Ketoasidosi Diabetikum pada Anak-Anak dan PenatalaksanaannyaSteven Adiwinata*NIM 102011354Mahasiswa Fakultas Kedokteran UKRIDA, Jakarta

Pendahuluan

Ketika kadar insulin rendah, tubuh tidak bisa menggunakan glukosa sebagai energy dan karenanya lemak tubuh dimobilisasi tempat penyimpanannya. Penghancuran lemak untuk melepas energy menghasilkan formasi asam lemak. Asam lemak ini melewati hepar dan membentuk satu kelompok senyawa kimia bernama benda keton, benda keton dikeluarkan lewat urin disebut ketonuria.1Kadar benda keton yang meningkat dalam tubuh tersebut disebut ketosis. Ketosis bisa meningkatkan keasaman cairan tubuh dan jaringan sehingga kadar yang sangat tinggi dan menyebabkan satu kondisi yang disebut asidosis. Asidosis akibat dari benda keton yang meningkat disebut ketoasidosis.1Pada kasus terdapat seorang perempuan berusia 7 tahun dibawa ibunya ke UGD RS dengan keluhan lemas sejak beberapa jam yang lalu. Keluhan disertai nyeri perut dan kadang-kadang muntah. Menurut ibunya, pasien BAK sedikit sekali.

Alamat Korespondensi:Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaArjuna Utara No. 6 Jakarta 11510Telephone: (021) 5694-2061 (hunting),Fax: (021) 563-1731Email: Steven_santai@yahoo.co.idAnamnesisBerat badan. Diabetes mellitus dapat menyebabkan penurunan penurunan berat badan. Hipotiroidisme sering menyebabkan penambahan berat badan; Sindrom Cushing dapat menyebabkan penambahan berat badan, terutama di tubuh bagian atas. Hipoadrenalisme atau hipertiroidisme menyebabkan penurunan berat badan. Pasien harus ditanya: Apakah ada perubahan berat badan akhir-akhir ini?.2Nafsu makan. Peningkatan nafsu makan sering menyertai hipertiroidisme, diabetes mellitus dan sindrom Cushing. Pada hipertiroidisme, peningkatan nafsu makan sering disertai penurunan berat badan. Sebaliknya, hipoadrenalisme sering menyebabkan anoreksia dan malaise.2Rasa lelah. Banyak pasien diabetes mellitus yang mengeluh merasa sangat lelah selama beberapa bulan sebelum terdiagnosis, akibat hiperglikemia yang tidak diketahui. Demikian juga, rasa lelah mungkin disebabkan oleh sindrom Cushing, hipoadrenalisme, hipotiroidisme, dan hiperkalsemia.2Rasa haus. Meningkatnya rasa haus sering merupakan gejala awal diabetes mellitus, tetapi juga dapat dijumpai pada hiperkalsemia dan diabetes insipidus.2Frekuensi berkemih. Baik diabetes mellitus maupun diabetes insipidus disertai oleh peningkatan frekuensi berkemih dan pengeluaran urine dalam jumlah sedang sampai besar. Kedua penyakit tersebut disertai dengan seringnya berkemih, baik siang maupun malam, walaupun pada diabetes insipidus pasien cenderung mengeluarkan urine yang berwarna pucat dalam jumlah lebih besar. 2Gangguan fungsi usus. Pasien hipotiroidisme mungkin mengeluhkan konstipasi, sedangkan diare dapat menyebabkan pasien hipertiroid dirujuk. Pasien yang mengalami peningkatan kadar kalsium plasma dapat datang dengan nyeri abdomen, baik akibat konstipasi maupun pancreatitis.2

Pemeriksaan FisikAnak-anak dengan DKA biasanya hadir dengan penampilan sakit sedang, takipnea dalam menanggapi asidosis metabolik, takikardia, dan tanda-tanda dehidrasi. Takikardia juga biasanya hadir, bersama dengan tanda-tanda dehidrasi seperti ekstremitas dingin dan capillary refill bertambah. Bahkan dalam pengaturan asidosis berat dan dehidrasi, anak-anak jarang mengalami hipotensi atau ketidakstabilan kardiovaskular karena ketoasidosis diabetikum. Kehadiran hipotensi pada anak dengan ketoasidosis diabetikum menunjukkan dehidrasi yang mendalam atau adanya sepsis atau penyakit lain terkait.3

