Tuberculosis Paru pada AnakVifin Rotuahdo Saragih102012232Kelompok B6Universitas Kristen Krida WacanaJalan Arjuna Utara no. 10Rotuahdo94saragih@gmail.com

PendahuluanTuberkulosis (TB) merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Umumnya TB menyerang paru-paru, sehingga disebut dengan TB paru. Tetapi kuman TB juga bisa menyebar ke bagian atau organ lain dalam tubuh, dan TB jenis ini lebih berbahaya dari TB paru. Tuberkulosis anak mempunyai permasalahan khusus yang berbeda dengan orang dewasa. Pada TB anak, permasalahan yang dihadapi adalah masalah diagnosis, pengobatan, pencegahan serta TB dengan keadaan khusus. Prevalensi infeksi tuberkulosis di negara berkembang termasuk Indonesia masih tinggi. Tuberkulosis pada anak cukup penting dengan alasan bahwa tuberkulosis pada bayi dan anak akan lebih mudah berlanjut menjadi TBC paru yang lebih berat dan dapat terjadi TBC ekstra paru; infeksi tuberkulosis atau sakit tuberkulosis menunjukkan adanya penularan di lingkungannya dan tuberkulosis pada anak yang tidak ditangani akan menjadi sumber infeksi dimasa yang akan datang. Adanya kontak serumah dengan individu yang menularkan merupakan faktor risiko untuk infeksi atau sakit tuberkulosis pada bayi dan anak. Di Indonesia data tentang hal tersebut masih terbatas. Adanya infeksi tuberkulosis dapat ditelusuri dari adanya kontak serumah dengan penderita TBC dewasa dengan BTA (+).

PembahasanAnamnesisAnamnesis yaitu pemeriksaan yang pertama kali dilakukan yaitu berupa rekam medik pasien. Dapat dilakukan pada pasiennya sendiri (auto) atau pada keluarga terdekat (allo). Dalam kasus pasien batita, dapat digunakan allo anamnesis. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam anamnesis adalah sebagai berikut : 1-3 Identitas Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama dan suku bangsa

Riwayat penyakitKeluhan utama, anamnesis tentang penyakitnya sendiri diawali dengan keluhan utama, ialah keluhan atau gejala yang menyebabkan pasien dibawa berobat. Riwayat penyakit sekarang, pada bagian ini penyakit disusun secara kronologis, terinci dan jelas mengenai keadaan kesehatan penderita sejak sbelum ada keluhan sampai anak dibawa berobat. Bila pasien telah mendapat pengobatan sebelumnya, hendaklah ditanyakan kapan berobat, kepada siapa, serta apa saja yang telah diberikan dan bagaimana hasil pengobatan tersebut.Pada umumnya, hal-hal yang perlu diketahui mengenai suatu keluhan atau gejala mencakup;0. Onset: untuk mengetahui sejak kapan gejala seperti ini dialami dan apakah ini merupakan gejala berulang atau pertama kalinya.0. Perilaku menjaga kebersihan: sangat penting menanyakan perilaku higienitas pasien

Riwayat penyakit yang pernah diderita, penyakit yang pernah diderita sebelumnya perlu diketahui, karena kadang-kadang ada hubungannya dengan penyakit yang sekarang, atau setidak-tidaknya member informasi untuk membantu pembuatan diagnosis dan penatalaksanaannya sekarang. Latar belakang sosial dan pekerjaan, riwayat sosial penderita yang perlu diketahui adalah keadaan ekonomi keluarga serta lingkungannya dan juga kebiasaan-kebiasaan lain seperti peminum alkohol. Sedangkan pekerjaan perlu diketahui karena ada pekerjaan-pekerjaan tertentu yang dapat menimbulkan cedera yang khusus atau kelainan-kelainan yang khusus pula.2Pada pasien dengan masalah saluran pernapasan, hendaknya anamnesa mengenai saluran pernapasan ditanyakan, antara lain mengenai: Rokok Riwayat TBC atau riwayat kontak dengan pasien TBC Trauma dada Operasi dada Serangan pneumonia sebelumnya (pneumonia berulang pada bagian paru yang sama menunjukkan adanya bronkiektasis atau lesi obstruktif) Kejadian campak yang berat atau batuk rejan pada masa kanak-kanak (keduanya dapat meninggalkan gejala sisa berupa kerusakan paru)Jenis pekerjaan tertentu dapat menjadi predisposisi bagi penyakit saluran pernapasan, misalnya penyakit yang berhubungan dengan debu yang terjadi pada: Penambang batu bara Pekerja pabrik penuang logam atau gelas Tukang batu Pekerja asbes

Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik pada penderita tuberkulosis secara umum: Inspeksi : Karena adanya penurunan berat badan drastis dan kehilangan nafsu makan, biasanya penderita akan mengalami anemia. Dapat dilihat dari warna mata dan wajah yang pucat. Bila mengenai pleura, dapat terjadi effusi pleura. Pada inspeksi, paru yang sakit terlihat tertinggal dalam pernapasan.

