Kelainan Gen Aldehide Dehydrogenase yang Berpengaruh kepada Sensitivitas Seseorang terhadap Alkohol

Anggela Tiana

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jln. Arjuna Utara No. 6 Jakarta 11510. Telephone : (021) 5694-2061, fax : (021) 563-1731

Pendahuluan

Didalam skenario G, di sebuah pesta, seorang pria ditawari temannya minuman

beralkohol; sebelumnya dia belum pernah minum alkohol. Setelah minum alkohol tersebut,

wajah pria tersebut memerah dan mengeluh terasa panas. Setelah diperiksa oleh dokter, pria

tersebut dinyatakan sensitive terhadap alkohol. Dari skenario tersebut, dapat kita ketahui bahwa

pokok permasalahannya adalah seorang pria mukanya memerah dan terasa panas setelah minum

alkohol yang disebabkan oleh kelainan gen aldehid dehidrogenase (ALDH).

Aldehide dehidrogenase adalah salah satu enzim yang berperan penting dalam

metabolisme alkohol, selain dari enzim alkohol dehydrogenase (ADH). Enzim ini mengubah

aldehid menjadi asetat. Kelainan gen ALDH sering dialami oleh penduduk asia. Menurut

statistik, mutasi ini sering terjadi di negara Jepang yaitu 41% kelompok kontrol yang tidak

minum alkohol mengalami kekurangan ALDH, dan 6% dari kelompok mengkonsumsi alkohol

mengalami kekurangan ALDH.

Tujuan dari penulisan makalah ini adalah untuk mengetahui tentang peranan protein

sebagai katalisator pada proses metabolisme didalam sel serta proses sintesisnya yang meliputi

replikasi, transkripsi, translasi, dan sintesis. Selain itu makalah ini dibuat untuk memahami

mengenai gen aldehid dehidrogenase serta kesan mutasinya. Selanjutnya, untuk meneliti

mengenai sistem pewarisan melalui teori yang diutarakan oleh Mendel.

1

Gen Aldehid Dehidrogenase (ALDH)

Gen adalah substansi dasar hereditas yang mengandung informasi genetik. Gen yang

bekerja adalah subunit DNA dan terdapat pada lokus dalam kromosom. Aldehid dehidrogenase

merupakan enzim yang bertanggung jawab untuk metabolisme etanol. Etanol yang diminum

akan mengalami reaksi oksidasi menjadi asetildehid oleh enzim alkohol dehydrogenase (ADH)

dan selanjutnya dioksidasi menjadi asam asetat oleh aldehid dehidrogenase (ALDH). Enzim ini

berperan penting dalam toleransi dan ketergantungan terhadap alkohol yaitu pemecahan

asetildehid ke asetat yang tidak beracun. Proses ini dikenali sebagai detoksifikasi yang berlaku di

hati, maka enzim ini banyak didapati di hati. Jika kuantiti asetildehid tinggi dalam darah, muncul

simpton seperti kemerahan di muka dan terasa panas. Gen aldehid dehidrogenase merupakan

kode untuk mengekspresikan enzim tersebut. Bentuk mutasi bagi enzim ini ialah ALDH2. Ini

merupakan bentuk mutasi dominan. Kekurangan enzim aldehid dehidrogenase menyebabkan

kuantiti aldehid tinggi sehingga menyebabkan toxic banyak terdapat didalam tubuh. Kekurangan

enzim ini membawa risiko mengalami kanker oesofagus, kanker paru dan kanker kolon. Reaksi

aldehid dehidrogenase:

RCHO + NAD(P)+ + H2O ↔ RCOOH + NAD(P)H + H+

Enzim ALDH terdiri dari beberapa isoenzim dan yang aktivitasnya paling penting dan

paling kuat dalam metabolisme alkohol adalah ALDH-2. Gangguan pada aktivitas enzim ALDH

menyebabkan penumpukkan aldehid dalam darah, selanjutnya aldehid yang menumpuk dapat

menimbulkan kemerahan dan rasa panas pada wajah (flushing).

