Laporan Kasus Kad Dan Ht Urgensi

LAPORAN KASUSKetoasidosis Diabetikum,

Hipertensi Urgensi

Amalia Prima Sundari (2010730008)Pembimbing:

dr. Tuti Sri Hastuti, Sp.PD, M.Kes

Nama : Ny. ES Umur : 56 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Status : Menikah Agama : Islam Alamat : Hegarmanah RT/RW 02/05,

Bojong Picung, Cianjur

Identitas

Keluhan Utama :

Tidak sadarkan diri sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit

Anamnesis

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien seorang wanita datang ke UGD dengan keadaan tidak sadarkan diri 2 jam sebelum masuk rumah sakit, awalnya pasien merasakan mual dan muntah, muntah timbul setelah pasien mengkonsumsi ikan dan buah pisang, frekuensi muntah > 10 kali dalam waktu ± delapan jam. Pasien juga mengeluhkan BAB yang sering, lunak, berwarna kuning-coklat, frekuensi > 6 kali dalam waktu yang sama dengan muntah. Padahal menurut keterangan pasien, biasanya ia jarang BAB. Merasa sakit kepala yang berat, BAK lancar dan sering. Pasien mengaku dipindahkan ke ruang apel setelah semalam di UGD, namun karena kondisi pasien yang turun maka pasien di alih rawat ke ICU hingga kondisi stabil.

Riwayat penyakit dahulu :Pasien mengaku memiliki riwayat DM ± sejak 7 tahun yang lalu, dan hipertensi ± 10 tahun yang lalu. Pasien melakukan kontrol hanya bila timbul keluhan saja.

Riwayat penyakit keluarga :Pasien mengaku keluarga tidak ada yang mengalami keluhan dan penyakit yang sama dengan pasien. Riwayat penyakit diabetes dan hipertensi disangkal.

Riwayat Pengobatan :- Pasien mengaku tidak pernah mengkonsumsi obat jangka panjang/obat KP dalam 6 bulan.- Pasien mengaku mengkonsumsi obat hipertensi hanya jika ada keluhan saja. Obat diabetes selalu di konsumsi.

Riwayat Alergi :Pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat atau makanan

Riwayat Psikososial :Pasien tidak merokok, tidak minum minuman beralkohol. Sering merasa lapar, meskipun menyadari memiliki penyakit diabetes, tidak ada jenis makanan yang dihindari oleh pasien.

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis

Tekanan darah : 190/100 mmHg

Heart rate : 72 kali/menit

Frekuensi nadi : 72 kali/menit, regular, lemah

Pernapasan : 22 kali/menit

Suhu : 36,8oC

Pemeriksaan Fisik

Kepala Bentuk : Normocephal, simetris Rambut : hitam, tidak mudah dicabut Mata : Konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-, pupil

isokor kanan = kiri, refleks cahaya (+/+) Telinga : Bentuk normal, simetris kiri dan kanan, liang lapang,

membran timpani intak, serumen (-) Hidung : Bentuk normal, septum di tengah, tidak deviasi,

Pernafasan cuping hidung tidak ada, sekret tidak ada. Mulut : Mukosa bibir basah, lidah tidak kotor, faring dan

tonsil tidak hiperemis.Leher Inspeksi : Bentuk normal, deviasi trakea (-) Palpasi : Pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening

(-) JVP tidak meningkat

Status Generalis

Thoraks Inspeksi : Bentuk dada kanan = kiri, pergerakan nafas kanan = kiri, Iktus kordis tidak terlihat Palpasi : Fremitus taktil dan vokal kanan = kiri, Iktus

kordis tidak teraba. Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Batas atas : sela iga III garis sternalis kiri Batas kanan : sela iga IV garis

parasternalis kananBatas kiri : sela iga V garis

midklavikula kiri Auskultasi : VBS (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-) Bunyi

jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Status Generalis

Abdomen Inspeksi : Supel, perut tampak datar, dan tidak

ada jaringan parut Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+), hepar

dan lien tidak teraba Perkusi : Seluruh lapang abdomen timpani Auskultasi : Bising usus (+) normalEkstremitas Superior : Akral hangat, Sianosis (-/-), edema (-/-),

Inferior : Akral hangat, Sianosis (-/-), edema (-/-),

Status Generalis

- IVFD Nacl 0,9% 2000cc loading

- Koreksi Na pada pasien (136,2→Nacl 0,45% 250cc/4 jam pertama.