Palpasi : sulit menilai dari palpasi dinding dada. Palpasi pada paru dapat di periksa secara statis dan dinamis, yakni : statis : memeriksa adanya nyeri tekan dan kelainan dinding dada (massa,tumor,krepitasi) dinamis : dengan melakukan fremitus taktil, dengan penilaian melemah, mengeras, atau normal. Perkusi: Pada daerah infeksi terdengar suara redup. Biasanya ditemukan di bagian apeks paru ataupun dengan infeksi yang memiliki infiltrat luas. Apabila sudah berlanjut memiliki cavitas maka akan terdengar suara hipersonor. Pada effusi pleura ditemukan perkusi pekak.

Auskultasi : Bila ada infiltrat yang luas, juga ditemukan suara nafas yang bronkovesikuler. Selain itu terdengar suara krepitasi halus di bagian atas pada satu atau kedua paru. Terdengar khususnya pada saat menarik nafas dalam ataupun setelah batuk. Kemungkinan juga terdapat perkusi pekak atau pernapasan bronkial pada bagian atas kedua paru. kadang etrdapat wheezing terlokaliasai disebabkan oleh bronkitis TB atau tekanan kelenjar limfe pada bronkus. Terdengar bunyi pleural friction rub juga. Keadaan effusi pleura pada auskultasi terdapat bunyi nafas melemah sampai tidak terdengar.1 Perasaan subjektif lain : mual, tidak nafsu makan, kelihatan sakit, berat badan menurun, kelihatan kurus, demam subfebris, anemia.3

Pemerikasaan PenunjangPemeriksaan penunjang merupakan pemeriksaan yang dilakukan di laboratorium untuk mendapatkan gambaran penyakit dengan mendalam dan mencakup antara lain beberapa tes seperti Uji tuberkulin, pemeriksaan radiologis dan pemeriksaan bakteriologis serta pemeriksaan patologi anatomi:

Pemeriksaan BakteriologisMerupakan diagnosis pasti bila ditemukan kuman basil tahan asam, tetapi sulit pada bayi dan anak. Bahan pemeriksaan dapat diambil dari sputum (pada anak besar), bilasan lambung pagi hari atau dari cairan lain : LCS, Cairan pleura, cairan pericard. 1,4,5 Pemeriksaan sputum mikroskopikCara yang paling dapat diandalkan untuk menegakkan diagnosis adalah menemukan TB pada pemeriksaan dahak pada sediaan langsung. Pemeriksaan dilakukan dengan metode pewarnaan Ziehl-Neelsen (ZN) atau di pusat-pusat kesehatan yang lebih lengkap dengan menggunakkan fluoroskopi modern menggunakan sinar ultraviolet. Untuk pemeriksaan TB paru, semua pasien suspek TB diperiksa 3 spesimen dahak dalam waktu 2 hari, yaitu :40. dahak setempat pertama : dahak dikumpulkan pada saat suspek TB datang berkunjung pertama kali.0. dahak pagi hari : dahak diumpulkan di umah pada pagi hari kedua, segera setelah bangun tidur atau terkumpul selama 1-2 jam pertama.0. dahak setempat kedua : ketika pasien kembali membawa dahak pagi hari.Bila kuman BTA dijumpai 2 kali dari 3 kali pemeriksaan penderita disebut BTA + menular. Jumlah kuman yang ditemukan merupakan informasi yang sangat penting karena berhubungan dengan derajat penularan penderita maupun dengan beratnya penyakit.Pencatatan hasil pembaca berdasarkan skala IUATLD (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease) tahun 2000 adalah sebagai berikut :41. Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang disebut negatif.2. Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, hasilnya meragukan.3. Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + atau (1+).4. Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang disebut ++ atau (2+).5. Ditemukan > 10 BTA dalam 1 lapang pandang disebut +++ atau (3+).

