesak napas melakukan kegiatan (exertional breathlesseness) yang disertai batuk kering dan mengi. Sesak napas tampak jelas pada penyakit yang telah parah. Penderita menunjukan hyperinflated lung dengan berkurangnya ekspirasi dada saat inspirasi, perkusi hipersonor dan napas pendek.5BronkiektasisBronkiektasis adalah penyakit yang ditandai dengan adanya dilatasi dan distorsi bronkus lokal yang bersifat patologis dan berjalan kronik, persisten atau ireversible.6Gejala dan tanda klinis yang timbul pada pasien bronkiektasis antara lain batuk yang mempunyai ciri batuk produktif berlangsung kronik dan frekuensi mirip seperti pada bronkitis kronik, jumlah sputum bervariasi (umumnya jumlahnya banyak terutama pada pagi hari sesudah ada perubahan posisi tidur atau bangun dari tidur. Jika tidak ada infeksi sekunder sputumnya mukoid, sedang apabila terjadi infeksi sekunder sputumnya purulen, dapat memberikan bau mulut yang tidak sedap), hemoptisis (50% kasus bronkiektasis, keluhan ini terjadi akibat nekrosis atau destruksi mukosa bronkus mengenai pembuluh darah dan timbul perdarahan), dispnea (sesak napas) disertai wheezing, demam berulang, sianosis, jari tabuh, kasus yang berat dapat ditemukan tanda-tanda cor pulmonal kronik maupun payah jantung kanan.6Tingkatan beratnya bronkiektasis dibagai menjadi: (1) ringan; batuk-batuk dan sputum hijau hanya terjadi sesudah demam, produksi sputum terjadi dengan adanya perubahan posisi tubuh, ada hemoptisis sangat ringan, pasien tampak sehat dan fungsi paru normal, foto dada normal. (2) sedang; batuk-batuk produktif terjadi tiap saat (warna hijau dan jarang mukoid,serta bau mulut busuk), sering ada hemoptisis, pasien tampak shat dan fungsi paru normal, jarang ada jari tabuh, ada ronki basah kasar pada paru yang terkena, gambaran foto masih normal. (3) berat; batuk-batuk produktif dengan sputum, banyak berwarna kotor dan berbau, sering ditemukan adanya pneumonia dengan hemoptisis dan nyeri pelura, sering ditemukan jari tabuh. ada dispnea, sianosis, pasien kurang baik, ronki basah kasar pada daerah yang terkena, gambaran foto penambahan (a) bronchovascular marking (b) multiple cysts contai-ning fluid levels/honey comb appea-rance. Penyebab bronkekiatasis tegantung distribusinya : bronkiektasis local terjadi setelah pneumonia berat atau terjadi distal dari endobronkia (benda asing atau tumor) atau obstruksi ekstrabronkial ( tuberculosis KGB hilus sindrom Brock). Bronkiektasis generalisata, sindrom young (kelainan mucus) dan defek imun (defisiensi immunoglobulin atau komplemen, penyakit granulomatosa kronis) menyebabkan infeksi persisten dan kerusakan dinding bronkus.6EtiologiSecara umum penyebab dari asma dipengaruhi atas faktor genetik dan faktor lingkungan.21. Faktor Genetik2a. Atopi/alergi. Hal yang diturunkan adalah bakat alerginya, meskipun belum diketahui bagaimana cara penurunannya. Penderita dengan penyakit alergi biasanya mempunyai keluarga dekat yang juga alergi. Dengan adanya bakat alergi ini, penderita sangat mudah terkena penyakit asma bronkial jika terpajan dengan faktor pencetus.b. Hipereaktivitas bronkus. Saluran napas sensitif terhadap berbagai rangsangan alergen maupun iritan.c. Jenis kelamin. Pria merupakan risiko untuk asma pada anak. Sebelum usia 14 tahun, prevalensi asma pada anak laki-laki adalah 1,5-2 kali dibanding anak perempuan. Tetapi menjelang dewasa perbandingan tersebut lebih kurang sama dan pada masa menopause perempuan lebih banyak.d. Ras/etnike. Obesitas. Obesitas atau peningkatan Body Mass Index (BMI) merupakan faktor risiko asma. Mediator tertentu seperti leptin dapat mempengaruhi fungsi saluran napas dan meningkatkan kemungkinan terjadinya asma. Meskipun mekanismenya belum jelas, penurunan berat badan penderita obesitas dengan asma, dapat memperbaiki gejala fungsi paru, morbiditas dan status kesehatan.2. Faktor lingkungan2a. Alergen dalam rumah (tungau debu rumah, spora jamur, kecoa, serpihan kulit binatang seperti