CASE KAD DM TIPE I

CASE REPORTILMU PENYAKIT DALAM

“PENDEKATAN SESAK NAPAS”Disusun oleh : REZA DARA (11.038)

Dosen pembimbing : dr. Donnie L. Gaol, Sp.PD

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAMPERIODE 11 MEI – 25 JULI 2015

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIAJl. Mayjen Sutoyo No. 2 Cawang Jakarta 13650

IDENTITAS PASIEN• Nama : Tn. A• Jenis Kelamin : Pria• Umur : 22 tahun• Alamat : Halim Perdana Kusuma• Pekerjaan : Pelajar• Agama : Islam• Jaminan : BPJS Kesehatan• Tanggal Masuk : 11-06-2015

• ANAMNESISAnamnesis dilakukan pada tanggal 11 Juni 2015 pukul 04.05 WIB secara autoanamnesis. Keluhan UtamaSesak napas.

Riwayat Perjalanan Penyakit• Pasien datang ke IGD RS.UKI dengan keluhan sesak napas sejak ±

11 jam SMRS. Keluhan ini dirasakan pada seluruh bagian dada, dan semakin lama semakin bertambah berat. Pasien tetap merasakan sesak saat tidak melakukan aktivitas. Pasien belum berobat ke dokter untuk mengurangi keluhan. Mual (+), Muntah (+) sebanyak 10x sejak ± 11 jam SMRS . Pasien juga mengeluh badan lemas dan nafsu makan berkurang sejak ± 3 hari SMRS. Sakit kepala (-) Batuk (-) Nyeri dada disangkal. Pasien tidak Buang air besar (BAB) sejak ± 3 hari SMRS . Buang Air Kecil (BAK) tidak ada keluhan. Pasien masih dalam pengobatan DM dengan menggunakan novorapid 3x14 unit dan lantus 1x24 unit.

• Pasien mengaku mempunyai riwayat DM tipe 1 yang pasien ketahui sejak ± 9 tahun lalu.

• Pada tahun 2012 pasien dirawat di RS.UKI karena penyakit DM .

• Pasien memiliki riwayat TB dengan pengobatan adekuat dan dinyatakan sembuh.

• Riwayat Penyakit Keluarga : Ibu Pasien memiliki riwayat DM

Riwayat Penyakit Terdahulu :

• Merokok (-)• Minum Alkohol (-)

Riwayat Kebiasaan Pribadi

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Fisik dilakukan pada tanggal 11 juni 2015, pukul 04.30 WIB• Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang• Kesadaran : Kompos Mentis• Tanda VitalTekanan Darah : 140/90 mmHgNadi : 86 kali/menitFrekuensi pernafasan : 28 kali/menitSuhu : 36,4oC

Thoraks:Inspeksi: pergerakan dinding dada simetris kanan

kiri. Palpasi: VF simetris kanan kiri. Perkusi: Sonor di Paru sinistra dan dextra Auskultasi : BND vesikuler, rh -/-, wh -/- Cor : S1 S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen:Inspeksi: Tidak membuncit Auskultasi: BU + 3X/menit Palpasi: Nyeri Tekan Epigastrium + Perkusi : Timpani, nyeri ketok -

Pemeriksaan Penunjang( 11 Juni 2015 )

• H2TLHb = 17,3 g/dl (H)

Ht = 52 % (H)Trombosit = 209 rb/ul

Leukosit = 13,2 rb/ul (H)

• GDS = 356 mg/dl (H)

• Ureum = 38 mg/dl

Kreatinin = 1, 24 mg/dl (H)

• ELEKTROLIT (JAM 04:23)Natrium = 123 mmol/L (L)

Kalium = 5,3 mmol/L (H)

Klorida = 102 mmol/L

• AGD (JAM 04:23)PH = 7,210 (L)PCO-2 = 9,7 mmHg (L)PO2 = 177,9 mmHg (H)SATURASI O2 = 99,6%BASE EXCESS = - 20,0 (L)HCO3 = 3,9 mmol/L (L)TCO2 = 4,2 mmol/L (L)KONSENTRASI O2 = 23,2 %

• ELEKTROLIT (JAM 16:25)Natrium = 131 mmol/L (L)

Kalium = 3,9 mmol/L


• AGD (JAM 16:25)PH = 7,368 PCO-2 = 15,4 mmHg (L)PO2 = 294,7 mmHg (H)SATURASI O2 = 99,9%BASE EXCESS = - 12,9 (L)HCO3 = 9,0 mmol/L (L)TCO2 = 9,4 mmol/L (L)KONSENTRASI O2 = 19,9 %

Foto rontgen

• Sinus/ Diafragma baik• Mediastinum tidak

melebar• Jantung tidak

membesar• Paru corakan kasar,

bercak parakardial kanan

• Ruang pleura tidak membesar

• Tulang tidak tampak kelainan

kesan : bronchopneumonia dextra

• Diagnosis Kerja/ KAD pada DM tipe 1, pneumonia. • Diagnosis Banding/ -

Penatalaksanaan :• Pro Rawat Inap• Face mask 8 LPM • IVFD : NaCl 0,9% 500 cc /4 jam

Drip Novorapid 3 unit/jam• Diet : Nasi Tim 1700 kalori• MM / Ceftizoxime 2 x 1gr (IV) Omeprazole 1x20 mg (PO) Domperidon 3x10 mg (PO)• Balance Cairan ketat (OBSERVASI 6 JAM)• Rencana pemeriksaan penunjang:

cek GDS/jam elektrolit dan AGD/12 jam• Rencana tindakan : Titrasi Novorapid

Titrasi NovorapidGDS

<100 Novorapid stop. Infus ganti dextrose 5%/8jam

100-150 Novorapid stop.