Uji tuberculin: Merupakan alat diagnostik penting dalam menegakkan diagnosis tuberkulosis. Pada anak di bawah umur 5 tahun dengan uji tuberculin positif, proses tuberculosis biasanya masih aktif meskipun tidak menunjukkan kelainan klinis dan radiologis,demikian pula halnya kalau terdapat konversi uji tuberkulin. Uji tuberculin dilakukan berdasarkan timbulnya hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein karena adanya infeksi. Sampai sekarang, cara Mantoux dianggap cara paling tepat dapat dipertanggungjawabkan karena jumlah tuberculin yang dimasukkan dapat diketahui banyaknya. Reaksi lokal pada uji Mantoux terdiri atas:1,4,5 Eritema karena vasodilatasi primer Edema karena reaksi antara antigen yang disuntikkan dengan antibodi. Indurasi yang dibentuk oleh sel mononukleus. Pembacaan uji tuberculin dilakukan 48-72 jam setelah penyuntikan dan diukur diameter melintang dari indurasi yang terjadi. Tuberkulin yang biasanya dipakai ialah Old Tuberkulin(OT) dan Purified Protein Derivative Tuberculin(PPD). Dosis baku tuberculin uji Mantoux ialah 0.1 ml PPD-RT 23 2TU.PPD-S 5TU atau OT 1/2000 yang disuntikkan intrakutan. Jika dosis ini hasilnya negative maka pemeriksaan harus diulang dengan PPD-RT23 100TU atau OT 1/100 untuk memastikan uji tuberculin itu negative(juga jika pasien ada kontak dengan penderita TBC aktif,keadaan umum yang jelek dan kemungkinan ada anergi). Ukuran indurasi: 10mm: tes(+) infeksi TB BCG(+)indurasi>15mm

Gambar 1. Uji tuberculin. 7Uji tuberculin akan menjadi negative untuk sementara pada penderita Tuberkulosis(anergi) dengan: Malnutrisi energi protein Tuberkulosis berat Morbili,Varisela Pertusis,Difteri,Tifus abdominalis Pemberian kortikosteroid yang lama Vaksin virus misalnya poliomyelitis Penyakit ganas,misalnya penyakit Hodgkin

Pemeriksaan radiologis

Pada anak dengan uji tuberculin positif dilakukan pemeriksaaan radiologis. Secara rutin dilakukan foto rontgen paru dan atas indikasi juga dibuat foto rontgen alat tubuh lain,misalnya foto tulang punggung pada spondilitis. Gambaran radiologis paru yang biasanya dijumpai pada tuberculosis paru ialah: 1,4,5 Kompleks primer dengan atau tanpa perkapuran Pembesaran kelanjar paratrakeal Penyebaran milier Penyebaran bronkogen Atelektasis Pleuritis dengan efusi

Gambar 2. Gambaran radiologi TB paru.8

Diagnosis KerjaPermulaan tuberculosis sukar diketahui karena gejalanya tidak jelas dan tidak khas,tetapi kalau terdapat panas yang naik turun dan lama dengan atau tanpa batuk dan pilek,anorexia, penurunan berat badan dan anak lesu, harus difikirkan kemungkinan tuberculosis. Petunjuk lain untuk diagnose tuberculosis ialah adanya kontak dengan penderita tuberculosis dewasa. Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis, uji tuberculin positif dan kelainan radiologis pada paru. Pada anak,biasanya basil tuberculosis tidak selalu dapat ditemukan.1Berdasarkan kasus, didapatkan anak berusia 2 tahun tampak kurus dibanding rakannya dan ada riwayat kontak dengan neneknya yang batuk kronis. Gejala lain tidak jelas dan pada anak sememangnya gejala klinis tidak khas,maka diagnose pasti ditegakkan melalui pemeriksaan penunjang seperti uji tuberculin, kultur basil BTA serta kelainan radiologis paru.Jadi,diagnosa sementara yang didapatkan ialah anak ini menderita Tuberkulosis paru. Untuk diagnosa pasti, dilihat hasil pemeriksaan penunjang.Terdapat beberapa sistem untuk mendiagnosis TBC pada anak seperti sistem Nilai Stegen, Smith & Marquis serta diagnosis menurut WHO. Tabel di bawah menunjukkan dasar diagnosis TBC anak dimana untuk negara berkembang dengan fasilitas kurang lengkap,seseorang anak didiagnosa mengidap TB apabila memenuhi 2 dari 6 kriteria yang ditetapkan. 1,5Tabel 1: Dasar diagnosis TB anak1. Riwayat kontak erat dengan TB aktif dewasa