- GDS 307 → insulin bolus 0,15x70 = 10,5 unit, dilanjutkan drip 0,1x70 = 7

unit/ jam. Cek GDS ulang:

- Jika GD ↓<50g/dl dosis insulin drip ↑ 2x7=14 unit.

- Jika GD ↓>50g/dl, pertahankan dosis drip awal.

- Kalium 3,62 → insulin+KCL 25 meq/ Liter cairan yang diberikan. Cek ulang

elektrolit.

- HT emergensi → perdipine 10 mg dilarutkan dalam 50cc pelarut. Tetesan

mulai dari dosis terendah 0,5mcgx70 = 35 gtt/menit. Pantau TD/jam.

Penatalaksanaan Awal

Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan05/8/15 IGD

Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematologi Rutin HbHt Eritrosit LeukositPDW AbsolutNEU#Glukosa Rapid SewaktuElektrolitCalcium ion Kalium Natrium

17.449.35.6116.815.9

15.18372

0.983,62136

12-1637-47

4.2-5.44.8 – 10.8

9 – 14

1.8 – 7.6< 180

1.15 – 1.29 3,5-5,3135-148

g/dl%

10^6/µL10^3/µL

fL

10^3/µLmg/dL

mmol/Lmeq/Lmeq/L

Tanggal S O A P

05/8/15Jam 22.00

Keadaan umum lemah, Pusing (+)

Kesadaran: CMTD:207/120Hr :87x /menitRr :26x /menitSpO2 : 99

GDS : 232

- KAD- Hipertensi

Urgensi- DM Tipe II

tidak terkontrol

- GEA dehidrasi sedang

O2 3 Liter/menitActrapid 0,15x70=10,5 unit bolusPerdipine 0,5mcq/kgBBIVFD Nacl 0,9% 500cc/24jamCeftriaxone 2x1gOndancentron 2x8mgOmeprazole 2x40mg

Jam 06.00

Pusing (+)Nyeri ulu hati


GDS : 208

- KAD- Hipertensi

grade II tidak terkontrol

- DM Tipe II tidak terkontrol

Actrapid 0,1x70=7unit/jamCek GDS ulangJika GD ↓<50g/dl dosis insulin drip ↑ 2x7=14 unit.Cek GDS ulangJika GD ↓>50g/dl, pertahankan dosis drip awal.

Follow up

Tanggal S O A P

06/8/15Jam 10.00

Keadaan umum lemah,


8.GDS : 26610.GDS : 25413.GDS : 274

KADHipertensi grade II tidak terkontrol.DM Tipe II tidak terkontrol.

Terapi O2 5 L/menitInfus NaCl 0,9% 500 cc/8 jamNacl + perdipin 0,5mcq/KgBBActrapid 7 unit/jamCek GDS ulangCeftriaxone 2x1gOndancentron 2x8mgOmeprazole 2x 40mgCaptopril 3x25mgAmlodipin 1x5mg

Jam 15.00

Lemas (+)


15.GDS : 29517.GDS : 23521.GDS : 22623.GDS : 239


Ondancentron 2x8mgCaptopril 3x25mg↑ dosis actrapid 2x7=14 unit/jam.Cek GDS ulangJika GD ↓>50g/dl, pertahankan dosis drip awal 7 unit/jam.

Tanggal S O A P

07/8/15 Keadaan umum lemah,


02.GDS : 22904.GDS : 24306.GDS : 20809.GDS : 19019.GDS : 243


Terapi O2 3 L/menitInfus NaCl 0,9% 500 cc/24jamActrapid 0,1x70=7unit/jamCek GDS ulangJika GD ↓<50g/dl dosis insulin drip ↑ 2x7=14 unit.Cek GDS ulangJika GD ↓>50g/dl, pertahankan dosis drip awal.Jika GD < 200g/dl ↓ dosis 7x0,5 = 3,5 unit/jamCek anion gap→ jika < 10 dan GDS <200, KAD teratasiCeftriaxone 2x1 gOndancentron 2x8 mgOmeprazole 2x40 mg↑Captopril 3x50 mg↑Amlodipin 1x10 mgBisoprolol 1x5 mgNovorapid 3x10 unitLevemir 1x6 unit

Tanggal S O A P

08/8/15 Keadaan umum lemah, pusing (+), nyeri perut kanan bawah (+).


09.GD2PP : 202

15.GD2PP : 116

Hipertensi grade II tidak terkontrol.DM Tipe II tidak terkontrol.