Enzim ALDH-2 tersusun dari 517 asam amino. Dari beberapa hasil penelitian ternyata

pada individu yang tidak tahan alkohol ditemukan adanya variasi pada gen ALDH-2 yaitu

nukleotida G dari kodon GAA untuk asam amino ke-487 berubah menjadi nukleotida A sehingga

asam amino ke-487 berubah dari asam glutamat (GAA) menjadi lisin (AAA). Asam amino lisin

pada posisi 487 dari enzim ALDH-2 ini menyebabkan aktivitas enzim ini menjadi menurun.

Rangkaian reaksi metabolisme alkohol adalah sebagai berikut:

CH3CH2OH CH3CHO CH3COOH

Gen dalam aldehid dehidrogenase (ALDH) menyediakan instruksi untuk membuat enzim

yang terlibat dalam pemecahan (metabolisme) dari berbagai molekul dalam sel. Enzim aldehid

dehidrogenase berperan dalam metabolisme banyak molekul termasuk lemak tertentu (kolesterol

dan asam lemak lainnya) dan blok bangunan protein (asam amino). Tambahan enzim aldehid

2

dehidrogenase detoksifikasi zat, seperti alkohol, polutan, dan racun yang terbentuk di dalam sel.

Peran spesifik enzim aldehid dehidrogenase adalah untuk mengubah kelompok oksigen, karbon,

dan atom hidrogen (secara kolektif disebut kelompok aldehida) yang melekat pada molekul lain.

Kelompok aldehida dapat bermanfaat atau merusak sel dan jaringan, tergantung pada molekul

yang mereka terpasang. Melalui aksi mereka dalam mengubah kelompok aldehida, enzim

aldehid dehidrogenase menghasilkan molekul yang disebut NADPH dan NADH, yang

diperlukan untuk banyak proses seluler.

Enzim aldehid dehidrogenase terutama ditemukan dalam sel-sel hati dan ginjal, tetapi

juga terletak di sel-sel lain di seluruh tubuh. Dalam sel, enzim aldehid dehidrogenase berada

dalam struktur yang terlibat dalam pengolahan protein dan transportasi (retikulum endoplasma),

pusat-pusat produksi energi sel (mitokondria), cairan internal sel (sitosol), dan inti. Enzim

aldehid dehidrogenase berinteraksi dengan berbagai macam molekul tergantung pada lokasi

enzim dalam sel. Strukur enzim aldehid dehidrogenase dapat dilihat pada gambar no.1.

Gambar 1. Struktur Aldehid Dehidrogenase1

Variasi umum (polimorfisme) pada gen ALDH dapat mempengaruhi fungsi enzim yang

diproduksi. Polimorfisme pada gen ALDH2, misalnya, mempengaruhi kerusakan alkohol. Orang

yang memiliki polimorfisme tertentu pada gen ALDH2 yang mengganggu fungsi enzim

memiliki toleransi menurun untuk alkohol.

Penyakit yang disebabkan oleh mutasi pada gen ALDH biasanya melibatkan

penumpukan zat dalam tubuh yang berbahaya dalam jumlah besar atau yang mengganggu fungsi

atau produksi molekul lain yang diperlukan.

3

Kelainan genetik (genetic abnormality) merupakan penyimpangan dari sifat umum atau

sifat rata-rata manusia.2 Kelainan genetik terjadi karena kelainan kelainan pada gen atau

kromosom. Kelompok genetika kelainan genetik menjadi tiga kategori:3

Gangguan gen tunggal yang disebabkan oleh mutasi pada gen tunggal. Mutasi mungkin

hadir pada satu atau kedua kromosom (satu kromosom warisan dari orangtua masing-masing).

Contohnya: penyakit sel sabit, fibrosis kistik dan penyakit Tay-Sachs adalah contoh gangguan

gen tunggal.

Gangguan kromosom disebabkan oleh kelebihan atau kekurangan dari gen yang terletak

pada kromosom, atau perubahan struktural dalam kromosom. Contohnya, sindrom down

disebabkan oleh tambahan salinan kromosom 21, tetapi tidak ada gen individu pada kromosom

yang abnormal.

Gangguan warisan multifaktorial yang disebabkan oleh kombinasi variasi kecil dalam

gen, sering kali dalam konser dengan faktor lingkungan. Misalnya, penyakit jantung dan kanker.