2. Batuk lama dengan penurunan BB,demam lama dan keringat

3. Foto rontgen paru

4.Uji Mt: PPD RT 23 2TU(+)>10mm ; BCG (+) dengan indurasi >15mm

5. Pemeriksaan mikrobiologis: Bilasan lambung

6. Respon terhadap terapi OAT Berat badan naik, gejala/tanda non spesifik berkurang.

Diagnosis Banding Asma Bronkhialeasma sebagai gangguan inflamasi kronis saluran nafas dengan banyak sel yang berperan, khususnya sel mast, eosinofil, dan limfosit T. Pada orang yang rentan inflamasi tersebut menyebabkan episode mengi berulang, sesak nafas, rasa dada tertekan, dan batuk, khususnya pada malam atau dini hari. Gejala tersebut biasanya berhubungan dengan penyempitan jalan napas yang luas namun bervariasi, yang bersifat reversibel baik secara spontan maupun dengan pengobatan.Inflamasi tersebut juga berhubungan dengan hiperreaktivitas jalan nafas terhadap berbagai rangsangan.Berdasarkan penyebabnya, asma bronkhial dapat diklasifikasikan menjadi 3 tipe, yaitu:1. Ekstrinsik (alergik)Ditandai dengan reaksi alergi yang disebabkan oleh faktor-faktor pencetus yang spesifik, seperti debu, serbuk bunga, bulu binatang, obat-obatan (antibiotik dan aspirin), dan spora jamur. Asma ekstrinsik sering dihubungkan dengan adanya suatu predisposisi genetik terhadap alergi.1. Intrinsik (non alergik)Ditandai dengan adanya reaksi non alergi yang bereaksi terhadap pencetus yang tidak spesifik atau tidak diketahui, seperti udara dingin atau bisa juga disebabkan oleh adanya infeksi saluran pernafasan dan emosi. Serangan asma ini menjadi lebih berat dan sering sejalan dengan berlalunya waktu dan dapatberkembang menjadi bronkhitis kronis dan emfisema. Beberapa pasien akan mengalami asma gabungan.1. Asma gabunganBentuk asma yang paling umum. Asma ini mempunyai karakteristik dari bentuk alergik dan non-alergik.1,2

PneumoniaePnemonia adalah proses infeksi akut yang mengenai jaringan paru-paru (alveoli) yang termasuk dalam salah satu infeksi saluran pernafasan akut bagian bawah. Terjadinya pnemonia pada anak seringkali bersamaan dengan proses infeksi akut pada bronkus yang biasa disebut sebagai bronchopneumonia. Pneumonia merupakan penyebab biasa yang menyebabkan morbiditas dan mortalitas pada anak yang ditandai dengan infeksi, inflamasi dan konsolidasi pada paru. Terdapat beberapa penyebab yang berbeza yang dapat menyebabkan terjadinya pneumonia seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing.Di samping itu, pneumonia dapat diklasifikasikan berdasarkan pembagian anatomi dan etiologis. Jika berdasarkan anatomis, pneumonia dibagikan menjadi pneumonia lobularis (bronkopneumonia), pneumonia lobaris dan juga pneumonia interstitialis (bronkolitis). Berdasarkan etiologi pula dapat disebabkan oleh bakteri, virus, jamur dan benda asing.Selain itu, anak dengan daya tahan terganggu akan menderita pneumonia berulang kali atau tidak mampu mengatasi penyakit ini dengan sempurna dan akhirnya akan menyebabkan terjadinya komplikasi seperti efusi pleura, empiema, pneumothoraks, meningitis dan otitis media akut yang memburukkan lagi penyakit.2