anjing, kucing, dan lain-lain).b. Alergen luar rumah (serbuk sari, dan spora jamur).3. Faktor lain2a. Alergen makanan. Contoh: susu, telur, udang, kepiting, ikan laut, kacang tanah, coklat, kiwi, jeruk, bahan penyedap pengawet, dan pewarna makanan.b. Alergen obat-obatan tertentu. Contoh: penisilin, sefalosporin, golongan beta laktam lainnya, eritrosin, tetrasiklin, analgesik, antipiretik, dan lain lain.c. Bahan yang mengiritasi. Contoh: parfum, household spray, dan lain-lain.d. Ekspresi emosi berlebih. Stres atau gangguan emosi dapat menjadi pencetus serangan asma, selain itu juga dapat memperberat serangan asma yang sudah ada. Di samping gejala asma yang timbul harus segera diobati, penderita asma yang mengalami stres atau gangguan emosi perlu diberi nasihat untuk menyelesaikan masalah pribadinya. Karena jika stresnya belum diatasi, maka gejala asmanya lebih sulit diobati.e. Asap rokok bagi perokok aktif maupun pasif. Asap rokok berhubungan dengan penurunan fungsi paru. Pajanan asap rokok, sebelum dan sesudah kelahiran berhubungan dengan efek berbahaya yang dapat diukur seperti meningkatkan risiko terjadinya gejala serupa asma pada usia dini.f. Polusi udara dari luar dan dalam ruangang. Exercise-induced asthma. Pada penderita yang kambuh asmanya ketika melakukan aktivitas atau olahraga tertentu. Sebagian besar penderita asma akan mendapat serangan jika melakukan aktivitas jasmani atau olahraga yang berat. Lari cepat paling mudah menimbulkan serangan asma. Serangan asma karena aktivitas biasanya terjadi segera setelah selesai aktivitas tersebut.h. Perubahan cuaca. Cuaca lembab dan hawa pegunungan yang dingin sering mempengaruhi asma. Atmosfer yang mendadak dingin merupakan faktor pemicu terjadinya serangan asma. Serangan kadang-kadang berhubungan dengan musim, seperti: musim hujan, musim kemarau, musim bunga (serbuk sari beterbangan).

EpidemiologiAsma merupakan penyakit kronik yang banyak diderita oleh anak dan dewasa baik di negara maju maupun di negara berkembang. Sekitar 300 juta manusia di dunia menderita asma dan diperkirakan akan terus meningkat hingga mencapai 400 juta pada tahun 2025. Meskipun dengan pengobatan efektif, angka morbiditas dan mortalitas asma masih tetap tinggi. Satu dari 250 orang yang meninggal adalah penderita asma. Di negara maju meskipun sarana pengobatan mudah didapat, asma masih sering tidak terdiagnosis dan tidak diobati secara tepat. Asma menyebabkan kehilangan hari sekolah anak di Asia (16%), Eropa (34 %) serta Amerika Serikat (40%).7Prevalens asma di dunia sangat bervariasi dan penelitian epidemiologi menunjukkan bahwa kekerapan asma semakin meningkat terutama di negara maju. Studi di Australia, New Zealand dan Inggris menunjukkan bahwa Prevalens asma anak meningkat dua kali lipat pada dua dekade terakhir. Di Amerika, National Health Survey tahun 2001 hingga 2009 mendapatkan Prevalens asma meningkat dari 7,3% (20,3 juta orang) di tahun 2001 menjadi 8,2% (24,6 juta orang) di tahun 2009. Penelitian cross sectional International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) dan beberapa penelitian pada orang dewasa menyimpulkan bahwa prevalens asma di negara maju tidak meningkat dan bahkan cenderung menurun pada sepuluh tahun terakhir.7PatofisiologiObstruksi saluran napas pada asma merupakan kombinasi spasme otot bronkus, penyumbatan mukus, edema dan inflamasi dinding bronkus. Obstruksi bertambah berat selama ekspirasi karena secara fisioiogis saluran napas menyempit pada fase tersebut. Hal ini menyebabkan udara distal tempat terjadinya obstruksi terjebak tidak bisa diekspirasi. Selanjutnya terjadi peningkatan volume residu, kapasitas residu fungsional (KRF), dan pasien akan bernapas pada volume yang tinggi mendekati kapasitas paru total (KPT). Keadaan hiperinflasi ini bertujuan agar saluran napas tetap terbuka dan pertukaran gas berjalan lancar. Untuk mempertahankan hiperinflasi ini diperlukan otot bantu napas.4Gangguan yang berupa obstruksi saluran napas