Pemeriksaan PenunjangGlukosa SerumPada sebagian pasien di DKA, glukosa serum akan berada di antara 300 dan 1000 mg / dL (16,6 dan 55,5 mmol/L). Kadar glukosa mencerminkan derajat kehilangan carian ekstraselular. Kehilangan cairan yang berat menyebabkan aliran darah ginjal menurun dan menurunnya ekskresi glukosa.4,5KetonKadar keton total umumnya melebihi 3 mM/L dan dapat meningkat sampai 30 mM/L. Kadar aseton serum meningkat 3-4 kali dari kadar asetoasetat, namun berbeda dengan keton lainnya aseton tidak berperan dalam terjadinya asidosis. Betahidroksibutirat dan asetoasetat menumpuk dalam serum dengan perbandingan 3:1 (KAD ringan) sampai 15:1 (KAD berat).5AsidosisAsidosis metabolic ditandai dengan kadar bikarbonat serum di bawah 15 mEq/l dan pH arteri di bawah 7,3. Keadaan ini terutama disebabkan oleh penumpukan betahidroksibutirat dan asetoasetat di dalam serum.3,5ElektrolitKadar natrium serum dapat rendah, normal atau tinggi. Hiperglikemia menyebabkan masuknya cairan intraselular ke ruang ekstraselular. Hal ini menyebabkan hiponatermia walaupun terjadi dehidrasi dan hiperosmolaritas. Hipertrigliseridemia dapat juga menyebabkan menurunnya kadar natrium serum. Konsentrasi natrium biasanya rendah sebagai akibat dari efek osmotik hiperglikemia. Konsentrasi natrium serum menurun sekitar 1,6 mEq / L untuk setiap 100 mg / dL peningkatan konsentrasi glukosa serum di atas konsentrasi 100 mg / dL.3,5Kadar kalium serum juga bisa rendah, normal, dan tinggi. Kadar kalium mencerminkan perpindahan kalium dari sel akibat asidosis dan derajat kontraksi intravascular. Karena hal di atas dan yang lainnya, kadar kalium yang normal atau tinggi tidak mencerminkan defisit kalium tubuh total sesungguhnya yang terjadi sekunder akibat diuresis osmotic yang terus menerus. Kadar kalium yang rendah pada awal pemeriksaan harus dikelola dengan cepat.5Kadar fosfat serum dapat normal pada saat masuk rumah sakit, seperti kadar kalium, tidak mencerminkan defisit tubuh yang sesungguhnya, walaupun terjadi perpindahan fosfat intraselular ke ruang ekstraselular sebagai bagian dari keadaan katabolic. Fosfat kemudian hilang lewat urine akibat diuresis osmotic.5Lain-LainKadar nitrogen ureum darah (BUN) biasanya sekitar 20-30 mg/dL, mencerminkan hilangnya volume sedang. Dehidrasi dapat menghasilkan azotemia prerenal dengan konsentrasi nitrogen urea darah dan kreatinin meningkat.3,5Pemeriksaan Darah LengkapNilai hitung darah lengkap akan membantu dokter untuk menilai apakah ada infeksi bakteri atau virus. Namun, dalam ketoasidosis diabetikum sering ada leukositosis meningkat setinggi 15.000-20.000/ml pada ketoasidosis diabetikum, karenanya tidak dapat diapakai sebagai satu-satunya bukti adanya infeksi.4,5Serum AmilaseBanyak pasien di ketoasidosis diabetikum akan mengeluh sakit midabdominal, mual, dan muntah. Pengukuran serum amilase dapat membantu untuk menyingkirkan kemungkinan pankreatitis.4 Analisis UrineKehadiran glukosa dan keton dalam urin adalah tanda diabetes mellitus yang tidak terkontrol. Pada beberapa pasien, mungkin ada sedikit proteinuria hadir.4

Osmolalitas SerumPenentuan osmolalitas serum, sebaiknya dengan pengukuran langsung, sangat penting. Walaupun semua pasien dengan DKA akan mengalami peningkatan serum osmolalitas, biasanya di kisaran 310-240 mOsm / L, dalam beberapa osmolalitas serum mungkin lebih 375 mOsm / L, menunjukkan keadaan hyperosmolality wajar dengan risiko tinggi perdarahan intrakranial, edema serebral, dan kegagalan ginjal.4