Bronkhitis Bronchitis akutBronchitis merupakan peradangan akut pada membran mukosa bronkus yang dapat disebabkan oleh infeksi mikroorganisme. Bronchitis akut pada anak biasanya bersamaan juga dengan trakeitis yang merupakan penyakit infeksi saluran pernapasan akut bawah yang sering dijumpai dan penyebab tersering adalah virus. Manifestasi klinik adalah seperti :1. Demam 1. Bronchitis biasanya didahului oleh gejala infeksi saluran pernapasan atas seperti:1. Dimulai dengan batuk kering 1. Nyeri dada1. Sesak napas1. Dalam beberapa hari batuk menjadi produktif dengan sputum yang dapat bersifat mucus dan purulen.1. Batuk biasanya hilang dalam masa 1-2 minggu1. Ronki basah dan suara napas kasar1. Pada pemeriksaan fisik : mengi ( wheezing )Bronkitis KronikSecara klinis, Bronkitis kronis merupakan penyakit saluran pernapasan yang ditandai dengan batuk berdahak sedikitnya 3 bulan dalam setahun selama 2 tahun berturut-turut. Faktor-fakor penyebab tersering pada Bronkitis kronis adalah: asap rokok (tembakau), debu dan asap industri, polusi udara. Keluhan dan gejala-gejala klinis Bronkitis Kronis adalah sebagai berikut:1. Batuk dengan dahak atau batuk produktif dalam jumlah yang banyak. Dahak makin banyak dan berwarna kekuningan (purulen) pada serangan akut (eksaserbasi). Kadang dapat dijumpai batuk darah. 1. Sesak napas. Sesak bersifat progresif (makin berat) saat beraktifitas. 1. Adakalanya terdengar suara mengi (ngik-ngik). 1. Pada pemeriksaan dengan stetoskop (auskultasi) terdengar suara krok-krok terutama saat inspirasi (menarik napas) yang menggambarkan adanya dahak di saluran napas.1

EtiologiM. Tuberculosis berbentuk batang, tidak membentuk spora, tidak berkapsul, nonmotil, pleomorfik, dan termasuk bakteri gram positif lemah, serta memiliki ukuran panjang 1-10 mikrometer dan lebarnya 0,2-0,6 mikrometer. M. Tuberculosis tumbuh optimal pada suhu 37-410C dan merupakan bakteri aerob obligat yang berkembang biak secara optimal pada jaringan yang mengandung banyak udara seperti jaringan paru. Dinding sel yang kaya akan lipid menjadikan basil ini resisten terhadap aksi bakterisid dari antibodi dan komplemen. Sebagian besar dari dinding selnya terdiri atas lipid (80%), peptidoglikan, dan arabinomannan. Lipid membuat kuman tahan terhadap asam sehingga disebut BTA dan kuman ini tahan terhadap gangguan kimia dan fisika. Oleh karena ketahanannya terhadap asam, M. Tuberkulosis dapat membentuk kompleks yang stabil antara asam mikolat pada dinding selnya dengan berbagai zat pewarnaan golongan aryl methan seperti carbolfuchsin, auramine dan rhodamin. Kuman ini dapat bertahan hidup di udara yang kering atau basah karena kuman dalam keadaan dorman. Dan dari keadaan dorman ini kuman dapat reaktivasi kembali.Di dalam jaringan, kuman hidup sebagai parasit intraseluler yaitu di dalam sitoplasma makrofag karena pada sitoplasma makrofag banyak mengandung lipid. Kuman ini bersifat aerob, sifat ini menunjukan bahwa kuman ini menyenangi jaringan yang tinggi mengandung oksigen sehingga tempat predileksi penyakit ini adalah bagian apikal paru karena tekanan O2 pada apikal lebih tinggi dari pada tempat lainnya.M. Tuberculosis dapat tumbuh pada medium klasik yang terdiri kuning telur dan glyserin (medium Lowenstein-Jensen). Bakteri ini tumbuh secara lambat, dengan waktu generasi 12- 24 jam. Pengisolasian dari spesimen klinis dari media sintetik yang solid membutuhkan waktu 3-6 minggu dan untuk uji sensitivitas terhadap obat membutuhkan tambahan waktu 4 minggu. Sementara itu, pertumbuhan bakteri ini dapat dideteksi dalam 1- 3 minggu dengan menggunakan medium cair yang selektif seperti BACTEC dan uji sensitivitas terhadap obat hanya membutuhkan waktu tambahan 3-5 hari.4,5Penularan: Melalui udara hingga sebagian besar fokus primer dalam paru. Selain melalui udara,penularan dapat peroral misalnya minum susu yang mengandung basil tuberculosis, biasanya Mycobacterium bovis. Kontak langsung luka atau lecet di kulit. Tuberkulosis congenital sangat jarang dijumpai.6