dapat dinilai secara obyektif dengan VEP1 (Volume Ekspirasi Paksa detik pertama) atau APE (Arus Puncak Ekspirasi), sedang penurunan KVP (Kapasitas Vital Paksa) menggambarkan derajat hiperinflasi paru. Penyempitan saluran napas dapat terjadi, baik pada saluran napas besar, sedang maupun kecil. Gejala mengi (wheezing) menandakan adanya penyempitan disaluran napas besar, sedangkan penyempitan pada saluran napas kecil gejala batuk dan sesak lebih dominan dibanding mengi.4Penyempitan saluran napas ternyata tidak merata diseluruh bagian paru. Ada daerah-daerah yang kurang mendapatkan ventilasi, sehingga darah kapiler yang melalui daerah tersebut mengalami hipoksemia. Penurunan PaO2 mungkin merupakan kelainan pada asma subklinis. Untuk mengurangi kekurangan oksigen, tubuh melakukan hiperventilasi, agar kebutuhan oksigen terpenuhi. Tetapi akibatnya pengeluaran CO2 menjadi berlebihan sehingga PaCO2 menurun yang kemudian menimbulkan alkalosis respiratorik. Pada serangan asma yang lebih berat lagi banyak saluran napas dan saluran napasa dan alveolus tertutup oleh mukus sehingga tidak memungkinkan lagi terjadinya pertukaran gas. Hal ini menyebabkan hipoksemia dan kerja otot-otot pernapasan bertambah berat serta terjadi peningkatan produksi CO2. Peningkatan produksi CO2 yang disertai dengan penurunan ventilasi alveolus menyebabkan retensi CO2 (hiperkapnia) dan terjadi asidosis respiratorik atau gagal napas. Hiposekmia yang berlangsung lama menyebabkan asidosis metabolik dan konstriksi pembuluh darah paru yang kemudian menyebabkan shunting yaitu peredaran darah tanpa melalui unit pertukaran gas yang baik, yang akibatnya memperburuk hiperkapni. Dengan demikian penyempitan saluran napas pada asma akan menimbulkan hal-hal sebagai berikut: 1). Gangguan ventilasi berupa hipoventilasi, 2). Ketidakseimbangan ventilasi perfusi dimana distribusi ventilasi tidak setara dengan sirkulasi darah paru, 3). Gangguan disfungsi gas di tingkat alveoli.4Ketiga faktor tersebut akan mengakibatkan: hipoksemia, hiperkapnia, asidosis respiratorik pada tahap yang sangat lanjut.4Asma ditandai dengan kontraksi spastik dari otot polos bronkus yang menyebabkan sukar bernafas. Penyebab yang umum adalah hipersensitivitas bronkhioulus terhadap benda-benda asing di udara. Reaksi yang timbul pada asma tipe alergi diduga terjadi dengan cara sebagai berikut : seorang yang alergi mempunyai kecenderungan untuk membentuk sejumlah antibody IgE abnormal dalam jumlah besar dan antibodi ini menyebabkan reaksi alergi bila reaksi dengan antigen spesifikasinya. Pada asma, antibody ini terutama melekat pada sel mast yang terdapat pada interstisial paru yang berhubungan erat dengan brokhiolus dan bronkhus kecil. Bila seseorang menghirup alergen maka antibody IgE orang tersebut meningkat, alergen bereaksi dengan antibodi yang telah terlekat pada sel mast dan menyebabkan sel ini akan mengeluarkan berbagai macam zat, diantaranya histamin, zat anafilaksis yang bereaksi lambat (yang merupakan leukotrient), faktor kemotaktik eosinofilik dan bradikinin.4Efek gabungan dari semua faktor-faktor ini akan menghasilkan adema lokal pada dinding bronkhioulus kecil maupun sekresi mukus yang kental dalam lumen bronkhioulus dan spasme otot polos bronkhiolus sehingga menyebabkan tahanan saluran napas menjadi sangat meningkat. Pada asma, diameter bronkiolus lebih berkurang selama ekspirasi daripada selama inspirasi karena peningkatan tekanan dalam paru selama eksirasi paksa menekan bagian luar bronkiolus. Karena bronkiolus sudah tersumbat sebagian, maka sumbatan selanjutnya adalah akibat dari tekanan eksternal yang menimbulkan obstruksi berat terutama selama ekspirasi. Pada penderita asma biasanya dapat melakukan inspirasi dengan baik dan adekuat, tetapi sekali-kali melakukan ekspirasi. Hal ini menyebabkan dispnea. Kapasitas residu fungsional dan volume residu paru menjadi sangat meningkat selama serangan asma akibat kesukaran mengeluarkan udara ekspirasi dari