Replikasi DNA

Replikasi DNA adalah proses penggandaan molekul DNA untai ganda. Pada sel, replikasi

DNA terjadi sebelum pembelahan sel. Prokariota terus-menerus melakukan replikasi DNA. Pada

eukariota, waktu terjadinya replikasi DNA sangatlah diatur, yaitu pada fase S daur sel, sebelum

mitosis atau meiosis I. Penggandaan tersebut memanfaatkan enzim DNA polimerase yang

membantu pembentukan ikatan antara nukleotida-nukleotida penyusun polimer DNA. Proses

replikasi DNA dapat pula dilakukan in vitro dalam proses yang disebut reaksi berantai

polimerase (PCR).

Replikasi DNA bertujuan untuk mensintesis atau mempergandakan DNA. DNA terletak

dalam nukleus. Replikasi DNA berlaku pada fase interfase dalam mitosis dan meiosis. Proses ini

memerlukan deoksiribonukleotida fosfat dan beberapa enzim.8 Saat replikasi bermula, enzim

helikase memisahkan dua rantai DNA yang berpilin pada garpu replikasi. Kedua-dua rantai DNA

yang sudah terpisah akan menjadi acuan (template). Template ini akan digunakan untuk

mencetak rantai DNA yang baru. Enzim DNA polimerase akan menambah nukleotuda sepanjang

template dengan arah 5' ke 3'. Leading strand akan tersintesis secara kontinu manakala lagging

strand akan tersintesis dengan pembentukan fragmen okazaki. Enzim ligase berfungsi sebagai

'glue'. Proses ini menggunakan metode semi konservatif yaitu rantai DNA anak terdiri daripada

4

satu untai DNA induk dan satu untai DNA hasil sintesis yang baru. Apabila saat replikasi

terdapat kesalahan, maka segera diperbaiki oleh enzim eksonukleotida akan memperbaikinya.

Setelah replikasi, turut ada mekanisme perbaikan pada basa yang salah dipasang oleh

endonuklease.4

Sintesis Protein

Gambar 2. Proses Sintesis Protein5

Sintesis protein menggunakan kombinasi berbagai jenis asam amino untuk meghasilkan

beragam jenis protein yang berbeda. Jenis protein yang disintesis bergantung pada kode tertentu,

berupa urutan basa ADN. Jenis asam nukleat yang lain, yaitu ARN diperlukan untuk meletakkan

protein secara bersama-sama. Jenis protein akan berbeda berdasarkan jenis dan rangkaian asam

amino. Protein sangat penting karena protein merupakan bahan dasar dalam tubuh makhluk yang

hidup. Proses sintesis protein terdiri atas dua tahap, yaitu transkripsi dan translasi.6

Transkripsi

Proses transkripsi merupakan proses mengubah DNA menjadi messanger ribonucleic

acid (mRNA). Proses ini terjadi di dalam nukleus. mRNA akan membentuk pita panjang dan

berfungsi sebagai cetakan pembentuk polipeptida.11 Saat transkripsi bermula, satu rantai DNA

5

menjadi sense. Pada tahap inisiasi, RNA polimerase menempel pada promoter yaitu susunan

khas pada sense untuk memulakan proses ini. Pada tahap pemanjangan, RNA nukleotida

menambah pada sense oleh enzim RNA polimerase. Basa cytosine akan berpasangan dengan

guanine, basa adenine akan berpasangan dengan uracil. RNA akan terbentuk dari ujung 5' ke 3'

dan terbentuk antiparalel dengan DNA template. Kemudian, tahap terminasi pada prokariota,

transkripsi berhenti pada stop kodon. Ini berbeda dengan eukariota yang ada susunan basa

nitrogen AAUAAA yang menjadi signal untuk berhenti sebelum bertemu dengan stop kodon.

Sebelum mRNA dihantar ke ribosom, proses modifikasi mRNA berlangsung dengan menambah

ujung 5' dengan guanine trifosfat termetilasi dan pada ujung 3' dengan adinine.