Epidemiologi Tuberkulosis (TBC) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di dunia ini. Pada tahun 1992 World Health Organization (WHO) telah mencanangkan tuberkulosis sebagai Global Emergency. Laporan WHO tahun 2004 menyatakan bahwa terdapat 8,8 juta kasus baru tuberkulosis pada tahun 2002, 3,9 juta adalah kasus BTA (Basil Tahan Asam) positif. Sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi kuman tuberkulosis dan menurut regional WHO jumlah terbesar kasus TBC terjadi di Asia tenggara yaitu 33 % dari seluruh kasus TBC di dunia, namun bila dilihat dari jumlah penduduk terdapat 182 kasus per 100.000 penduduk. Di Afrika hampir 2 kali lebih besar dari Asia tenggara yaitu 350 per 100.000 penduduk. Diperkirakan angka kematian akibat TBC adalah 8000 setiap hari dan 2-3 juta setiap tahun. Laporan WHO tahun 2004 menyebutkan bahwa jumlah terbesar kematian akibat TBC terdapat di Asia tenggara yaitu 625.000 orang atau angka mortaliti sebesar 39 orang per 100.000 penduduk. Angka mortalitas tertinggi terdapat di Afrika yaitu 83 per 100.000 penduduk, prevalensi HIV yang cukup tinggi mengakibatkan peningkatan cepat kasus TBC yang muncul. Indonesia masih menempati urutan ke 3 di dunia untuk jumlah kasus TBC setelah India dan Cina. Setiap tahun terdapat 250.000 kasus baru TBC dan sekitar 140.000 kematian akibat TBC. Di Indonesia tuberkulosis adalah pembunuh nomor satu diantara penyakit menular dan merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan penyakit pernapasan akut pada seluruh kalangan usia.6PatofisiologiParu merupakan port d entree lebih dari 98 % kasus infeksi TB. Karena ukurannya yang sangat kecil (2 minggu) dan/atau berulang tanpa sebab yang jelas, yang dapat disertai keringat malam. Demam pada umumnya tidak tinggi. Temuan demam pada pasien TB berkisar antara 40-80% kasus.1. Berat badan turun tanpa sebab yang jelas atau tidak naik dalam 1 bulan dengan penanganan gizi atau naik tetapi tidak sesuai dengan grafik pertumbuhan.1. Nafsu makan tidak ada (anoreksia) dengan gagal tumbuh dan berat badan tidak naik dengan adekuat (failure to thrive).1. Pembesaran kelenjar limfe superfisialis yang tidak sakit dan biasanya multipel.1. Batuk lama lebih dari 3 minggu, dan sebab lain telah disingkirkan, tetapi pada anak bukan merupakan gejala utama.1. Diare persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan diare.1. Malaise (letih, lesu, lemah, lelah).1

Gejala khususManifestasi klinis yang spesifik tergantung pada organ yang terkena misalnya kelenjar limfe, susunan saraf pusat, tulang dan kulit.Gejala spesifik sesuai dengan organ berikut:0. TB otak dan saraf: Meningitis TB, Tuberkuloma otakGejala klinis biasanya berhubungan dengan gangguan saraf cranial, nyeri kepala, penurunan kesadaran, kaku kuduk, dan kejang.0. TB tulang dan sendi: Tulang punggung (spondilitis): gibbus Tulang panggul (koksitis): pincang Tulang lutut (gonitis): pincang dan atau bengkak Tulang kaki dan tangan Spina ventosa (daktilis)Dengan gejala berupa pembengkakan sendi, gibbus, pincang, sulit membungkuk dan lumpuh.0. TB kulit: skrofuloderma0. TB mata: Konjungtivitis fliktenularis, Tuberkel koroid (hanya terlihat dengan funduskopi)0. TB organ-organ lainnya, misalnya peritonitis TB, TB ginjal.6Faktor resiko yang memudahkan seorang anak teinfeksi TB:4. Usia anak kurang dari 5 tahun4. Status gizi4. Imunisasi BCG4. Pengetahuan orang tua tentang TB4. Kontak dekat dengan penderita TB dewasa1