paru. Hal ini bisa menyebabkan barrel chest.4Manifestasi Klinis Asma adalah menjadi sindrom klinis yang dikarakteristikkan oleh batuk, mengi, dan sesak nafas, serta sesak dada yang ditimbulkan oleh alergen, infeksi atau stimulus lain. Stimulus ini mencakup obat, latihan (khusunya pada iklim kering dan dingin), stress emosi, refleks gastroesofagus pada mikroaspirasi, merokok pasif dan aktif, pemajanan tempat kerja dan bahan kimia, dan polusi udara. Gejala asma mengacu pada triad: dispnea, batuk, dan ronki kering (mengi). Ronki kering dapat pula terdapat pada keadaan-keadaan lain seperti aspirasi benda asing, tumor, emboli paru, infeksi, dan gagal jantung kiri.8Tabel 1. Manifestasi klinis dan patofisiologi dasar asma8

PenatalaksanaanPenatalaksanaan asma bertujuan:91. Menghilangkan dan mengendalikan gejala asma, agar kualitas hidup meningkat2. Mencegah eksaserbasi akut3. Meningkatkan dan mempertahankan faal paru seoptimal mungkin4. Mempertahankan aktivitas normal termasuk latihan jasmani dan aktivitas lainnya5. Menghindari efek samping obat6. Mencegah terjadinya keterbatasan aliran udara ireversibel7. Meminimalkan kunjungan ke gawat daruratFarmakologiMedikasi asma ditujukan untuk mengatasi dan mencegah gejala obstruksi jalan napas, terdiri atas pengontrol dan pelega.91. Pengontrol (Controllers)Pengontrol adalah medikasi asma jangka panjang untuk mengontrol asma, diberikan setiap hari untuk mencapai dan mempertahankan keadaan asma terkontrol pada asma persisten. Pengontrol sering disebut pencegah, yang termasuk obat pengontrol:9 16

Kortikosteroid inhalasi Kortikosteroid sistemik Kromolin Metilsantin Agonis beta-2 kerja lama, inhalasi Agonis beta-2 kerja lama, oral

Glukokortikosteroid inhalasiAdalah medikasi jangka panjang yang paling efektif untuk mengontrol asma. Berbagai penelitian menunjukkan penggunaan steroid inhalasi menghasilkan perbaikan faal paru, menurunkan hiperesponsif jalan napas, mengurangi gejala, mengurangi frekuensi dan berat serangan dan memperbaiki kualiti hidup. Steroid inhalasi adalah pilihan bagi pengobatan asma persisten (ringan sampai berat). Steroid inhalasi ditoleransi dengan baik dan aman pada dosis yang direkomendasikan. Efek samping steroid inhalasi adalah efek samping lokal seperti kandidiasis orofaring, disfonia dan batuk karena iritasi saluran napas atas.9

Glukokortikosteroid sistemikCara pemberian melalui oral atau parenteral. Kemungkinan digunakan sebagai pengontrol pada keadaan asma persisten berat (setiap hari atau selang sehari), tetapi penggunaannya terbatas mengingat risiko efek sistemik. Harus selalu diingat indeks terapi steroid inhalasi jangka panjang lebih baik daripada steroid oral jangka panjang. Jangka panjang lebih efektif menggunakan steroid inhalasi daripada steroid oral. Jika steroid oral terpaksa harus diberikan misalnya pada keadaan asma persisten berat yang dalam terapi maksimal belum terkontrol, maka dibutuhkan steroid oral selama jangka waktu tertentu. Di Indonesia, steroid oral jangka panjang terpaksa diberikan apabila penderita asma persisten sedang-berat tetapi tidak mampu untuk membeli steroid inhalasi, maka dianjurkan pemberiannya mempertimbangkan berbagai hal di bawah ini untuk mengurangi efek samping sistemik. Beberapa hal yang harus dipertimbangkan saat memberi steroid oral:9 gunakan prednison, prednisolon, atau metilprednisolon karena mempunyai efek mineralokortikoid minimal, waktu paruh pendek dan efek striae pada otot minimal bentuk oral, bukan parenteral penggunaan selang sehari atau sekali sehari pagi hariEfek samping sistemik penggunaan glukokortikosteroid oral/parenteral jangka panjang adalah osteoporosis, hipertensi, diabetes, supresi aksis adrenal pituitarihipotalamus, katarak, glaukoma, obesiti, penipisan kulit, striae dan kelemahan otot.9Kromolin (sodium kromoglikat dan nedokromil sodium)Mekanisme yang pasti dari sodium kromoglikat dan nedokromil sodium belum sepenuhnya dipahami, tetapi diketahui merupakan