Transkripsi (dari bahasa Inggris: transcription) dalam genetika adalah pembuatan RNA

dengan menyalin sebagian berkas DNA. Transkripsi adalah bagian dari rangkaian ekspresi

genetik. Pengertian asli "transkripsi" adalah alih aksara atau penyalinan. Di sini, yang dimaksud

adalah mengubah "teks" DNA menjadi RNA. Sebenarnya, yang berubah hanyalah basa nitrogen

timin di DNA yang pada RNA digantikan oleh urasil.4

Translasi

Translasi dalam genetika dan biologi molekular adalah proses sintesis polipeptida

spesifik berdasarkan sandi genetika pada mRNA. Proses ini adalah bagian kedua dari tahapan

biosintesis protein setelah proses transkripsi. Proses translasi berlaku apabila mRNA menuju ke

sitoplasma. Pada tahap ini, mRNA akan dibaca dan diubah menjadi rantai asam amino. Ribosom

mempunyai subunit besar dan subunit kecil. Ia juga mengandung rRNA dan protein. Kodon pada

mRNA menempel pada ribosom melalui sisi P. Tahap inisiasi ditandai dengan kodon start yaitu

meionin. Triplet kodon mewakili satu asam amino. Proses ini akan berlanjut apabila tRNA yang

membawa rantai asam amino berubah ke sisi A. Tahap terminasi terjadi apabila ribosom

menemui stop kodon UAG pada mRNA. Polipeptida dilepaskan dari ribosom dan sintesis protein

selesai.4

Mutasi

Kelainan dan penyakit genetik pada manusia disumbangkan oleh mutasi. Mutasi adalah

perubahan yang terjadi pada bahan genetik (DNA maupun RNA), baik pada taraf urutan gen

(disebut mutasi titik) maupun pada taraf kromosom. Mutasi pada tingkat kromosomal biasanya

6

disebut aberasi. Mutasi pada gen dapat mengarah pada munculnya alel baru dan menjadi dasar

bagi kalangan pendukung evolusi mengenai munculnya variasi-variasi baru pada spesies.

Perubahan pada sekuens basa DNA akan menyebabkan perubahan pada protein yang dikode

oleh gen. Contohnya, bila gen yang mengkode suatu enzim mengalami mutasi, maka enzim yang

dikode oleh gen mutan tersebut akan menjadi inaktif atau berkurang keaktifannya akibat

perubahan sekuens asam amino. Namun mutasi dapat pula menjadi menguntungkan bila enzim

yang berubah oleh gen mutan tersebut justru meningkat aktivitasnya dan menguntungkan bagi

sel.

Mutasi gen (point mutation) terjadi apabila perubahan urutan basa pada DNA atau

perubahan nukleotida pada DNA. Akibat kerusakan nukleotida DNA atau dari kesalahan yang

tidak diperbaiki selama replikasi dapat ditranskripsi ke mRNA sehinggan ditranslasi susunan

abnormal ke asam amino. Perubahan nukleotida boleh terjadi karena ada penggantian basa,

delesi, dan insersi.

Gambar 3. Mutasi Gen7

7

Terdapat tiga tipe pada mutasi ini yaitu silent mutation, missense mutation dan nonsense

mutation. Silence mutation tidak mempengaruhi susunan asam amino, maka tidak ada efek

kepada fungsional protein. Missense mutation mengakibatkan satu asam amino original

digantikan dengan asam amino yang baru. Efeknya, ada yang tidak mengubah fungsi protein

(acceptable MM), ada yang sebagian fungsi protein terganggu (partially acceptable MM), dan

ada yang mengakibatkan protein tidak berfungsi sama sekali (unacceptable MM). Nonsense

mutation mengubah kodon asam amino kepada kodon stop. Maka sintesis protein terhenti

sebelum waktunya.

Mutasi kromosom terjadi apabila terdapat perubahan pada jumlah kromosom atau

susunan kromosom. Perubahan jumlah kromosom menyebabkan terjadi penyakit down

syndrome, poliploidi, dan aneuploidi. Bagi perubahan susunan berlaku karena ada delesi,

duplikasi, inversi dan translokasi.8

Pewarisan Sifat - Hukum Mendel

Bila kita membahas mengenai pewarisan sifat, kita tidak bisa lepas dari hukum Mendel

yang mencetuskan hukum dasar hereditas. Hereditas adalah penyebaran karakter dari orang tua

kepada keturunannya melalui informasi yang dikodekan pada sel germinal orang tua.