Terapi O2 3 L/menitInfus NaCl 0,9% 500 cc/24jamCeftriaxone 2x1 gOndancentron 2x8 mgOmeprazole 2x40 mgCaptopril 3x50 mgAmlodipin 1x10 mgBisoprolol 1x5 mgNovorapid 3x10 unitLevemir 1x6 unit

Tanggal S O A P

09/8/15 Pusing (+), lemas (+)


GDS : 203GDS : 116

Hipertensi grade II tidak terkontrol.DM Tipe II tidak terkontrol.

Terapi O2 3 L/menitInfus NaCl 0,9% 500 cc/24jamCeftriaxone 2x1 gOndancentron 2x8 mgOmeprazole 2x40 mgCaptopril 3x50 mgAmlodipin 1x10 mgBisoprolol 1x5 mgNovorapid 3x10 unitLevemir 1x6 unit.Cek elektrolit ulang. Jika kalium < 3,3 koreksi kalium.

- Ketoasidosis Diabetikum- Krisis Hipertensi- DM tipe II tidak terkontrol

Daftar Masalah

Ketoasidosis Diabetikum (KAD)

Ketoasidosis diabetik (KAD) adalah keadaan

dekompensasi – kekacauan metabolik yang ditandai oleh trias hiperglikemia, asidosis dan ketosis, terutama disebabkan oleh defisiensi insulin absolut atau relatif. KAD dan hipoglikemia merupakan komplikasi akut diabetes melitus (DM) yang serius dan membutuhkan pengelolaan gawat darurat. Akibat diuresis osmotik, KAD biasanya mengalami dehidrasi berat dan bahkan dapat sampai menyebabkan syok.

Ketoasidosis Diabetikum

Ketoasidosis Diabetikum (KAD) diklasifikasikan

menjadi empat yang masing-masing menunjukkan tingkatan atau stadiumnya.

Klasifikasi

Stadium Macam, KAD pH Darah Bikarbonat Darah

1. Ringan KAD ringan 7,30-7,35 15-20 mEq/l

2. Sedang Perkoma Diabetik 7,20-7,30 12-15 mEq/l

3. Berat Koma Diabetik (KD) 6,90-7,20 8-12 mEq/l

4. Sangat Berat KD Berat <6,90 < 8 mEq/l

Ada sekitar 20% pasien KAD yang baru diketahui

menderita DM untuk pertama kali. Pada pasien KAD yang sudah diketahui DM sebelumnya, 80% dapat dikenali adanya faktor pencetus ini penting untuk pengobatan dan pencegahan ketoasidosis berulang. Faktor pencetus yang berperan untuk terjadinya KAD adalah infeksi, infark miokard akut, pankreatitis akut, penggunaan obat golongan steroid, mengehentikan, atau mengurangi dosis insulin. Sementara itu 20% pasien KAD tidak ditemukan faktor pencetus.

Faktor Pencetus

Gejala-gejala dari KAD berupa: (1) dehidrasi: kekeringan di mulut dan hilangnya elastisitas kulit, (2) napas berbau kecut/asam, (3) mual-mual, muntah-muntah, dan rasa sakit di perut, (4) napas berat, (5) tarikan napas meningkat, (6) merasa sangat lemah dan mengantuk. Areataeus menjelaskan gambaran klinis KAD sebagai berikut

keluhan poliuri, dan polidipsi sering kali mendahului KAD serta didapatkan riwayat berhenti menyuntik insulin, demam, atau infeksi. Muntah-muntah merupakan gejala yang sering dijumpai terutama pada KAD anak. Dapat pula dijumpai nyeri perut yang menonjol dan hal itu berhubungan dengan gastroparesis-dilatasi lambung.

Gejala Klinis

Prinsip-prinsip pengelolaan KAD ialah : Penggantian cairan dan garam yang hilang Menekan lipolisis sel lemak dan menekan glukoeogenesis sel

hati dengan pemberian insulin Mengatasi stres sebagai pencetus KAD Mengembalikan keadaan fisiologi normal dan menyadari

pentingnya pemantauan serta penyesuaian pengobatan.Pengobatan KAD tidak terlalu rumit, ada 6 hal yang perlu diberikan: 5 diantaranya ialah: cairan, garam ,insulin, kalium dan glukosa. Sedangkan yang terakhir terapi sangat menentukan adalah asuhan keperawatan. Di sini diperlukan kecermatan dalam evaluasi sampai keadaan KAD teratasi dan stabil.

Penatalaksanaan

I. Pemberian Cairan- Infus Nacl 0,9% 1-2 liter loading- Cek koreksi Natrium = 1,6 (Glukosa-100)+Na :

Jika < 135 : berikan cairan Nacl 250-500cc/jam selama 4 jam pertama

Jika > 135 : berikan Nacl 0,45% 250-500cc selama 4 jam pertama.