antiinflamasi nonsteroid, menghambat penglepasan mediator dari sel mast melalui reaksi yang diperantarai IgE yang bergantung kepada dosis dan seleksi serta supresi sel inflamasi tertentu (makrofag, eosinofil, monosit); selain kemungkinan menghambat saluran kalsium pada sel target. Pemberiannya secara inhalasi. Digunakan sebagai pengontrol pada asma persisten ringan. Studi klinis menunjukkan pemberian sodium kromoglikat dapat memperbaiki faal paru dan gejala, menurunkan hiperesponsif jalan napas walau tidak seefektif glukokortikosteroid inhalasi. Efek samping umumnya minimal seperti batukatau rasa obat tidak enak saat melakukan inhalasi.9Agonis beta-2 kerja lamaTermasuk di dalam agonis beta-2 kerja lama inhalasi adalah salmeterol dan formoterol yang mempunyai waktu kerja lama (> 12 jam). Dosis salbutamol adalah 3-4x0,05-0,1 mg/kg BB. Seperti lazimnya agonis beta-2 mempunyai efek relaksasi otot polos, meningkatkan pembersihan mukosilier, menurunkan permeabiliti pembuluh darah dan memodulasi penglepasan mediator dari sel mast dan basofil. Kenyataannya pada pemberian jangka lama, mempunyai efek antiinflamasi walau kecil. Inhalasi agonis beta-2 kerja lama yang diberikan jangka lama mempunyai efek protektif terhadap rangsang bronkokonstriktor. Pemberian inhalasi agonis beta-2 kerja lama, menghasilkan efek bronkodilatasi lebih baik dibandingkan preparat oral.9Perannya dalam terapi sebagai pengontrol bersama dengan glukokortikosteroid inhalasi dibuktikan oleh berbagai penelitian, inhalasi agonis beta-2 kerja lama sebaiknya diberikan ketika dosis standar glukokortikosteroid inhalasi gagal mengontrol dan sebelum meningkatkan dosis glukokortikosteroid inhalasi tersebut. Karena pengobatan jangka lama dengan agonis beta-2 kerja lama tidak mengubah inflamasi yang sudah ada, maka sebaiknya selalu dikombinasikan dengan glukokortikosteroid inhalasi. Penambahan agonis beta-2 kerja lama inhalasi pada pengobatan harian dengan glukokortikosteroid inhalasi, memperbaiki gejala, menurunkan asma malam, memperbaiki faal paru, dan menurunkan frekuensi serangan asma. Berbagai studi menunjukkan bahwa penambahan agonis beta-2 kerja lama inhalasi (salmeterol atau formoterol) pada asma yang tidak terkontrol dengan glukokortikosteroid inhalasi dosis rendah atau tinggi, akan memperbaiki faal paru dan gejala serta mengontrol asma lebih baik daripada meningkatkan dosis glukokortikosteroid inhalasi 2 kali lipat.9Agonis beta-2 kerja lama inhalasi dapat memberikan efek samping sistemik (rangsangan kardiovaskular, tremor otot rangka dan hipokalemia) yang lebih sedikit atau jarang daripada pemberian oral. Bentuk oral juga dapat mengontrol asma, yang beredar di Indonesia adalah salbutamol lepas lambat, prokaterol dan bambuterol. Mekanisme kerja dan perannya dalam terapi sama saja dengan bentuk inhalasi agonis beta-2 kerja lama, hanya efek sampingnya lebih banyak. Efek samping berupa rangsangan kardiovaskular, ansieti dan tremor otot rangka.9MetilsantinAminofillin kerja singkat dapat dipertimbangkan untuk mengatasi gejala walau disadari onsetnya lebih lama daripada agonis beta-2 kerja singkat. Obat ini merupakan bronkodilator berupa tablet 200 mg dan injeksi 240 mg/ampul. Dosis intravena: 5-6 mg/kg BB diberikan pelan-pelan. Dapat diulang 6-8 jam kemudian , bila tidak ada perbaikan. Dosis: 3-4x3-5 mg/kg BB. Teofilin kerja singkat tidak menambah efek bronkodilatasi agonis beta- 2 kerja singkat dosis adekuat, tetapi mempunyai manfaat untuk memperkuat fungsi otot pernapasan. Dosis untuk teofilin: 16-20 mg/kg BB/hari oral atau IV. Efek sampingnya adalah dispepsia, nausea, muntah, diare, sakit kepala, dan takikardi.92. Pelega (Reliever)Prinsipnya untuk dilatasi jalan napas melalui relaksasi otot polos, memperbaiki dan atau menghambat bronkostriksi yang berkaitan dengan gejala akut seperti mengi, rasa berat di dada dan batuk, tidak memperbaiki inflamasi jalan napas atau menurunkan hiperesponsif jalan napas. Termasuk pelega adalah:9 Agonis