151-200 Drip kurangi 50% dar dosis terakhir novorapid

201-240 1 unit tambahan di drip syring pump






>441 7 unit tambahan di drip syring pump

Observasi(11 juni 2015)

pukul 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

S 36 36 36 35,8 36 35.8 36 35.9 35.8 36.8 36 36 36.8 36.6 36 36 36 36,4 36,5 36

N 86 100 100 132 109 115 118 106 117 97 109 106

100 88 96 88 96 98 99 90

RR 28 29 29 32 28 26 26 25 23 20 24 22 21 22 22 20 19 21 22 20

TD 140/90

120/70

130/70

120/70

110/90

120/80

110/90

110/80

100/80

100/60

110/80

GCS 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15

GDS 335 272 247 246 272 331 286 299 267 243 207 322 271 271 257 143 246

INSULIN

3 2 2 2 2 4 3 3 2 2 1 4 2 2 2 STOP

2

NACL 0.9%

1000/1000

500/500

URINE 720 800 800

TOTAL FLUID BALANCED

1280 200

FOLLOW UP12 Mei 2015 (Perawatan Hari I)

• S : sesak napas berkurang, lemas berkurang,mual berkurang

• O : Keadaan Umum : Tampak Sakit RinganKesadaran : Kompos MentisTanda VitalTekanan Darah : 110/80 mmHgNadi : 90 kali/menitFrekuensi pernafasan : 20 kali/menitSuhu : 35,7oC diukur di axilla sinistra

Abdomen:Inspeksi: Tidak membuncit Auskultasi: BU + 4X/menit Palpasi: Nyeri Tekan - Perkusi : Timpani, nyeri ketok -


• GDS = 222 mg/dl

• ELEKTROLITNatrium = 136 mmol/L

Kalium = 3,0 mmol/L (L)


• AGDPH = 7,428PCO-2 = 17,7 mmHg (L)PO2 = 84,7 mmHgSATURASI O2 = 97,2 %BASE EXCESS = -9,7 mmol/L (L)HCO3 = 11,8 mmol/L (L)TCO2 =12,3 mmol/L (L)KONSENTRASI O2 = 15,7 VOL%

• Urin LengkapWarna = Kuning mudaBerat Jenis = 1,015PH =6,0BLOOD = -Leukosit Esterase = -Nitrit = -Protein = -Bilirubin = -Aseton = +2 (H)Reduksi = +3 (H)Urobilinogen= 0,2

Leukosit = 2-4/LPB Eritrosit = 5-8 / LPB (H)Epitel = +1Bakteri = +Silnder = -Kristal = -

• Diagnosis Kerja/ KAD pada DM tipe 1, pneumonia. • Diagnosis Banding/ -

Penatalaksanaan :• Diet : DM 1700 kalori• IVFD : NS 0,9%/6 jam

Drip insulin 2 unit/jam (SP)• MM / Ceftizoxime 2 x 1gr (IV) Omeprazole 1x20 mg (PO) Domperidon 3x10 mg (PO)

Novorapid fixed dose 3 x 6 unit (subcutan)• Rencana pemeriksaan penunjang:

cek GDS/6 jam elektrolit dan AGD stop• Rencana tindakan : -

OBSERVASIPUKUL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

GDS 200

233

237

243

222

246

233

235

243

247

246

274

331

286

299

267

243

207

322

271

271

257

143

246

INSULIN 1 1 1 2 1 2 1 1 2 2 2 2 4 3 3 2 2 1 4 2 2 2 STOP

2

FOLLOW UP13 Juni 2015 (Perawatan Hari II)

• S : -

• O : Keadaan Umum : Tampak Sakit RinganKesadaran : Kompos MentisTanda VitalTekanan Darah : 110/80 mmHgNadi : 89 kali/menitFrekuensi pernafasan: 20 kali/menitSuhu : 36’C diukur di axilla sinistra

Abdomen:Inspeksi: Tidak membuncit Auskultasi: BU + 4X/menit Palpasi: Nyeri Tekan - Perkusi : Timpani, nyeri ketok -


• Urin LengkapWarna = kuning mudaBerat Jenis = 1,015PH = 7,0BLOOD = -Leukosit Esterase = -Nitrit = -Protein = -Bilirubin = -Aseton = -Reduksi = +3 (H)Urobilinogen= 1.0

Leukosit = 1-2/LPBEritrosit = 0-1/LPBEpitel = +1Bakteri = -Silnder = -Kristal = -• GDS = 266 mg/dl (H)

• Diagnosis Kerja/ KAD pada DM tipe 1, pneumonia • Diagnosis Banding/ -

Penatalaksanaan :• Diet : Nasi Tim 1700 kalori• IVFD : NaCl 0,9% 500 cc /4 jam

• MM / Cefixime 2 x 200 mg• Rencana pemeriksaan penunjang:

cek urin lengkap• Rencana tindakan : lantus tingkatkan dosis 1 x 34

unit , novorapid turunkan dosis 3 x 8 unit.

CASE KAD DM TIPE I

Documents

Transcript of CASE KAD DM TIPE I