Working DiagnosisKetoasidosis DiabetikumKetoasidosis diabetikum adalah presentasi umum diabetes mellitus pada anak tipe 1. Pada anak-anak dengan diabetes, episode ketoasidosis terjadi pada tingkat 1% sampai 8% per tahun, dan paling sering hasil dari suntikan insulin. Berbeda dengan orang dewasa, di antaranya infeksi atau penyakit lain yang sering memicu dari ketoasidosis diabetikum, penyakit kambuhan jarang pada anak-anak yang datang ke gawat darurat dengan ketoasidosis diabetikum. Ketoasidosis diabetikum tetap penyebab kematian terkait diabetes yang paling sering pada anak-anak hasil dari edema serebral. Kriteria Ketoasidosis diabetikum adalah: Hiperglikemia dengan konsentrasi glukosa plasma biasanya lebih tinggi dari 300 mg /dL; ketonemia, dengan jumlah keton serum (B-hidroksibutirat dan asetoasetat) konsentrasi yang lebih tinggi dari 3 mmol /L dan ketonuria; Asidosis dengan nilai pH vena kurang dari 7.30 dan konsentrasi bikarbonat serum 15 mmol /L, atau kurang dan ketonuria, selain gejala klasik dan tanda diabetes mellitus yang tidak terkontrol.3,4,6

Differential DiagnosisDiabetes Mellitus Tipe 1Diabetes mellitus tipe 1 (insulin dependent diabetes mellitus) adalah gangguan autoimun dimana terjadi penghancuran sel-sel B pancreas penghasil insulin. Pasien biasanya berusia dibawah 30 tahun, mengalami onset akut penyakit ini, tergantung pada terapi insulin, dan cenderung lebih mudah mengalami ketosis. Pasien biasanya kurus atau mengalami penurunan berat badan dan biasanya onset tanda serta gejala timbul mendadak disertai insulinopenia sebelum usia 30 tahun. Seringkali pasien mengalami ketonuria positif kuat dan tergantung pada insulin untuk mencegah ketoasidosis dan mempertahankan hidup.7 Diabetes Melitus Tipe 2Diabetes mellitus tipe 2 adalah bentuk yang lebih sering dijumpai, meliputi sekitar 90% pasien yang menyandang diabetes. Pasien diabetes khasnya menderita obesitas, dewasa dengan usia lebih tua dengan gejala ringan sehingga penegakan diagnosis bisa saja baru dilakukan pada stadium penyakit yang sudah lanjut, seringkali setelah ditemukannya komplikasi seperti retinopati atau penyakit kardiovaskular. Insensivitias jaringan terhadap insulin (resistensi insulin) dan tidak adekuatnya respons sel B pancreas terhadap glukosa plasma yang khas, menyebabkan produksi glukosa hati berlebihan dan penggunaannya yang terlalu rendah oleh jaringan. Ketosis tidak sering terjadi karena pasien memiliki jumlah insulin yang cukup untuk mencegah liposis. Walaupun pada awalnya bisa dikendalikan dengan diet dan obat hipoglikemik oral, banyak pasien yang akhirnya memerlukan insulin tambahan, sehingga menjadi penyandang diabetes tipe 2 yang membutuhkan insulin.7 MODY (Maturity Onset of the Young)Maturity Onset Diabetes of the Young adalah sebuah type diabetes non-insulin-yang terjadi pada orang muda dengan anggota keluarga yang terkena penyakit yang sama. Sejak itu, varian klinis yang berbeda dari Mody telah dijelaskan dan dengan munculnya studi genetika molekuler, telah menjadi prototipe diabetes monogenik yang disebabkan oleh mutasi gen tunggal, gen yang berbeda yang terlibat dalam berbagai jenis Mody. Kriteria klinis, yang membantu mengidentifikasi MODY masih sangat diperlukan, karena tidak mungkin untuk melakukan studi genetik pada pasien dengan dugaan MODY. Pasien dengan Mody biasanya memiliki penyakit onset dini dengan hiperglikemia menetap di pasien sebelum 25 tahun. Mereka harus memiliki setidaknya 1 dan idealnya 2 anggota keluarga didiagnosis dengan diabetes. Hal ini diwariskan sebagai sifat dominan autosomal, minimal 2 generasi harus terlibat untuk membuat diagnosis Mody, tetapi paling sering, 3 atau lebih generasi akan terlibat. Ada fenomena antisipasi di Mody dengan generasi muda mendapatkan terpengaruh pada usia yang lebih rendah. Diabetes MODY biasanya non-insulin dependent sebagai bukti oleh absen dari ketosis, kontrol glikemik yang baik pada dosis kecil insulin, dan tingkat C-peptida dideteksi 3 tahun setelah onset diabetes yang merupakan durasi maksimum pada diabetes tipe 1 mellitus . Fitur lainnya, yang mengarah ke diagnosis Mody adalah tidak adanya fitur resistensi insulin Dengan peningkatan prevalensi DM tipe 2 dan obesitas, bisa ada tumpang tindih klinis antara DM tipe 2 di muda dan Mody.8EtiologiKetoasidosis, merupakan komplikasi serius diabetes mellitus dan sebagai penyebab umum untuk pasien rawat inap. Ketoasidosis diabetikum terjadi ketika ada kekurangan mutlak atau relatif insulin dan peningkatan kadar hormon insulin counterregulatory. Hal ini paling sering terjadi pada orang dengan diabetes tipe 1, tetapi dapat terjadi pada orang-orang dengan diabetes tipe 2 juga bisa namun jarang. Yang paling umum faktor pemicu untuk DKA adalah penyakit penyerta, seperti infeksi, trauma, operasi, atau infark miokard. Gangguan administrasi insulin juga dapat mengakibatkan ketoasidosis diabetikum . Faktor yang terkait dengan peningkatan risiko adalah usia yang lebih muda atau lebih tua, kesalahan diagnostik, etnis minoritas, kurangnya asuransi kesehatan, indeks massa tubuh lebih rendah, infeksi sebelumnya, dan pengobatan tertunda.9EpidemiologiPrevalensi diabetes melitus tipe I pada anak-anak di Amerika Serikat adalah sekitar 1,7 kasus per 1000 atau 1: 600 anak-anak dan remaja yang lebih muda dari 20 tahun. Frekuensi bervariasi dengan usia, dari sekitar 1: 1430 anak di usia 5 tahun dan 1: 360 pada usia 16 tahun. Prevalensi DM tipe 1 tampaknya sedikit berbeda menurut ras. Tarif yang lebih rendah di antara Afrika Amerika, Hispanik Amerika, dan Asia Amerika dibandingkan dengan orang kulit putih. Hal ini jarang terjadi di Amerika asli. Tidak ada korelasi yang jelas dengan status sosial ekonomi; anak laki-laki dan perempuan sama-sama terpengaruh. Risiko keseluruhan anak terkena diabetes sebelum usia 20 adalah sekitar 0,5% dan kurang dari 20% kemungkinan terjadi ketoasidosis diabetikum pada anak yang baru didiagnosis terkena diabetes mellitus. Setelah itu, insiden meningkat dengan usia sampai pubertas; kejadian puncak pada usia 10-12 tahun pada anak perempuan dan 12-14 tahun pada anak laki.4,6