beta-2 kerja singkat Kortikosteroid sistemik. (Steroid sistemik digunakan sebagai obat pelega bila penggunaan bronkodilator yang lain sudah optimal tetapi hasil belum tercapai, penggunaannya dikombinasikan dengan bronkodilator lain). Antikolinergik Aminofillin AdrenalinAgonis beta-2 kerja singkatTermasuk golongan ini adalah salbutamol, terbutalin, fenoterol, dan prokaterol yang telah beredar di Indonesia. Dosis salbutamol adalah 3-4x0,05-0,1 mg/kg BB. Mempunyai waktu mulai kerja (onset) yang cepat. Pemberian dapat secara inhalasi atau oral, pemberian inhalasi mempunyai onset yang lebih cepat dan efek samping minimal/ tidak ada. Mekanisme kerja sebagaimana agonis beta-2 yaitu relaksasi otot polos saluran napas, meningkatkan bersihan mukosilier, menurunkan permeabiliti pembuluh darah dan modulasi penglepasan mediator dari sel mast. Merupakan terapi pilihan pada serangan akut. Penggunaan agonis beta-2 kerja singkat direkomendasikan bila diperlukan untuk mengatasi gejala. Efek sampingnya adalah rangsangan kardiovaskular, tremor otot rangka dan hipokalemia.9AntikolinergikPemberiannya secara inhalasi. Mekanisme kerjanya memblok efek penglepasan asetilkolin dari saraf kolinergik pada jalan napas. Menimbulkan bronkodilatasi dengan menurunkan tonus kolinergik vagal intrinsik, selain itu juga menghambat refleks bronkokostriksi yang disebabkan iritan. Efek bronkodilatasi tidak seefektif agonis beta-2 kerja singkat, onsetnya lama dan dibutuhkan 30-60 menit untuk mencapai efek maksimum. Tidak mempengaruhi reaksi alergi tipe cepat ataupun tipe lambat dan juga tidak berpengaruh terhadap inflamasi. Termasuk dalam golongan ini adalah ipratropium bromide dan tiotropium bromide. Analisis meta penelitian menunjukkan ipratropium bromide mempunyai efek meningkatkan bronkodilatasi agonis beta-2 kerja singkat pada serangan asma, memperbaiki faal paru dan menurunkan risiko perawatan rumah sakit secara bermakna. Oleh karena disarankan menggunakan kombinasi inhalasi antikolinergik dan agnonis beta-2 kerja singkat sebagai bronkodilator pada terapi awal serangan asma berat atau pada serangan asma yang kurang respons dengan agonis beta-2 saja, sehingga dicapai efek bronkodilatasi maksimal. Tidak bermanfaat diberikan jangka panjang, dianjurkan sebagai alternatif pelega pada penderita yang menunjukkan efek samping dengan agonis beta-2 kerja singkat inhalasi seperti takikardia, aritmia dan tremor. Efek samping dari antikolinergik berupa rasa kering di mulut dan rasa pahit.9AdrenalinDapat sebagai pilihan pada asma eksaserbasi sedang sampai berat, bila tidak tersedia agonis beta-2, atau tidak respons dengan agonis beta- 2 kerja singkat. Pemberian secara subkutan harus dilakukan hati-hati pada penderita usia lanjut atau dengan gangguan kardiovaskular. Dosis adrenalin (epinefrin) injeksi untuk dewasa adalah 0,2-0,5 cc. Efedrin juga aktif dan efektif diberikan peroral. Obat ini berupa tablet 25 mg.9NonfarmakologiPendidikan / edukasi kepada penderita dan keluargaPengobatan yang efektif hanya mungkin berhasil dengan penatalaksanaan yang komprehensif, dimana melibatkan kemampuan diagnostik dan terapi dari seorang dokter Puskesmas di satu pihak dan adanya pengertian serta kerjasama penderita dan keluarganya di pihak lain. Pendidikan kepada penderita dan keluarganya adalah menjadi tanggung jawab dokter Puskesmas, sehingga dicapai hasil pengobatan yang memuaskan bagi semua pihak. Beberapa hal yang perlu diketahui dan dikerjakan oleh penderita dan keluarganya adalah:100. Memahami sifat-sifat dari penyakit asma:10 Bahwa penyakit asma tidak bisa sembuh secara sempurna. Bahwa penyakit asma bisa disembuhkan tetapi pada suatu saat oleh karena faktor tertentu bisa kambuh lagi. Bahwa kekambuhan dapat dikurangkan dengan pengobatan jangka panjang secara teratur.0. Memahami faktor yang menyebabkan serangan atau memperberat serangan, seperti:10 Inhalan: debu rumah, bulu atau serpihan kulit binatang anjing, kucing, kuda dan spora