Ia menyimpulkan bahwa setiap individu baru akan menerima faktor pembawa sifat yang disebut

gen, masing-masing satu gen dari setiap orang tuanya, dengan demikian individu baru tersebut

mempunyai sepasang gen. Hasil penelitiannya ini dirangkum dalam hukum Mendel I (hukum

segregasi) dan hukum Mendel II (hukum penggolongan bebas), melalui penemuannya ini

Mendel dikenal sebagai Bapak Genetika Modern. Antara sifat yang diperhatikan oleh Mendel

melalui risetnya pada tanaman kapri.

Gambar 4. Sifat yang diperhatikan pada Tanaman Kapri9

8

Hukum Mendel I atau hukum segregasi menyatakan bahwa pada pembentukan gamet

terjadi segregasi atau pemisahan alel-alel secara bebas, dari diploid ke haploid.2,10 Persilangan

monohibrid atau persilangan satu sifat beda membuktikan hukum Mendel 1. Variasi gen (alel

yang berbeda) bertanggungjawab terhadap variasi sifat yang diwariskan.8 Dua alel yang

bertanggungjawab pada satu karakter akan terpisah ketika gametogenesis.8,9 Sebelum melakukan

suatu persilangan, setiap individu menghasilkan gamet-gamet yang kandungan gennya separuh

dari kandungan gen pada individu. Sebagai contoh, individu GG akan membentuk gamet G, dan

individu gg akan membentuk gamet g. Pada individu Gg yang menghasilkan gamet G dan gamet

G, akan terlihat bahwa pada gen G dan gen g akan dipisahkan (disegregasi) ke dalam gamet-

gamet yang terbentuk tersebut.10 Pada percobaan yang pertama, Mendel mencoba untuk

menyilangkan galur murni yang panjang dan galur murni yang pendek. Tanaman galur murni,

yaitu tanaman yang kalau menyerbuk sendiri tidak akan menghasilkan tanaman yang berbeda

dengannya. Hasilnya, nisbah tanaman tinggi dan tanaman pendek adalah 3:1. P membawa simbol

tertua (parental), F1 bermaksud generasi pertama (filial 1) dan F2 bermaksud generasi kedua

(filial 2).

Gambar 5. Persilangan Monohibrid9

9

Hukum Mendel II membahaskan mengenai penyilangan dua sifat yang berbeda.

Contohnya, tumbuhan berwarna kuning dan buahnya bulat disilangkan dengan tumbuhan

berwarna hijau dan buahnya keriput. Hukum ini juga dikenal hukum penggabungan bebas.

Segregasi atau pasangan gen yang tidak bergantung kepada segregasi pasangan gen lainnya,

sehingga di dalam gamet-gamet yang terbentuk akan terjadi pemilihn kombinasi gen-gen secara

bebas.10 Hukum ini dapat dibuktikan dengan persilangan dihibrid.

Gambar 6. Persilangan Dihibrid9

Homozigot resesif: bbkk

Homozigot dominan: BBKK

Hasil nisbah persilangan: 9:3:3:1

Cara Mendeteksi Kelainan Gen

Pada saat ini telah ditemukan cara yang dapat mendeteksi kelainan pada gen yakni:

Karyotyping (penentuan kariotipe), yang merupakan prosedur yang terdiri dari pemisahan

dan analisis masing-masing kromosom yang difoto selama metafase mitosis. Resolusi halus

kelainan kromosom dilakukan dengan analisis citra digital pada komputer. Penentuan kariotipe,

yang diperkuat dengan teknik pewarnaan atau pemitaan (banding), memungkinkan kita tidak saja

memberi nomor setiap kromosom tetapi juga mendeteksi perubahan-perubahan morfologik

10

misalnya translokasi dari satu kromosom ke kromosom lain, delesi, inversi, dan cincin.

Penyisipan kariotipe memerlukan waktu 4-6 minggu. Metode-metode modern penentuan

kariotipe juga meliputi probe DNA berlabel fluoresen yang spesifik untuk regio-regio kromosom

tertentu; teknik ini disebut fluorescent in situ hybridization (FISH, hibridisasi in situ fluoresen).

Penggunaan teknologi DNA seperti pemanfaatan PCR (polymerase chain reaction) atau

reaksi rantai plimerase dan probe asam nukleat berlabel untuk menelusuri patogen-patogen

tertentu. Dengan teknologi ini para saintis dapat mengidentifikasi banyak individu yang

mempunyai penyakit genetik sebelum munculnya gejala, atau bahkan sebelum lahir. Ini

merupakan metode yang spesifik untuk memperbesar segmen DNA yang ditentukan sebelumnya

dari sampel yang kecil. Teknik PCR digunakan secara luas pada kedokteran molekular.