Komplikasi Sebagian besar komplikasi tuberculosis primer terjadi dalam 12 bulan setelah terjadinya penyakit. Penyebaran hematogen atau milier dan meningitis biasanya terjadi dalam 4 bulan, tetapi jarang sekali sebelum 3-4 minggu setelah terjadinya kompleks primer. Efusi pleura dapat terjadi 6-12 bulan setelah terbentuknya kompleks primer,kalau efusi disebabkan oleh penyebaran hematogen,maka dapat terjadi lebih cepat. Komplikasi pada tulang dan kelenjar getah bening permukaan(supefisial) dapat terjadi akibat penyebaran hematogen hingga dapat terjadi dalam 6 bulan setelah terbentuknya kompleks primer. Komplikasi pada traktus urogenitalis dapat terjadi setelah bertahun-tahun. Menurut Wallgren komplikasi berupa penyebaran milier dan meningitis tuberkulosa dapat terjadi dalam 3 bulan,pleuritis dan penyebaran bronkogen dalam 6 bulan dan TBC tulang dalam 1-5 tahun setelah terbentuknya kompleks primer. Pembesaran kelenjar getah bening yang terkena infeksi dapat menyebabkan atelektasis karena menekan bronkus hingga tampak sebagai perselubungan segmen atau lobus, sering lobus tengah paru kanan. Selain itu, atelektasis dapat terjadi karena konstriksi bronkus pada tuberculosis dinding bronkus, tuberkuloma dalam lapisan otot bronkus atau sumbatan oleh gumpalan kiju dalam lumen bronkus.Penatalaksanaan Medika mentosaNama obatDosis harian(mg/kgBB/hari)Dosis 2x seminggu(mg/kgBB/hari)Dosis 3x seminggu(mg/kgBB/hari)Efek samping

Isoniazid[1 dd]5 15(300 mg)*15 40(900 mg) *15 40(900 mg) *Hepatitis, neuritis, perifer, hipersensitivitis gastrointestinal, reaksi kulit, trombositopeni, enzim hepar, cairan tubuh berwarna orange

Rifampisin[1 dd]10 20(600 mg) *10 20(600 mg) *10 20(600 mg) *

Pyrazinamide[2 dd]15 40(2 g) *50 70(4 g) *50 70(3 g) *Toksisitas hepar, arthralgia, gastrointestinal, neuritis optik, ketajaman mata berkurang, buta merah hijau, hipersensitif gastrointestinal

Ethambutol[1 dd]15 25(2,5 g) *50(2,5 g) *50(2,5 g) *

Streptomisin[1 dd]15 40(1 g) *25 40(1,5 g) *25 40(1,5 g) *Ototoksik, nefrotoksik

* = dalam kurung adalah dosis maksimal bila bersama Rifampisin, INH jangan lebih dari 10 mg/kgBB/ hari

Non Medika mentosa4. Penanganan gizi yang baik4. Mengadakan penyuluhan mengenai TBC4. Menjauhkan anak dengan penderita TBC

PencegahanImunisasi BCGImunisasi BCG (Bacille Calmette-Gurin) diberikan pada usia sebelum 2 bulan. Dosis untuk bayi sebesar 0,05 ml dan untuk anak 0,10 ml, diberikan secara intrakutan di daerah insersi otot deltoid kanan (penyuntikan lebih mudah dan lemak subkutis lebuh tebal, ulkus tidak menggangu struktur otot dan sebagai tanda baku). Bila BCG diberikan pada usia lebih dari 3 bulan, sebaiknya dilakukan uji tuberkulin terlebih dahulu. Insidens TB anak yang mendapat BCG berhubungan dengan kualitas vaksin yang digunakan, pemberian vaksin, jarak pemberian vaksin dan intensitas pemaparan infeksi.Manfaat BCG telah dilaporkan oleh beberapa peneliti, yaitu antara 0-80%. Imunisasi BCG efektif terutama untuk mencegah TB milier, meningitis TB dan spondilitis TB pada anak. Imunisasi ini memberikan perlindungan terhadap terjadinya TB milier, meningitis TB, TB sistem skletal, dan kavitas. Fakta di klinik sekitar 70% TB berat dengan biakan positif telah mempunyai parut BCG. Imunisasi BCG ulangan dianjurkan di beberapa negara, tetapi umumnya tidak dianjurkan di banyak negara lain, temasuk Indonesia. Imunisasi BCG relatif aman, jarang timbul efek samping yang serius. Efek samping yang sering ditemukan adalah ulserasi lokal dan limfadenitis (adenitis supuratif) dengan insidens 0,1-1%. Kontraindikasi imunisasi BCG adalah kondisi imunokompromais, misalnya defisiensi imun, infeksi berat, gizi buruk, dan gagal tumbuh. Pada bayi prematur, BCG ditunda hingga bayi mencapai berat badan optimal.6KemoprofilaksisTerdapat dua jenis kemoprofilaksis, yaitu kemoprofilaksis primer dan kemoprofilaksis sekunder. Kemoprofilaksis primer betujuan untuk mencegah terjadinya infeksi TB, sedangkan kemoprofilaksis sekunder mencegah berkembangnya infeksi menjadi sakit TB. Pada kemoprofilaksis primer diberikan isoniazid dengan dosis 5-10 mg/kgBB/hari dengan dosis tunggal. Kemoprofilaksis ini diberikan pada anak yang kontak dengan TB menular, terutama dengan BTA sputum positif, tetapi belum terinfeksi (uji tuberculin negatif). Pada akhir bulan ketiga pemberian profilaksis dilakukan uji tuberculin ulang. Jika tetap negative dan sumber penularan telah sembuh dan tidak menular lagi (BTA sputum negatif), maka INH profilaksis dihentikan. Jika konversi tuberculin positif, evaluasi status TB pasien. Jika didaptakan uji tuberculin negative dan INH profilaksis telah dihentikan, sebaiknya dilakukan uji tuberculin ulang 3 bulan kemudian untuk evaluasi lebih lanjut.Kemoprofilaksis sekunder diberikan pada anak yang telah terinfeksi, tetapi belum sakit, ditandai dengan uji tuberkulin positif, sedangkan klinis dan radiologis normal. Tidak semua anak diberi kemoprofilaksis sekunder, tetapi hanya anak yang termasuk dalam kelompok resiko tinggi untuk berkembang menjadi sakit TB, yaitu anak-anak pada keadaan imunokompromais. Contoh anak-anak dengan imunokompromais adalah usia balita, menderita morbili, varisela, atau pertusis, mendapat obat imunosupresif yang lama (sitostatik dan kortikosteroid), usia remaja, dan infeksi TB baru (konvensi uji tuberkulin dalam kurun waktu kurang dari 12 bulan). Lama pemberian untuk kemoprofilaksis sekunder adalah 6-12 bulan. Baik profilaksis primer, profilaksis sekunder dan terapi TB, tetap dievaluasi tiap bulan untuk menilai respon dan efek samping obat.6