jamur. Ingestan: susu, telor, ikan, kacang-kacangan, dan obat-obatan tertentu. Kontaktan: zalf kulit, logam perhiasan. Keadaan udara: polusi, perubahan hawa mendadak, dan hawa yang lembab. Infeksi saluran pernafasan. Pemakaian narkoba atau napza serta merokok. Stres psikis termasuk emosi yang berlebihan. Stres fisik atau kelelahan0. Memahami faktor-faktor yang dapat mempercepat kesembuhan, membantu perbaikan dan mengurangi serangan:10 Menghindari makanan yang diketahui menjadi penyebab serangan (bersifat individual). Menghindari minum es atau makanan yang dicampur dengan es. Berhenti merokok dan penggunakan narkoba atau napza. Menghindari kontak dengan hewan diketahui menjadi penyebab serangan. Berusaha menghindari polusi udara (memakai masker), udara dingin dan lembab. Berusaha menghindari kelelahan fisik dan psikis. Segera berobat bila sakit panas (infeksi), apalagi bila disertai dengan batuk dan pilek. Minum obat secara teratur sesuai dengan anjuran dokter, baik obat simptomatis maupun obat profilaksis. Pada waktu serangan berusaha untuk makan cukup kalori dan banyak minum air hangat guna membantu pengenceran dahak. Manipulasi lingkungan: memakai kasur dan bantal dari busa, bertempat di lingkungan dengan temperatur hangat.0. Memahami kegunaan dan cara kerja dan cara pemakaian obat obatan yang diberikan oleh dokter:10 Bronkodilator: untuk mengatasi spasme bronkus. Steroid: untuk menghilangkan atau mengurangi peradangan Ekspektoran: untuk mengencerkan dan mengeluarkan dahak. Antibiotika: untuk mengatasi infeksi, bila serangan asma dipicu adanya infeksi saluran nafas.0. Mampu menilai kemajuan dan kemunduran dari penyakit dan hasil pengobatan.100. Mengetahui kapan self treatment atau pengobatan mandiri harus diakhiri dan segera mencari pertolongan dokter.10

Pencegahan1. Meningkatkan kebugaran fisisOlahraga menghasilkan kebugaran fisis secara umum, menambah rasa percaya diri dan meningkatkan ketahanan tubuh. Walaupun terdapat salah satu bentuk asma yang timbul serangan sesudah exercise (exercise-induced asthma/EIA), akan tetapi tidak berarti penderita EIA dilarang melakukan olahraga. Bila dikhawatirkan terjadi serangan asma akibat olahraga, maka dianjurkan menggunakan beta2-agonis sebelum melakukan olahraga. Senam Asma Indonesia (SAI) adalah salah satu bentuk olahraga yang dianjurkan karena melatih dan menguatkan otot-otot pernapasan khususnya, selain manfaat lain pada olahraga umumnya. Senam asma Indonesia dikenalkan oleh Yayasan Asma Indonesia dan dilakukan di setiap klub asma di wilayah yayasan asma di seluruh Indonesia. Manfaat senam asma telah diteliti baik manfaat subjektif (kuesioner) maupun objektif (faal paru); didapatkan manfaat yang bermakna setelah melakukan senam asma secara teratur dalam waktu 3 6 bulan, terutama manfaat subjektif dan peningkatan VO2max.102. Menjaga kebersihan lingkunganLingkungan dimana penderita hidup sehari-hari sangat mempengaruhi timbulnya serangan penyakit asma. Keadaan rumah misalnya sangat penting diperhatikan. Rumah sebaiknya tidak lembab, cukup ventilasi dan cahaya matahari. Saluran pembuangan air harus lancar. Kamar tidur merupakan tempat yang perlu mendapat perhatian khusus. Sebaiknya kamar tidur sesedikit mungkin berisi barang-barang untuk menghindari debu rumah. Hewan peliharaan, asap rokok, semprotan nyamuk, atau semprotan rambut dan lain-lain mencetuskan penyakit asma.10Lingkungan pekerjaan juga perlu mendapat perhatian apalagi kalau jelas-jelas ada hubungan antara lingkungan kerja dengan serangan penyakit asmanya. Bahan-bahan di tempat kerja dapat merupakan faktor pencetus serangan asma, terutama pada penderita asma kerja. Penderita asma dianjurkan untuk bekerja pada lingkungan yang tidak mengandung bahan-bahan yang dapat mencetuskan serangan asma. Apabila serangan asma sering terjadi di tempat kerja perlu dipertimbangkan untuk pindah pekerjaan. Lingkungan kerja diusahakan bebas dari polusi udara dan asap rokok serta bahan-bahan iritan lainnya.