- Berikutnya infus Nacl 0,9% atau 0,45% 125-250cc/jam.- Cek GDS tiap jam- GDS < 200g/dl berikan D5% 500cc/6 jam- Stop D5% jika KAD teratasi, ganti insulin ke subcutan/ GDS

> 200g/dl

Protap KAD

II. Pemberian Insulin Insulin bolus 0,15 unit/KgBB IV Insulin drip. 0,1 unit/KgBB/jam, jika :

GD turun > 50 g/dl pertahankan dosis drip semula GD turun < 50 g/dl naikkan dosis drip 2x lipat dari dosis

semula GD naik atau tidak terukur (high), ulang bolus insulin dan

naikkan dosis drip insulin 2x lipat dari dosis semula. Cek anion gap → Na+K-(Cl+HCO3). Jika < 10 dan GDS < 200,

KAD teratasi. Berikan insulin basal (Lantus/Levemir) 0,5 mcg/KgBB subcutan dan insulin drip baru diberhentikan setelah 2 jam insulin basal masuk

Cek GDS tiap 4 jam.

Protap KAD

III. Koreksi Elektrolit- Cek kalium, jika :

< 3,3 → tunda pemberian insulin dan berikan KCL 25 meq dalam RL 500cc habis dalam 4 jam. Diulang pemberian sampai > 3,3

3,3-5,3 → insulin tetap diberikan dengan tambahan KCL 25 meq/Liter cairan yang diberikan.

> 5,3 → lanjutkan pemberian cairan dan insulin tanpa penambahan kalium.

Protap KAD

IV. Koreksi Asidosis Metabolik Jika pH > 7 → perlu koreksi asidosis, kecuali

jika ada penyebab lain misalnya gagal ginjal. Jika pH 6,9-7 → Na Bicarbonat 50mmol+10

meq KCL dalam RL 200cc habis dalam 1 jam. Jika pH < 6,9 → Na Bicarbonat 100mmol+ 20

meq KCL dalam RL 400cc habis dalam 2 jam.

Protap KAD

Krisis Hipertensi

KRISIS HIPERTENSI

adalah suatu keadaan klinis yang ditandai oleh tekanan darah yang

sangat tinggi dengan kemungkinan akan timbulnya atau telah terjadi

kelainan organ target

KLASIFIKASI

• Terdapat tekanan darah yang sangat tinggi terdapat kelainan / kerusakan organ target yang bersifat progresif

Hipertensi darurat

(emergency

hypertension)

• terdapat tekanan darah yang sangat tinggi tetapi tidak disertai kelainan / kerusakan organ target yang progresif

Hipertensi mendesak (urgency

hypertension)

Manifestasi Klinis

Tekanan darah = ≥ 220/140 mmHg

Nyeri dada

Sesak nafas

Mata kabur

Sakit kepala

Gangguan kesadaran

Mual & muntah

Perbandingan teori dan kasus untuk diagnosis Krisis Hipertensi

Teori Kasus

TD : >220/140 mmHg 230 / 180 mmHg

GEJALA KERUSAKAN ORGAN TARGET

Nyeri dada dan sesak

nafas

Sesak

Mata kabur -

Sakit kepala / gangguan

kesadaran

Sakit kepala &

penurunan kesadaran

Mual, muntah Mual dan muntah

Uremia / proteinuria -

Pembesaran jantung -

KRISIS HIPERTENSI

1. Peningkatan TD mendadak2. Sistolik >180 dan atau diastolik >120 mmHg

3. Memerlukan penanganan segera

Apakah disertai kerusakan organ?Ditemukan gejala penurunan kesadaran, gangguan penglihatan, sakit kepala, kejang-kejang, sesak nafas, nyeri dada, edem atau

perdarahan papil, dll.

Hipertensi emergency (disertai kerusakan

organ) Penurunan TD menit/jam obat

parenteral

Hipertensi urgency (tidak ada kerusakan organ) penurunan TD 24-48 jam obat oral

1 amp 10mg perdipine dilarutkan dalam 50cc

pelarut. Tetesan diberikan dari dosis terendah

0,5mcg/kgBB/menit.

2 amp 10 mg perdipine dilarutkan dalam 100cc

pelarut. Tetesan diberikan dari dosis terendah 0,5mcg/kgBB/menit.

YESNO

ICURAWAT INAP

Laporan Kasus Kad Dan Ht Urgensi

Documents

Transcript of Laporan Kasus Kad Dan Ht Urgensi