Analisis hibridisasi memungkinkan untuk mendeteksi bentuk alel abnormal dari gen yang

ada di dalam sampel DNA dan diagnosis dengan akurasi yang masuk akal dengan penanda RFLP

yang telah ditemukan.

Teknik G-banding, dimana permulaannya kromosom dicernakan dengan tripsin dan

kemudian dilakukan pengecatan giemsa. Ini akan memperlihatkan berbagai rantai (bond) terang

dan gelap yang karakteristik untuk setiap kromosom. Rantai terang sesuai dengan euchromatin

(gen kaya DNA), rantai gelap sesuai dengan heterochromatin (kaya akan sekuen repetitif).

Analisis RFLP (restriction fragment length polymorphisme), merupakan pembuktian

yang berguna tidak hanya pada pemetaan lokasi kromosom dari gen abnormal dari kesalah

metabolik lahir, tetapi juga dalam pengetahuan forensik, pada kasus perkosaan atau perebutan

orangtua, karena ini merupakan keunikan/kekhususan individu.11,12

Kesimpulan

Alkohol merupakan senyawa beracun dan tidak dapat disimpan dalam tubuh. Oleh karena

itu, alkohol perlu dipecah menjadi asam asetat (cuka) untuk kemudian dioksidasi dan

disingkirkan dengan bantuan enzim ALDH. Namun, saat enzim ALDH tidak hadir dalam jumlah

yang cukup, maka alkohol tidak bisa dipecah sehingga menjadi racun bagi tubuh. Kekurangan

enzim ALDH antara lain disebabkan terjadinya perubahan gen ALDH yang dikenal sebagai

polimorfisme. Polimorfisme menyebabkan gen ALDH menjadi tidak aktif sehingga menghambat

pemecahan alkohol. Kondisi ini bersifat genetik. Teori yang dibuat oleh Mendel telah

11

memecahkan pertanyaan mengenai faktor keturunan yang diwarisi daripada bapak dan ibu.

Kelainan gen aldehide dehidrogenase telah menyebabkan pria tersebut sensitif terhadap alkohol.

Kelainan gen mungkin disebakan oleh mutasi atau memang telah diwarisi dari keturunan.

Daftar Pustaka

1. Wall TL, Thomasson HR, Schuckit MA, Ehlers CL. Subjective feelings of alcohol intoxication

in Asians nuywith genetic variations of ALDH2 alleles. Alcohol Clin Exp Res 1992;16(5):991-5.

2 Karmana O. Biologi. 1st edition. Bandung: Grafindo Media Pratama; 2008. h.105.

3. Firmansyah R. Mudah dan aktif belajar biologi. 1st edition. Bandung: Penerbit PT.Setia Purna Inves; 2008. h. 60-2.

4. Priastini S. Blok 4 genetika dan biologi molekuler. Bagian Biologi Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, Jakarta 2013.h.64-150.

5. Nusdwinuringtyas N. Sintesis protein 22 September 2008. Diunduh dari http://wmakhlukbio.blogspot.com/2011/10/asam-ribonukleat-rna.html, 26 Januari 2014.

6. Sudjadi B, Laila S. Biologi SMA kelas XII. Jakarta: Penerbit Yudhistira; 2007. h.81.

7. Saefudin. Mutasi gen 28 November 2010. Diunduh dari http://catalog.flatworldknowledge.com/bookhub/reader/2547?e=gob-ch19_s05, 28 Januari 2014.

8. Setiowati T, Furqonita D. Biologi interaktif. Jakarta: Penerbit Azka Press; 2007.

9. Diunduh dari http://lovelyteacherrita.blogspot.com/2010/12/bab-lima-pola-pola-hereditas-3.html, 28 Januari 2014.

10. Abdurahman D. Biologi kelompok pertanian. 1st edition. Bandung: Grafindo Media Pratama; 2005. h.22.

11. Sarjadi. Patologi umum dan sistematik. Edisi ke-2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2009.h. 46-51.

12. Hartanto H. Tinjauan klinis hasil pemeriksaan laboratorium. Edisi ke-11. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2010. h.546-72.

12