3. Menghindari Faktor PencetusAlergen yang tersering menimbulkan penyakit asma adalah tungau debu sehingga cara-cara menghindari debu rumah harus dipahami. Alergen lain seperti kucing, anjing, burung, perlu mendapat perhatian dan juga perlu diketahui bahwa binatang yang tidak diduga seperti kecoak dan tikus dapat menimbulkan penyakit asma. Infeksi virus saluran pernapasan sering mencetuskan penyakit asma. Sebaiknya penderita penyakit asma menjauhi orang-orang yang sedang terserang influenza. Juga dianjurkan menghindari tempat-tempat ramai atau penuh sesak. Hindari kelelahan yang berlebihan, kehujanan, penggantian suhu udara yang ekstrim, berlari-lari mengejar kendaraan umum atau olahraga yang melelahkan.10Jika akan berolahraga, lakukan latihan pemanasan terlebih dahulu dan dianjurkan memakai obat pencegah serangan penyakit asma. Zat-zat yang merangsang saluran napas seperi asap rokok, asap mobil, uap bensin, uap cat atau uap zat-zat kimia dan udara kotor lainnya harus dihindari. Perhatikan obat-obatan yang diminum, khususnya obat-obat untuk pengobatan darah tinggi dan jantung (beta-bloker), obat-obat antirematik (aspirin, dan sejenisnya). Zat pewarna (tartrazine) dan zat pengawet makanan (benzoat) juga dapat menimbulkan penyakit asma.10KomplikasiBerbagai komplikasi yang mungkin timbul pada penderita asma adalah:41. Status asmatikus: suatu eksaserbasi akut dari asma yang tidak berespon terhadap pengobatan awal dengan bronkodilator.1. Atelektasis: merupakan kondisi paru-paru yang mengerut baik sebagian atau keseluruhan akibat penyumbatan saluran udara di bronkus atau bronkiolus. Bisa juga disebabkan oleh pernapasan yang sangat dangkal.1. Hipoksemia4. Pneumothoraks5. Gagal nafasPrognosisPada umumnya bila segera ditangani dengan adekuat prognosa adalah baik. Asma karena faktor imunologi (faktor ekstrinsik) yang muncul semasa kecil rognosanya lebih baik dari pada yang muncul sesudah dewasa. Angka kematian meningkat bila tidak ada fasilitas kesehatan yang memadai. Asma merupakan penyakit yang tidak dapat disembuhkan akan tetapi asma dapat dikontrol dan penatalaksanaan asma bermaksud untuk memperbaiki kualitas hidup penderita seoptimal mungkin sehingga penderita dapat hidup normal dalam menjalankan kehidupannya sehari hari.10

KesimpulanAsma adalah penyakit inflamasi kronik saluran napas yang berhubungan dengan hambatan jalan napas yang reversible, inflamasi alergi dan hiperesponsif jalan napas. Asma merupakan suatu penyakit yang tidak dapat disembuhkan dengan total, akan tetapi penyakit ini jika mendapat penatalaksanaan yang baik akan memberikan hasil yang baik pula. Untuk menghindari adanya komplikasi, diperlukan diagnose tepat dan pengobatan yang tepat sehingga dapat mengurangi terjadinya komplikasi.Daftar Pustaka1. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. Pedoman pengendalian penyakit asma. Jakarta: Departemen Kesehatan RI; 2009.h.11-2.2. Rengganis I. Diagnosis dan tatalaksana asma bronkial. Maj Kedokt Indon, vol 58 no 11, hal 446-9, 2008.3. Robin dan Corwan. Dasar patologis penyakit. Edisi ke-7. Jakarta : EGC;2009.h.742.4. Djojodibroto DR. Respirologi (respiratory medicine). Jakarta: EGC. 2009.h.110-5.5. Houghton AR, Gray D. Gejala dan tanda dalam kedokteran klinis pengantar diagnosis medis. 13th ed. Jakarta: PT Indeks; 2012.h.117-21.6. McPhee SJ, Ganong WF. Patofisiologi penyakit:pengantar menuju kedokteran klinis. 5th ed. Jakarta: Buku Kedokteran EGC; 2010.h.253-47. Ratnawati. Epidemiology of Asthma. J Respir Indones. vol 31 no 4, hal 172, 2011.8. Tambayong J. Patofisiologi untuk keperawatan. Jakarta: EGC. 2000.h.99.9. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pedoman diagnosis & penatalaksanaan asma di Indonesia. 2003.h.41-53.10. Baratawidjaja K, Sundaru H. Asma bronkial: patofisiologi dan terapi. Cemin Dunia Kedokteran 2005; 121:29-30.