Manifestasi KlinisGejala klinis Ketoasidosis Diabetikum:Gejala klasik diabetes dan DKA termasuk poliuria, polidipsia, dan penurunan berat badan. Mual, muntah, dan sakit perut juga sering hadir di ketoasidosis diabetikum. Nyeri perut bisa berat dan dapat keliru untuk sakit perut. Dalam hal ini, peningkatan output urin yang persisten, muntah dan tanda-tanda dehidrasi harus waspada dokter untuk diagnosis ketoasidosis diabetikum. Pada pasien dengan diabetes mellitus yang tidak terkontrol dapat ditandai dengan adanya ketonuria. Pada tubuh akan terlihat kecenderungan penurunan berat badan walaupun nafsu makan meningkat. Sebagai hasil dari sintesis protein berkurang dan peningkatan degradasi protein, pasien akan mengalami kelelahan karena kelemahan otot. Setelah pasien tidak mampu mengkompensasi kehilangan cairan melalui peningkatan asupan cairan, dehidrasi akan terjadi dan diikuti dengan asidosis metabolik. Gejala lain yang dapat terjadi apabila diabetes yang tidak diobati adalah penglihatan kabur, sakit kepala, nadi cepat dan lemah, anoreksia, mual, nyeri abdomen, perubahan kesadaran dan dapat terjadi demam apabila ada infeksi terkait. 3,4,6,10

PatofisiologiKetoasidosis diabetikum adalah keadaan darurat medis dan kondisi mengancam hidup biasanya berkembang selama 24 jam atau kurang. Hal ini ditandai dengan glukosa darah di atas 12 mmol / L, kehadiran ketonuria dan pH darah arteri