PrognosisDipengaruhi oleh banyak faktor seperti umur anak, berapa lama telah mendapat infeksi, luasnya lesi, keadaan gizi, keadaan sosial ekonomi keluarga, diagnosis dini, pengobatan adekuat dan adanya infeksi lain seperti morbili,pertusis, diare yang berulang dan lain-lain. Jika deteksi cepat,penanganan yang benar dan pasien memberikan kerjasama yang baik dalam pengobatan, maka prognosisnya adalah baik. 1,4,5KesimpulanTuberkulosis, penyakit infeksi yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis dan Mycobacterium bovis masih merupakan penyebab utama penyakit dan kematian di negara berkembang termasuk Indonesia. Penyebaran pada anak sering karena kontak dengan pasien tuberculosis dewasa. Penanganan dan pencegahan yang benar dapat mengurangkan insidens penyakit dan jumlah kematian.TB masih merupakan masalah mortalitas dan morbilitas di Negara-negaa berkembang. TB merupakan penyakit infeksi yg dapat dicegah dengan pemberian imunisasi BCG pada anak dan pengobatan super infeksi, yaitu penderita TB dewasa. Diagnosis TB pada anak sering sulit karena gambaran klinis nya tidak terlalu khas dan sedangkan penemuan basil TB sulit dilakukan.

Daftar Pustaka2. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, K MS, Setiati S. Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-5. Jakarta: Interna Publishing; 2009.2. Behrman R E, Kliegman R M. Esensi pediatric Nelson. Edisi ke -5. Jakarta: EGC; 20102. Gleadle J. At A Glance; Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta: Erlangga Medical Series; 2007.2. Mantondang CS, Wahidiyat I, Sastroasmoro S. Diagnosis Fisis Pada Anak. Edisi ke-2. Jakarta: CV Agung Seto; 2009.2. Rudolph A. Buku Ajar Pediatri. 20th ed. Buku Kedokteran. Jakarta: EGC : 2006.2. Widoyono. Penyakit Tropis Epidemiologi, Penularan, Pencegahan & Pemberantasannya. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2008.2. Gambar uji tuberculin. Diunduh dari :http://medicom.blogdetik.com/files/2009/03/clip-image00210.jpg . pada tanggal 02 Juli 2014.2. Gambar radiologi TB paru. Diunduh dari : http://putraprabu.wordpress.com/2008/12/23/diagnosis-tuberkulosis-tbc/ .pada tanggal 02 Juli 2014.

15